3º Psicología - Evaluación y diagnóstico psicológico Azahara Alonso Belver

Tema 4: Proceso de evaluación y diagnóstico: análisis funcional y formulación clínica

1. Necesidad de ir más allá del diagnóstico
En el proceso de evaluación seguido hasta el momento, se ha conseguido recoger la principal información
descriptiva necesaria (lista de problemas, variables personales y sociales, etc.) y a partir de esa información
probablemente se ha podido avanzar un diagnóstico.

Sin embargo, el proceso de evaluación psicológica no finaliza con el diagnóstico. El objetivo último de la evaluación
en psicología clínica es planificar el tratamiento. El diagnóstico no es suficiente para el establecimiento de un
tratamiento personalizado.

Por ejemplo, la TCC es superior a otros tratamientos para el TAG. Sin embargo, solo el 50% de los pacientes que
reciben TCC mejoran sustancialmente (Haynes et al., 2011). Hay factores causales que están afectando las respuestas de
ansiedad de estas personas y que no están siendo tratados en los programas estandarizados. Los factores causales
pueden ser distintos en cada persona.

En la práctica clínica el terapeuta se encuentra con situaciones en las que se hace muy difícil aplicar el tratamiento
más adecuado basándose exclusivamente en el diagnóstico.

- En ocasiones existen varios tratamientos eficaces para intervenir sobre un determinado problema, ¿Cuál elegir?
- No es posible aplicar el tratamiento que se recomienda como más eficaz.
- Las terapias manualizadas necesitan una adaptación al caso.
- Problemas cotidianos no descritos en DSM o CIE

Expone una tabla con los distintos tratamientos eficaces para la depresión, no todos con el mismo nivel de eficacia o
calidad de eficacia. Pero hay varios que han demostrado ser muy eficaces.

A la hora de elegir un tratamiento suele pesar más la orientación teórica del clínico que los problemas del paciente.
Hay que tener muy en cuenta el análisis que hemos realizado al paciente.

En algunos casos no era posible aplicar el tratamiento que se recomienda como más eficaz. Por ejemplo, para un
caso de agorafobia la técnica más efectiva es la exposición en vivo. Posibles resistencias:
- No hay nadie en su entorno que ayude como coterapeuta para aplicar la técnica.
- Su profesión no favorece dicha exposición (es muy conocido o tiene un cargo muy importante).

El tratamiento más efectivo para este paciente (aplicable) sería la desensibilización sistemática en imaginación.

La APA nos dice que las terapias manualizadas necesitan una adaptación al caso. Es necesario un trabajo de
adaptación a las circunstancias personales del cliente y su entorno. Las posibles barreras, apoyos o falta de ellos, las
particularidades, la disposición al cambio, las variables de personalidad, las jerarquías de estímulos, etc., son distintos
en cada caso y deben considerarse al diseñar la intervención.

La práctica psicológica basada en la evidencia se define como “la integración de la mejor investigación disponible
con la pericia clínica en el contexto de las características, la cultura y las preferencias del paciente” (APA, 2006, p. 273).
➔ Mejor investigación ⇨ los tratamientos más eficaces.
➔ Pericia clínica ⇨ empatía, escucha activa, crear alianza terapéutica.
➔ Características del cliente ⇩

Las preferencias del paciente incluyen factores tales como las características del cliente, los valores, el contexto, la
identidad sociocultural, el estado funcional, la disposición al cambio, el historial de desarrollo y el grado de apoyo social
(APA, 2006).

- La mayoría de los pacientes que se ven a lo largo de la vida de un psicólogo realmente tiene problemas
cotidianos no descritos en DSM o CIE.

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El problema que se le presenta al terapeuta no está encuadrado en ningún trastorno psicopatológico de los que
describen los manuales (DSM, CIE).

Problemas de la vida cotidiana que generan a las personas inconvenientes, malestar profundo, ansiedad, etc.

No hay un diagnóstico, sino un conjunto de datos sobre uno o varios problemas (en el trabajo, en las relaciones de
pareja, etc.).

El clínico debe generar estrategias de intervención de acuerdo a la información que los datos de la evaluación le
indican.

Por lo tanto, es necesario traspasar el límite del diagnóstico y llegar a la interpretación de la información que
permita al clínico avanzar hacia el diseño de tratamientos individualizados eficaces.

La interpretación de la información es necesaria para la planificación del tratamiento, ayuda a enmarcar e iniciar el
tratamiento al devolvérsela al cliente. Favorece la empatía (entendemos mejor a la persona y ella se siente entendida) y
potenciando la alianza terapéutica.

A este proceso de interpretación es a lo que llamamos análisis funcional (de problemas concretos) o formulación
clínica del caso (integración de esos problemas concretos).

2. Análisis funcional
2.1. Relaciones entre variables

- Funcionales: se da este tipo de relación entre dos variables cuando existe varianza compartida entre las mismas: esto
es, cuando están estadísticamente asociadas. Estas pueden ser correlacionadas o causales.
- Relaciones causales: son especialmente importantes en el análisis funcional, ya que explican los problemas.

Un punto central del análisis funcional es la identificación de variables causales importantes en los problemas de un
paciente. No buscamos la causa, sino las causas (normalmente hay varias). La mayoría de las variables causales que se
identifiquen no son necesarias ni suficientes. La combinación de variables causales de un mismo problema puede diferir
de una a otra persona y pueden cambiar a lo largo del tiempo.

Condiciones que deben cumplir las relaciones entre variables para ser candidatas a la causalidad

Debe existir una relación funcional entre las dos variables. Tienen una varianza compartida, covarían.

La variable hipotéticamente causal debe ocurrir antes en el tiempo que su efecto.

Debe existir un mecanismo explicativo para la relación causal hipotética que goce de cierta lógica.

Tipo de relaciones causales más comunes

Relación univariable (no es común)

Multivariadas

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Variables moderadoras: afecta a la relación entre la variable causal y el problema, aumenta o disminuye esta relación.

Cadenas causales, sencillas o complejas (es lo más común).

Tipos de variables causales

★ Acontecimientos ambientales específicos: acontecimientos traumáticos, discusión con mi pareja, que el profesor me
pregunte en clase.
★ Factores cognitivos: normalmente van a ser causas, no problemas: pensamientos negativos, preocupaciones, etc.
★ Estados emocionales: ira (en conductas agresivas).
★ Situaciones contextuales: estar bajo medicación, mal comportamiento de los hijos, abuso de alcohol de la pareja.
★ Contingencias de respuestas: consecuencia de los problemas que al mismo tiempo mantiene mi problema: como las
funciones de evitación y escape o el refuerzo positivo y negativo (ej: atención paterna ante el mal comportamiento del
hijo). En la representación gráfica se representa con una flecha bidireccional.
★ Déficit de aprendizajes: habilidades sociales, habilidades de solución de problemas.
★ Factores genéticos, neurofisiológicos, neuropsicológicos. Por ejemplo problemas de memoria o atención.

2.2. Definición y propósito del análisis funcional

Análisis funcional (AF): proceso que identifica las relaciones funcionales presentes en cada uno de los problemas que
pueda tener una persona. Análisis de lo que conduce al comportamiento problemático (antecedentes/causas) y también
las consecuencias de este comportamiento,

Las relaciones funcionales son ideográficas: se dan en un paciente particular y no tienen por qué ser iguales en otros
pacientes, son propias y particulares de cada persona.

El AF se define como “la identificación de relaciones funcionales causales, importantes y controlables, aplicables a un
conjunto específico de conductas meta para un cliente individual” (Haynes y O’Brien, 2000).

El interés se centra en los factores causales que mantienen relaciones más fuertes con el problema del paciente y,
por tanto, se espera que al cambiarlos, se obtendrán mayores beneficios.

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El AF enfatiza las variables causales controlables, aquellas que se pueden cambiar. El tratamiento debe enfocarse en
aquellas variables que son fácilmente modificables y cuya rectificación es más probable que cause la mayor reducción
del comportamiento problemático y aumente la calidad de vida del paciente.

Un AF es una herramienta que se usa para guiar estas decisiones de tratamiento: ¿Qué variables se deben seleccionar
durante el tratamiento y en qué orden para obtener los mejores resultados?

2.3. Procedimiento para realizar un AF

Tras identificar los problemas del paciente y realizar los AS, tenemos información para identificar aquellas variables
que son comunes antes y después de la aparición del problema presente.

Para ello nos ayudará realizaremos algunas preguntas:

➔ ¿Cómo pudo originar el problema? (hipótesis de origen). En base del análisis de esa primera secuencia (la
primera vez que ocurrió).
➔ ¿Por qué se mantiene en el tiempo? (hipótesis de mantenimiento).

La información para formular hipótesis de origen y mantenimiento la podemos obtener de varias formas:

Con la entrevista biográfica y la línea de vida podemos formular hipótesis de origen del problema (variables causales
no modificables).

El AS nos ayudará a formular hipótesis de las variables modificables causales actuales (cuando el paciente nos
describe cuándo aparece el problema) y de mantenimiento en el presente (cuando vemos las variables que refuerzan o
mantienen el problema),

Variables relacionadas con el origen

No puedo modificarlas porque están en el pasado.

- Variables predisponentes
¿Qué variables o factores han ejercido de predisponente para que la persona desarrollara el problema?
➔ Variables que predispusieron a la persona para que se originara el problema.
➔ Variables no modificables que ocurrieron en el pasado.

Nos ayudarán a entender porqué se originó el problema, pero no podemos trabajar de manera directa sobre ellas.

Ej: predisposición genética, estilo educativo rígido, modelos paternos

Por ejemplo, un modelo paterno desadaptativo (ctas padre que he ido aprendiendo y asumiendo como adecuadas).

Variables predisponentes distales o remotas de Óscar:

- Padre con distimia y desapegado
- Falta de modelos emocionales
- Madre sobreprotectora

- Variables desencadenantes distales

¿Qué variables han causado o desencadenado el problema? Son variables que aparecieron hace tiempo y que
desencadenaron el problema. No podemos trabajar sobre ellas porque pasaron hace tiempo, no son modificables.

Podemos encontrar un desencadenante (ej. acoso escolar) o varios (ej. acumulación de eventos estresantes).

Variables causales desencadenantes distales de Óscar:

- Tendencia a la rumiación
- Dificultades de comprensión de las relaciones

Estas variables pueden estar en el día de hoy y las categorizamos de otra forma, pero también fueron distales y hay
que analizarlas también como tal.
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- Variables precipitantes
¿Qué variables han precipitado el problema actual?

Estas variables siempre están, las anteriores es posible que no se identifiquen.

Circunstancias que han ocurrido en el pasado reciente (hace un mes) y que han precipitado el problema (motivo de
consulta).

Circunstancias que provocan la aceleración de algo que previamente existía (aquellas variables desencadenantes
distales), pero que lo han intensificado o acelerado.

Variables o acontecimientos no modificables.

Por ejemplo, una ruptura sentimental.

Variables relacionadas con el mantenimiento

- Variables desencadenantes proximales

¿Por qué hoy en día mi paciente tiene este problema? ¿Qué pasa justo antes de que aparezca el problema en la
actualidad?

Sí pueden ser modificables ya que están ahora mismo, podemos trabajar en ellas. Son modificables.

Variables que aparecen justo antes del problema (externas o internas). Hacen que aparezca el problema en este
momento.

Pueden ser las mismas o tener relación con las variables desencadenantes distales, pero no siempre es así. Sobre todo
cuando hablamos de patologías cronificadas agravadas por un precipitante (ej: ruptura).

Por ejemplo: rumiación, déficits de HHSS, situaciones sociales.

- Variables de mantenimiento del problema

¿Por qué se sigue dando el problema? ¿Qué hace que se mantenga?
➔ Consecuencias que hacen que el problema se mantenga.
➔ Consecuencias a corto plazo que influyen en que la conducta quede condicionada y aumente por un mecanismo de
reforzamiento.

Por ejemplo: La atención paterna tras una rabieta la refuerza positivamente. El proceso de evitación y escape en una
situación de fobia social refuerza negativamente la conducta. Estar acompañada para evitar la soledad en personas con
dependencia emocional (reforzamiento negativo).

Cómo trabajaríamos los ejemplos:

➔ Extinción: retirando la atención.
➔ Exponiendo al paciente: evitando que huya o escape.

Modelo de análisis funcional ARC

Recuerda: un análisis funcional por problema.

Tiene que quedar claro qué variables

desencadenan el problema actual y qué variables
lo están manteniendo

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Tres métodos para recoger la información necesaria para el AF

○ AF indirecto. Es el más habitual. La relación funcional entre problema, antecedentes y consecuencias se descubre a
través de entrevistas y autorregistros del paciente
○ AF descriptivo: El psicólogo observa de manera sistemática el comportamiento problemático. Por ejemplo:
Supernanny. La psicóloga observaba, analizaba y sacaba conclusiones de los antecedentes y consecuencias que
aparecían cuando los niños emitían conductas problemáticas.
○ AF experimental: Un vez que identifico las variables, manipulo el ambiente para poner a prueba la hipótesis. Se
manipula el ambiente para probar hipótesis sobre las causas y el mantenimiento del comportamiento problemático.
Por ejemplo, pedir a los padres que no emitan las consecuencias habituales ante la conducta del menor para
comprobar que el menor se comporta en base a estas consecuencias.

3. Formulación clínica / Formulación de Caso

Para los conductistas esto sería análisis funcional de la totalidad del caso.

Analizamos la relación que hay entre las diferentes variables y los diferentes problemas.

Tras realizar los AF individuales de cada problema, es momento de analizar las relaciones entre todas las variables y
todos los AF, llegando así a la FC. La FC es la explicación de la problemática general del paciente.

Es una integración de los datos de la información recogida durante la evaluación clínica del paciente y que sirve al
terapeuta como guía para tomar la mejor decisión de intervención posible (Graña, 2005)

La formulación clínica es el núcleo del proceso de evaluación:

● La formulación clínica es un elemento clave de la práctica basada en la evidencia (APA, 2001; 2006).
● La British Psychological Society (2010) incluye la formulación clínica entre los elementos nucleares de la
profesión del psicólogo.
● La formulación del caso se incluye en las Directrices para el Proceso de Evaluación (GAP - Guidelines for the
Assessment Process) (Fernández Ballesteros et al., 2001)

La FC es un mapa global del paciente, que recopila información sobre los problemas del paciente en un momento
particular. Este mapa puede modificarse y actualizarse a medida que se realicen nuevas exploraciones y sirve de guía
para el tratamiento.

La FC es más útil si se ve como un proceso dinámico y continuo. El terapeuta debe regresar con frecuencia a la FC y
actualizarla a medida que la terapia progresa y se dispone de nueva información sobre el paciente. Por ejemplo, cuando
el paciente haya cambiado su comportamiento problema, a partir de la intervención.

IMPORTANTE: No existe una única FC correcta para un caso particular. Diferentes FC válidas pueden ser
desarrolladas por diferentes personas, incluso mirando la misma información exacta. La FC depende de los puntos de
vista, la perspectiva teórica y la experiencia del terapeuta.

4. Modelo de caso clínico analítico funcional de Haynes

4.1. Diagramas analítico-funcionales de casos clínicos (FACCM)

Este modelo utiliza diagramas causales para organizar sistemáticamente, integrar y presentar visualmente la
información pertinente sobre un paciente. Un diagrama causal es un esquema que representa las relaciones causales
más importantes de un determinado fenómeno.

Van a ayudar al clínico a organizar y comunicar sus juicios clínicos. Aumenta el impacto de la información
presentada al cliente y facilita la comunicación de información complejamente interrelacionada.

El objetivo principal de los FACCM es ayudar al terapeuta a estimar los efectos que probablemente producirá el
tratamiento si se centra sobre una u otra variable causal:

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● Los problemas del paciente.

● La importancia relativa de cada uno y las relaciones entre ellos
● La capacidad de modificación de las variables causales
● La fuerza y dirección de las relaciones causales
● Las variables moderadoras

4.2. Elementos de los diagramas analítico-funcionales

1. Los problemas de comportamientos y/o los objetivos de la intervención

Hay que diferenciar los problemas de las variables causales. Problema: discrepancia entre el estado actual del
individuo (quejas, problemas, síntomas) y su estado deseado (logro de metas). Por ejemplo: “estado de ánimo deprimido”
o el objetivo de aumentar las relaciones sociales.

Los problemas se representan mediante cuadrados, escribo el nombre del problema dentro.

2. La importancia relativa de los problemas de comportamiento y de los objetivos del paciente

Cada uno de los problemas tiene una importancia diferente:

- Riesgo de que el paciente se haga daño a sí mismo o a otros.
- Grado de malestar personal experimentado por el paciente.
- Importancia subjetiva para el paciente.

La magnitud del efecto de un tratamiento será mayor cuanto más importantes sean los problemas sobre los que influye.

La importancia de un problema se indica mediante el grosor de la línea del recuadro.

3. La forma de las relaciones funcionales entre los problemas

del paciente
○ No tienen relación funcional alguna entre sí.
○ Se relacionan entre sí, aunque de manera no causal (correlación),
si ambos están influidos por la misma variable causal.
○ Relaciones causales unidireccionales.
○ Relaciones causales bidireccionales. Si veo relaciones
bidireccionales es recomendable poner el foco ahí, ya que si uno
disminuye, lo más probable es que el otro disminuya también. Las
relaciones bidireccionales son particularmente importantes para
establecer el foco de la intervención, ya que los cambios en una
variable problema con el tiempo terminarán afectando a ambas
variables

En el caso de las relaciones de correlación no es necesario que exista

una línea uniendolas.

4. La fuerza de las relaciones entre los problemas

La fuerza de una relación entre variables se corresponde con el grado en que el cambio de una variable
conduce al cambio de la otra. A más fuerza de la relación, más gruesa es la línea.

5. Efectos (secuelas/consecuencias sobre la vida del paciente) producidos por los problemas de un
paciente

Muchos problemas de comportamiento producen importantes secuelas (efectos sobre la vida laboral, social,
legal, médica o familiar del paciente o de otras personas). Por ejemplo, la agresividad física de un niño
puede conducir a su expulsión del colegio. No son consecuencias a largo plazo.

Se identifican como cuadrados porque se consideran que también son problemáticas.

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6. Variables causales
Van a ser modificables, son el foco del tratamiento. Los cambios en una variable causal se acompañan de cambios en los
problemas de comportamiento. Las variables causales se representan mediante círculos o elipses.

7. La modificabilidad (utilidad clínica) de las variables causales

Las variables causales se diferencian en el grado en que pueden modificarse durante el tratamiento, resultando más o
menos útiles.

Ejemplo de variables poco modificables o inmodificables:

➔ Lesiones cerebrales, experiencias traumáticas tempranas o recientes, la vulnerabilidad genética, las
capacidades cognitivas del paciente.
➔ Factores externos poco modificables (cooperación de la pareja, dificultades inevitables de la vida).

El tratamiento que atiende a variables poco modificables es probable que tenga menos efecto que el que se dirige a
variables más modificables.

La modificabilidad se representa mediante el grosor del círculo u óvalo: a mayor grosor, mayor modificabilidad. Las no
modificables se representan con un rombo.

8. La forma y la fuerza de la relación funcional entre las variables causales y los problemas de comportamiento

Las relaciones causales con los problemas de comportamiento difieren en su fuerza y en su direccionalidad, en si la
relación causal adquiere una forma unidireccional o bidireccional.

La dirección y la fuerza de las relaciones funcionales entre las causas y los problemas del comportamiento se
representan de la misma forma que la relación de unos problemas con otros: mediante flechas cuya punta indica la
dirección de la relación y cuyo grosor indica la fuerza de la relación.

9. La forma y la fuerza de las relaciones entre variables causales

Las variables causales pueden influirse más o menos unas a otras, así como de forma unidireccional o bidireccional.

Puede formar cadenas y afectar los problemas de comportamiento a través de múltiples vías causales.

Flechas de distinto grosor, según la fuerza de la relación representada.

10. Tipos adicionales de variables y relaciones causales

Las variables moderadoras afectan la fuerza de la relación entre otras dos variables. Por ejemplo: El apoyo social puede
moderar los efectos del divorcio sobre el estado de ánimo
deprimido.

Las variables mediadoras explican cómo o a través de qué vías una

variable causal afecta a un problema de comportamiento. Por
ejemplo, las vías por las cuales los conflictos matrimoniales
afectan el comportamiento negativista del niño pueden ser:
● Interferencia de la capacidad del padre para supervisar la
conducta del hijo.
● Un aumento de los intercambios negativos entre padres e
hijo.
● Una reducción del apoyo o refuerzo proporcionado al niño
por sus comportamientos apropiados.

Todos los ejemplos serían variables mediadoras.

Ejemplo para ver la diferencia entre variable moderadora y

variable mediadora. Nosotrxs, en este ejemplo actuaríamos sobre
la variable mediadora.
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Las variables causales hipotéticas son variables causales potenciales, supuestas e inferidas, pero no observadas.

Las relaciones causales interactivas indican que la magnitud del efecto depende de las interacciones entre dos o más
variables causales. Por ejemplo, la interacción de los estresores ambientales con la predisposición genética ejemplifica
una relación causal interactiva.

Cadenas de variables causales. Los problemas de comportamiento son a menudo el punto final de cadenas de variables
causales y otros problemas de comportamiento. Las cadenas pueden incluir acontecimientos ambientales y
comportamientos del paciente.

Ejemplos ⇩

No es necesario representar una cadena interactiva.

En la variable causal hipotética la línea de la flecha

también sería discontinua.

Esta es la realidad de una persona⇨

Las elipses del inicio estarían representadas con diferentes grosores. En este ejemplo específico actuaríamos primero
sobre el abuso de alcohol.

11. Dirección de las relaciones funcionales

Lo más habitual es que esos signos no se representen sino que se pongan las variables en negativo.

Dos variables pueden estar positiva o negativamente relacionadas.

● Están positivamente relacionadas cuando el incremento en una variable produce un incremento en la otra.

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● Están negativamente relacionadas cuando el incremento en una variable produce una disminución de la otra.
Una relación causal negativa se representa mediante el signo menos (−), que se coloca junto a la flecha a la que
se aplica.
De la misma forma, las variables moderadoras pueden estar relacionadas de forma positiva o negativa.

12. Clases de respuestas funcionales

A veces varios problemas pueden agruparse conjuntamente, ya que todos

ellos dependen de las mismas variables causales.

Las líneas de este ejemplo serían bidireccionales.

4.3. Limitaciones de los diagramas analítico-funcionales

No siempre son rentables: su desarrollo requiere mucho tiempo y esfuerzo.

Rentable Menos útiles

En los casos más complejos. En pacientes con pocos problemas de comportamiento o

Casos con fracaso previo. con problemas que implican pocas variables causales.
Cuando se han de comunicar a otros clínicos casos En estos casos lo ideal es aplicar un tratamiento con
difíciles. apoyo empírico adecuado a su problema y realizar un AF
Cuando se entrena a clínicos sin experiencia para que solamente si no muestra la mejoría esperada.
hagan formulaciones de sus propios casos, de forma
cuidadosa, estructurada y bien fundamentada.

Aparentan más precisión de la que tienen: el FACCM es tentativo, puede contener sesgos y errores y representa un
resumen del juicio clínico del profesional que lo realiza.

No señalan todas las variables necesarias para decidir cuál es el mejor tratamiento. Representa un modelo causal de los
problemas de comportamiento del paciente y sugiere qué variables son las que más afectan a dichos problemas. No

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incluye factores importantes en las decisiones de tratamiento, tales como los conocimientos y habilidades del terapeuta
para aplicarlo, o las posibles limitaciones de tiempo o de dinero.

Hay ciertas variables que no me dicen que son necesarias para saber cuál es el mejor tratamiento.

El problema principal es el Ánimo deprimido (alta importancia), existiría otro problema que sería el bajo apetito sexual.
Las consecuencias serían:
- Cansancio/llegar tarde al trabajo (alta importancia)
- Problemas de ascenso (alta importancia)
- Problemas de concentración en el trabajo (poca importancia)
- Bajo rendimiento laboral (poca importancia)

La diabetes sería la variable más importante, lo sabemos por la anchura de las flechas. Además, es una variable muy
modificable.

Las variables mediadoras de la variable principal serían “No tomar la medicación diabetes con regularidad” (muy
modificable) y la “inactividad física” (poco modificable).

Otra variable a destacar sería las “riñas con la mujer” (muy modificable), que está relacionado bidireccionalmente con el
estado de ánimo bajo.

En cuanto al tratamiento, iríamos a modificar las variables de la medicación y de las riñas con la mujer.

5. Aplicación del modelo de resolución de problemas a la formulación clínica: mapa clínico

psicopatológico
5.1. Terapia como proceso de solución de problemas
Arthur Nezu desarrolló un método de formulación clínica basado en el entrenamiento en solución de problemas
(D’Zurilla y Goldfried, 1971; D’Zurilla y Nezu, 1990).

Nezu describe el proceso terapéutico como un proceso de solución de problemas a través del cual el terapeuta
soluciona los problemas presentados por el cliente.

El terapeuta utiliza las cinco fases de las técnicas de solución de problemas adaptadas al proceso clínico.
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Elementos del entrenamiento en solución de problemas Adaptación al proceso clínico

(D’Zurilla y Nezu, 1990)

Orientación hacia el problema: habilidad con la que una Orientarse hacia los problemas del paciente. Principio de
persona afronta una situación problemática. multicausalidad y perspectiva de sistemas.

Definición y formulación del problema: definir de forma Identificar la lista de problemas. Formulación clínica del
operativa el problema. caso, a través del mapa clínico psicopatogénico (MCP).

Generación de alternativas. Generar alternativas de tratamiento.

Toma de decisiones: elegir la alternativa más adecuada. Elección de la mejor alternativa.

Ejecución y verificación. Puesta en marcha del tratamiento seleccionado y

evaluación del resultado.

A nosotros nos interesa las dos primeras fases de la adaptación al proceso clínico para el proceso de evaluación.

5.2. Objetivos de la formulación clínica

- Identificar variables de resultados finales:

Metas o resultados generales (problemas en el anterior modelo) de la terapia por los cuales se inicia el tratamiento y
hacia los cuales se dirige el tratamiento. Por ejemplo, reducir la depresión, mejorar la relación de pareja, disminuir el
comportamiento fóbico.

- Identificar variables de resultados instrumentales (Variables causales en el anterior modelo)

Variables cuyos cambios o efectos sirven como instrumentos para el logro de los resultados finales. Las variables de
resultados instrumentales suponen objetivos potenciales para las intervenciones. Por ejemplo, aumentar la autoestima
reduce la gravedad de un problema depresivo.

5.3. Orientación hacia el problema

La conducta tiene múltiples causas

Hay muchas rutas por las que es factible que se presente el mismo conjunto de síntomas en diferentes pacientes. Las
variables que influyen en el inicio y el mantenimiento de los síntomas pueden ser biológicas, psicológicas o sociales.

Estos factores pueden contribuir a la presencia de un síntoma o trastorno de manera próxima o distante.
● Antecedente inmediato: presencia de un estímulo fóbico.
● Historia de evolución: incidencia de un suceso traumático.

Perspectiva de sistemas (diferencia en cuanto a modelos anteriores)

El conjunto de las diferentes variables de resultados instrumentales actúa de manera causal sobre la totalidad de las
variables de resultados finales.

5.4. Definición de los problemas

Identificar resultados finales

Los pacientes, por ejemplo, nos pueden contar sus problemas. Por lo tanto, pueden ser identificados a través de
verbalizaciones del paciente. Por ejemplo, “me siento triste y quiero sentirme mejor”, “me cuesta mucho trabajo
relacionarme con el sexo opuesto”. Anteriormente hemos visto que podemos identificarlo de otras formas.

Identificar resultados instrumentales

Identificar las variables que se relacionan de forma causal con las metas de resultados finales.

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Relacionadas con el paciente: conductuales (Habilidades sociales deficientes, falta de autocontrol, compulsiones),
afectivas (ira), cognitivas (desconfianza, pensamientos negativos), biológicas (elevada excitación ante el estrés).

Relacionadas con el ambiente: acontecimientos ambientales específicos (discusión con mi pareja, que el profesor me
pregunte en clase, presencia del estímulo fóbico).

5.5. Mapa clínico psicopatogénico - Formulación del caso.

El MCP es un diagrama de flujo que resume gráficamente los elementos principales de la formulación y ayuda a
lograr una mejor comprensión de las variables implicadas y las relaciones que guardan entre ellas.

La estructura de todos los mapas clínicos psicopatogénicos se estructuran en los mismos ejes, la diferencia sería el
nº de variables y áreas de cada eje. No hay dibujos específicos, en realidad utilizamos cuadrados en todas las columnas.

Los ejes de organización del MCP permanecen constantes, pero los contenidos y número de casillas representan los
problemas del cliente y no están predeterminados:

- Variables distales
- Variables antecedentes
- Variables organísmicas
- Variables de respuesta
- Consecuencias (inmediatas y a largo
plazo)

Variables distantes

En el análisis funcional serían variables predisponentes. Se trata de los factores históricos o de desarrollo que
pueden ser responsables del surgimiento inicial de vulnerabilidades particulares.

Por ejemplo, traumas graves (violación, combate bélico), experiencias de aprendizaje tempranas, una serie de
sucesos cotidianos estresantes y negativos, etc.

Son variables estáticas (no modificables), pero permiten una comprensión más profunda de los problemas de un
paciente. Por ejemplo: experiencias de humillación pública en la infancia temprana quizá predigan respuestas adultas
de angustia ante situaciones de interacción en un ambiente público.

Las variables distantes son piezas útiles

para que el paciente comprenda mejor su
MPC.

Aquí las flechas no importan, sabemos

que las variables distantes influyen en la
tercera columna en presencia de variables
antecedentes.

Variables de antecedentes

Cualquier variable que opere como

estímulos desencadenante próximo para
otras variables instrumentales (variables
organísmicas).

Por ejemplo, una variable ambiental de

aislamiento social (antecedente)
desencadena pensamiento negativos (ej.
“soy un inútil porque de nuevo estoy solo la noche del sábado sin nada que hacer”) que luego desencadenan
sentimientos de tristeza y desesperanza. Otro ejemplo sería el rechazo recibido tras invitar a alguien a salir

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Variables organísmicas

Representan mediadores de respuestas: explican por qué se manifiesta una respuesta determinada en presencia de
algunas variables antecedentes. Variables relacionadas con el paciente, por ejemplo: habilidades sociales deficientes,
desconfianza hacia los demás, excitación elevada, etc.

Incluiremos aquí los moderadores de respuestas (variables moderadoras): influyen en la fuerza de la relación entre
un factor antecedente y una respuesta. Por ejemplo, la capacidad para resolver problemas sociales disminuye el riesgo
de depresión ante circunstancias muy estresantes.

Variables de respuesta

Variables de resultados finales, por ejemplo: síntomas depresivos, abuso de sustancias, síntomas de ansiedad, etc.

Variables de consecuencia

Variables que se presentan como reacción a una variable de respuesta. Por ejemplo: Evitar situaciones sociales
(variable de respuesta) disminuye el temor y la ansiedad (variable de consecuencia).

Las variables de consecuencia son la razón principal de que persistan las conductas desadaptativas. La reducción de
la ansiedad tras la evitación de un estímulo fóbico refuerza negativamente dicha evitación, incrementando la
probabilidad de que la evitación persista en el futuro, manteniendo por tanto la fobia.

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