ACCESO VASCULAR

El acceso vascular se puede definir como una maniobra cuyo fin es ingresar al espacio intravascular con fines
diagnósticos o terapéuticos, maniobra que puede ser a través de vasos arteriales o venosos.
Los objetivos de los accesos vasculares requieren acciones que incluyen:
 Tomar muestras para análisis químicos y clínicos de los elementos sanguíneos, tanto arteriales como venosos.
 Administración de soluciones y medicamentos, de preferencia en accesos venosos, ya sea centrales o
periféricos.
 Cateterizaciones especiales, como medición de las presiones en las cavidades cardiacas o administración de
sustancias o medicamentos a través de las venas centrales.
 Abordajes especiales para estudios radiodiagnósticos, tomas selectivas de sangre y maniobras terapéuticas de
radiología intervencionista.
ACCESO VENOSO CENTRAL
Cateterización Venosa Central:
 Se pueden introducir catéteres de gran calibre en las venas de las extremidades superiores e inferiores por vía
percutánea.
 Las tres vías utilizadas habitualmente para introducir catéteres venosos centrales son la vena yugular interna, la
vena subclavia y la vena femoral.
 Los cirujanos introducen catéteres de varias luces (habitualmente de tres conductos) que les permiten infundir
simultáneamente líquidos y fármacos, o catéteres de una sola luz de gran calibre (8,5 French) que están
especialmente indicados para la infusión de grandes cantidades de líquidos de reanimación y sangre.
1. Indicaciones:
 Acceso vascular:
o Requerimientos de múltiples infusiones para restaurar el volumen sanguíneo con soluciones cristaloides,
coloides, sangre o sus fracciones.
o Malos accesos venosos periféricos.
 Monitorización hemodinámica:
o Medición PVC.
o Medición de presión arterial pulmonar.
 Administración de sustancias vasoactivas o tóxicos irritantes:
o Drogas vasoactivas.
o Antibióticos. Muy irritantes para las venas periféricas de bajo flujo,
o Nutrición parenteral total. como en quimioterapia, y soluciones hipertónicas como
o Quimioterapia. las utilizadas para nutrición parenteral total, que deben
o Soluciones hiperosmolares. administrarse en venas centrales, por su alto flujo.
 Procedimientos radiológicos y terapéuticos:
o Circuito extracorpóreo.
o Colocación de marcapasos.
o Acceso circulación pulmonar.
2. Contraindicaciones:
 Absolutas
o Infección próxima o en el sitio de inserción.
o Trombosis de la vena.
o Coagulopatías (principalmente la subclavia por la incapacidad de hacer hemostasia por comprensión).
 Relativas
o Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia.
o Neumotórax contralateral.
o Hernia inguinal en accesos femorales.
o Alteraciones carotídeas en accesos yugulares.
o Paciente inquieto y no cooperador.
o Cuadros diarréicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales
o Traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares.
o Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios.
3. Equipo necesario:
 Preparación de la piel.
o Gasas estériles o algodón.
o Solución de povidona yodada o clorhexidina.
o Anestesia local (Lidocaína al 1%) sin vasoconstrictor.
o Dos inyectadoras de 10 cc, estériles.
 Preparación del campo estéril.
o Paños estériles con y sin fenestración.
o Guantes estériles.
 Equipo para la intervención.
o Catéter de subclavia de 14G o venocath u otros catéteres específicos (de gran calibre, 6-8G o catéteres
de 2 ó 3 luces), guía metálica, dilatador, aguja de punción.
o Llave de 3 vías consta de:
 Llave.
 Cuerpo.
 3 conexiones con sus respectivas tapas.
 Otros:
Idealmente un catéter venoso central debe cumplir algunos
o Gasas estériles.
requisitos como:
o Bisturí desechable o tijera estéril.
o Equipo de curas estéril.  Blando y flexible.
o Seda atraumática del n.° 00.  Radiopaco para su control radiológico.
o Esparadrapo estéril. Los materiales más usados en la confección de catéteres son:
o Apósito estéril.
 Cloruro de Polivinilo (PVC).
o Solución de infusión.
 Polietileno.
o Equipo de infusión.
 Teflón Politetraflouretileno (PTFE).
o Llave de tres pasos.
 Silicona.
o Tapón de látex (si precisa).
o Soporte de suero.  Poliuretano.
4. Preparación:
 Preparación del paciente.
o Decúbito supino, en Trendelemburg 10-20°, con la cabeza girada hacia el lado contralateral a la
punción.
o Almohadilla bajo los hombros
 Preparación del personal.
o Lavado quirúrgico de las manos.
o Guantes estériles.
o Gorro, bata y mascarilla.
5. Técnicas:
 Pasos Comunes:
o Selección de la técnica.
o Desinfección de la zona.
o El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º.
o Realizar la técnica de antisepsia y colocar el campo.
o Utilizar guantes estériles.
o Identificar los puntos anatómicos de referencia.
o Anestesiar la zona: Infiltrar el anestésico local.
5.1 Cateterización de la Vena Yugular Interna:
A la vena yugular interna se accede en el tercio inferior del cuello, en donde la vena discurre por detrás del músculo
esternocleidomastoideo y lateral al pulso de la arteria carótida común.
 Acceso Medio o Central:
o Ventajas  Menor riesgo de punción carotidea y de punción pleural.
1. Punción en el vértice del triángulo formado por los haces esternal y clavicular del musculo ECM y la
clavícula en la base (triángulo de Sédillot).
 2. Identificar el pulso carotideo y la punción se hace lateral a este.
3. Se inserta el jelco en ángulo de 45º, en relación a la horizontal, dirigida hacia la glándula mamaria
ipsilateral.
4. Si no se localiza la vena en una profundidad de 5 cm aproximadamente, se debe retirar el jelco hasta la
piel para reintentar más medialmente.
5. Inserción de la guía: Introducir la aguja aspirando suavemente, cuando la sangre venosa retorne
libremente, retirara la jeringa y deslizar la guía metálica a través de la aguja hacia la vena.
6. Retirar la aguja de punción.
7. Dilatación del trayecto (uso del bisturí en el orificio de entrada de la piel), dilatado se procede a retirarlo.
8. Inserción del catéter a través del guiador: Aspirar y hacer pasar jeringa llena de sol. salina por la cánula.
9. Comprobar correcta canalización, retirar guiador.
10. Fijación del catéter: Colocar apósito y puntos de suturas a la piel.
11. Auscultar hemitórax.
12. Comprobación radiológica.
13. Anotar fecha de colocación.
 Acceso Anterior:
o Desventajas  Mayor riesgo de punción carotidea.
1. Punción en borde interno del musculo ECM, a la altura del cartílago cricoides y lateral al pulso carotideo.
2. Jelco dirigido de 30 a 45º en el plano coronal y 15º lateral, dirigida hacia la glándula mamaria ipsilateral.
3. DEBE ser restringida a personal experimentado y en procedimientos que no sean de urgencia, por el
alto riesgo de punción carotidea.
4. Si no se localiza la vena, retirar el jelco hasta la piel para reintentar la punción disminuyendo el ángulo
lateral.
5. Inserción de la guía: Introducir la aguja aspirando suavemente, cuando la sangre venosa retorne
libremente, retirara la jeringa y deslizar la guía metálica a través de la aguja hacia la vena.
6. Retirar la aguja de punción.
7. Dilatación del trayecto (usar bisturí en el orificio de entrada en piel) luego dilatado se procede a retirarlo.
8. Inserción del catéter a través del guiador: Aspirar y hacer pasar una jeringa llena de solución salina por
la cánula.
9. Comprobar correcta canalización, retirar guiador.
10. Fijación del catéter: Colocar apósito y puntos de suturas a la piel.
11. Auscultar hemitórax.
12. Comprobación radiológica.
13. Anotar fecha de colocación.
 Acceso Posterior:
o Ventajas  Menor riesgo de punción carotidea.
o Desventajas  Riesgo de punción traqueal.
1. Punción en el borde externo del musculo ECM, en la unión de los dos tercios superiores con el tercio
inferior.
2. Jelco dirigido caudal y medialmente debajo del borde externo del ECM, hacia la horquilla esternal o
hacia la areola contralateral.
3. Si no se localiza la vena se debe retirar el jelco hasta la piel para reintentar la punción reorientando el
jelco de manera más lateral.
4. Inserción de la guía: Introducir la aguja aspirando suavemente, cuando la sangre venosa retorne
libremente, retirara la jeringa y deslizar la guía metálica a través de la aguja hacia la vena.
5. Retirar la aguja de punción.
6. Dilatación del trayecto (usar bisturí en el orificio de entrada en piel) luego dilatado se procede a retirarlo.
7. Inserción del catéter a través del guiador: Aspirar y hacer pasar una jeringa llena de solución salina por
la cánula.
8. Comprobar correcta canalización, retirar guiador.
9. Fijación del catéter: Colocar apósito y puntos de suturas a la piel.
10. Auscultar hemitórax.
11. Comprobación radiológica.
12. Anotar fecha de colocación.
5.2 Cateterización de la Vena Subclavia:
A la vena subclavia se accede por debajo de la clavícula, una zona en la que la vena discurre anteriormente a la arteria
subclavia.
 Ventajas  Tiene un diámetro de 10 a 20 mm y no tiene válvulas.
 Desventajas  Alto riesgo de complicaciones y debe ser realizada por personal calificado (por su localización
detrás de la clavícula la hemorragia es muy difícil de detener).
1. Punción 1 cm debajo del borde inferior de la clavícula, en la unión del tercio medio y tercio interno.
2. Jelco dirigido hacia la fosa supraesternal, cuando se encuentra la clavícula debe apoyarse en ella hasta alcanzar
su borde inferior, momento en el cual se siguen avanzando el jelco hacia la fosa supraesternal hasta encontrar la
vena subclavia (la jeringa y el jelco deben quedar paralelas al plano frontal y dirigido medial y ligeramente
cefálico detrás de la clavícula hacia el borde superior y posterior de la porción final esternal de la clavícula).
3. Inserción de la guía: Introducir la aguja aspirando suavemente, cuando la sangre venosa retorne libremente,
retirara la jeringa y deslizar la guía metálica a través de la aguja hacia la vena.
4. Retirar la aguja de punción.
5. Dilatación del trayecto (uso del bisturí en el orificio de entrada de la piel) luego de dilatada se procede a retirarlo.
6. Inserción del catéter a través del guiador: Aspirar y hacer pasar una jeringa llena de solución salina por la cánula.
7. Comprobar correcta canalización, retirar guiador.
8. Fijación del catéter: Colocar apósito y puntos de suturas a la piel.
9. Auscultar hemitórax.
10. Comprobación radiológica.
11. Anotar fecha de colocación.
5.3 Cateterización de la Vena Femoral:
 Entre las razones para elegir la vena femoral para el cateterismo cabe citar la prevención de lesiones pulmonares
y el menor riesgo de lesiones arteriales importantes, con las consiguientes hemorragias.
 El acceso a través de la vena femoral está contraindicado en caso de hemorragias pélvicas o de la vena cava
inferior y de trombosis venosa.
 Técnica:
1. Desinfección de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes.
4. Anestesiar la zona. Se anestesiará ampliamente la zona donde se va a efectuar la punción con Lidocaína sin
vasoconstrictor.
5. Punción y canalización. Con el paciente en decúbito supino y ligera abducción de la cadera se puncionará 2-3 cm
por debajo del ligamento femoral y 1-1,5 cm medial a la pulsación arterial.
6. El resto de la técnica es igual que el descrito para la vena subclavia.
6. Complicaciones:
 Por la punción per se:
o Neumotórax.
o Hemotórax.
o Punción arterial (carotidea, subclavia, femoral).
o Lesión del plexo braquial.
o Lesión del conducto torácico.
o Lesiones traqueales en accesos yugulares.
 Por el cateterismo:
o Embolismo aéreo.
o Hidroneumomediastino.
o Arritmias con catéteres muy avanzados en la aurícula derecha o ventrículo derecho (principalmente si el
paciente presenta DHE tipo hiperkalemia).
o Sepsis por catéter.
o Complicaciones tromboembólicas: TVP, TEP.
o Remoción accidental o migración.
o Formación de hematomas en tejidos profundos por laceración o perforación de los vasos.
Infección Relacionada con el Catéter:
 Las infecciones secundarias a la inserción de un catéter con bacteriemia pueden constituir una complicación muy
grave de los catéteres venosos centrales.
o Los pacientes con catéteres infectados pueden desarrollar infecciones hematológicas por bacterias u
hongos, así como shock séptico.
o El riesgo de infección de los catéteres venosos centrales oscila entre el 2% y el 8%.
o El microorganismo patógeno más frecuente es Staphylococcus aureus.
 Reducción del riesgo de infección por catéteres:
o Se puede reducir el riesgo de infecciones a causa de los catéteres tomando las medidas oportunas y
mejorando la técnica.
o Los cirujanos deben utilizar las máximas precauciones de protección (usar mascarilla, gorro, bata estéril
y guantes, y colocar un paño estéril de gran tamaño).
o El Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee de los Centers for Disease Control and
Prevention ha promulgado una serie de recomendaciones para reducir las infecciones, como
instrucciones para una técnica de inserción correcta, el uso de desinfectantes cutáneos a base de
clorohexidina y la inserción de catéteres impregnados con antibacterianos.
 Para determinar si el catéter es la causa de la infección: Drenaje de secreción purulenta por sitio de inserción del
catéter (infección localizada).
 Realizar cultivo cuantitativo del catéter junto con hemocultivo:
o Sembrar en agar sangre y si no hay crecimiento  catéter estéril.
o < 15 UFC: catéter probablemente contaminado.
o > 15 UFC catéter contaminado, si el hemocultivo coincide con el microorganismo aislado (en ausencia de
otra infección), sugiere infección sistémica.
7. Cuidados del Catéter Central:
 Cura:
o Se realiza cada 72 horas si tiene apósito plástico y cada 24 horas si el apósito es de gasa.
o El apósito debe cambiarse inmediatamente si se encuentra sucio, húmedo o despegado de la piel.
o Factor clave: “apósito seco, estéril e intacto”.
 Sitio de inserción:
o Observación diaria.
o Buscar signos de flogosis.
o Descartar signos de trombosis venosa.
o Evaluar integridad de la piel (piel irritada o con escoriaciones incrementa el riesgo de infección).
 Líneas de extensión:
o Deben reemplazarse solo por razones necesarias, de lo contrario solo se cambiaran cuando se retire el
catéter a los 7 días.
o Equipos de nutrición parenteral deben reemplazarse cada 24 horas y cada 48 horas para otras mezclas,
siempre y cuando el sistema permanezca cerrado.
 Retirada del catéter:
o Debe ser retirado cada 7 días, a menos que las circunstancias obliguen hacerlo en menos tiempo.
o Evitar complicaciones: Embolismo aéreo, más probable que ocurra en inspiración o con el paciente
semisentado o en pacientes hipovolémico.
8. Indicaciones absolutas para el retiro de catéteres:
 Fiebre persistente asociada a bacteriemia, sin otra fuente de infección o enfermedad de base.
 Bacteriemia o fungemia comprobada.
 Sospecha de endocarditis.
 Fenómenos embólicos.
 Choque séptico de origen en catéter.
 Inflamación progresiva en el sitio de entrada del catéter.
 Disfunción o mal funcionamiento.
 Finalización de la indicación.
 ACCESO VENOSO PERIFÉRICO
Venoclisis Periferica: Procedimiento utilizado para perfundir una vena, aplicar un medicamento o líquidos de
propiedades terapéuticas directamente al torrente circulatorio a través de una vena periférica.
Utilidades:
 Administrar líquidos en caso de hipovolemia, Shock, quemaduras, o deshidratación.
 Administrar líquidos, electrolitos, o nutrientes en caso de que el paciente no pueda consumirlos por vía oral o
este inconsciente.
 Administrar medicamentos.
 Transfusiones de sangre y sus derivados.
 Para mantener un acceso abierto a la circulación venosa para administrar en casos de urgencia favoreciendo la
inmediata absorción de medicamentos.
Zonas para la inyección EV:
 Puede aplicarse en cualquier vena accesible del cuerpo pero por lo general se elige:
o Vena cubital, radial, y en el dorso de la mano.
o Las venas del pliegue del codo. En especial las venas mediana (basilica y cefálica)
o Vena Yugular.
Equipo y Materiales:
 Guantes
 Aguja de venopunción
 Sistema de perfusión: macro y microgotero.
 Obturador
 Adhesivo
 Torniquete
 Algodón.
 Antiséptico: alcohol puro o alcohol yodado.
Procedimiento:
 Informar al paciente la técnica que se va a realizar.
 Lavar los guantes y ponerse guantes de trabajo.
 Seleccionar la vena o el sitio de punción.
 Colocar el torniquete 5 cm por encima del sitio de puncion.
 Desinfectar la zona de puncion en forma circular de adentro hacia afuera con antiséptico.
 Pedir al paciente que abra y cierre la mano varias veces, y que luego la mantenga cerrada.
 Sostener el catéter con los dedos índice y pulgar, el medio será la base.
 Insertar la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángulo de 30 a 45º.
 Observar mientras introducimos si retorna sangre a la cámara trasera del catéter, lo cual nos indica que la aguja
ha entrado correctamente en vena.
 Disminuimos el ángulo del catéter poniéndolo paralelamente a la superficie cutánea.
 Introducimos el catéter, retirando con la mano dominante poco a poco la aguja.
 Retiramos el torniquete.
 Conectar el catéter al sistema de perfusión comprimiendo la vena justo por encima del punto de inserción para
evitar que salga sangre.
 Aseguramos el catéter a la piel usando adhesivo.
Complicaciones:
 Infiltración: es la aplicación del medicamento fuera de la luz de la vena.
 Embolia gaseosa: causada por la introducción de aire en la luz de la vena junto con el medicamento.
 Obstrucción de flujo: el flujo de solución se hace lento o se detiene. Las posibles causas pueden ser que la
guja pudo haberse apoyado sobre la pared de la vena.
 Tromboflebitis y Flebitis: el uso excesivo de una vena o la infusión de soluciones irritantes pueden producir
vasoespasmo, inflamación y formación de coágulos.
 Infección.
El Catéter:
 Tubo delgado y flexible con un cono de fijación y un fijador metálico que se introduce en la vena. Consta de las
siguientes partes:
o Funda protectora.
o Catéter propiamente dicho.
o Fijador metálico que va dentro del catéter y que sobresale en la punta, lo cual nos permite punzar la
vena.
o Cámara trasera, la cual nos permite observar si refluye la sangre en el momento que realizamos la
punción.
o Bisel largo en el extremo distal del fijador.
El SCALP, palomilla, mariposa o pericraneal: Es un dispositivo que consta de las siguientes partes:
 Una aguja rígida y corta.
 Unas alas que sirven para sostener la aguja y poder realizar la punción.
 Un pequeño tubo flexible que termina en una conexión a través de la cual se administra el tratamiento.
 Nota: se debe purgar antes de colocarlo.
Flebotomía
 Definición:
o Es un método quirúrgico donde se abordan las venas del organismo con instrumentos quirúrgicos para
introducir en su interior catéteres de polietileno, silicona teflón o polivinilo
 Uso:
o Abordaje venoso periférico
o Abordaje venoso central
 Indicaciones:
o Pacientes que se han realizado múltiples punciones venosas sin éxito y existe la necesidad de una vía
venosa permeable para la administración parenteral (Muy común en los pacientes pediátricos).
o Los que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas injuriantes de la volemia.
o Politraumatizados y grandes quemados que van a recibir nutrición parenteral y en caso de paro cardíaco
o hipovolemia.
 Sitios Utilizados
o Vena Safena Interna baja en la región premaleolar interna.
o Vena Mediana Cefálica en el pliegue del codo.
o Vena Safena Interna alta cerca de su desembocadura en la Vena Femoral.
o Vena Mediana Basílica en el pliegue del codo.
o Venas Yugulares.
 Catéteres más usados:
o Catéter de Polietileno: calibre 18 – 21 Gause
 Duración de 7 – 9 días.
 Es duro y firme, resistente a los gases, aceites y otros agentes químicos.
 Desventaja: al hacerse un nudo el material mantiene la memoria.

o Cateter de Silicona:
 Más flexibles y con menor capacidad de producir trombos.
 Utilizado en pacientes con tratamiento prolongados (quimioterapia, nutrición parenteral).
 Desventaja: puede hacer nudos y tolera mal las presiones.

o Catéter de Teflón:
 Muy flexibles y resistentes a los agentes químicos.
 Desventaja: conservan la memoria, alta incidencia de trombosis y pueden hacerse rígidos.

o Catéter de Polivinilo:
 De firme inserción, pero flexible dentro del vaso.
 Desventaja: alta incidencia de trombosis.
 Material Requerido:
o Una caja de metal pequeña porta instrumentos
o Un campo abierto pequeño
o Una hoja de bisturí con mango adecuado
o Un recipiente para colocar antiséptico
o Dos pinzas rectas de referencia
o Una sonda acanalada
o Una tijera de mayo
o Dos pinzas curvas (Cryle y Halsted)
o Dos pinzas de disección (con o sin dientes)
o Una inyectadora, 2 agujas para anestesia local.
o Seda 3 - 0
o Frasco de anestésico.
o Inyectadora adicional con solución fisiológica.
o Catéter de polietileno, silicona, teflón o polivinilo de calibre adecuado a la edad del paciente, peso y vena
elegida.
o Guantes estériles.
 Técnica:
o Asepsia y antisepsia
o Colocación de anestesia local infiltrativa
o Incisión transversal de pequeño tamaño sobre el área anatómica elegida
o Exposición de la vena, se colocan dos referencias proximal y distal
o Se realiza un pequeño orificio sobre la cara anterior de la vena con la aguja del catéter o se realiza una
incisión sobre la misma en 45º con respecto a la vena
o Se introduce el catéter del calibre adecuado y se avanza lo más cefálico posible
o Síntesis de la piel y fijación del catéter
 Complicaciones:
o Inmediatas:
 Hematomas
 Taponamiento cardiaco
 Embolismo aéreo
 Malposición
 Enrollamiento o rotura del catéter
 Punción arterial
 Arritmia cardiaca
 Lesión nerviosa
 Neumotórax
 Hemotórax
o Tardías:
 Infecciones relacionadas al catéter
 Trombosis
 Hidrotórax