3º Psicología - Evaluación y tratamientos psicológicos en la edad adulta Azahara Alonso Belver

Tema 3: Trastorno de angustia (pánico) y agorafobia

Caso de Raquel
El tratamiento de la exposición en vivo se ha considerado hasta mediados de los ochenta como el tratamiento
fundamental en estos casos. Esto era debido a la concepción del problema. Se entendía que la crisis de angustia era por
un condicionamiento clásico por una primera experiencia y que la evitación fóbica se producía por la necesidad de
escapar y evitar la respuesta de miedo que se había condicionado clásicamente y que ya se mantenía por un
condicionamiento operante.

Por todo ello se asumió que si se aplicaba correctamente la exposición se eliminarían la evitación y el escape y la
respuesta miedo clásicamente condicionada.

En un 60% o 70% de casos los pacientes mejoraban pero el resto continuaban teniendo ansiedad a pesar de haber
mejorado en la evitación fóbica. Por otro lado en la concepción de estas fobias no estaban incluidas aquellas:

● Que no habían comenzado con crisis de angustia.

● Y los trastornos de angustia en los que no había evitación fóbica.

Esto hizo que se fuesen introduciendo nuevos elementos en la terapia que ya iremos viendo para, en muchos casos,
combinarlos con la exposición en vivo que sigue siendo imprescindible en la agorafobia.

1. Programa de terapia cognitiva para el tratamiento de angustia de Clark y cols. (1989, 1991)
Esta terapia cuenta con un amplio apoyo empírico, por lo que se le considera un programa bien establecido para el
tratamiento del pánico. Investigaciones que se han hecho dicen que es eficaz.

Se basa en la formulación cognitiva del problema de pánico según la cual la recurrencia de la crisis de angustia se
debe a la tendencia a interpretar de forma errónea y catastrófica las sensaciones corporales que experimenta el
individuo afectado y que las más frecuentes suelen ser:
● Creer que le va a dar un infarto.
● Que le va a faltar el aire y se va a ahogar.
● Que va a perder el control en la situación.

Estas interpretaciones erróneas dan lugar a una elevación de la ansiedad, que a su vez incrementa la sintomatología
somática favoreciendo el círculo vicioso que culmina en una crisis de angustia o pánico.

1.1. Protocolo
Son varios componentes. Van dirigidos a ayudar al afectado a identificar y someter a prueba la adecuación de sus
interpretaciones, sustituyéndolas por otras más realistas.Todas las técnicas utilizadas pretenden la reestructuración de
las ideas erróneas sobre las sensaciones corporales,
núcleo esencial del problema de pánico. El protocolo incluye un componente educativo que pretende explicar lo que
ocurre durante la crisis.

También tiene un componente cognitivo a través del que se ayuda a la persona afectada a identificar y retar las
interpretaciones erróneas.

El programa incluye también procedimientos conductuales como:

● La exposición interoceptiva a través de la realización de pequeños experimentos como la hiperventilación.
● Focalización de la atención.
● Lectura de pares asociados amenazadores, etc.

¿A qué se refiere la exposición interoceptiva? Se refiere a que realmente vivas y sufras aquello que te desagrada, para
que te des cuenta de que realmente no pasa nada.

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El objetivo es:
○ Enseñar al paciente posibles causas de las sensaciones, proporcionar recomendaciones para abandonar las
conductas con cuidado de seguridad como por ej. beber un vaso de agua, mover la cabeza con cuidado y no
bruscamente.
○ Promover un contexto que le ayude a rectificar sus predicciones catastróficas sobre las consecuencias de los
síntomas.

Finalmente el programa utiliza una serie de tareas para casa en las que el paciente, además de registrar diariamente
las crisis de angustia junto a los pensamientos negativos y las respuestas racionales, debe llevar a cabo una serie de
ejercicios como los experimentos comportamentales indicados antes o como el entrenamiento en respiración lenta.
Estos ejercicios van cambiando en función de la fase de la terapia en la que se encuentre el paciente.

2. Terapia cognitivo-conductual
Es el tratamiento psicológico para el tratamiento de la angustia y la agorafobia que ha sido estudiado de forma más
exhaustiva, teniendo la consideración de tratamiento bien establecido.

El tratamiento para este trastorno está más avanzado que para cualquier otro trastorno de ansiedad, habiendo ya
superado los estudios de eficacia para pasar a investigar nuevos tratamientos combinados, estudio de
desmantelamiento de tratamientos y estudios de efectividad y eficacia así como para trabajar a nivel preventivo.

2.1. Componentes
2.1.1. Educación
Es un componente que reduce la ansiedad anticipatoria y la afectividad negativa. Normalmente la intervención suele
comenzar con una fase psicoeducativa sobre la naturaleza del trastorno de pánico y la ansiedad, así como las formas de
mantenimiento de ambas a través de distintos mecanismos de feedback entre los sistemas fisiológico, cognitivo y
conductual.

Se ofrece información específica acerca de la psicofisiología de las respuestas de escape o afrontamiento, así como
del valor adaptativo de los cambios fisiológicos durante la respuesta de pánico y ansiedad.

El valor de supervivencia de las respuestas de pánico o crisis de angustia, se enfatiza a lo largo de toda la
intervención.

El propósito de la educación es corregir mitos y creencias erróneas sobre los síntomas de pánico que contribuyen al
mantenimiento del propio pánico y la ansiedad, como por ejemplo creencias de volverse loco, morir, ataque al corazón o
perder el control.

En la información suministrada al paciente se distingue entre el estado de ansiedad y el miedo/pánico atendiendo a

los tres sistemas de respuesta:
● Subjetivo.
● Fisiológico.
● Conductual

Esta distinción es fundamental para el modelo de pánico que se propone y para el resto de tratamientos.

La ansiedad es conceptualizada como un estado de preparación para una amenaza futura, mientras que el pánico es
la emoción suscitada por un peligro inminente.

El pánico se caracteriza por: La ansiedad se caracteriza por:

1. Percepción o conciencia de peligro inminente. 1. Percepción o conciencia de una amenaza
2. Descarga del SNA repentina. futura.
3. La conducta de escape o luchas 2. Tensión crónica.
3. Conducta cuidadosa, evitación y ejecución
interferida.
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2.1.2. Entrenamientos en respiración

Los datos cuestionan la eficacia de este entrenamiento en el programa de tratamiento cognitivo-conductual a pesar
de lo cual es una técnica central en las fases iniciales de algunos de los protocolos de intervención más conocidos, como
es el programa del control del pánico de Barlow y Craske (2008).

Una buena parte de los pacientes con trastorno de angustia presentan síntomas de hiperventilación muy similares a
los que se producen durante la respuesta de pánico.

Es importante tener en cuenta que la información subjetiva sobre hiperventilación no necesariamente se

correlaciona con una respuesta fisiológica de hiperventilación. Durante un ataque de pánico sólo el 50% o menos de los
sujetos muestra reducciones reales de los valores de gas carbónico al final de la expiración.

En las primeras conceptualizaciones sobre este tema las crisis de angustia eran consideradas como el resultado de
cambios de respiración inducidos por el estrés, cambios que son capaces tanto de provocar:
● Miedo por ser percibidos como dañinos,
● Como de aumentar la respuesta de miedo suscitada por otro estímulo ansiógeno.

En general, la evidencia muestra el efecto positivo del reentrenamiento en respiración sobre la crisis, sin embargo,
recientemente el valor del entrenamiento en respiración ha sido cuestionado:

● Por ejemplo, no está claro si el entrenamiento en respiración por si solo es terapéutico para la agorafobia.
● Y algunos estudios han sugerido que añadir entrenamiento en respiración no mejora los resultados de la
exposición en vivo.

A pesar de estos datos el entrenamiento en respiración se sigue considerando que tiene sentido, sobre todo al inicio
del tratamiento, quizás no tanto por los cambios fisiológicos que induzca (porque no está comprobado), sino por la
sensación de control que puede proporcionar a los pacientes y que, en esos momentos puede ser fundamental para
crear confianza en el paciente y promover los cambios subsiguientes.

Sin embargo, el tratamiento no puede basarse en el control y/o eliminación de los síntomas, por tanto, es importante
explorar si los pacientes utilizan este entrenamiento como un método de evitación o como una conducta de seguridad.

A pesar de todo esto la respiración controlada se considera de gran utilidad por parte de los pacientes (Taylor, 2001).

Desde las terapias de tercera generación la tolerancia al miedo y la aceptación de la respuesta de ansiedad es una
experiencia de aprendizaje mucho más terapéutica que la eliminación del miedo, por tanto, es normal que se haya
dejado de ver tan útil el entrenamiento en respiración, pues no deja de ser un procedimiento de evitación de síntomas
corporales o una conducta de seguridad (estrategia de evitación experiencial), y desde este punto de vista se le
consideraría antiterapéutico.

2.1.3. Relajación aplicada

La relajación aplicada (Öst, 1988) es una modalidad de relajación que ha mostrado buenos resultados en el
tratamiento de los trastornos de angustia.

Consiste en entrenar a los pacientes en relajación muscular progresiva hasta que son capaces de utilizar este tipo de
relajación ante señales productoras de ansiedad, es decir, como una estrategia de afrontamiento para practicar la
exposición en vivo a estímulos de una jerarquía de situaciones productoras de ansiedad.

La base teórica de la utilización de la relajación como estrategia terapéutica para el pánico no va más allá de
proporcionar una contra respuesta a la tensión que se puede producir durante la ansiedad o el pánico.

Al igual que en el caso del entrenamiento en respiración, se considera que su efecto puede estar mediado
cognitivamente al proporcionar sensación de control ante el problema.

Esta modalidad de relajación se considera un procedimiento probablemente eficaz para el tratamiento del trastorno
de pánico, sin embargo, no resulta muy aceptable en los caso de mayor severidad del trastorno (Milrod y cols. 2015).
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2.1.4. Reestructuración cognitiva

2.1.5. Exposición: exposición en vivo y exposición interoceptiva

Estos componentes de la terapia se verán en la asignatura de Técnicas.

3. Terapia cognitivo-conductual
Surgen con la vocación de mejorar los tratamientos cognitivo-conductuales, bien modificando la intensidad o la
extensión de dichas intervenciones o bien diseñando en tratamiento desde una conceptualización diferente de los
trastornos de ansiedad (Tercera Generación de TCC).

Entre estos desarrollos destacan los que a continuación se exponen.

3.1. Terapia intensiva

Es una terapia focalizada en las sensaciones que parte del hecho de que aquellos pacientes con trastorno de angustia
y agorafobia entre moderada y severa afrontan con más dificultad el proceso estándar de la terapia
cognitivo-conductual que los pacientes que no sufren agorafobia o presentan una agorafobia leve.

Los resultados hasta ahora son muy prometedores. Además, los pacientes con agorafobia residual o miedo residual a
las sensaciones físicas presentan un riesgo elevado de recaída. El miedo a los síntomas hace que tengas más
probabilidades de que te ocurra. Para ellos, esta terapia propone una intervención a lo largo de 8 días consecutivos que
pretende la eliminación total de la agorafobia y el miedo a las sensaciones físicas.

Después de una fase educativa y de preparación cognitiva, diseñadas para incrementar la motivación de los
pacientes hacer la exposición intensiva, los pacientes son sometidos a varios días de exposición masiva y sin graduación,
afrontando desde el primer momento las situaciones más temidas.

Además, se potencia la exposición induciendo sensaciones corporales a través de ejercicios físicos. Este aspecto del
programa es único, es decir, a diferencia de otras propuestas, deliberadamente provoca e intensifica hasta el máximo
posible los síntomas de ansiedad sin permitir, ni entrenar, ningún procedimiento de reducción de la activación.

De hecho, se elimina cualquier elemento que pudiera distraer al paciente del proceso de confrontación con las
situaciones temidas y sus síntomas, hablar con el terapeuta, utilizar la reestructuración cognitiva durante la exposición,
relajarse, etc.

La terapia concluye con un módulo de prevención de recaídas.

3.2. Terapia cognitivo-conductual de aceptación incrementada para el pánico (Levitt y Karekla, 2005)
Intenta paliar las significativas tasas de rechazo, abandono y falta de respuesta asociadas a los resultados de los
ensayos cognitivo-conductuales. Incorporan ideas de la terapia de aceptación y compromiso ACT de Hayes, Strosahl y
Wilson 1999) a protocolos cognitivos-conductuales para incrementar su asequibilidad y eficacia a corto y largo plazo.

IMPORTANTE ✨: Se sabe que el rechazo al malestar y la búsqueda activa continua de su evitación (evitación
experiencial), o el escape de las emociones y pensamientos negativos o de las sensaciones corporales molestas,
contribuyen a la generación y perpetuación de los problemas emocionales.

Esta terapia incorpora al procedimiento cognitivo-conductual estándar técnicas como ejercicios de mindfulness, y la
discusión acerca de la importancia de incluso incrementar actividades valiosas (acorde a los valores de la persona)
frente a la ansiedad.

Aunque la conceptualización de la intervención se realiza en términos de la aceptación de las experiencias

emocionales y la exploración y puesta en práctica de acciones valiosas, los componentes nucleares del tratamiento
siguen siendo la educación sobre el pánico, la exposición situacional e interoceptiva y la reestructuración de creencias
erróneas sobre la sintomatología física y sus consecuencias.

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3.3. Tratamiento del pánico y la agorafobia de Barlow y Craske (2007, 2007)…

Es la intervención cognitivo conductual más estudiada para el trastorno de angustia con agorafobia comórbida. Más
de 20 años utilizándose. Actualmente es el más utilizado.

La eficacia de este programa para el tratamiento del pánico está ampliamente documentada, por lo que se le
considera como un tratamiento con un adecuado apoyo empírico, es decir, bien establecido.

Para pacientes con o sin agorafobia.

El programa se ha utilizado en diversas poblaciones:

● Adolescentes (Hoffman y Mattis, 2000).
● Sujetos con esquizofrenia (Hoffman y cols 2000).
● En prevención de recaídas después de un tratamiento con benzodiacepinas (Spiegel y cols 1994).
● También ha sido adaptado en atención primaria en un contexto de tratamiento combinado con psicofármacos
(Craske y cols. 2005) reduciendo las sesiones, usando el contacto telefónico con los pacientes y el abordaje de la
comorbilidad.

En la Tabla siguiente aparecen los contenidos de los 12 capítulos del Libro de Trabajo y su estructura en fases
consecutivas.

El protocolo de tratamiento está ampliamente detallado en el Manual o Guía para el Terapeuta.

Esta guía contiene 16 capítulos dedicados algunos a información específica para los terapeutas y añade los mismos
contenidos temáticos, y siguiendo la misma secuencia, que el Cuaderno de Trabajo.

Los autores recomiendan que el programa sea aplicado en 12 sesiones, una por semana, siguiendo el ritmo de
aplicación de la tabla que se expone a continuación.

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Como puede verse en la tabla anterior, aunque el número de sesiones es igual al de capítulos del Libro de Trabajo, no
existe una correspondencia uno a uno. Es decir, en cada sesión no debe aplicarse, sin más, el contenido de cada
capítulo, sino que debe seguirse, en la medida de lo posible, una secuencia como la detallada en dicha tabla.

Los autores insisten en que el programa debe aplicarse con flexibilidad y que, en todo caso, el terapeuta debe
adaptarlo a las características del caso concreto y al ritmo de aprendizaje de cada paciente.

El Libro de Trabajo está escrito en un lenguaje asequible, de modo que pueda ser fácilmente entendido por cualquier
paciente. Aunque podría ser utilizado como material de autoayuda, los autores insisten en que debe utilizarse como
material de apoyo y bajo la supervisión de un terapeuta, ya que algunos conceptos y procedimientos son relativamente
complejos.

El texto aunque está organizado en 12 capítulos realmente son 11 de contenido más la introducción. Muchos de ellos
divididos en apartados o secciones.

En cada uno de ellos se van presentando los conceptos relevantes y describiendo paso a paso las técnicas a aprender,
ilustrándolos con ejemplos y apoyándolos con ejercicios, autoevaluaciones y tareas para casa que el paciente debe
realizar entre sesiones.

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3.3.1. Contenido 12 capítulos del tratamiento de Barlow

Capítulo 1. La naturaleza del trastorno de pánico y la agorafobia.

Se trata de un módulo introductorio con el que se pretende que el paciente entienda la naturaleza de sus problemas
y ansiedad. Comienza enseñando a diferenciar entre ataque de pánico o crisis de angustia del trastorno de pánico y de
la agorafobia. Mediante diferentes ejemplos de casos clínicos se van presentando y explicando las características de
cada uno de estos trastornos:
● Principales síntomas de un ataque de pánico.
● Las situaciones agorafóbicas típicas.
● Las diferentes estrategias que, de forma espontánea, las personas suelen poner en marcha para intentar afrontar
sus problemas:

o Evitar actividades o situaciones en las que puede ser difícil escapar o recibir ayuda.

o Intentar distraerse.

o Llevar algún objeto que, de forma supersticiosa le haga sentirse más seguro.

o Tomar bebidas alcohólicas para afrontar las situaciones difíciles etc.

Tras discutir lo inapropiado de estas técnicas, se pasa a explicar la forma en que un programa de tratamiento como
el que se ha comenzado, pueda ayudar a que la persona afronte sus problemas de ansiedad, señalando cómo el
conocimiento de los diferentes aspectos que influyen en el origen y mantenimiento de sus problemas de ansiedad es un
elemento básico para llegar a un adecuado afrontamiento del trastorno. Finalmente se describe brevemente el
programa, los beneficios que se pueden obtener de él y el grado de participación e implicación que el paciente debe
tener presente para conseguirlo.

Capítulo 2. Aprendiendo a registrar el pánico y la ansiedad.

El objetivo es que la persona aprenda auto-observar sus estados de ansiedad y crisis de angustia y registrar todos los
detalles relacionados con su ocurrencia, para ello se le proporciona los tres registros que se exponen a continuación:

a. Registro de los ataques de pánico.

Se le pide al sujeto que una vez finalizada la crisis anote, tan pronto como sea posible, una serie de datos (fecha y
hora de comienzo, situación en la que se ha dado y posibles desencadenantes como dónde estaba, si sólo o acompañado,
si se dio alguna posible situación de estrés o pensamientos excitantes, etc.) También si lo considera como un ataque
esperado o inesperado y una valoración del miedo máximo en una escala de 0-10. Asimismo, se le pide que señale en
una lista de posibles síntomas (por ej dolor en el pecho, malestar, palpitaciones, sudor etc. ) aquellos que se han
presentado al menos en grado medida y con qué intensidad cada uno. Finalmente, se le indica que anote los
pensamientos que tuvo sobre lo que le podría suceder (por ej que le iba a dar un infarto) y las conductas realizadas en
respuesta al pánico, como llamar a alguien.

b. Ansiedad y estado de ánimo.

Registro semanal en el que debe valorarse, al final de cada día, la puntuación media diaria de tres variables:
Ansiedad, Depresión y Preocupación sobre el pánico utilizando una escala de 0-10.

c. Registro de progresos

Tabla de doble entrada con la numeración de las semanas de tratamiento en el plano horizontal y el número de
ataques de pánico que la persona informa haber tenido en la semana en el plano vertical. En él debe hacer una marca en
el cuadro que señale el número de ataques de pánico de cada semana y otra marca diferente en la puntuación media de
ansiedad por semana. Se trata de una tabla en la que la persona puede apreciar a simple vista sus progresos semanales.

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Capítulo 3. Ciclos negativos del pánico y la agorafobia

El objetivo es entender los ciclos negativos que contribuyen al origen y mantenimiento de las crisis de angustia y la
agorafobia, y comprender cómo este tratamiento va a ayudar a interrumpir dichos ciclos. Para ello se comienza por
señalar los componentes de la ansiedad y el pánico:
● Síntomas físicos: dificultad para respirar, sudoración, taquicardia, etc
● Pensamientos: pensar que se va a sufrir un ataque cardíaco, hacer el ridículo etc.
● Conductas: escapar de la situación, buscar ayuda, etc.

A continuación se señala con varios ejemplos cómo estos tres elementos se interrelacionan y retroalimentan dando
lugar a círculos viciosos. Para el ciclo del pánico se podría señalar cómo una persona que comienza a experimentar
taquicardia, si piensa que es porque va a sufrir un ataque de corazón sentirá temor por lo que buscará ayuda médica, y
mientras el síntoma principal, la taquicardia, seguirá incrementándose. Por el contrario, si cuando un paciente
experimenta taquicardia piensa que no es dañina y sigue sus actividades, el círculo vicioso se interrumpe, con lo que el
síntoma físico acaba por normalizarse y desaparecer.

En el caso de la agorafobia, los ejemplos deben incluir la tendencia a evitar las situaciones en las que se anticipa la
ocurrencia de un posible ataque de pánico y cómo dicha evitación, aunque proporciona un alivio inicial, a largo plazo
contribuye a perpetuar la ansiedad, por lo que la forma de interrumpir el ciclo será permanecer en la situación hasta
que los síntomas desaparezcan.

Para que la persona relacione estos ciclos con sus propios datos, se procede a realizar un análisis paso a paso de sus
ataques de pánico. Para ello cada paciente debe contestar y anotar en su cuaderno a preguntas como las siguientes:

● ¿Dónde estaba y qué estaba haciendo cuándo sufrió su primer ataque de pánico?
● ¿Qué sucedió primero, los síntomas, los pensamientos negativos o la conducta?
● ¿Qué sucedió a continuación?
● ¿Cómo reaccionó a los síntomas físicos o a los pensamientos negativos? ¿buscó ayuda, salió del lugar en el que estaba?
● ¿Cuándo finalizó?

Capítulo 4. Los ataques de pánico no son peligrosos.

Se pretende que la persona conozca algunos aspectos básicos de la fisiología del miedo, para así comprender que los
cambios que se producen a nivel fisiológicos y los síntomas experimentados durante una crisis de ansiedad no son más
que la respuesta evolutivamente seleccionada del organismo ante una situación que es percibida como una amenaza
para la supervivencia.

Se explica que el problema en los pacientes de pánico es que estos síntomas se producen en situaciones que no son
amenazantes o que lo son sólo mínimamente, como son situaciones de estrés, de agobio, de excitación.

En estas circunstancias, la respuesta fisiológica normal, los síntomas, se interpretan como peligrosos y amenazantes
por lo que es el miedo a los propios síntomas y no la situación, el que provoca la crisis de angustia, es por esto por lo
que el ataque de pánico se conoce como miedo al miedo.

La tarea del terapeuta será identificar las creencias erróneas del paciente sobre la peligrosidad de los síntomas de
sus ataques de pánico para pasar a discutirlas u modificarlas una a una. Por ejemplo, el miedo a sufrir un
desvanecimiento durante un ataque de pánico es bastante frecuente, sin embargo, en esas circunstancias los desmayos
son muy raros. De hecho el estado de pánico es incompatible con el desvanecimiento ya que algunos de los síntomas de
la crisis de angustia, como el incremento de la presión sanguínea y de la tensión muscular, propios de la activación del
sistema simpático ,que se da en tales crisis, son respuestas opuestas a las que se dan en una situación de
desvanecimiento (ej. bajada brusca de la presión sanguínea).

El hecho de que el desmayo sea raro no quiere decir que no pueda darse. El desvanecimiento que se identifica a
veces suele estar originado por un síncope vasovagal que se produce ante situaciones de carácter agorafóbico. En estos

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casos sería necesario utilizar un procedimiento de intervención destinado a contrarrestar esta respuesta
psicofisiológica (Öst y Sterner,1987; Meuret y Ayala 2010).

Capítulo 5. Estableciendo la jerarquía de situaciones agorafóbicas.

Cada semana se revisarán los registros de la semana previa, aclarando las posibles tendencias que encontremos:

● Entre los momentos de ocurrencia de sus crisis, si ocurre cuando está solo o acompañado o en algún momento
concreto del día.
● Las posibles variaciones de los síntomas, si son siempre los mismos o varían según donde ocurra la crisis.
● Y la relación entre los episodios de pánico y su nivel de ansiedad o estado anímico, si son más intensos cuando está
ansioso o deprimido.

El objetivo de este análisis es que las personas comprendan que sus crisis de pánico siguen unos patrones, es decir,
que suceden en ciertas circunstancias y como reacción a algo. Por ello es normal que acabe dándose una tendencia a
evitar las situaciones que causan la crisis.

Por ello, será necesario hacer una jerarquía de las situaciones agorafóbicas, a partir de las anotaciones que ha
realizado la persona y de una lista de situaciones que suelen ser agorafóbicas, como conducir, viajar en autobús, volar,
grandes almacenes, restaurantes, estar sólo en casa...

Cada paciente debe anotar si es una situación que normalmente evita, el grado de ansiedad que normalmente evita y
el grado de ansiedad que le produce .

Para establecer la jerarquía es de utilidad enseñar a graduar el nivel de ansiedad que cada una de las situaciones
provocan en función de una serie de parámetros que suelen influir en dicho nivel (por ej: estar sólo o acompañado,
mayor o menor distancia a casa, proximidad a la salida, hora del día, cantidad de gente). Raquel en los primeros lugares
de su jerarquía se encontraba: estar rodeada de gente (feria, fiestas autobús..), lejos de casa, donde tuviese que andar,
sola.

Finalmente, se le pide al paciente que identifique y anote las estrategias de afrontamiento inapropiadas que utiliza y
que suelen clasificarse de la siguiente forma:

1. Objetos supersticiosos o señales de seguridad por ejemplo, tener medicamentos cerca o poder llamar al terapeuta si
pasa algo.
2. Conductas de seguridad, permanecer cerca de las salidas, conducir muy despacio sin adelantar.
3. Estrategias de distracción, cerrar los ojos, mirar para otro lado, pensar en estar en otro lugar, etc. Raquel no iba a
ningún sitio si no podían llevarla en un vehículo hasta la puerta y nunca iba sola. ¿Cuál o cuáles estrategias utilizaba?

Capítulo 6. Entrenamiento en respiración.

Este capítulo se divide en secciones.

Sección 1. Educación y respiración diafragmática.

En esta sección vamos a tener 2 objetivos.

En el primer objetivo vamos a tratar de que el paciente entienda cómo los cambios en el patrón respiratorio
contribuyen al episodio de pánico. Para ello le explicamos que en situaciones generadoras de ansiedad o miedo el
organismo se prepara para la lucha-huida produciendo, entre otras respuestas, un incremento en la frecuencia
respiratoria. Por otro lado, se les explica que la mayoría de las situaciones a las que se exponen los pacientes no
requieren de esta respuesta pero que el incremento de la frecuencia respiratoria acaba produciendo una respuesta de
hiperventilación, con un descenso del nivel de dióxido de carbono y un incremento del oxígeno (de ahí viene que en las
películas hagan que la gente respire en una bolsa), que se manifiesta mediante síntomas de la crisis de pánico, como son
el mareo y la confusión.

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El segundo objetivo es el entrenamiento en respiración diafragmática, que pretende aportar una estrategia de
regulación del ritmo respiratorio y así afrontar mejor el miedo y la ansiedad. Tiene dos componentes:

1. Un componente respiratorio mediante el que la persona debe aprender a respirar usando los músculos del
diafragma.
2. Un componente de meditación en el que la atención se focaliza en la salida del aire, mientras que se repite una
palabra clave (pensando), del tipo: calma o algo similar.

Durante la semana, la respiración diafragmática debe practicarse durante 10 minutos, dos veces al día, anotándolo
en autorregistro

Sección 2. Revisión y respiración lenta.

Tras revisar los posibles problemas surgidos durante el aprendizaje de la respiración diafragmática, se centra el
entrenamiento en aprender a realizar dicha respiración de forma lenta, no más de unas 10 respiraciones por minuto.
Para ello se recomienda que la persona inhale el aire, haga una breve pausa mientras se concentre en su palabra clave y
luego exhale lentamente.

Sección 3. Aplicaciones de afrontamiento.

Se pretende que la persona aprenda a utilizar la nueva forma de respirar en el afrontamiento de situaciones
problemáticas.

Importante: No se trata de prevenir la aparición del miedo o la ansiedad sino de ser capaz de seguir con lo que
hacemos, es decir, de afrontar las situaciones en lugar de evitarlas. Se ayuda a afrontarlo, no a evitarlo, va a pasarlo mal,
pero no va a morir.

Sección 4. Revisión.

El objetivo de esta sección es comprobar si cuando la persona se siente ansiosa utiliza las nuevas habilidades de
respiración y qué efecto tiene sobre el afrontamiento de esos momentos problemáticos. Asimismo, se propicia que la
persona sea capaz de detectar las señales de inicio del malestar para así empezar cuanto antes a practicar la
respiración.

Capítulo 7. Estrategias cognitivas.

También cuenta con cuatro secciones.

Sección 1. Los pensamientos influyen en las emociones.

Se pretende que el paciente comprenda los círculos viciosos que suelen darse entre los síntomas, los pensamientos
negativos y las emociones, esto se hace mediante ejemplos para que entiendan que los pensamientos catastrofistas
sobre la peligrosidad de los síntomas, o de las situaciones agorafóbicas, influyen en las emociones negativas, ansiedad y
pánico que experimentan.

De forma paralela, se explica cómo también estas emociones negativas influyen en la ocurrencia de nuevos
pensamientos catastrofistas. Es decir, el pánico y la ansiedad dan lugar a pensamientos negativos y, a su vez, estos
pensamientos dan lugar a pánico y ansiedad. Como actividad deben anotar sus pensamientos negativos en situaciones
agorafóbicas o durante sus crisis de angustia.

Sección 2. Conclusiones precipitadas y probabilidades realistas.

Se les explica que ante situaciones de ansiedad es muy frecuente cometer ciertos errores al pensar, cómo llegar a
conclusiones de forma precipitada o exagerar la probabilidad de ocurrencia de un acontecimiento negativo. Mediante
diferentes ejercicios se aborda el proceso de reestructuración cognitiva para enseñar a los pacientes a modificar sus
ideas y procesos de pensamiento erróneo, examinando los datos objetivos que sustentan sus pensamientos y
estableciendo probabilidades más realistas.

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Sección 3. Afrontar lo peor y poner las cosas en perspectiva.

El objetivo es que la persona se ponga en lo peor de sus consecuencias temidas, la más catastrófica, y aún en ese caso
que busquen posibles formas de afrontamiento, ayudándolo a ver esos miedos con perspectiva, para que vea que en el
peor de los casos hay una forma de afrontar la situación. Estas estrategias de afrontamiento no tienen como objetivo
eliminar inmediatamente la ansiedad, sino modificarlos errores en el procesamiento de la información que contribuyen
al miedo y mejorar así la forma de afrontar estas situaciones que tiene la persona.

Sección 4. Revisión de las estrategias de pensamiento y manejo de los recuerdos atencionales.

Se explica al paciente cómo los pensamientos con una alta carga afectiva tienen una elevada probabilidad de ser
memorizados, y de volver una y otra vez a nuestra conciencia, así los recuerdos de situaciones temidas pasadas pueden
contribuir a la ansiedad y el pánico futuro.

La preocupación por crisis futuras puede combatirse mediante el reprocesamiento emocional de las crisis pasadas.
Para ello se pide al paciente que recuerde y focalice su atención en los detalles del peor ataque sufrido, en el contexto,
las sensaciones, los pensamientos, los estímulos disparadores del pánico, sus reacciones, etc. Se trata de que mediante
la exposición en la imaginación y la narración de las experiencias se vayan distinguiendo las emociones perturbadoras
asociadas, permitiendo así que el recuerdo del acontecimiento pasado se asocie a un estado emocional menos
inquietante. Este procedimiento consigue que los recuerdos perturbadores sean menos frecuentes y el sujeto se perciba
más competente ante dichas situaciones.

Capítulo 8. Afrontando las situaciones agorafóbicas.

Capítulo con tres secciones.

Sección 1. Planificar y practicar el afrontamiento de la situación agorafóbica.

El objetivo es que el paciente aprenda a planificar la exposición a las situaciones agorafóbicas y que comience a
practicar dicho afrontamiento. Se selecciona el primer ítem de la jerarquía de dichas situaciones.

Por ejemplo, el de Raquel fue bajar sola al kiosco que había junto a su casa y comprar algo sin llevar el dinero justo.

1. Identificar el peor temor o pensamiento negativo asociado a dicha situación (me voy desmayar era el de Raquel).
2. Se elige una situación o actividad mediante la que poder comprobar que dicho pensamiento no es realista. Que
pueda tener éxito.
3. Para la práctica de cada día debe irse eligiendo una meta diaria que, de forma progresiva, permita ir avanzando
hasta llegar a la meta final (diaria le parece excesivo, depende del caso).
4. Utilizando las estrategias cognitivas aprendidas se anota en el autorregistro el pensamiento negativo, la
evidencia que lo apoya, la probabilidad real de que suceda y las estrategias de afrontamiento que pueden
utilizarse en dicha situación.

Tras la exposición se valora el nivel máximo de ansiedad en una escala de 0-10. Las prácticas reales de afrontamiento
deben hacerse al menos 3 veces a la semana. Cada situación agorafóbica tiene que practicarse hasta que el nivel de
ansiedad máximo se reduzca a 2 o menos, no siendo importante que la intensidad que la ansiedad descienda o no
dentro de la práctica concreta, sino que con las repeticiones vaya decreciendo a lo largo de los días de práctica.

Sección 2. Revisión y continuación de la planificación y práctica.

Se revisan las prácticas realizadas, valorando los logros y dificultades que la persona puede haber encontrado. Se
reflexiona con el paciente:

● El considerar los afrontamientos que ha realizado como una oportunidad para comprobar que sus predicciones
catastrofistas no se cumplen.
● Que la ansiedad y el miedo pueden ser manejados.
● Como la persona va aprendiendo a enfrentarse a situaciones que antes evitaba.

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La dificultad más grande que nos vamos a encontrar es que el sujeto haya escapado de la situación al sentir la
ansiedad. En estos casos se vuelve a hacer el análisis y modificación de los pensamientos negativos, recordando que es
bueno y esperable que sienta ansiedad para que pueda aprender que no son peligrosos. También le hacemos consciente
de que es normal que sienta más ansiedad al principio de las prácticas al estar afrontando situaciones que normalmente
evitaba pero que si se mantienen en la situación y vuelven a repetir dicha práctica finalmente la ansiedad decrece. Se
van practicando así todos los ítems de la jerarquía, uno a uno.

Sección 3. Afrontamiento de los síntomas agorafóbicos.

Esta sección se aborda sólo en las semanas finales por lo que el paciente debe haber abordado ya los síntomas físicos.

El objetivo de esta sección es complementar ese trabajo diseñando prácticas de exposición que permitan el
afrontamiento de los síntomas físicos que podría experimentar en las situaciones agorafóbicas. Para ello al diseñar las
prácticas debe elegir aquellos síntomas que normalmente teme como por ej. sentir palpitar el corazón, exceso de calor
etc. y decidir dónde y cuándo, de forma deliberada, va a provocar una situación en la que se exageren tales síntomas
para ensayar su afrontamiento, por ej: conducir con las ventanillas cerradas y la calefacción puesta para sentir calor,
hacer un ejercicio que suba la tasa cardíaca, etc.

Las 3 secciones deben llevarse a cabo en un número variable de semanas según la cantidad de situaciones
agorafóbicas que tenga que afrontar y cómo se vayan resolviendo.

Capítulo 9. Implicando a los allegados.

Se aborda la forma de implicar a alguna persona cercana para que ayude al paciente en el afrontamiento de las
situaciones temidas y planificar la forma de hacerlo. Para ello será conveniente que dicha persona aprenda algunos
conceptos sobre el pánico y la agorafobia y su tratamiento para lo que resulta recomendable que dicha persona lea
también en Libro de Trabajo. Se entiende que esta persona actúa como un entrenador con el que discutir las tareas
antes de realizarlas, promoviendo la discusión y puesta en práctica de las estrategias de afrontamiento, reforzando su
ejecución y ayudando al paciente a valorar sus logros de forma objetiva. Es importante que el acompañante no se vea
como una señal de seguridad, por lo que debe ir graduándose su presencia a medida que avanzan las prácticas. En el
caso de Raquel no leyó el Libro de Trabajo la amiga que nos ayudó.

Capítulo 10. Afrontando los síntomas físicos.

De nuevo con las secciones, en este caso 4.

Sección 1. Afrontamiento de los síntomas físicos.

Se pretende ayudar a la persona a que se enfrente los síntomas físicos, reemplazar los pensamientos por otros más
realista e interrumpir el condicionamiento interoceptivo, que se explica como un proceso por el que los pacientes de
pánico se hacen especialmente sensibles a las sensaciones y síntomas que anuncian el inicio de una crisis. Esto lo
haremos de la siguiente forma:

● Primero: identificaremos los síntomas que teme cada persona mediante una serie de ejercicios que suelen producir
tales síntomas como respirar por una pajita durante dos minutos para sentir falta de aire o dar vueltas sobre sí
mismo hasta marearse.
● Segundo: anotar tras cada ejercicio los síntomas y valorar de 0-10 el nivel de ansiedad y su similitud con los
síntomas de sus crisis de angustia.
● Tercero: jerarquizar los ejercicios en función del nivel de ansiedad eligiendo aquellos con un grado de similitud a
los síntomas reales superior a 2 y que hayan producido un nivel de ansiedad superior a 3.

Para poner en práctica el afrontamiento se comienza por el ejercicio de menor graduación, que debe realizarse
repetidamente hasta que se noten los primeros síntomas y entonces continuar al menos 30 segundos más produciendo
los síntomas tan intensamente como se pueda sin intentar mitigarlos ni evitarlos. Con esto se pretende que la persona
vea que los síntomas, aunque desagradables, no son peligrosos y que además pueden mejorar.

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Al finalizar el ejercicio se recomienda hacer una serie de 10 respiraciones diafragmáticas y centrarse en el análisis de
los pensamientos que tenía mientras se experimentaban los síntomas. Este ejercicio debe repetirse 3 veces al día,
esperando a que desaparezcan los síntomas para volver a iniciarlo. Al final de cada serie se anotan los síntomas y los
pensamientos y preocupaciones que se han tenido en un formulario.

Sección 2. Revisión y continuación de la práctica.

Se revisan las prácticas de la semana previa, identificando los problemas que puedan haber surgido, y que suelen ser
formas indirectas de evitación como distraerse durante la práctica o provocarse síntomas de baja intensidad. Para
continuar con la práctica del afrontamiento se deben realizar de forma progresiva, de menor a mayor nivel de ansiedad,
los ejercicios previamente seleccionados y de forma similar a como se ha hecho para el primer ítem. Para pasar el
siguiente ítem debe bajar la ansiedad por debajo de 2.

Sección 3. Afrontamiento de los síntomas en las diversas actividades.

El objetivo de esta sección es aplicar lo aprendido a una lista de las actividades diarias que el paciente suele temer y
evitar como subir escaleras, caminar por la calle un día de mucho calor, bailar, hacer deporte.. y se le pide que
seleccione aquellas que le producen ansiedad de 0-10.

Las actividades que sean valoradas con 3 o más conformarán la jerarquía a la que tendrá que ir enfrentándose el
paciente como ya se ha indicado haciéndolo de manera gradual etc. y se selecciona porque actividad se va a comenzar
valorando qué estrategias cognitivas se van a llevar a cabo en el caso de que se produzcan las consecuencias temidas.
(Raquel: bajar al kiosco).

La primera actividad se debe realizar al menos 3 veces por semana y no dejar de hacerla hasta que la ansiedad baje a
2 o menos.

Sección 4. Revisión y planificación del afrontamiento continuado de actividades.

El objetivo es ir planificando las prácticas de afrontamiento de actividades, revisando y valorando los logros y
solucionando las dificultades que vayan surgiendo cada vez que se vayan introduciendo actividades de la jerarquía para
que la persona aprenda que es normal sentir ansiedad y miedo pero que no es peligroso y que con la práctica
disminuirán.

El número de semanas necesario para este capítulo 10 dependerá de la cantidad de síntomas y actividades que hagan
sentirse ansioso a la persona.
Capítulo 11. Medicación.
Tiene dos secciones.

Sección 1. Medicación para la ansiedad.

En muchos casos los pacientes que acuden a consulta para un tratamiento psicológico por problemas de ansiedad
suelen estar medicándose, por ello uno de los primeros objetivos del programa será dotar al paciente de información
básica sobre los fármacos utilizados en los problemas de ansiedad y la forma de combinarlo con el tratamiento
psicológico.

Para ello se le dan unas breves indicaciones de los diferentes tipos de psicofármacos que suelen utilizarse en el
tratamiento del pánico y los problemas de ansiedad, antidepresivos, benzodiacepinas y beta-bloqueantes, detallando su
forma de funcionamiento, nombres comerciales, dosis terapéuticas, efectos secundarios, problemas de la retirada de la
medicación.

Sección 2. Suspensión de la medicación.

Al final de la intervención, en aquellos casos en que los pacientes se estén medicando para la ansiedad y el pánico se
les plantea la posibilidad, si ellos quieren, de que pueden, bajo asesoramiento médico por supuesto, suspender el
tratamiento. Esto se hace una vez el paciente se ve capaz de manejar su ansiedad y pánico y así ir aplicando lo

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aprendido ante un eventual incremento de la ansiedad y pánico al ir retirando la medicación como hasta ahora se había
ido haciendo.
Capítulo 12. Logros, mantenimiento y prevención.

El primer objetivo de este capítulo es que el paciente aprenda a valorar los progresos que se han producido desde el
inicio del tratamiento, en los diferentes aspectos abordados, como la disminución del nivel de ansiedad, frecuencia y
severidad de los ataques de pánico, de la frecuencia de los pensamientos negativos, del miedo y/o evitación a los
síntomas y actividades agorafóbicas.

El segundo objetivo a plantearse en esta sesión final, es que los pacientes aprendan a diseñar y estructurar, de forma
autónoma, un plan de puesta en práctica continuada de las habilidades aprendidas y que debe llevarse a cabo al menos
durante 6 meses.

También deben plantearse metas a largo plazo planificando los diferentes pasos para llevarlos a cabo y ser revisado
cada mes.

Finalmente, con el objetivo de mantener los progresos y prevenir recaídas se plantea la conveniencia de revisar los
conocimientos adquiridos y seguir practicando las habilidades aprendidas de modo que lleguen a incorporarse a una
nueva forma de pensar y actuar.

Se insiste en que ante el más que probable resurgimiento de los síntomas no se trata de una vuelta atrás, sino que
hay que analizar lo sucedido, cuál ha sido el hecho que ha disparado la crisis, qué pensamientos han podido mediar, y
poner en práctica lo aprendido.

La vida conlleva muchas situaciones estresantes y se le pide, que, en la medida de lo posible, anticipe lo que puede
ocurrir y piense y planee cómo actuar en dichas situaciones. (Raquel en el trabajo).

4. Conclusiones
Los tratamientos cognitivos conductuales son muy efectivos para el trastorno de pánico y agorafobia entre el 80% y
el 100% mantendrán los buenos resultados dos años después que es un mayor mantenimiento que el que tienen los
tratamientos farmacológicos.

Aún queda por mejorar que el 50% de los pacientes mantengan sintomatología residual si su trastorno es de pánico y
más probable si además tiene agorafobia severa comórbida.

Es necesario mejorar el protocolo para pacientes sin motivación, con ideas erróneas (que su problema es
bioquímico), o con dificultades para poner en práctica el protocolo.

Hay que orientarse a que, aunque no son largos los tratamientos, ir haciéndolos más breve sería una forma de
optimizalos más.

Son altamente eficaces y con un gran apoyo empírico y hay que difundirlos entre profesionales

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