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    HISTORIA CLINICA DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA - Corregida

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    Francis Abdala
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 76 años que acude a la consulta por una lesión en el artejo del miembro inferior derecho. El paciente tiene antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial. En la revisión física se observa una lesión dermatológica en el artejo del miembro inferior derecho. Se plantean como hipótesis diagnósticas pie diabético e insuficiencia renal crónica.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 76 años que acude a la consulta por una lesión en el artejo del miembro inferior derecho. El paciente tiene antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial. En la revisión física se observa una lesión dermatológica en el artejo del miembro inferior derecho. Se plantean como hipótesis diagnósticas pie diabético e insuficiencia renal crónica.

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    HISTORIA CLINICA DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA - corregida

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    HISTORIA CLINICA

    Fecha y hora de realización: 22- octubre-2019


    Lugar de realización: Camino suroccidente el pueblito
    Fecha y hora de ingreso: 21 de octubre de 2019
    Numero de historia clínica:
    Nombre del registrador: Linda Vanessa Bonett De La Cruz
    ANAMNESIS
    DATOS DE FILIACIÓN
    Nombre y apellidos completos: Augusto Miguel bolaño
    Documento de identidad: 1.143.466.326
    Edad: 76 años
    Sexo: Masculino
    Grupo étnico o raza: Mestizo
    DATOS PERSONALES
    Escolaridad: Primaria incompleta
    Profesión: No aplica
    Ocupación: obrero
    Lugar de nacimiento: Sincelejo
    Lugar de procedencia: Barranquilla
    Lugar de residencia: Barranquilla, barrio nueva Colombia
    Estado civil: Soltero
    Religión: cristiano
    Fuente de información: Directa
    Credibilidad: buena
    Régimen de seguridad social/ Entidad: Subsidiado - COMPARTA
    Institución- servicio-cama: camino suroccidente el pueblito- observación- cama 12
    Iniciativa de consulta: voluntaria espontanea
    Nombre y teléfono del acompañante: llego sin acompañante
    MOTIVO DE CONSULTA
    Lesión en el artejo del miembro inferior derecho
    EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
    Refiere paciente cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución
    caracterizado por: edema en miembros inferiores, fiebre no cuantificada, presencia
    de lesiones primarias (ampollas) en miembros inferiores; refiere madre haberle
    dado Dolex jarabe 5ml durante 3 días. refiere la madre que no ha presentado
    mejoría por lo que acude al servicio médico.

    ANTECEDENTES
     ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

    o Antecedentes Prenatales: no presenta


    o Antecedentes Perinatales: no presenta
    o Antecedentes posnatales: no presenta
    o Antecedentes De La Infancia: varicela, sarampión, rubeola, papera, viruela.
    o Antecedentes Del Adulto: Diabetes mellitus (50 años), hipertensión arterial
    (50 años).
    o Antecedentes Quirúrgicos: amputación de miembro inferior izquierdo (2017)
    o Antecedentes Hospitalarios: disnea paroxística nocturna, UCI. Dialisis
    (2017)
    o Antecedentes Traumáticos: fractura de miembro superior izquierdo
    o Antecedentes Transfusionales: no presenta
    o Antecedentes Farmacológicos: Losartan, Insulina

     ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


    Antecedentes De Inmunización O Vacunación: no presenta carnet de vacunación
    Antecedentes Psicosociales: vivienda propia con 1 cuarto donde habitan 3
    adultos, piso de material, cuenta con todos los servicios públicos. mala
    alimentación, refiere tener contacto con perro, gato los cuales constantemente
    están dentro de la casa. Tóxicos: alcohol. Alergias: penicilina
    Antecedentes Gineco-Obstétricos: No presenta
    Antecedentes Hematológicos: Tipo de sangre: O+. No ha donado sangre
     ANTECEDENTES FAMILIARES
    Madre: fallecida, con antecedentes de insuficiencia renal.
    REVISION POR SISTEMA
    SISTEMA NEUROSENSORIAL:
     Ojo: refiere hipermetropía, Niega astigmatismo, miopía, secreciones
     Nariz: refiere rinorrea, congestión, no refiere epistaxis, hiposmia, anosmia,
    hiperoxia
     Oído: no refiere hipoacusia, hiperacusia, paracusia, sensación de cuerpo
    extraño, otalgia, otorrea, otoliquia.
     Boca: refiere no tener halitosis, glositis, estomatitis, gingivitis, sialorrea,
    ulceras bucales, dolor al masticar.
    SISTEMA CARDIACO: no refiere dolor precordial, palpitaciones, edema,
    cianosis, disnea, peso epigástrico
    SISTEMA RESPIRATORIO: refiere presentar tos, expectoración, niega
    cianosis, hemoptisis, vómica, dolor torácico, disnea,
    SISTEMA VASCULAR PERIFERICO: refiere no presentar claudicación
    intermitente, calambres, cambios tróficos (varices, ulceras)
    SISTEMA GASTROINTESTINAL: refiere presentar estreñimiento. Niega dolor
    abdominal, dispepsias, melenas, ascitis, náuseas, vómitos, pirosis, odinofagia,
    rectorragia.
    SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: refiere no presentar mialgias, artralgia,
    calambres, dolor óseo, masas musculares, atrofias musculares
    SISTEMA URINARIO: no refiere presentar oliguria, polaquiuria, edema.
    poliuria, anuria, piuria, retención urinaria
    SISTEMA GENITAL MACULINO: No refiere dolor testicular, atrofias
    testiculares.
    SISTEMA ENDOCRINO
     suprarrenales /hipófisis: refiere no presentar trastornos del crecimiento,
    pigmentación de la piel, ausencia del vello pubiano
     tiroides: refiere presentar sudoración. Refiere no presentar bocio,
    intolerancia al frio y calor, nerviosismo, temblor.
     Paratiroides: refiere no presentar fracturas Oseas espontaneas, náuseas.
     páncreas: refiere no presentar polifagia, polidipsia, poliuria, perdida de peso
    SISTEMA HEMATOPOYETICO: No presenta debilidad, hemorragias y
    equimosis espontaneas.
    PIEL Y ANEXOS : Piel normocoloreado, normotenso, buena humedad y
    untuosidad. No refiere alopecia y uñas de la mano derecha con coloración
    oscura debido a un químico que el paciente no recuerda.
    SISTEMA LINFORETICULAR: no refiere adenomegalias
    SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: No refiere cefalea, mareos, temblores,
    convulsiones, afasia, parestesias.
    EXAMEN FISICO
    SIGNOS VITALES:
    T/A: 130/70 Fc: 71/min
    FR: 18/min T: 36°c
    Cabeza, cara, cuello:

     Inspección: Paciente de edad aparente a la referida, integra, de estado


    nutricional longilínea, consciente, alerta, orientado auto y
    alopsiquicamente, cabeza normocéfalo con el cabello bien implantado,
    pupilas isocóricas y normoreactivas, cuello simétrico, largo y ancho,
    flexible.
     Palpación: no dolorosa a los movimientos de flexión, sin adenopatías,
    pulsos carotideos simétricos, toroides no visible ni palpable.

    Tórax y pulmones:

     Inspección: tórax simétrico, sin abombamientos ni retracciones, sin


    presencia de cicatrices
     Palpación: no doloroso a la palpación
     Percusión: percusión de las articulaciones esternocostales normales.
     Auscultación: se percibe murmullo vesicular conservado sin presencia
    de ruidos agregados.

    Abdomen:

     Inspección: Abdomen simétrico sin cambios de coloración, con ombligo


    central, sin masas visibles ni cicatrices.
     Palpación: no hay dolor a la palpación superficial y profunda, Riñones
    palpables, el hígado no presenta aumento de tamaño, bazo no palpable,
    presión intraabdominal conservada
     Percusión: timpanismo abdominal presente, matidez en flanco izquierdo
    y en el hipogastrio.
     Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes y normales.

    Extremidades superiores integras y simétricas, inferiores incompletas, con


    presencia de lesiones dermatológicas en artejo del miembro inferior derecho,
    sin presencia de artralgia, movilidad normal, sin deformaciones ni fractura.

    Columna Vertebral: a la inspección presenta cifosis normal, sin presencia de


    deformidades ni tumefacción.

    HIPOTESIS DIAGNOSTICA
    Pie diabético
    Insuficiencia renal crónica

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