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    FIcha COVID-19 ANTIGENICA

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    Yola Prisiliana Pozo Huaycha
    Este documento es una ficha de investigación clínico epidemiológica para casos de COVID-19. Recopila información sobre el paciente, incluyendo datos demográficos, clínicos, de exposición y de laboratorio. Se divide en secciones para registrar la fecha de notificación, datos del paciente, cuadro clínico, antecedentes de viaje y exposición, y resultados de pruebas de laboratorio. El propósito es monitorear y rastrear casos de COVID-19.

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    FIcha COVID-19 ANTIGENICA

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    Yola Prisiliana Pozo Huaycha
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    Este documento es una ficha de investigación clínico epidemiológica para casos de COVID-19. Recopila información sobre el paciente, incluyendo datos demográficos, clínicos, de exposición y de laboratorio. Se divide en secciones para registrar la fecha de notificación, datos del paciente, cuadro clínico, antecedentes de viaje y exposición, y resultados de pruebas de laboratorio. El propósito es monitorear y rastrear casos de COVID-19.

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    FIcha COVID-19 ANTIGENICA

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    Este documento es una ficha de investigación clínico epidemiológica para casos de COVID-19. Recopila información sobre el paciente, incluyendo datos demográficos, clínicos, de exposición y de laboratorio. Se divide en secciones para registrar la fecha de notificación, datos del paciente, cuadro clínico, antecedentes de viaje y exposición, y resultados de pruebas de laboratorio. El propósito es monitorear y rastrear casos de COVID-19.

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    FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA

    COVID-19

    I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN

    1. Fecha notificación: / /________


    2. GERESA/DIRESA/DIRIS:_______________________________________________ 3.- EESS:_______________________________________________

    4. Inst. Adm: MINSA EsSalud Privado 5. Clasificación del caso: Confirmado Probable Sospechoso

    6. Detectado en punto de entrada: Si No Desconocido Si la respuesta es sí, fecha: / / Lugar___________________________


    II. DATOS DEL PACIENTE

    7. Apellidos y nombres:___________________________________________________________________ 8. Fecha de nacimiento: / /________

    9. Edad:______ Año Mes Día 10. Sexo: Masculino Femenino 11. N° DNI:______________ N° Teléfono___________________
    12. Peso________ 13.Talla__________ 14. Etnia Mestizo Indígena Amazónico Andino afro descendiente otro_________________

    LUGAR PROBABLE DE INFECCION


    15. Lugar donde fue diagnosticado: Departamento:______________ Provincia:______________ Distrito:____________ Localidad y/o Sector_________________
    DIRECCION DE RESIDENCIA ACTUAL DEL PACIENTE*referencia____________________________________________________________________________________________
    III. CUADRO CLÍNICO

    16.
    13. Fecha de inicio
    Dirección de síntomas:
    de residencia / _ / Asintomático
    actual: Provincia:____________ Desconocidoy/o
    ……………………..Localidad 15. Hospitalizado: Si No Desconocido
    Sector:_____________________PESO----------TALLA----------------
    Si fue hospitalizado, complete la siguiente información:
    17. Fecha de hospitalización: __ / __ / __ Nombre del Hospital:_____________________________________ 18. Aislamiento: Si No

    Fecha de aislamiento / / 19. El paciente estuvo en ventilación mecánica: Si No Desconocido

    20. Evolución del paciente: Recuperado No Recuperado Falleció Desconocido 21. Fecha de defunción, si aplica: / / ________
    22. Síntomas:
    Fiebre/escalofrío Dificultad respiratoria Malestar general Diarrea Tos Náuseas/vómitos Dolor de garganta
    Cefalea Congestión nasal Irritabilidad/confusión Dolor Marque todos los que aplica: ( ) Muscular ( ) Pecho
    ( ) Abdominal ( ) Articulaciones Otros, especificar:____________________________________________________________________
    23. Signos:
    Temperatura: : °C SO2°_________

    Exudado faríngeo Coma Hallazgos anormales en Rx pulmonar Inyección conjuntival Disnea/taquipnea


    Convulsión Auscultación pulmonar, anormal Otros, especificar:____________________________________________

    24. Condiciones de comorbilidad:

    Embarazo (Trimestre: ) Pos parto (< 6 semanas) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensión)
    Inmunodeficiencia (incluye VIH) Diabetes Enfermedad renal Enfermedad hepática
    Daño hepático Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular Enfermedad pulmonar crónica
    Cáncer Otros, especificar:____________________________________________________________

    IV. Información de viaje y exposición en los 14 días anteriores a la fecha de inicio de síntomas (antes de informar si es asintomático)
    25. Ocupación
    Estudiante * Trabajador de salud Trabaja con animales Trabajador de salud en laboratorio
    Otros, especificar:_____________ Departamento____________provincia______________distrito_______________
    *Diris/Diresa/Disa/Geresa_______________*Red_____________*micro red__________________*establecimiento____________

    26. ¿Ha viajado el paciente 14 días antes de la fecha de inicio de síntomas? Si No Desconocido
    27. Si la respuesta es Si, especifique los lugares a los que el paciente viajó:
    País Ciudad
    1_________________________________________________ __________________________________________________________________
    2_________________________________________________ __________________________________________________________________
    27. ¿Ha visitado algún establecimiento de salud en los 14 días previos al inicio de síntomas?
    Si No Desconocido; Si la respuesta es SI, nombre del EESS:________________________________________________

    28. ¿Ha tenido contacto con un caso confirmado o probable en los 14 días previos al inicio de síntomas? Si No Desconocido
    Si la respuesta es si, liste los datos de los casos confirmados o probables:
    Caso 1:_____________________________Caso 2:_______________________________ Caso 3:______________________________________________
    Si la respuesta es sí, marque el entorno, según corresponda: Entorno de salud Entorno familiar Lugar de trabajo
    Desconocido Otros, especifique:____________________________________________________________________________
    Si la respuesta es si, registre el país/departamento/localidad de exposición:___________________________________________________________

    V. LABORATORIO (Para ser llenado por laboratorio)

    29. FECHA DE TOMA DE MUESTRA TIPO DE MUESTRA TIPO DE PRUEBA RESULTADO FECHA DE RESULTADO
    HISOPADO NASAL MOLECULAR
    LAVADO BRONCOALVEOLAR POSITIVO
    ___/____/____ ASPIRADO TRAQUEAL
    ANTIGENICA NEGATIVO ___/____/____
    SEROLOGICA _________
    SANGRE

    HISOPADO NASAL MOLECULAR


    LAVADO BRONCOALVEOLAR POSITIVO
    ___/____/____ ASPIRADO TRAQUEAL
    ANTIGENICA
    SEROLOGICA
    NEGATIVO
    _________
    ___/____/____
    SANGRE

    HISOPADO NASAL MOLECULAR


    LAVADO BRONCOALVEOLAR POSITIVO
    ___/____/____ ASPIRADO TRAQUEAL
    ANTIGENICA NEGATIVO ___/____/____
    SEROLOGICA _________
    SANGRE

    VI. INVESTIGADOR

    30. Persona que llena la ficha:_____________________________________________31. Firma y Sello:

    31. DNI___________________

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