Historia Clinica Jelcy 3

Historia Clínica
Anamnesis:
I. Datos generales:
Nombre: Santos Nicolas Barahona N° Expediente: 0812-1942-00051
Edad: 79 años Sexo: Masculino
Lugar de residencia: Col 15 de Septiembre
Lugar y fecha de nacimiento: Nueva Armenia Francisco Morazán
Raza: Mestizo Ocupación: Agricultor
Religión: Evangélico Escolaridad: Primaria incompleta
Estado Civil: Viudo
Lugar y fecha de Historia: Hospital Escuela Universitario, 28 de Julio 2022

Historiador: Jelcy Lisbeth Hernández Flores, Estudiante de 4to año medicina UNICAH.
II. Motivo de consulta: Dolor Abdominal
III. Síntoma Principal: Dolor abdominal
IV. Historia Enfermedad actual: Paciente con historia de dolor de 7 meses de evolución,
localizado en epigastrio, irradiado a mesogastrio e hipocondrio derecho, de carácter
opresivo, e intensidad moderada, sin atenuantes y exacerbándose con las comidas con
mucha grasa, acompañado de fiebre 2 dias de evolución de predominio nocturno,
subjetivamente alta no cuantificada atenuada panadol 2 tabletas, refiere además debilidad
generalizada y coloración amarillenta en escleras, prurito generalizado y mareos.
Historia clínica Universidad Católica de Honduras

V. Funciones Orgánicas generales
Función Antes de la enfermedad Durante la enfermedad
Apetito Normal Disminuido
Sed Normal Disminuido
Micción Normal Normal
Defecación Normal Normal
Sueño Normal Disminuido
VI. Interrogatorio por órganos, aparatos y sistemas:

Cabeza: Afirma: Cefalea
Niega; traumas cefalea alopecia
Ojos: Afirma: Ictericia

Niega epifora, amaurosi, ambliopía, fosfenos
Oídos: Niega otalgia, otorrea, otorragia, tinnitus, acufenos, otorraquia, prurito
Nariz: Niega epistaxis, rinorrea, anosmia cacosmia
Boca: Niega queiliti, ageusia, sequedad, gingivorragia, caries, odinofagia, sialorrea
Cuello: Niega masas, adenopatía, rigidez
Sistema respiratorio: Niega disnea, tos, disfonía, afonía, expectoración, hemoptisis, dolor, vómica esputo
hemoptoico
Sistema cardiovascular: Niega disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, Trepopnea
edema de extremidades inferiores, dolor precordial, palpitaciones.
Sistema gastrointestinal: Afirma náuseas, vómitos, melena y dolor.

Niega disfagia, pirosis, diarrea, constipación, hematoquezia, hematemesis, Acolia, Coluria, ascitis, pujo,
tenesmo, disentería
Sistema genitourinario: afirma NIcturia

Niega: disuria, poliaquiuria, poliuria, anuria, hematuria, dolor lumbar.
Sistema endocrino: Afirma pérdida de peso.

Niega intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, somnolencia, sequedad de la piel,
ginecomastia.
Sistema neurológico: Afirma cefalea

Niega mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias, afasia
Piel: Afirma Ictericia.

Niega cianosis, palidez, petequias, equimosis, prurito, pápulas
Osteomuscular: Afirma Artralgias

Niega: deformidad, crepitaciones, mialgias

VII. Antecedentes Personales patológicos:
Enfermedades del adulto: Afirma hipertensión arterial Tratada con Irbesartan 300 mg cada dia y diabetes
mellitus tratada con metformina 850mg Cada dia desde hace 12 años con buen apego al tratamiento.
Niega asma Niega EPOC Niega Cardiopatías Niega Neumopatías Niega hepatopatía niega Nefropatía
niega Trastornos neurológicos Niega
1. Traumas, hospitalizaciones, cirugías: describir cuando, donde, que recibió, complicaciones,

secuelas. Siempre en orden cronológico
Niega Traumas , hospitalizaciones y cirugías.
VIII. Antecedentes Personales No Patológicos:
1. Hábitos:
Alcohol: afirma de manera ocasional desde los 30 años
Tabaco: Niega
2. Ambiente:
Casa paredes de bloque, techo de aluzin, piso de ceramica, tiene agua potable, luz eléctrica, no
tiene exposición humo leña, un gato y un perro hay dos habitaciones, viven 4 personas
3. Uso de otras drogas: Niega
4. Ejercicio: Niega
5. Alimentación: Desayuno: Huevo, plátano, frijoles, queso y mantequilla
Almuerzo: Pollo, arroz, pure de papa, 3 tortillas

Cena: Frijoles, queso, chorizo y tortillas
6. Vida sexual: no tiene vida sexual activa.

7. Número parejas sexuales 2
IX. Antecedentes inmunoalérgicos:

Niega alergia a medicamentos, niega alimentos, niega ropa etc.
1. Esquema vacunación Covid 19: 3 dosis
X. Antecedentes Familiares Patológicos:

Enfermedades trasmisión vertical: (hipertensión arterial, asma, diabetes mellitus, cáncer,
cola genopatías, malformaciones, trastornos metabolismo):
Afirma Padre y Hermana con HTA

Enfermedades trasmisión Horizontal: Niega tuberculosis, dengue, malaria, trastornos
respiratorios y gastrointestinales, infecciosos covid 19).
XI. Antecedentes pediátricos:

Complicaciones durante nacimiento: No recuerda
Duración lactancia: No recuerda ablactación: No recuerda
Enfermedades durante infancia: No recuerda
Esquema vacunación: No recuerda
Crecimiento y desarrollo: No recuerda
Examen Físico:
I. Apariencia general:
Paciente Masculino, en la 8va década de la vida, cuya edad aparente concuerda con la real,
viste ropa Intrahospitalaria limpia, en regular estado nutricional, aseo adecuado, lucido,
consiente y orientado en tiempo, espacio y persona, Biotipo mesomorfo, con aspecto de
enfermedad Cronica.
II. Signos Vitales:

Presión arterial: 110/70 Frecuencia cardiaca: 80 lpm Pulso: 80 Frecuencia
respiratoria: 15 rpm Temperatura: 37. C O2: 97%
III. Medidas antropométricas:

Peso: 53.2 kg Talla: 164 cm IMC: 19.8
IV. Cabeza:
Inspección: Normal
Palpación: sin hundimiento, ni alopecia
V. Ojos:
Inspección: simetría, Escleras amarilla leve
Reflejos pupilares: fotomotor directo presente. Indirecto, Presente acomodación Presente
VI. Oídos:
Inspección: Pabellón auricular simétrico, presencia de abundante cerumen.
Palpación: sin anormalidades
VII. Nariz:
Inspección: Simétrica, Tabique nasal central
Palpación: senos paranasales sin ninguna anormalidad
VIII. Boca:
Inspección: Mucosa hidratada, Úvula central sin desviación, Utiliza prótesis dental.
Palpación: músculos masticación sin ninguna anormalidad.
IX. Cuellos:
Inspección: Simétrico, no se le observo pulso visible
Palpación: Simétrico, no masas, no adenopatías
X. Tórax:
Inspección: Simétrico, no masas, no cicatrices
Palpación: Sin masas, sin adenopatías

XI. Pulmones:
Inspección: no uso de músculos accesorios, respiración simétrica
Palpación: expansibilidad torácica adecuada
Percusión: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares
Auscultación: pulmones limpios ventilados, con entrada de aire simétrica no se auscultan
ruidos pulmonares patológicos
XII. Corazón:
Inspección: Sin Anormalidades
Palpación: Sin Anormalidades
Auscultación: R1 y R2 Rítmico, Regular, no se auscultan soplos
XIII. Mamas:
Inspección: simétricas
Palpación: masas, adenopatías, dolor
XIV. Abdomen:
Inspección: Abdomen Plano, cicatriz umbilical Central
Auscultación: Ruidos hidroaereos presente
Palpación: Dolorosa, a la palpación, profundo, no se palpan bazo, hígado; puño percusión
negativa
Percusión: matidez hepática debajo reborde costal derecho, Tímpano a la percusión no
doloroso
XV. Genitales y tacto rectal:

Inspección: genitales pene y testículos de apariencia normal
Palpación: No hay dolor a la palpación.
Tacto rectal diferido, no realizado por no tener un lugar adecuado para realizarlo
XVI. Extremidades:
Inspección: Simétrico, sin edema, no frialdad distal.
XVII. Musculo esquelético y osteoarticular:

Inspección: simetría, no masas, no deformidades
Palpación: leve dolor en articulaciones de miembros inferiores
XVIII. Piel y faneras:

Piel trigueña, no se observa uñas quebradizas, presencia de ictericia leve, no erupciones
cutáneos

Examen Neurológico:
I. Escala Glasgow:
Ocular: 4 verbal: 5 motor: 6 Glasgow 15/15
II. Pares craneales:

I: Conservado
II: agudeza Visual sin alteraciones
III, IV, VI: movimientos oculares presentes, reflejo consensual, foto motor y acomodación
presente.
V: Función motora musculo de la masticación conservados.
Fusión Sensitiva sin alteraciones.
VII: Fuerza Conservado
VIII: Prueba de Rinne, weber positivo
IX, X: Apertura y Cierre Bucal Normal, Reflejo Nauseoso Presente.
XI: Elevacion del hombro con resistencia normal, movimientos colaterales de la cabeza.
XII: Sin Atrofia no desviación de la lengua.
III. Fuerza muscular:
IV. Reflejos
Osteotendinosos:
Superficiales:
V. Sensibilidad:
Superficial: tacto, dolor, frio, calor Normal
Profunda: propiocepción, presión, vibración Normal
VI. Signos meníngeos: Ausentes

Signos cerebelosos: Ausentes
Signos frontales: Ausentes
Respuesta plantar: Presente
Tono muscular: Sin Hipertrofia o atrofia
Marcha: Sin Alteraciones
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1. Colesistitis Crónica
2. Gastritis Crónica
3. Pancreatitis Aguda

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Nombre: Santos Nicolas Barahona N° Expediente: 0812-1942-00051

Edad: 79 años Sexo: Masculino

Lugar de residencia: Col 15 de Septiembre

Lugar y fecha de nacimiento: Nueva Armenia Francisco Morazán

Raza: Mestizo Ocupación: Agricultor

Religión: Evangélico Escolaridad: Primaria incompleta

Estado Civil: Viudo

Lugar y fecha de Historia: Hospital Escuela Universitario, 28 de Julio 2022

II. Motivo de consulta: Dolor Abdominal

III. Síntoma Principal: Dolor abdominal

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VI. Interrogatorio por órganos, aparatos y sistemas:

Ojos: Afirma: Ictericia

Oídos: Niega otalgia, otorrea, otorragia, tinnitus, acufenos, otorraquia, prurito

Nariz: Niega epistaxis, rinorrea, anosmia cacosmia

Boca: Niega queiliti, ageusia, sequedad, gingivorragia, caries, odinofagia, sialorrea

Cuello: Niega masas, adenopatía, rigidez

Sistema gastrointestinal: Afirma náuseas, vómitos, melena y dolor.

Sistema genitourinario: afirma NIcturia

Sistema endocrino: Afirma pérdida de peso.

Sistema neurológico: Afirma cefalea

Piel: Afirma Ictericia.

Osteomuscular: Afirma Artralgias

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1. Traumas, hospitalizaciones, cirugías: describir cuando, donde, que recibió, complicaciones,

VIII. Antecedentes Personales No Patológicos:

3. Uso de otras drogas: Niega

5. Alimentación: Desayuno: Huevo, plátano, frijoles, queso y mantequilla

Almuerzo: Pollo, arroz, pure de papa, 3 tortillas

6. Vida sexual: no tiene vida sexual activa.

IX. Antecedentes inmunoalérgicos:

1. Esquema vacunación Covid 19: 3 dosis

X. Antecedentes Familiares Patológicos:

Afirma Padre y Hermana con HTA

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XI. Antecedentes pediátricos:

II. Signos Vitales:

III. Medidas antropométricas:

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XV. Genitales y tacto rectal:

XVII. Musculo esquelético y osteoarticular:

XVIII. Piel y faneras:

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II. Pares craneales:

III. Fuerza muscular:

VI. Signos meníngeos: Ausentes

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