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Carpeta 6piso OteTM 2023 Lupita
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DELEGACIÓN COAHUILA
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 71
DOCUMENTO
CARPETA GERENCIAL 2023
SEXTO PISO ORIENTE
AUTORIZÓ
MSO. MA. GABRIELA CERVANTES GUERRERO
DIRECTORA DE ENFERMERAS
SUPERVISÓ
L.E. LORENA HERNÁNDEZ ORIGINALES
SUBJEFE DE ENFERMERÍA
ELABORÓ
LIC. GUADALUPE RAMÍREZ OROZCO
JEFE DE PISO
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CONTENIDO
Introducción
Justificación
Objetivos
Presentación de la unidad
Misión de la Unidad
Misión de la Dirección de Enfermería
Visión de la Unidad
Visión de la Dirección de Enfermería
Valores
Súper mapa
Marco organizacional
Roles del personal – descansos
Roles de actividades
Stock de mobiliario y equipo
Fondos fijos de ropa, material de curación y medicamentos
Camas censables y no censables
Análisis estratégico
Análisis F.O.D.A.
Matriz de Mckansey
Matriz de riesgos
Anexos
Guía de supervisión
Programa de capacitación específico
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INTRODUCCIÓN
La presente Carpeta Gerencial, es un documento en el cual se ve plasmado el trabajo
de organización y funcionamiento de gran apoyo en los servicios de Enfermería, en
donde se administran factores de gran importancia, la cual se elabora en base a los
lineamientos establecidos por la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 71.
Gracias a ello pueden ahora concentrar lo esencial de sus conocimientos, teniendo una
participación innovadora, implementada en el modelo de la atención de la salud, para
resolver los problemas del paciente, basándose en la utilización del PROCESO DE
ATENCION DE ENFERMERIA.
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JUSTIFICACIÓN
El diagnóstico situacional del servicio del Sexto Piso Oriente constituye un análisis
aplicado al prestador de servicio que lo integra al escenario, circunstancias y situaciones
que prevalecen actualmente en éste servicio, con la finalidad de detectar fortalezas y
áreas de oportunidad fundamentales para la elaboración de un plan de trabajo que
incluya propuestas y alternativas de solución que permitan optimizar el funcionamiento
de esta área en cuestión, alcanzando los objetivos propuestos.
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
• Coordinar a través de la administración de recursos humanos y materiales
necesarios para lograr una atención de calidad y calidez, mediante el proceso de
atención de enfermería a sus clientes en tres niveles acordes a los avances
tecnológicos, científicos y de investigación
OBJETIVOS ESTRATEGICOS
Recuperar el acceso efectivo a los servicios de salud.
Orientar el modelo de atención integral hacia la prevención y brindar servicios
de salud con calidad.
Integración del IMSS al sector salud
Gestionar el cambio
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PRESENTACIÓN DE LA UNIDAD
Desde el 2005 se inicia la implantación del Modelo Premio IMSS, en 2008 el Modelo de
Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales (MOCERI) y al inicio del año
2014 a la fecha se adopta el MC (Modelo Institucional para la Competitividad). Cabe
señalar que se alinea la Planeación Estratégica y Operativa a la Misión y Visión, sobre
la base de los principios propuestos por este modelo.
Esta unidad inicia operaciones en abril de 1982, como Hospital de Especialidades No.
71, siendo su primer director el Dr. Jaime Miñarro Hernández (04/1982-02/1985).
Citamos a los directores que han sido líderes en este hospital en orden cronológico: Dr.
Roberto Villarreal Lozano (02/1985-09/1987), Dra. Lucila Castañeda Medina (09/1987-
07/1996), Dr. Arturo González Valdés (07/1996 a 02/2008) y de 03/2008 a la fecha, el
Dr. Marco Aurelio Burgos Martínez.
El 1° de febrero de 1985, esta Unidad Médica en conjunto con el HGZ/MF 16, pasa a
convertirse en el Centro Médico Nacional Torreón, lo que vino a fortalecer al IMSS luego
de la pérdida del Centro Médico de la ciudad de México a consecuencia del sismo del 19
de septiembre del mismo año. Por sus características estructurales y productividad, en
abril 2004, el Honorable Consejo Técnico del IMSS según acuerdo 148/2004, consideró
que la unidad cubre los requisitos de una Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE)
en el marco del proyecto más importante de la gestión anterior del IMSS.
Las instalaciones ocupan una superficie de 15, 282 m2, con un total de 31, 803 m2
construidos. Forma parte de un complejo de instalaciones del IMSS, en donde se
encuentran,además el HGZ/MF 16, la Planta de Lavado, Central de Servicios y edificio
contiguo donde se localizan las farmacias, medicina física y rehabilitación. Su estilo
arquitectónico es de tipo vertical y consta de planta baja y 7 pisos; cuenta con un edificio
anexo de dos plantas ubicado en la explanada (parte baja: Auditorio; parte alta: Centro
de Documentación en Salud y Unidad de Investigación.
En planta baja del edificio se encuentran: Área de Gobierno, que incluye Dirección
General, Dirección Médica, Dirección Administrativa, Dirección de Enfermería, Oficina de
Personal, Jefaturas de División de Medicina Interna, Cirugía y Oficina de Asuntos
Jurídicos. Se localizan además OTEF, Checadores, Almacén, Finanzas y Contabilidad,
Adquisiciones, Servicios Generales, Conservación, ARIMAC, Jefatura de Trabajo Social,
servidor central del sistema de cómputo, Cocina, Comedor y División de Ingeniería
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Tercer piso.
Área Oriente: Cardiología, Cirugía de Cardio Tórax y Corazón.
Área Poniente:
Encamados de Pediatría Oncológica y Hematología, Norte: Consulta externa de
Cardiología, Endocrinología, Cirugía de Tórax y Cirugía Pediátrica. Pruebas de Esfuerzo
y Ecocardiogramas.
Cuarto piso.
Área Oriente: Hospitalización de Cirugía General, Proctología, Gastroenterología
Médica, Cirugía Maxilofacial; Cirugía Plástica y Reconstructiva.
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Quinto piso.
Área Oriente: Hospitalización de Oftalmología, Otorrinolaringología, Traumatología y
Ortopedia y 3 camas de Cirugía Ambulatoria.
Sexto piso.
Área oriente: Onco-hematología, Urología, Oftalmología, Neurología y
Otorrinolaringología. Aula de Enseñanza convenio SEP-IMSS.
Séptimo piso.
Área Oriente. Unidad de Trasplantes, que incluye Hospitalización, Consultorios, Sala de
Juntas, Oficinas de Jefatura y Trabajo Social. Área norte: Sala de Hemoféresis y Banco
de Sangre.
Esencial en la estructura y desarrollo de este hospital como capacidad clave, son las
Residencias Médicas que aquí se ofrecen desde su fundación, estas son: Medicina
interna, Cirugía, Anestesiología, Rayos X, Otorrinolaringología, Nefrología, Oftalmología,
Cirugía Cardiotorácica, Cardiología, Oncología Médica, Radio-Oncología y Nefrología
Pediátrica. Otra característica sustancial, es el nivel de competencias y el grado de
estudios del personal que labora en este hospital, pues sus médicos tienen un nivel de
sub-especialidad e incluso tienen entrenamiento especial complementario según el área
en que se desenvuelven, como en Endoscopías, Hemodinamia, Trasplantes, Medicina
Nuclear, Banco de Sangre, etc. En Enfermería, se tiene nivel de especialidad de acuerdo
con el área en que labore y se ha impulsado el nivel de Licenciatura.
En la estructura del edificio se cuenta con un total de 314 camas, de las cuales, 230 son
Censables y 84 No Censables. En Admisión Continua se tienen 18 camas y en UCIA 12.
Se cuenta con 16 peines de Laboratorio, 12 cubículos de Hemodiálisis, 2 de hemoféresis,
6 salas de Radio diagnóstico, una sala de ultrasonido, una de Tomografía
Computarizada, una de Resonancia Magnética y 10 salas de Cirugía. Se cuenta con un
total de 42 consultorios de Consulta externa.
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MISION DE LA UNIDAD
Garantizar atención medica de alta especialidad, como Unidad incluyente, con calidad,
seguridad, sentido humano, ético y desarrollo sustentable; formar personal de salud
acorde con los avances tecnológicos generando conocimiento científico que contribuya
a mejorar el nivel de salud, educación, calidad de vida de los usuarios y prestadores de
servicio.
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VISION DE LA UNIDAD
VALORES DE LA UNIDAD
TRABAJO:
Compromiso de realizar nuestro máximo
esfuerzo, orientando a la consecución
eficiente de nuestros objetivos y metas de
salud.
LIBERTAD:
ESPIRITU DE EQUIPO: Ambienté de Facultad del personal para elegir y decidir
trabajo para generar nuevas en forma responsable las acciones
conductas, despertar el potencial encaminadas a la mejora continua de los
humano y favorecer el alto sistemas, procesos y servicios del
desempeño, pases de nuestro instituto.
modelo de gestión de calidad
RESPETO:
TALENTO:
Trato amable y tolerante a pacientes,
Desarrollo del capital intelectual de
compañeros y autoridades,
todo el personal para facilitar la
aceptando la dignidad, derechos y
atención de calidad con seguridad.
libertades de las personas
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VALORES DE ENFERMERIA
CREATIVIDAD RESPONSABILIDAD
VALORES DE
ENFERMERIA
COLABORACION
RESOLUCION DE PROBLEMAS
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SUPERMAPA
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Marco Organizacional
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CANTIDAD DESCRIPCIÓN
26 CAMAS
26 MESA PUENTE
2 SILLAS DE RUEDAS (BMNC-10-3912, BMNC-12-5856)
5 MESAS PASTEUR
1 CARRO DE CURACIONES
1 REPOSET NEGRO
20 ORINALES
17 CÓMODOS
2 BÁSCULAS DE PEDESTAL BMNC-13-6757; BMNC-09-1980
3 TRIPIES SENCILLOS
8 TRIPIES CON MULTICONTACTO PROVEEDOR S/N
MONITOR GE (AA20-0037 CON BRAZALETE, CABLE DE 3
1
DERIVACIONES Y OXÍMETRO)
15 TRIPIES SENCILLOS DE PROVEEDOR S/N
CANTIDAD DESCRIPCIÓN
6 PULSIOXIMETRO RECARGABLE
1 CARGADOR DE PILAS
1 BANCO GIRATORIO
2 BANCOS DE ALTURA SENCILLOS
23 BANCOS DE ALTURA DOBLES
2 SILLAS NEGRAS SECRETARIALES
1 LÁMPARA DE CHICOTE
6 PROBETAS DE 1000 ML
2 PROBETAS DE 500 ML
1 PROBETA DE 2000 ML
1 CAMILLA FIJA CON COLCHÓN Y CÁPSULA N° 201300010518
N° DESCRIPCIÓN N° DESCRIPCIÓN
1 SK 80605881T 17 SK 80605960T
2 SK 80605972T 18 SK 80605873T
3 SK 80605457T 20 SK 00403908
4 SK 80606436T 20 SK 00403908
5 SK 80605991T 21 SK 004019347
6 SK 80605940T 22 SK 00403844
7 SK 80605982T 23 SK 00403901
8 SK 80605878T 24 SK 00403921
9 SK 80605978T 25 SK 00403819
10 SK 80605983T 26 SK 00403897
11 SK 00612647 27 SK 00403789
12 SK 00612643 28 SK 004001924
13 SK 00612642 29 SK 00403875
14 SK 00612628 30 SK 80700073T
15 SK 00612648 31 SK 80700092T
16 SK 00612646 32 SK 00403774
CANTIDAD DESCRIPCIÓN
9 TOMAS DE OXÍGENO DOBLES
17 TOMAS DE OXIGENO SENCILLA
11 SUCCIÓN
20 BORBOTEADORES
2 MONITORES WELCH ALLIN (200020800000603, 2000020800000604)
20 TERMÓMETROS
3 ESTETOSCOPIOS (BMNC-20-14-275, BMNC-2014276, BMNC-20-142777
3 ESTETOSCOPIOS (BMNC-20-14310, BMNC-2014311, BMNC20-14312)
2 GLUCÓMETROS
1 BAUMANÓMETRO DE PEDESTAÑ BMNC-16-9916
2 BAUMANÓMETROS DE PARED BMNC-16-9865, BMNC-16-9839
2 MONITORES HILLROOM (202180003802, 202080000608)
1 MONITOR MEDICA D (202180007698)
CANTIDAD DESCRIPCIÓN
1 SK 00408925
2 SK 004005945
3 SK 80605948T
4 SK 00403831
5 SK 80605923T
6 SK 80700007T
7 SK 00401900
8 SK 80700069T
9 SK 80606421T
10 SK 80700042T
11 SK 80605907T
12 SK 00403807
13 SK 80700091T
14 SK 80606434T
15 SK 80605956T
Análisis FODA
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MATRIZ FODA
FODA
FORTALEZAS DEBILIDADES
Personal capacitado Sindicato
Talento humano competente Falta de compromiso
Contrato colectivo Falta de ética y valores
Capacitación continua (personal y Abuso en el uso del teléfono celular
grupal) Falta de competencia profesional
Tecnología Falta de clima
OPORTUNIDADES AMENAZAS
Ubicación Personal de nuevo ingreso
Tecnología Falta de vocación
Implementación de programas Cobertura insuficiente
Subrogados (convenios Rotación del personal de las
institucionales) diferentes clínicas
Docencia Paternalismo sindical
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DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
SEXTO PISO ORIENTE
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INTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Mejorar la calidad de atención del usuario del Sexto Piso Oriente a través de solucionar
y/o dar seguimiento a sus necesidades y demandas de salud más apremiantes
satisfaciendo sus expectativas, aplicando la mejora continua en nuestros procesos
sustantivos de la atención de enfermería.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Conocer las condiciones reales existentes del servicio del Sexto Piso Oriente
MARCO REGULATORIO
1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
2. Ley General de Salud
3. Ley Federal del Trabajo
4. Ley Federal de Profesiones
5. Ley del Seguro Social
6. Código Civil Federal
7. Código Federal de procedimientos Civiles
8. Código Federal de procedimientos Penales
9. Código Nacional de procedimientos Penales
10. Código Fiscal de la Federación
11. Código Penal Federal
12. Código de Conducta de Prevención de Conflictos de interés de las y los
Servidores Públicos del IMSS
13. Código de Conducta para las enfermeras y enfermeros de México
14. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de
servicios de atención médica
15. Reglamento interior del IMSS
16. Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS
17. Norma Oficial Mexicana
18. Normas Institucionales de Organización
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6 RESULTADOS DE LA ATENCIÓN
6.1 Oportunidad en el egreso 2
6.2 Solución del problema que motivó la atención 2
6.3 Ausencia de daño como consecuencia de la atención 2
6.4 Ausencia de secuelas 2
6.5 Satisfacción por la atención recibida 2
6.6 Prevención y solución de problemas sociales y laborales 2
6.7 Prescripción, incapacidad e instrucciones al egreso 2
6.9 Seguimiento a largo plazo 2
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DELEGACIÓN: COAHUILA
SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA UNIDAD: U. M. A. E. Hospital de Especialidades No. 71
SERVICIO: 6° Piso Oriente
ANALISIS Y COMENTARIOS
NÚM. DESCRIPCION
1 Recursos Físicos
1.1 Ubicación y accesibilidad: La ubicación es aceptable, se pude accesar a través de pasillos, elevadores y escaleras. EXCELENTE
Amplitud, Iluminación, Ventilación y Temperatura: Amplitud adecuada en cubículos y áreas de trabajo excepto en área de baños
1.2 donde las puertas al inodoro y ducha son estrechas para sillas de ruedas. La iluminación en cubículos de pacientes es deficiente para SUFICIENTE
realizar procedimientos en turno nocturno. Temperatura extrema por clima artificial inadecuado, no acorde a épocas del año
Sistemas de localización e intercomunicación: Se cuenta con señalamientos. Disfuncionales: Interfón y timbres de pacientes y
1.3 SUFICIENTE
algunas líneas telefónicas.
Distribución y delimitación de las áreas: Adecuada distribución y delimitación de áreas que permite realizar actividades e identificar
1.4 EXCELENTE
y respetar espacios.
Dotación de mobiliario, equipo e instrumental: Camas y sillas de ruedas obsoletas y en malas condiciones, baumanómetros
1.5 SUFICIENTE
disfuncionales. Tripiés endebles e insuficientes. Inexistencia de extensiones eléctricas
Disponibilidad de los recursos de seguridad: Se cuenta con personal de vigilancia y circuito de cámara cerrada. Camas inseguras:
barandales, frenos disfuncionales y ruedas desgastadas. Tomas de oxígeno con fuga. No se dispone de rampas para evacuación de
1.6 SUFICIENTE
sillas y camillas. Baños sin piso antiderrapante y falta de aditamentos de apoyo y seguridad para paciente. Los líquidos de aseo no
se encuentran debidamente etiquetados. Existen extintores de fuego pero la mayoría del personal desconoce su manejo.
Orden y Aseo de las áreas: Aseo incompleto y deficiente de áreas y mobiliario en específico en turno nocturno y fines de semana,
1.7 INSUFICIENTE
por falta de personal de intendencia y supervisión de sus jefes.
Disponibilidad de áreas de guarda de medicamentos, equipo, material y ropa: Se cuenta con anaqueles y gavetas. Suficiente
1.8 INSUFICIENTE
área física para la guarda.
1.9 Acciones de mantenimiento preventivo: No existe programa por escrito de mantenimiento preventivo. SUFICIENTE
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DELEGACIÓN: COAHUILA
SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA UNIDAD: U. M. A. E. Hospital de Especialidades No. 71
SERVICIO: 6° Piso Oriente
ANALISIS Y COMENTARIOS
NÚM. DESCRIPCION
Cumplimiento de las órdenes de mantenimiento correctivo. Incumplimiento en la mayoría de los casos y los que se logran atender
1.10 SUFICIENTE
son deficientes y a destiempo. En ocasiones se justifican, objetando falta de material y equipo
Áreas físicas: Continuamente existe fuga de agua en área de baños sobre todo en los cubículos aislados, también es frecuente que estén
1.10.1 SUFICIENTE
obstruidos los lavabos de pacientes y tarjas de la central de enfermería
Mobiliario: Continuamente se solicita mantenimiento de camas: frenos, barandales y ruedas. Sillas de ruedas. Tripiés. Cortinas plásticas
1.10.2 SUFICIENTE
de separación de camas. Tomas de succión y oxígeno. Lámpara en estancias de enfermería. Falta instalar puerta a gavetas de soluciones
Equipo médico e instrumental: Inoportuno cumplimiento e ineficiencia en las reparaciones, continuamente se solicita mantenimiento de
1.10.3 SUFICIENTE
baumanómetros, monitor desfibrilador, oxímetro del carro azul y bombas de infusión
2 DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS
2.1 Suficiencia del recurso en función de:
2.1.1 Indicadores: Autorizados por la Institución INSUFICIENTE
2.1.2 Plantilla Autorizada: Congruente con la demanda de atención EXCELENTE
2.1.3 Cobertura de plaza: No se cubre al 100% las plazas por falta de presupuestos. SUFICIENTE
Demanda de atención: No se cubre en su totalidad cuando la ocupación poblacional está saturada aunada al ausentismo sin cobertura.
2.1.4 SUFICIENTE
Sin embargo a las áreas críticas se les da prioridad
2.1.5 Productividad: La cobertura del personal de acuerdo a la productividad. SUFICIENTE
2.2 Capacidad profesional y técnica del personal: Existe deficiencia en personal: de nuevo ingreso, con cambio de rama y categoría. SUFICIENTE
2.3 Aprovechamiento de la jornada de trabajo. No es aprovechada al 100% SUFICIENTE
3 DOTACIÓN DE ARTÍCULOS DE CONSUMO
3.1 Medicamentos: Frecuentemente sin existencia de medicamentos en fin de semana SUFICIENTE
3.2 Material de curación: Dotación Insuficiente en turno nocturno SUFICIENTE
3.3 Ropa de servicios médicos: Desabasto en turno vespertino y nocturno. No se surte stock completo de ropa INSUFICIENTE
3.4 Papelería, Impresos, Útiles de Oficina: Se surte de acuerdo a fondo fijo INSUFICIENTE
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DELEGACIÓN: COAHUILA
SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA UNIDAD: U. M. A. E. Hospital de Especialidades No. 71
SERVICIO: 6° Piso Oriente
ANALISIS Y COMENTARIOS
NÚM. DESCRIPCION
Material de laboratorio, Radiológico y otros Gabinetes: Frecuentemente en hospitalización turno nocturno se carece
3.5 INSUFICIENTE
de frascos para hemocultivos y frascos para muestras
3.6 Artículos de aseo: Insuficiente el aprovisionamiento de sanitas y jabón, antiséptico y cloro para exhaustivos en T.N INSUFICIENTE
3.7 Ropa contractual: Dotación dos veces por año en cantidad suficiente SUFICIENTE
4 ORGANIZACIÓN
Existencia del diagnóstico Situacional actualizado: Si, se encuentra por escrito y en electrónico en el
4.1 NO REALIZADO
Departamento de Enfermería
Determinación de objetivos en función del Diagnóstico Situacional: Se efectúan de acuerdo a las áreas de
4.2 NO REALIZADO
oportunidad, compatible con los objetivos de la Unidad y el Instituto
Planeación del trabajo en base a objetivos: Posterior al Diagnostico Situacional, se programan las actividades para
4.3 NO REALIZADO
el cumplimiento de los objetivos en congruencia con la normativa de la Unidad.
4.3.1 Existencia del Manual de Organización en el departamento: Si existe y está en resguardo. SUFICIENTE
4.3.2 Existencia de Programa de Trabajo: Si, en carpeta gerencial SUFICIENTE
4.3.3 Existencia del Manual de Procedimientos: Si, en el departamento SUFICIENTE
Jerarquización y Congruencia de los Programas del Servicio con los programas Institucionales de la Unidad:
4.4 SUFICIENTE
En congruencia ambos
4.5 Cumplimiento de las Normas de los Programas Institucionales: Si, se difunden y se supervisa su cumplimiento SUFICIENTE
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SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA UNIDAD: U. M. A. E. Hospital de Especialidades No. 71
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ANALISIS Y COMENTARIOS
NÚM. DESCRIPCION
Cumplimiento de las Normas de los Comités Médicos: Existen reuniones de coordinación para mantenernos
4.6 SUFICIENTE
informados y actualizados y dar cumplimiento a lo planeado y emitido
4.7 Existencia de Supervisión y Evaluación Formales: Se realiza de forma programada y continua. SUFICIENTE
4.8 Determinación y ejecución de medidas correctivas: Se realizan en el momento para el logro de la mejora SUFICIENTE
5 PROCESO DE LA ATENCIÓN
Disponibilidad de los servicios: Se cuenta con fluidez en los trámites médico-administrativo para brindar un
5.1 SUFICIENTE
servicio.
Oportunidad en la atención: En ocasiones existen tiempos prolongados de espera para atención médica en varias
5.2 INSUFICIENTE
especialidades, sobre todo, si ingresan en turno nocturno y fin de semana y en consecuencia retraso en la atención.
5.3 Cortesía en el Trato al Derechohabiente: Trato digno a paciente y en su caso al familiar acompañante. SUFICIENTE
Respeto a la Privacidad y Trato Individualizado: Se da cumplimiento al principio de individualidad y
5.4 SUFICIENTE
confidencialidad
5.5 Identificación y Medidas de Seguridad al Paciente: Se aplican las metas Internacional de Seguridad del paciente. SUFICIENTE
Relación del Personal con el Paciente y Familiares: De respeto y cordialidad, además se brinda información,
5.6 SUFICIENTE
orientación, apoyo y asesoría.
Cumplimiento de actividades y procedimientos médicos, conforme a manuales y programas autorizados: Si,
5.7 SUFICIENTE
con apego a la normativa y programa de trabajo
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DELEGACIÓN: COAHUILA
SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA UNIDAD: U. M. A. E. Hospital de Especialidades No. 71
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ANALISIS Y COMENTARIOS
NÚM. DESCRIPCION
5.7.1 Evaluación inicial e integral del caso: Los residentes médicos dan cumplimiento a esta acción asistencial SUFICIENTE
5.7.2 Ejecución de Acciones que se requieran de inmediato: De acuerdo a necesidades y situaciones de urgencia SUFICIENTE
Elaboración y Cumplimiento Oportuno de Programa de Estudio y Tratamiento: Alta demanda de los servicios y
5.7.3 INSUFICIENTE
en ocasiones aparatos médicos disfuncionales
Información Oportuna de la Situación del paciente y Familiar: El médico es responsable de informar clara y
5.7.4 SUFICIENTE
oportunamente sobre la situación de su paciente
Elaboración de registros conforme a las normas establecidas: Desafortunadamente existen múltiples fallas para
5.7.5 dar cumplimiento a la norma 004 a nivel médico. Y en el registro clínico de enfermería se sigue trabajando para INSUFICIENTE
mejorar
5.7.6 Establecimiento Oportuno del Diagnóstico: Con apoyo de estudios de laboratorio y gabinete. SUFICIENTE
Vigilancia Oportuna de la Evolución: Enfermería presente y en vigilia las 24 horas del día. Algunos médicos no
5.7.7 pasan visita diaria y no dan seguimiento oportuno. Y en turno nocturno no se cuenta con residentes de cirugía y INSUFICIENTE
traumatología para vigilancia de pacientes.
Prevención, Detección Oportuna y Manejo Adecuado de Complicaciones: Si existe prevención es probable que
5.7.8 no haya complicaciones. Sin embargo cuando aparecen complicaciones imprevistas éstas se solucionan con SUFICIENTE
detección y acciones oportunas y asertivas del equipo multidisciplinario de salud
Discusión de casos problema con Jefe inmediato superior: Se realizan sesiones con la presencia del jefe de
5.7.9 SUFICIENTE
división de calidad y jefes inmediatos para analizar, discutir y proponer alternativas de soluciones a casos problema
Prevención de Secuelas y Rehabilitación en su caso : Se evalúan necesidades del paciente de acuerdo a su
5.7.10 SUFICIENTE
gravedad y se solicitan interconsultas a otros servicios o departamentos
5.7.11 Notificación de problemas de control de calidad: Se notifican en formato establecido al departamento de calidad. SUFICIENTE
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DELEGACIÓN: COAHUILA
SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA UNIDAD: U. M. A. E. Hospital de Especialidades No. 71
SERVICIO: 6° Piso Oriente
ANALISIS Y COMENTARIOS
NÚM. DESCRIPCION
COORDINACIÓN ENTRE LAS ÁREAS QUE INTERVIENEN EN EL MANEJO DEL PACIENTE.
5.7.12 SUFICIENTE
Existe coordinación entre las áreas que intervienen en el manejo del paciente.
5.7.12.1 En la visita médica: El médico tratante en compañía de su residente y jefe de piso de enfermería SUFICIENTE
5.7.12.2 En el manejo de la prescripción: Enfermería ejecuta las indicaciones médicas prescritas. SUFICIENTE
5.7.12.3 En el reporte del estado de salud: De acuerdo al reporte medico SUFICIENTE
En la asignación de cama: Tramite lento, por falta de ropa hospitalaria ocasionando fricción entre enfermería y asistente
5.7.12.4 INSUFICIENTE
médica
5.7.12.5 En la programación de estudios: La asistente médica se coordina con los diferentes servicios de Dx y Tto SUFICIENTE
5.7.12.6 En la programación quirúrgica: Los médicos cirujanos en coordinación con anestesiología programan SUFICIENTE
5.7.12.7 En el manejo de la pre-alta: Se dan recomendaciones, orientación para el manejo de su padecimiento SUFICIENTE
6 RESULTADOS DE LA ATENCIÓN
Oportunidad en el Egreso: Se realizan actividades asistenciales y administrativas oportunas, sin embargo existen retrasos en
6.1 INSUFICIENTE
traslados foráneos aunado a que se paraliza éste servicio en fin de semana.
Solución del problema que motivó la atención: Atención integral del problema que motivo la atención desde el punto de vista
6.2 SUFICIENTE
médico, enfermería y trabajo social etc.
Ausencia de daño como consecuencia de la atención: Existen algunos eventos adversos que se presentan durante la
6.3 SUFICIENTE
atención. Se está trabajando para brindar atención de calidad en un entorno de seguridad al paciente.
Ausencia de secuelas: Diagnóstico, tratamiento y cuidados oportunos para evitar secuelas biológicas, emocionales,
6.4 SUFICIENTE
funcionales, sociales etc.
Satisfacción por la atención recibida: En encuestas de evaluación de la atención de enfermería, el paciente y/o familiar
6.5 SUFICIENTE
plasman satisfacción de la atención recibida.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DELEGACIÓN: COAHUILA
SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA UNIDAD: U. M. A. E. Hospital de Especialidades No. 71
SERVICIO: 6° Piso Oriente
ANALISIS Y COMENTARIOS
NÚM. DESCRIPCION
Prevención y Solución de Problemas Sociales y Laborales: Se cumple con la prevención y solución de problemas sociales y
6.6 SUFICIENTE
laborales con apoyo de otros servicios.
Prescripción, Incapacidad e Instrucciones al egreso: Participación conjunta de cada área para cubrir las necesidades del
6.7 SUFICIENTE
paciente a su egreso. (Medica, enfermería, trabajo social, asistente médica, etc.)
Información para el personal que continuará la atención, incluyendo problemas pendientes de resolver: Existe
6.8 SUFICIENTE
coordinación con su clínica de adscripción, sobre tratamiento subsecuente que permite dar continuidad de la atención.
6.9 Seguimiento a Largo Plazo: Se cuenta con programación de citas solo en pacientes con padecimientos crónicos SUFICIENTE
Identificación del personal con el logro de objetivos de la Institución. El personal trabaja en la consecución de objetivos
7.2 SUFICIENTE
alineados a la institución
Marco legal de las relaciones laborales: Marco de respeto entre el personal de base y confianza apegado a normas, reglas,
7.3 SUFICIENTE
políticas del instituto y contrato colectivo de trabajo
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DELEGACIÓN: COAHUILA
SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA UNIDAD: U. M. A. E. Hospital de Especialidades No. 71
SERVICIO: 6° Piso Oriente
ANALISIS Y COMENTARIOS
NÚM. DESCRIPCION
Armonía en el desempeño de las actividades: Existe armonía del personal en la ejecución de sus actividades si
7.4 SUFICIENTE
existen recursos e insumos para otorgar la atención demandada
Reconocimiento a las habilidades, capacidades e interés en el trabajo del personal: Se otorgan reconocimientos
7.5 SUFICIENTE
y premios económicos a personal competente y con interés en su trabajo
7.6 Apertura al Diálogo: Existe buena comunicación formal e informal. SUFICIENTE
Aportación del personal para mejorar los servicios: Personal con actitud proactiva por mejorar la calidad de la
7.7 SUFICIENTE
atención.
Satisfacción por pertenecer al equipo de trabajo de la unidad o servicio: Personal satisfecho de pertenecer a
7.8 SUFICIENTE
esta gran institución identificados con la misión y visión
7.9 Expectativas de Superación: Se cuenta con personal en constante capacitación y superación académica y personal SUFICIENTE
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ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN
Gestión de Riesgos
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DEFINICIONES
Gestión de Riesgos: Significa desarrollar una serie de medidas que permitan conocer
y dimensionar todos los elementos relacionados con los riesgos para poder hacerles
frente, hacerlos decrecer o, en el mejor de los casos, eliminarlos..
MATRIZ DE RIESGOS
II. VALORACIÓN DE
I. IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN RIESGOS RIESGOS III. ESTRATEGIAS Y ACCIONES
VS. CONTROLES
FACTOR Determinación de Suficiencia o Deficiencia del Control Valoración Intermedia Estrate
No. Resultad Grad Probabil gia Medios
Unidad No. Posibles Descripción Fecha Fecha
de RIESG Está Está Se Es o de la o idad para de
Administr de Descripci Clasifica efectos del Descrip Cuadr de la(s) de de
Ries O Tipo Tipo Documen Formali Apli Efect determin de de Admini verifica
ativa Fact ón ción Riesgo ción ante Acción(es) inicio termino
go tado zado ca ivo ación del Impa Ocurren strar el ción
or Riesgo
Control cto cia
Por la supervi
continua sión Defecti Suficient
SI SI SI SI
rotación y H.R.C. vo e
Debido al falta de E.
déficit de habilidades Preven
conocimie del SI SI SI NO
tivo
ntos, personal Preven
SI SI SI SI Facilitar
habilidade eventual y tivo listas
G.P.C. en
sy Inter desconoci Preven 01/01/2 01/03/2 de
1.1 Humano SI SI SI SI los
destrezas no miento de tivo 023 023 verifica
diferentes
del los ción
procesos
personal procesos
de nuevo de una
ingreso a UMAE se Preven
la unidad pueden SI SI SI SI
tivo
presentar
Riesgo de eventos
presentar adversos
eventos rol de Supervisión
Preven Suficient
adversos person SI SI SI SI de personal
La falta tivo e
y al anual REDU de nuevo lista
de Preven ingreso y
6° complicaci falta de SI SI SI SI CIR EL asisten
R01 plantilla 6 6 I acompaña
Oriente ones cubre tivo RIESG cia
fija y HUMAN Inter 01/01/2 01/03/2
secundari 1.2 descansos Preven O miento en enseña
roladores O no SI SI SI SI servicio 023 023
o a la asignados tivo nza
cubre
atención al servicio Preven continu
descanso SI SI SI SI
hospitalari tivo a
s
a Preven
SI SI SI SI
tivo
lista de Capacita
asisten ción a
Correc Suficient
cia si si si si personal de
tivo e
Falta de docenci nuevo Lista
Apatía del a ingreso
interés en asisten
personal para la
acudir a Preven cia
Inter para asistir SI SI SI SI 01/01/2 01/03/2
1.3 la humano tivo difusión y docenci
no a la unificar 023 023
enseñanz Preven a
docencia SI SI SI SI criterios de
a tivo continu
continua procesos y
continua Preven a
SI SI SI SI procedimie
tivo
Preven ntos
SI SI SI SI
tivo
Preven
1.4 SI SI SI SI
tivo
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Continuación…
código de El personal
Preventivo SI SI SI SI Suficiente
conducta de
enfermería
Preventivo SI SI SI SI siempre
explique
Preventivo SI SI SI SI cualquier
cuidado
Preventivo SI SI SI SI que le
Quejas del falta de
proporcione
usuario hacia cumplimiento
al paciente, CEDULAS
el personal de los
1.1 Humano Interno mantener 01/01/2023 01/03/2023 TRATO
de enfria por lineamientos
las DIGNO
el trato del código
condiciones
otorgado de conducta
para
Preventivo SI SI SI SI guardar la
intimidad o
pudor del
paciente y
que le haga
sentirse
Quejas o seguro
demandas listas de Difusión en
evaluación REDUCIR docencia
6° laborales información
R02 de calidad Preventivo SI SI SI SI Suficiente 5 6 II EL continua de
Oriente por deficiente
en la RIESGO el código de
insatisfacción por el
del usuario personal de atención conducta y
Demandas lista de
enfermería al entrega de
laborales por Preventivo SI SI SI SI docencia
1.2 Humano Interno proporcionar trípticos a 01/01/2023 01/03/2023
insatisfacción en
cuidado al personal
del usuario Preventivo SI SI SI SI servicio
paciente, lo asignado
que evita
Preventivo SI SI SI SI
sentirse
seguro
Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
1.3 Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
1.4 Preventivo SI SI SI SI
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Continuación…
Riesgo de Cédula de
Preventivo SI SI SI SI Suficiente
infección en supervisión
La
pacientes
presencia Preventivo SI SI SI SI
hospitalizados Evaluación
IAAS
con catéter de P.A.P.
favorece la Preventivo SI SI SI SI
central por en Cedulas
sobre
1.1 incumplir las Humano Interno pacientes 01/01/2023 01/03/2023 de
estancia e Preventivo SI SI SI SI
medidas de con P.A.P.
incrementa
seguridad acceso
los costos
durante el vascular
de atención
manejo de Preventivo SI SI SI SI
en la unidad
acceso
vascular
El Diario aseo Difusión
Preventivo SI SI SI SI Suficiente
desinterés genitales de técnica
en realizar correcta de
Preventivo SI SI SI SI
de manera curación de
Riesgo de Déficit de correcta la accesos
infección o conocimiento curación de Preventivo SI SI SI SI vasculares
6° bacteriemias Reducir el Lista de
R03 en la técnica catéter 6 6 I por
Oriente en pacientes Preventivo SI SI SI SI riesgo docencia
1.2 correcta para Humano Interno central por encargado 01/01/2023 01/03/2023
con accesos en
la curación el personal de U.T.I.V.
vasculares servicio
de accesos a cargo del a personal
vasculares paciente de
favorece la Preventivo SI SI SI SI enfermería
colonización asignado al
de accesos área
vasculares.
Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
1.3 Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
1.4 Preventivo SI SI SI SI
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Continuación…
el Preventiv S S S S
incremento o I I I I
Riesgo de
de las Preventiv S S S S Difusión de
desarrollar G.P.C Suficiente
N.A.V.M. o I I I I técnica
N.A.V.M. por
no llevar las
prolonga la Preventiv S S S S correcta de Lista de
estancia o I I I I lavado
1.1
barreras
máximas en Humano Interno
hospitalaria Preventiv S S S S bronquial a 01/01/202 01/03/202 docenci
, personal 3 3
pacientes
incrementa
o I I I I
asignado al a en
con
requerimiento
los costos y
el riesgo de Preventiv S S S S
servicio y
adiestramiento
servicio
de ventilación
secuelas o o I I I I en servicio
mecánica
muerte del
paciente
la falta de cedula EVALUACIO
Preventiv S S S S
humedad supervisió Suficiente N DE P.A.P. en
o I I I I
en la V.M n de .PA.P pacientes con
favorece la Preventiv S S S S A.V.M.
presencia o I I I I
Riesgo de
de tapones Preventiv S S S S
N.A.V.M. y
Riesgo mucosos o I I I I
6° presencia de
R0 de que Preventiv S S S S REDUCI
4
Orient
N.A.V.M 1.2
tapones
mucosos por
Financiero-
Presupuesta
Extern pueden o I I I I
5 5 III
R 01/01/202 01/03/202 Cédulas
e o derivar en 3 3
. falta de l
la
de P.A.P.
insumos para
necesidad
humidificació
de
n pasiva Preventiv S S S S
reintubar al
paciente, o I I I I
hipoxemia
severa o la
muerte
Preventiv S S S S
o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
1. Preventiv S S S S
3 o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
1. Preventiv S S S S
4 o I I I I
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Continuación…
Riesgo de cedulas de
I.V.U. en supervisión Preventivo SI SI SI SI Suficiente
pacientes P.A.P.
hospitalizados el incremento
Preventivo SI SI SI SI
por deficiente en I.V.U. en
cumplimiento pacientes
Preventivo SI SI SI SI Evaluación cedulas
1.1 de las Humano Interno incrementa 01/01/2023 01/03/2023
de P.A.P. P.A.P.
medidas de los costos y la
seguridad estancia Preventivo SI SI SI SI
durante el hospitalaria
manejo de
catéter Preventivo SI SI SI SI
urinario
la mala Cedulas de Difusión de
técnica u supervisión Preventivo SI SI SI SI Suficiente técnica
Riesgo Riesgo de
omisión del P.A.P. correcta de
de I.V.U. colonización
aseo genital aseo
6° En de catéter Preventivo SI SI SI SI
R05 puede 5 6 II REDUCIR genital por Diario de
Oriente pacientes urinario por
1.2 Humano desencadenar personal d 01/01/2023 01/03/2023 aseos
catéter omisión de Preventivo SI SI SI SI
una enfermería genitales
urinario aseo genital
proliferación
por personal Preventivo SI SI SI SI
de bacterias
encargado
en el catéter
urinario Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
1.3 Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
1.4 Preventivo SI SI SI SI
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Continuación…
Riesgo de
G.P.C. Preventivo SI SI SI SI Suficiente
desarrollar
lesiones por
Al presentar Preventivo SI SI SI SI
presión en
U.P.P. en el
pacientes
paciente se Preventivo SI SI SI SI
postrados
prolonga la
hospitalizados
estancia Preventivo SI SI SI SI cedulas
secundario a EVALUACION
1.1 Humano Interno hospitalaria 01/01/2023 01/03/2023 de
el DE P.A.P.
e P.A.P.
incumplimiento
incrementan
en la ejecución
los costos
de medidas
de atención Preventivo SI SI SI SI
preventivas de
hospitalaria
movilización e
higiene del
paciente
Déficit de el no CEDULA DE Reforzar los
Riesgo conocimiento realizar una SUPERVISION Preventivo SI SI SI SI Suficiente puntos de
de U.P.P. PAP valoración en
6° en escalas de adecuada
R06 en 4 4 III REDUCIR la escala de
Oriente valoración y valoración y
pacientes Preventivo SI SI SI SI Lista de
falta de la omisión Braden en el
postrados docencia
1.2 aplicación de Humano Interno de medidas personal 01/01/2023 01/03/2023
Preventivo SI SI SI SI en
medidas preventivas asignado al
servicio
preventivas y da como servicio.
Preventivo SI SI SI SI
orientación a resultado la
familiar para presencia
U.P.P. de U.P.P. Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
1.3 Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
1.4 Preventivo SI SI SI SI
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Continuación…
El no escala de
realizar valoración Preventivo SI SI SI SI Suficiente
una H.R.C.E.
adecuada
Preventivo SI SI SI SI
Déficit de valoración
REFORZAR
conocimiento pue de
Preventivo SI SI SI SI LA
en adecuada llevar a
1.1 Humano Interno EVALUACION 01/01/2023 01/03/2023
valoración presentar
Preventivo SI SI SI SI DE ESCALA
de escala de caídas y
NEWMAN
Newman complicar
el
pronóstico Preventivo SI SI SI SI
del
paciente.
la falta de CEDULA Supervisión de
Preventivo SI SI SI SI Suficiente
aplicación P.A.P. las barreras
de del P.A.P.
Preventivo SI SI SI SI
Riesgo de medidas
Riesgo de
6° caídas en preventivas
R07 caídas por la Preventivo SI SI SI SI 5 5 III REDUCIR
Oriente pacientes para
falta de
vulnerables 1.2 Humano Interno caídas 01/01/2023 01/03/2023
aplicación de Preventivo SI SI SI SI
puede
medidas
llevar a
preventivas
eventos
adversos o Preventivo SI SI SI SI
secuelas
graves
Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
1.3 Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
1.4 Preventivo SI SI SI SI
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Continuación…
al no contar
Correctivo SI SI SI SI
con cortinas
riesgo de no antibacteriales gestionar
Preventivo SI SI SI SI
respetar la divisorias en solicitud
individualidad la sala 1 ,no para
Preventivo SI SI SI SI
del paciente Financiero- se puede colocacion Girar oficio a
1.1 Externo 01/01/2023 01/03/2023
por no contar Presupuestal garantizar la de mantenimiento
Preventivo SI SI SI SI cortinas
con cortinas individualidad
antibacteriales el paciente en sala
en la sala 1 por compartir afectada
Preventivo SI SI SI SI
en sala
común
Gestión de
Preventivo SI SI SI SI
Riesgo de no biombo
respetar la para
Preventivo SI SI SI SI
individualidad REDUCIR servicio
6° Girar oficio a
R08 del paciente 6 6 I EL 01/01/2023 01/03/2023
Oriente 1.2 Preventivo SI SI SI SI
por falta de RIESGO mantenimiento
aditamentos
Preventivo SI SI SI SI
necesarios
Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
1.3 Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
Preventivo SI SI SI SI
1.4 Preventivo SI SI SI SI
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Continuación…
El déficit de cedula
Preventiv S S S S
conocimiento supervisió Suficiente
o I I I I Capacitacion
genera n H.R.C.E.
Déficit de en servicio
incumplimient Preventiv S S S S
conocimient permanente
o a la norma o I I I I
o en la del
004 y al Preventiv S S S S Lista de
Elaboración Human Intern cumplimient 01/01/202 01/03/202
1.1 tratarse de un o I I I I docencia en
de Registros o o o de la 3 3
documento Preventiv S S S S servicio
conforme a Norma 0049
médico legal o I I I I
las Normas al personal
podría llevar
establecidas de
derivar en Preventiv S S S S Enfermería
demandas o I I I I
legales
Preventiv S S S S Tutoría
o I I I I personalizada
Riesgo de Preventiv S S S S correcto
incumplir o I I I I llenado de la
6° CEDULA DE
R0 norma 004 1. Preventiv S S S S REDUCI H.R.C.E. 01/01/202 01/03/202
Orient 4 5 III SUPERVISIO
9 por déficit de 2 o I I I I R 3 3
e N H.R.C.E.
conocimient Preventiv S S S S
o H.R.C.E. o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
1. Preventiv S S S S
3 o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
Preventiv S S S S
o I I I I
1. Preventiv S S S S
4 o I I I I
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R10 6 6
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10
MAPA DE RIESGOS
9 4, 9
8 4, 8 9, 8
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
6 4, 6 5, 6 6, 6
5 4, 5 5, 5 7, 5
4 3, 4 4, 4
3 5, 3
1 2, 1 9, 1 10, 1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
GRADO DE IMPACTO
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Plan de Trabajo…
Indicado
No. Resultad
r
Valor Facto Medios o
No. Valor de Descripción de Unidad asociado
Descripción del de Cuadrant Estrategi r Responsabl Fecha de Fecha de de esperad
Riesg Probabilida Factor de Riesgo la acción de Administrati a la
Riesgo Impact e a de e Inicio Término verificació o al
o d control va toleranci
o Riesg n cierre de
a al
o PTAR
riesgo
E.J.P. Lic.
Debido al déficit de Facilitar G.P.C.
Ma. listas de
conocimientos, habilidades en los 01/01/202 01/03/202
1.1 U.M.A.E. 71 Guadalupe verificació
y destrezas del personal de diferentes 3 3
Ramírez n
nuevo ingreso a la unidad procesos
Orozco
Supervisión de E.J.P. Lic.
lista
personal de Ma.
la falta de plantilla fija y 01/01/202 01/03/202 asistencia
1.2 nuevo ingreso y U.M.A.E. 71 Guadalupe
roladores cubre descansos 3 3 enseñanza
Riesgo de acompañamien Ramírez
continua
presentar to en servicio Orozco
eventos Capacitación a
REDUCIR
adversos y personal de LISTA
R01 6 6 I EL E.J.P. Lic.
complicaciones nuevo ingresos ASISTENCI
RIESGO Ma.
secundario a la para la difusión 01/01/202 01/03/202 A
atención 1.3 0 U.M.A.E. 71 Guadalupe
y unificar 3 3 DOCENCIA
hospitalaria Ramírez
criterios de CONTINU
Orozco
procesos y A
procedimientos
1.4 0
1.5 0
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Plan de Trabajo…
El personal
de
enfermería
siempre
explique
cualquier
cuidado que
le
proporcione E.J.P. Lic.
Quejas del usuario hacia el al paciente, Ma. CEDULAS
01/01/20 01/03/20
2.1 personal de enfria por el mantener U.M.A.E. 71 Guadalupe TRATO
23 23
trato otorgado las Ramírez DIGNO
condiciones Orozco
para
guardar la
intimidad o
pudor del
QUEJAS O paciente y
DEMANDAS REDUCIR que le haga
R02 LABORALES POR 5 6 II EL sentirse
INSATISFACCION RIESGO seguro
DEL USUASRIO
Difusión en
docencia
continua del E.J.P. Lic.
código de Ma. lista de
Demandas laborales por 01 01 01/03/20
2.2 conducta y U.M.A.E. 71 Guadalupe docencia en
insatisfacción del usuario 2023 23
entrega de Ramírez servicio
trípticos a Orozco
personal
asignado
2.3 0
2.4 0
2.5 0
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Plan de Trabajo…
Riesgo de infección en
Evaluación E.J.P. Lic.
pacientes hospitalizados
de P.A.P. en Ma.
con catéter central por Cedulas de
3.1 pacientes U.M.A.E. 71 Guadalup 01/01/2023 01/03/2023
incumplir las medidas de P.A.P.
con acceso e Ramírez
seguridad durante el
vascular Orozco
manejo de acceso vascular
Difusión de
técnica
Riesgo de correcta de
infección o curación de
bacteriemias en REDUCIR EL accesos E.J.P. Lic.
R03 6 6 I Déficit de conocimiento
pacientes con RIESGO vasculares Ma. Lista de
en la técnica correcta para
accesos 3.2 por U.M.A.E. 71 Guadalup 01 01 2023 01 03 2023 docencia en
la curación de accesos
vasculares encargado e Ramírez servicio
vasculares
de U.T.I.V. a Orozco
personal de
enfermería
asignado al
área
3.3 0
3.4 0
3.5 0
Difusión de
técnica
correcta de
Riesgo de desarrollar
lavado E.J.P. Lic.
N.A.V.M. por no llevar las
bronquial a Ma. Lista de
barreras máximas en
4.1 personal U.M.A.E. 71 Guadalup 01 01 2023 01 03 2023 docencia en
pacientes con
asignado al e Ramírez servicio
requerimiento de
servicio y Orozco
ventilación mecánica
adiestramie
RIESGO DE nto en
R04 5 5 III REDUCIR servicio
N.A.V.M.
Riesgo de N.A.V.M. y EVALUACIO E.J.P. Lic.
presencia de tapones N DE P.A.P. Ma.
CEDULAS DE
4.2 mucosos por falta de en U.M.A.E. 71 Guadalup 01 01 2023 01 03 2023
P.A.P.
insumos para pacientes e Ramírez
humidificación pasiva con A.V.M. Orozco
4.3 0
4.4 0
4.5 0
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Plan de Trabajo…
riesgo de
I.V.U. en
pacientes
hospitalizados
por deficiente E.J.P. Lic.
cumplimiento Ma.
Evaluación de cedulas
5.1 de las UMAE 71 Guadalupe 01 01 2023 01 03 2023
P.A.P. P.A.P.
medidas de Ramírez
seguridad Orozco
durante el
manejo de
RIESGO DE catéter
I.V.U.EN urinario
R05 PACIENTES CON 5 6 II REDUCIR
CATETER riesgo de
URINARIO colonización DIFUSION DE
E.J.P. Lic.
de catéter técnica
Ma. Diario de
urinario por correcta de 01 0101
5.2 UMAE 71 Guadalupe 01 03 2023 aseos
omisión de aseo genital 2023
Ramírez genitales
aseo genital por personal
Orozco
por personal d enfermería
encargado
5.3 0
5.4 0
5.5 0
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Plan de Trabajo…
Riesgo de
desarrollar
lesiones por
presión en
pacientes
postrados
hospitalizados E.J.P. Lic.
secundario a Ma.
el EVALUACION DE cedulas de
6.1
incumplimient P.A.P.
U.M.A.E. 71 Guadalup 02 01 23 01 03 23
P.A.P.
o en la e Ramírez
ejecución de Orozco
medidas
preventivas
de
movilización e
RIESGO DE U.P.P. EN higiene del
R06 PACIENTES 4 4 III REDUCIR paciente
POSTRADOS Déficit de
conocimiento
en escalas de Reforzar los
valoración y puntos de E.J.P. Lic.
falta de valoración en la Ma. Lista de
6.2 aplicación de escala de Braden U.M.A.E. 71 Guadalup 01 01 23 01 03 23 docencia en
medidas en el personal e Ramírez servicio
preventivas y asignado al Orozco
orientación a servicio.
familiar para
U.P.P.
6.3 0
6.4 0
6.5 0
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Plan de Trabajo…
DEFICIT DE REFORZAR
E.J.P. Lic.
CONOCIMIENTO EN LA
Ma.
ADECUADA EVALUACI
7.1 U.M.A.E. 71 Guadalupe 01 01 23 01 03 23
VALORACION DE ON DE
Ramírez
ESCALA DE ESCALA
Orozco
NEWMAN NEWMAN
RIESGO DE CAIDAS
riesgo de caídas por E.J.P. Lic.
R07 EN PACIENTES 5 5 III REDUCIR Supervisió
la falta de Ma.
VULNERABLES n de las
7.2 aplicación de U.M.A.E. 71 Guadalupe 01 01 23 01 03 23
barreras
medidas Ramírez
del P.A.P.
preventivas Orozco
7.3 0
7.4 0
7.5 0
gestionar
riesgo de no
solicitud
respetar la E.J.P. Lic.
para
individualidad del Ma.
colocación Girar oficio a
8.1 paciente por no U.M.A.E. 71 Guadalup 01 01 23 01 03 23
de mantenimiento
contar con cortinas e Ramírez
cortinas
antibacteriales en Orozco
Riesgo de no en sala
la sala 1
respetar la afectada
individualidad del REDUCIR EL
R08 6 6 I E.J.P. Lic.
paciente por falta RIESGO Gestión de
de aditamentos Ma.
bimbo Girar oficio a
necesarios 8.2 UMAE 71 Guadalup 01 01 23 0103 23
para mantenimiento
e Ramírez
servicio
Orozco
8.3 0
8.4 0
8.5 0
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Plan de Trabajo…
Capacitación
Déficit de en servicio
conocimiento en permanente E.J.P. Lic.
la Elaboración de del Ma. Lista de
9.1 Registros cumplimiento UMAE 71 Guadalupe 01 01 23 01 03 23 docencia en
conforme a las de la Norma Ramírez servicio
Normas 0049 al Orozco
establecidas personal de
Enfermería
Riesgo de incumplir
norma 004 por Tutoría E.J.P. Lic.
R09 déficit de 4 5 III REDUCIR personalizada Ma. CEDULA DE
conocimiento 9.2 correcto UMAE 71 Guadalupe 01 01 23 01 03 23 SUPERVISION
H.R.C.E. llenado de la Ramírez H.R.C.E.
H.R.C.E. Orozco
9.3 0
9.4 0
9.5 0
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JUSTIFICACIÓN
El éxito de los servicios que se otorgan en las diversas áreas hospitalarias y en el Sexto
Piso Oriente la dependen en gran medida del desempeño de los trabajadores del equipo
de salud, para lo cual se requiere evaluar a través de indicadores de desempeño y
seguridad en los cuales se mide la eficacia, eficiencia y calidad del servicio que se
otorga.
Los administradores indican que la supervisión reviste gran importancia del proceso
administrativo y de las tareas más importantes del personal administrativo porque
permite identificar problemas que afectan la operación de los diferentes procesos de la
atención o los programas institucionales y así poder proponer alternativas de solución
brindando asesoría necesaria para contribuir a mejorar la calidad y búsqueda de aéreas
de oportunidad.
OBJETIVOS
METODOLOGÍA
SEDE:
UMAE. Hospital de Especialidades N° 71
UNIVERSO DE TRABAJO:
Departamento de Enfermería de la UMAE / Hospital de Especialidades N° 71
TIEMPO:
Del 01 Enero al 31 de Diciembre del 2023
POBLACIÓN:
Población derechohabiente usuaria
Personal de Enfermería
Procesos en los que interviene el personal de Enfermería
RESPONSABLES:
Jefe de Enfermeras
Subjefes de Enfermeras
Jefes de Piso
ORGANIZACIÓN
MÉTODOS Y MEDIOS
La supervisión se llevará a cabo por medio de:
Servicios ambulatorios
Quirófano
C.E.Y.E.
Admisión Continua
3.- Registros
En Expediente Clínico
En formatos Estadísticos institucionales
Formato En expedientes personales
Organización del Departamento de Enfermería
5.- Uniforme
Cumplimiento del reglamento para el uso del uniforme reglamentario según el área.
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FECHA
NUMERO NUMERO
N° NOMBRE DEL CURSO MODALIDAD
HORAS
INICIO Y HORARIO DIRIGIDO A
PARTICIPANTES
TERMINO
10
11
12
13
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73. Elaborar informes de datos estadísticos de ocupación hospitalaria, novedades y/o pendientes
ocurridos durante el tuno
74. Supervisar la elaboración de solicitudes de material, ropa y medicamentos necesarios para
el desarrollo de las actividades.
75. Controlar, ordenar y depurar la documentación que se le indiquen en el área o servicio a que
esté asignado.
76. Tabular y analizar mensualmente los resultados de la aplicación de guías de supervisión de
su área o servicio.
77. Informar mensualmente resultados de evaluación de expedientes clínicos, guías de
supervisión y criterios de evaluación de procedimientos
78. Aplicar autovaloración de méritos al personal adscrito a su área o servicio base a instructivo
institucional.
79. Integrar y actualizar expedientes del personal a su cargo.
80. Aplicar y registrar los criterios de evaluación del personal por categoría.
81. Tramitar y resolver faltantes de recursos humanos, físicos y materiales que esta obstaculicen
el desempeño de las actividades.
82. Informar a subjefe de enfermeras, sobre errores, omisiones, e incumplimiento de actividades
de su competencia o de otras áreas, que influyen en la atención del paciente.
83. Elaborar informes escritos de accidentes, iatrogenias y desviaciones ocurridas a pacientes
de su área o servicio durante la jornada laboral, en los que esté involucrado el personal a su
cargo.
84. Elaborar y enviar informe a jefatura de enfermería, sobre condiciones o características
anormales del material, medicamento, ropa e instrumental utilizados en la atención al
derechohabiente.
85. Difundir instructivos o manuales para facilitar el manejo o realización de actividades.
86. Aplicar el código de ética profesional, en el manejo de documentos médico-legales, asuntos
confidenciales o especiales que se entere o le sean encomendados.
87. Realizar inducción al puesto al personal de nuevo ingreso,
88. Colaborar con jefatura de capacitación y desarrollo, en la detección y necesidades de
capacitación y adiestramiento.
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89. Recibir y difundir la información de los cursos programados para la capacitación, desarrollo
y adiestramiento del personal.
90. Motivar al personal a su cargo, para su inclusión en programas de capacitación y
adiestramiento.
91. Proponer candidatos para el otorgamiento de becas y comisiones para asistir a cursos intra
y extra institucionales.
92. Asistir a cursos de capacitación y adiestramiento, programados por el IMSS.
93. Participar como instructor en cursos de capacitación y desarrollo, preparando material
audiovisual y apoyo.
94. Participar como expositor o conferencista en los eventos científicos programados por IMSS
y/o organizaciones de profesionistas.
95. Promover la asistencia y participación del personal a su cargo, en los eventos científicos
programados por el IMSS y organizaciones de profesionistas.
96. Utilizar y transmitir los conocimientos adquiridos en cursos de capacitación, desarrollo y
adiestramiento.
97. Elaborar programas de adiestramiento en servicio, de personal de su área, en base a
necesidades detectadas.
98. Realizar en la inducción al puesto, la enseñanza de técnicas y procedimientos de enfermería
al personal de nuevo ingreso.
99. Supervisar, asesorar procedimientos realizados por alumnas de enfermería, adscritas al
servicio.
100. Efectuar enseñanza incidental durante el desarrollo de su jornada.
101. Participar en la evaluación de las alumnas durante la docencia clínica en su servicio.
102. Informar al jefe inmediato superior, novedades y/o anomalías relacionada con alumnos de
enfermería.
103. Informar al jefe inmediato superior, sobre desviaciones en la realización de procedimientos
efectuados por el personal de enfermería.
104. Orientar al derechohabiente, respecto trámites administrativos y/o servicios que utilizará
para su atención en la unidad.
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105. Adiestrar al familiar, sobre técnicas y procedimientos de enfermería para aplicación con su
paciente y podrá colaborar en la evolución satisfactoria y reintegración del mismo al grupo
familiar
106. Orientar al paciente y familia, sobre el uso adecuado de los recursos que el instituto le
proporciona para su atención.
107. Educar a pacientes y familiares sobre la importancia del cumplimiento de indicaciones
médicas, higiénico – dietéticos
108. Difundir y aplicar a derechohabientes, programas prioritarios de salud establecidos por el
IMSS.
109. Participar como ponente a grupos de población abierta, para la difusión de programas
institucionales de promoción a la salud.
110. Promover y canalizar a los familiares que asistan a la visita médica de pacientes
hospitalizados, para su inclusión en los programas institucionales de promoción a la salud.
111. Supervisar que el personal a su cargo, realice la difusión de programas establecidos
institucionalmente
112. Informar productividad y cumplimiento de los programas impartidos al personal y
derechohabientes.
113. Crear un ambiente propicio para el establecimiento eficaz del proceso de comunicación en
su área o servicio
114. Identificar su posición organizacional, para utilizar con efectividad el canal apropiado para
la comunicación.
115. Coordinar con oportunidad las funciones y actividades propias y las del personal a su cargo,
con el de otras áreas o servicios.
116. Trasmitir a la enfermera jefe de piso del tuno anterior información sobre novedades, cambios
indicaciones de trascendencia en el servicio.
117. Mantener constante coordinación interdepartamental, con fines de mejorar la calidad de
atención de enfermería otorgada al derechohabiente.
118. Efectuar entrevistas a jefes de departamento o servicios, para retroinformar sobre
organización y funcionamiento de su área y sistema de trabajo.
119. Coordinar sus actividades con personal de conservación para la realización de
mantenimiento preventivo y correctivo de equipo, mobiliario, instrumental y área física.
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120. Coordinar sus actividades con jefe de servicios generales, y encargados de intendencia,
para la realización de aseo exhaustivo programado o incidental.
121. Elaborar roles de distribución de actividades del personal a su cargo.
122. Valorar ocupación hospitalaria y condiciones clínicas de pacientes para distribuir actividades
del personal a su cargo.
123. Participar con la subjefe de enfermeras, en la reubicación o reacomodo del personal por
necesidades del servicio.
124. Ubicar hasta donde sea posible, los recursos humanos de acuerdo a conocimientos,
aptitudes, habilidades y destrezas.
125. Elaborar programas de rotación de área del personal adscrito a su departamento.
126. Participar con el subjefe de enfermeras en la selección de candidatos para la sustitución del
ausentismo programado.
127. Colaborar con la subjefe de enfermeras en la elaboración de justificaciones de incremento
o decremento de la plantilla del personal adscrito a su área o servicio.
128. Atender y cumplir con avisos, citatorios, memorándums y oficios emanados del nivel
superior.
129. Participar en las actividades de los comités establecidos en la unidad.
130. Analizar sistema de trabajo y condiciones del área, para proponer alternativas de solución,
tendientes a mejorar la calidad de atención de enfermería.
131. Detectar barreras que obstaculicen la realización de las funciones y actividades propias y
del personal a su cargo.
132. Realizar investigaciones sobre necesidades o problemas del servicio a su cargo.
133. Planear alternativas de solución, para mejorar o simplificar el desarrollo de sus funciones y
actividades.
134. Colaborar en la elaboración del diagnóstico de salud en la unidad.
135. Supervisar que el equipo, material, ropa instrumental estéril sea conservado en condiciones
asépticas para uso confiable.
136. Realizar acciones específicas dictadas por el comité de infecciones intrahospitalaria.
137. Supervisar que el paciente con indicaciones de técnicas de aislamiento se realicen oportuna
y correctamente, .respetándose por personal y familiares, del derechohabiente.
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De acuerdo al decreto que reforma el artículo 74 de la Ley Federal del Trabajo, publicado
en el Diario Oficial del 17 de enero del 2006, los días de descanso oficiales y días festivos
contractuales en el IMSS para el 2023 serán:
Serán también días festivos los que determinen las leyes federales y locales electorales.
En cumplimiento con la Ley Federal del Trabajo de México, las conmemoraciones
marcadas con * se llevarán a cabo en lunes. Las demás se celebran en la fecha que les
corresponde.
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Garantizar que se
Falta de supervisión
apliquen las practicas
al personal médico, Supervisar y garantizar que se
estandarizadas de
Técnicas in de enfermería y/o apliquen las practicas
prevención en los
adecuadas inhalo terapia en la estandarizadas de prevención de
procesos relacionados a
Factor 2.1 en la vigilancia y los procesos relacionados a medios
medios invasivos, que
ventilación mantenimiento de invasivos, que permiten identificar
permiten identificar
mecánica. la ventilación tempranamente la infección para
tempranamente la
mecánica de los limitar la cadena de transmisión
infección para limitar la
pacientes intubados
cadena de transmisión
Difusión de las
Omisión por parte MISP en la
Incumplimiento
de enfermería de educación Supervisión del apego e implementación
del personal de
Factor 6.1 las medidas continua y de las MISP, a través de recorridos y
enfermería a la
preventivas de mediante la listas de cotejo.
MISP No. 6
caídas. colocación de
impresos visuales.
Difusión de las
Disminuir el MISP en la Listas de
riesgo. educación Que el 100% del asistencia a la
Incumplimiento
continua y personal educación
del personal de
mediante la operativo conozca Listas de verificación continua sobre
enfermería a la
colocación de y cumpla con las MISP, carteles y
MISP No. 6
impresos visuales. MISP. cédulas de
supervisión.
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Difusión de las
Reducir el medidas Que el 100% del
Incumplimiento
riesgo de preventivas de personal
en la ejecución Listas de asistencia a la
lesiones por UPP mediante la operativo
de medidas educación continua
presión. educación conozca y Listas de
preventivas sobre UPP, carteles,
continua y a cumpla con las verificación
para evitar cédulas de supervisión
través de Medidas
lesiones por y escala de BRADEN.
colocación de Preventivas de
presión.
impresos UPP.
visuales.
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Reducir el Listas de
Déficit de asistencia a la
riesgo de
conocimientos educación
errores en el Difusión del Que el 100% del
por parte del continua sobre el
registro de registro clínico de personal operativo
personal de Anexo 18 y
enfermería. enfermería en la conozca y cumpla
nuevo Listas de verificación cédulas de
educación con el correcto
ingreso. supervisión.
continua. llenado del
registro clínico.
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ESTRATEGIAS
PROGRAMA DE SUPERVISIONANUAL
INSTRUMENTO DE SUPERVISION DE LA ENFERMERA JEFE DE PISO DEL 2023
PERIODO DEL: ENERO 2023 – DICIEMBRE 2023
CASOS
PORCENTAJE DE
CEDULA DE EVALUACIÓN DE PUNTOS CRÍTICOS Y SUS INDICADORES DE CALIDAD Y SEGURIDAD VALOR EVALUADOS TOTAL
CUMPLIMIENTO
1 2 3 4
I “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” 2660-021-002
1 Los datos de identificación del paciente corresponden a los registrados en la forma de ingreso en el expediente clínico 1 1 0 1 1 3 75
La gráfica de signos vitales y datos hemodinámicos (TA, PVC, balance hídrico) y somato métricos corresponden a los signos y
2 2 1 2 2 1 6 75
síntomas escritos en la sección correspondiente a valoración
3 Los datos de valoración de riesgos CAÍDAS, UPP Y EVA corresponden al estado real del paciente en la hora de la evaluación 2 1 1 1 1 4 50
4 El o los Dx. de enfermería e intervenciones son correspondientes entre sí y con el estado del paciente 2 2 0 1 1 4 50
5 Existe registro de tratamientos, administración de medicamentos y actividades cumplidas en los apartados correspondientes 2 1 0 2 0 3 37.5
6 Existe el registro de respuesta y evolución en correspondencia con el estado del paciente y el esquema terapéutico aplicado 1 0 0 0 1 1 25
Existe inicial del nombre, primer apellido y matrícula de la enfermera responsable de la atención y del responsable de
7 2 1 0 2 1 4 50
supervisar la atención
SUMA DE PUNTOS OBTENIDOS: 12 362.5 52%
II Correlación de indicaciones médicas con acciones de enfermería "PRESCRIPCIÓN MÉDICA"
8 Hay correlación en las indicaciones médicas y registro clínico de enfermería en los horarios 1
9 Hay correlación en las indicaciones médicas y registro clínico de enfermería en la dosis de medicamentos 1
10 Hay correlación en las indicaciones médicas y registro clínico de enfermería en la frecuencia prescrita 1
Hay correlación en las indicaciones médicas y registro clínico de enfermería en otras medidas terapéuticas ( Intervención de
11
colaboración ) 1
SUMA DE PUNTOS OBTENIDOS: 4
En las indicaciones médicas los medicamentos (Oral/Parenteral) registran:
¿Se encuentran correctamente identificados los membretes de soluciones, (Nombre completo y fecha de
nacimiento del paciente, nombre de la solución y componentes, frecuencia de administración, fecha y hora
12 2
de inicio y término, y nombre completo de quien instaló, fechas de cambio de sistemas en las carretillas de
normo y micro goteros?
13 En caso de antibióticos, se escribe el día acumulado y con tinta ROJA 2
SUMA DE PUNTOS OBTENIDOS: 4
En la hoja de Registros clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería
14 La transcripción de indicaciones médicas está escrita, es legible, actualizada, sin tachaduras ni enmendaduras 1
15 Se observa uso del juicio critico de enfermería para dar cumplimiento a las indicaciones 1
SUMA DE PUNTOS OBTENIDOS: 2
CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
III
Con base en el "Instructivo de operación de los indicadores de calidad y seguridad en la atención de enfermería"
16 Verifica que los datos del registro de medicamentos y el nombre del paciente corresponden con la orden médica 1
17 Verifica el nombre y la presentación del medicamento 1
18 Verifica la caducidad del medicamento 1
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Nombre del personal de Enfermería que fue evaluado Nombre de la Enfermera jefe de piso que realizo la
evaluación
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Continuación…
19 Retiro del catéter venoso, se manejan las principales atenciones de seguridad y control de infecciones
20 Se realiza la detección y reporte de eventos adversos con la terapia de infusión mediante catéter venoso
Continuación…
31 Evalúa el estado del paciente, las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados
33 Identifica y valora los factores de riesgo que predispongan al paciente para la aparición de UPP
El plan de cuidados de determinar las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo se registran en el
34 formato de HRCE
Se realiza movilización al paciente con riesgo de lesión de la piel mediante cambios posturales mínimo cada 2
35 horas siguiendo una rotación determinada
Utiliza elementos disponibles y necesarios para prevenir y disminuirla presión sobre talones y tobillos,
36 realizando ejercicios de movilización pasiva
37 Oriente al paciente y familiares sobre la forma de prevenir las úlceras por presión
Revalora y ajusta de acuerdo al estado de salud del paciente, las intervenciones de enfermería establecidas en
38 el plan de cuidados
VIII Valoración de riesgo de Infección de Vías Urinarias en pacientes con Catéter Urinario
El catéter urinario se encuentra fijo de acuerdo al género del paciente y contiene el membrete con los datos
39 establecidos
40 Existe evidencia de higiene de genitales diaria durante la permanencia del catéter urinario
42 Se mantiene la línea de drenaje libre de obstrucciones por debajo del nivel de la vejiga y el circuito es cerrado
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Continuación…
42 Se mantiene la línea de drenaje libre de obstrucciones por debajo del nivel de la vejiga y el circuito es cerrado
IX Higiene de manos
Identifica los cinco momentos de higiene de manos por el personal de enfermería y conoce las estrategias de la
45 OMS
46 Conoce y realiza cuidadosamente la higiene de manos
47 Se realiza la identificación del paciente con las medidas indispensables ante los momentos críticos
48 Se realiza en forma oportuna el proceso de escuchar, leer, confirmar durante una indicación verbal o telefónica
Fecha: _______________
ATENCION DEL
PROCESO ANALISIS ESTRATEGIAS RESPONSABLES
PROCESO
1 = Cumple
0 = No cumple
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A PACIENTES HOSPITALIZADOS
PISO Y SERVICIO: FECHA
NOMBRE: No DE CAMA
CEDULA: ESPECIALIDAD
acciones de
Enfermería"
Continuación…
1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3
ACTIVIDADES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 13 14 5 16 17 18 9 20 21 2 3 24 5 6 7 28 9 0 1
10.- Supervisión de P
Identificación de Riesgos
relacionados con la
Medicación R
11.- Valoración sobre P
mejores prácticas en
(CVPs) Accesos
Vasculares R
12.- Supervisión de Trato P
digno al paciente
Hospitalizado por
Enfermería R
13.- Supervisión de P
Escala de valoración
mediante protocolo para
la prevención de caídas R
14.- Supervisión de P
cedula de Valoración y
prevención de ulceras por
presión R
15.- Supervisión de
cedula de riesgos de P
Infección de Vías
Urinarias en pacientes
con catéter urinario
R
16.- Supervisión de Guía
de Evaluación de la P
calidad con el enfoque de
riesgos (CARE)
R
17.- Supervisión de P
cedula de Evaluación de
la calidad de la atención
de enfermería R
18.- Cedula de
Evaluación operativa de P
Metas Internacionales
R
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Continuación…
2 2 2
ACTIVIDADES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 22 23 24 5 6 27 28 29 30 31
19.- Supervisión de P
Cedula de Lista de
Cotejo de Antisépticos R
20.- Supervisión del
Paquete de Acciones P
para la prevención de
Infección del Torrente
Sanguíneo R
21.- Supervisión de
Paquete de Acciones P
para la prevención de
Infección de sitio
Quirúrgico
R
22.- Supervisión de
Cedula del Paquete de P
Acciones para la
Prevención de
Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica
R
23.- Supervisión del
Paquete de Acciones P
para la prevención de
Infección de Vías
Urinarias R
24.- Supervisión de P
cedula del manejo de
ropa Hospitalaria
reusable R
24.- Supervisión P
Operativa del Proceso
de RPBI con apego a la
Cedula R
P
25.- Supervision de
Cedula de
R
27.-Supervision de Área
de Responsabilidad en P
conjunto con la SJE
responsable del área
R
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Continuación…
1 1 1 1 2 2 2 2 2 3
ACTIVIDADES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 14 5 16 7 18 9 20 1 22 3 24 5 26 7 28 9 30 1
28.- Concentración de tableros
de control para su análisis e P
implementación de plan de
mejora
R
P
30.- Elaboración de Plan de
Mejora de proceso.
R
31.- Concentración, evaluación
y análisis de los Informes P
Mensuales
R
Actividad Programada P
Actividad Realizada R
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Se realizó correctamente el proceso de escuchar - escribir - leer - confirmar Se realizó correctamente el proceso de ewcuchar - repetir -
N° al emitir una orden verbal o telefónica, o resultado de un estudio
N° confirmar al emitir una orden verbal eb una situación de urgencia
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
Porcentaje de Porcentaje de
cumplimiento cumplimiento
Porcentaje de cumplimiento de la
MISP 4
Nombre de quien evalúa
Cargo de quién evalúa
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*Casos a evaluar
Se realizó correctamente el proceso de doble verificación durante la preparación y durante la administración de medicamentos de alto riesgo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Porcentaje de
cumplimiento
*Casos a evaluar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Porcentaje de
cumplimiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Porcentaje de
cumplimiento
Porcentaje de cumplimiento de la MISP 6
Nombre de quien evalúa
Cargo de quién evalúa
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CUMPLE NO Identificación
CUMPLE Evaluación
N° Estándares a evaluar Parcialmente CUMPLE de Riesgos /
(2) Total
(1) (0) Problemas
1 ENFERMERA ESPECIALISTA/ ENFERMERA GENERAL RECPECIÓN
Realiza la recepción del CARE durante el
1
enlace de turno operativo
Verifica que las cantidades de material y
2
equipo correspondan al inventario
Verifica la funcionalidad del monitor /
3
desfibrilador (prueba de seguridad)
Verifica la funcionalidad del mango de
4
laringoscopio y hojas
Verifica la organización, esterilidad del
5 material e integridad de los empaques de
consumibles y medicamentos
Comprueba que el tanque de oxígeno se
6 encuentre lleno, con manometro y
borboteador
Efectúa el registro correspondiente en
7
bitácora
SUBTOTAL
2 ENFERMERA ESPECIALISTA / ENFERMERA GENERAL. ENTREGA
El CARE se localiza en un sitio de fácil acceso,
donde se puede maniobrar su movilización
8
hacia la sala del paciente y cerca de la toma
de corriente
Está conectado permanentemente a la toma
9
de corriente eléctrica
CARE limpio, funcional completo y en orden
10
lógico
Registra evento (cuando aplica) con los datos
11
completo en bitácora
Integra equipo faltante para su entrega y su
12
uso óptimo
SUBTOTAL
3 MANTENIMIENTO
EE/EG mantiene completo y orden el CARE y
13
comunica inmediatamente
Presenta evidencia de que el Jefe de servicio y
EJP dan seguimiento al abasto del equipo,
14
material, medicamentos, soluciones e
insumos necesarios para el CARE
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4 SUPERVISIÓN
Presenta evidencia (firma en bitácora) de que el Jefe
19
de Servicio supervisa al menos cada mes el CARE
Presente videncia (firma en bitácora) de que la EJP
20 supervisa el proceso que incluye la bitácora de usos
del CARE implementa acciones
Presenta evidencia (firma en bitácora) de que la EJP y
21 SJE supervisa orden, MSP 3, fechas de caducidad de
medicamentos, consumibles y soluciones
22 EJO resguarda psicotrópicos
SUBTOTAL
5 GESTIÓN DEL AMBIENTE HOSPITALARIO
23 Higiene de manos antes de manipular medicamentos,
material e insumo del CARE
24 Abasto de recursos materiales
25 Condiciones físicas del CARE (2 buen estado), 1
regular estado, 0 deficiente: es urgente gestionar la
sustitución del equipo biomédico,
SUBTOTAL
6 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
26 Documenta reportes de eventos adversos (retraso en
la atención) asociados al uso, funcionalidad,
integración de insumos u organización del CARE
27 Cuenta con la “Bitácora d uso del CARE”, y está
actualizada hasta el día de la evaluación
SUBTOTAL
7 GESTIÓN RECURSOS – TALENTO HUMANO
28 El plan de actividades de la EJP define a la persona
que recibe y entrega el CARE
SUBTOTAL
________________________________ ________________________________
Nombre y firma del supervisor Nombre y firma de la persona evaluada
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
Evalúa: _________________________________________________________________
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
Unidad: Fecha:
Servicio: Turno:
Actividad Código Observaciones
1. Vehículo que transporta ropa limpia con sello autoadherible y candado
plástico de seguridad
2. Ropa hospitalaria limpia emplayada y/o empaquetada para su
distribución
3. El personal de ropería que distribuye la ropa hospitalaria limpia utiliza
uniforme reglamentario y realiza higiene de manos antes de tener
contacto con ella
4. El personal de ropería evita el contacto de ropa hospitalaria limpia y sucia
de manera simultánea y evita transitar con el uniforme utilizando para el
manejo de ropa sucia en áreas de la Unidad Médica Hospitalaria
5. Se coloca la ropa hospitalaria en el carro transportador exclusivo para ello
sin sobrepasar el 90% de su capacidad
6. Se asegura que en los servicios, la ropa hospitalaria limpia se encuentre
en las áreas exclusivas para este fin, las cuales están limpias y con puerta
cerrada bajo llave
7. Se asegura que la ropa hospitalaria sea utilizada solo para el paciente
8. Se cambia la ropa de cama y del paciente por lo menos cada 24 horas o
las veces que sea necesario
9. Se realiza clasificación de la ropa contaminada y se introduce en la bolsa
verde o transparente, se coloca membrete con leyenda “ropa
contaminada” incluyendo fecha, servicio, cantidad de prendas, enfermera
responsable y servicio
10. Se deposita la ropa sucia en tánicos libres de basura, pañales sucios y
material punzo-cortante
11. Existe tánico para ropa sucia en el área y este no rebasa el 90% de su
capacidad con ropa sucia. Se encuentra en un lugar predeterminado y
cerrado
12. Se distribuye la ropa hospitalaria en un horario determinado y ruta
establecida
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Compromiso de mejora
Áreas de oportunidad
Compromiso de mejora
Áreas de oportunidad
Compromiso de mejora
Áreas de oportunidad
Compromiso de mejora
Diagnóstico Especialidad
Enfermera Responsable
MÉDICO