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Hora:
Hospital:

Guía de Historia Clínica

Ficha de Identificación
1. Iniciales
2. Sexo
3. Edad
4. Fecha de nacimiento
5. Lugar de nacimiento
6. Nacionalidad
7. Estado civil
8. Residencia
9. Con quien vive
10. Ocupación (si es pensionado especificar cuál era la profesión)
11. Religión
12. Dominancia
13. Escolaridad
14. Etnia

Fuente
¿Confiable?
¿Directa o indirecta?

APP
• Enfermedades de la infancia: sarampión, rubeola, paperas, fiebre reumática, enfermedades
congénitas, hepatitis, varicela, polio, tosferina.
o Si alguna positiva indicar: edad del padecimiento y secuelas.
• Transfusiones: cuántas y por qué motivo, reacciones a las transfusiones
• HTA
• DM2
• Dislipidemia
• Cardiopatías
• Enfermedad cerebrovascular (ECV)
• Cáncer
• Tiroides
• Asma
• Autoinmunes
• Enfermedades de transmisión sexual
o Para todas las enfermedades anteriores (desde HTA hasta ITS) siempre se debe indicar:
§ Tiempo de evolución
 § Lugar donde lleva control (P. ej: EBAIS, Clínica, Hospital)
§ Tratamiento
§ Ultima descompensación u hospitalización (en hospitalización indicar año y
tratamiento)

AQx/ATraumáticos
v Cirugías
v Fracturas
v Traumas
○ Para cada evento indicar:
■ Cuando ocurrió.
■ Donde se manejó (centro de salud)
■ Causa
■ Secuelas/complicaciones
■ Control o tratamiento subsecuente

AHF
• HTA • Enfermedad • Asma
• DM2 cerebrovascular • Autoinmunes
• Dislipidemia • Cáncer
• Cardiopatías • Tiroides
o Describir el grado de parentesco
o Deben incluir edad y estado de salud, o la edad y la causa de muerte, de cada familiar
inmediato, incluyendo:
■ Padres, abuelos, hermanos, hijos y nietos.

AGO
v Menarca
v Telarca
v Pubarca
v Ciclo menstrual
○ Regularidad
○ Duración
○ Dismenorrea
○ FUR (Fecha de Última Regla)
v Ultimo citología cérvix (FU PAP)
v Ultima mamografía (FU MMG)
v Planificación: desde cuándo, con qué método.
v Inicio de relación sexual (IRS)
v Numero de compañeros sexuales (#CS)
v Dispareunia
v Menopausia: cuando, que síntomas presentó, uso de TRH


APNP
v Tabaquismo (indicar consumo en paquetes/año)
v Etilismo
v Toxicomanías
○ Para cada una:
§ Desde cuando usa.
§ Cuantos por día.
§ Si suspendió alguno, cuanto tiempo de inactividad.
v Alergias (incluyendo alergias a medicamentos, alimentos, factores ambientales, resaltar)
v Dieta: # comidas al día, porciones (ensalada, carbohidratos, proteínas, grasa, sal)
v Vivienda: material de construcción, servicios básicos (agua potable, recolección de basura,
manejo de excretas –ya sea cañería, letrina, tanque séptico, zanja-, electricidad)
v Animales: mascotas y animales de granja, especificar si entran a la casa
v Inmunizaciones: esquema básico completo/ incompleto, influenza, neumococo
v Actividad física: tipo y frecuencia
v Patrón de sueño: calidad y cantidad, uso de fármacos.
v Trabajo: características
v Viajes recientes: últimos 6 meses (si es de interés para el caso especificar visita a cuevas,
ríos, pozas, ingesta de alimentos de fuente desconocida)
v Hábitos intestinales: Frecuencia y consistencia de deposiciones. Diarrea, estreñimiento.
Indicar color y forma de las heces. Cambios en el patrón.
v Patrón miccional: frecuencia diaria, cambios en el patrón, color, olor, molestias, presencia
de espuma
v Actividad sexual: ¿actualmente activo?, uso de protección y que usa, trastornos sexuales.
v Si es hombre falta documentar: IRS, #CS (compañeras/os sexuales)
v Estado de ánimo

MC
En palabras del paciente, explicar brevemente el motivo por el cual el paciente o sus familiares
buscaron valoración médica. Máximo 2 o tres palabras.

PA
Detallar cronológicamente, utilizando terminología médica, todo lo acontecido con el paciente
desde el momento en que inician los síntomas hasta el momento en que se está haciendo el
ingreso. Aquí se incluye el motivo de referencia o de internamiento, la valoración inicial en
emergencias, las valoraciones posteriores (diagnósticos, exámenes que se han realizado,
acontecimientos: paro, cirugía, biopsias). Si durante la entrevista médica se encuentran
situaciones clínicas que no son el motivo de consulta, pero que son relevantes para el caso
clínico, deben incluirse y detallarse (por ejemplo el paciente que viene por una semana de
fiebre pero que posteriormente alguien anota que tiene pérdida de peso de 3 meses de
evolución y estreñimiento).

Para cada síntoma hacer FALICIA
v F: Frecuencia
v A: Aparición
v L: Localización
v I: Intensidad (Escala Numérica Análoga) (1-10)
v C: Características
v I: Irradiación
v A: Alivio y/o exacerbación

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
General:
● Pérdida de peso
● Astenia
● Adinamia
● Fiebre
● Edemas

Cabeza:
● Lesiónes recientes
● Traumas recientes
● Cefalea

Piel y anexos:
● Xerosis
● Cambios de pigmentación
● Prurito
● Fotosensibilidad
● Lesiones
● Onicodistrofia/onicomicosis (ojo con onicomicosis y pie diabético)
● Caída de cabello
○ Áreas de alopecia
○ Color del cabello

Ojos:
● Agudeza visual
● Conjuntivitis
● Uso de lentes
● Escotomas
● Diplopía
● Fotofobia
● Inyección conjuntival
● Cataratas
● Secreciones
● Epifora (lagrimeo)


Oídos:
● Disminución de agudeza auditiva
● Otalgia
● Prurito
● Otorragia / otorrea
● Acúfenos
● Mareos
● Trastorno del equilibrio

Garganta y boca:
● Deterioro o pérdida de piezas dentales
● Faringits
● Uso de prótesis dentales
● Gingivorragia
● Odinofagia
● Disfagia
● Halitosis
● Disfonía
● Lesiones en mucosa oral
○ Aftas
○ Úlceras

Senos paranasales:
• Sinusitis
• Dolor en senos paranasales

Nariz:
• Desviación del tabique
• Epistaxis
• Congestión
• Rinorrea
• Prurito
• Estornudos
• Obstrucción
• Capacidad olfatoria

Linfático:
● Masas
● Adenopatías

Mamas:
● Autoexamen
● Mastodinia
 ● Masas
● Areola
● Pezón
○ Secreciones

Respiratorio:
● Tos
○ Productiva o no
○ Hemoptisis
○ Esputo
■ Características (color, cantidad)
● Disnea
● Dificultad respiratoria

Cardíaco:
● Angor
● Palpitaciones
● Ortopnea
● DPN
● Cianosis
● Soplos

Gastrointestinal:
● Apetito
● Dolor
● Sangrado alto o bajo
● Nauseas
● Vómitos
● Ictericia
● Pirosis
● Cólicos
● Pujo
● Tenesmo
● Incontinencia

Genital Femenino:
● Secreciones
● Dolor
● Prurito

Genital Masculino:
● Hernias
● Prurito
● Ardor
 ● Secreciones o úlceras en pene
● Dolor o masas testiculares

Urinario:
● Disuria
● Hematuiria
● Piurua
● Poliuria
● Oliguria
● Nicturia
● Dificultada para iniciar la micción
● Goteo terminal
● Incontinencia
● Cólico renal

Neurológico:
● Tremor
● Tics
● Convulsiones
● Pérdida de memoria
● Sensibilidad
○ Parestesias

Musculoesquelético:
● Mialgias
● Artralgias
● Fuerza muscular
● Tono muscular
● Debilidad
● Marcha
● Rigidez
● Edema en extremidades

Vascular periférico:
● Úlceras
● Várices
● Claudicación intermitente
● Trombosis

Endocrino:
● Intolerancia al frío o al calor
● Sudoración
● Polidipsia
● Polifagia

Hematología:
● Anemia
● Sangrados
○ Hematomas
○ Equimosis
○ Petequias
○ Púrpura

Examen Físico
Pte masc/fem de XX años que aparenta su edad cronológica.
Alerta, orientado en las tres eferas (tiempo, espacio y persona), cooperador.
Mucosa oral bien hidratada, afebril al tacto, eupneico, respirando aire ambiente sin datos de
dificultad respiratoria.
Sin IY a 45º
Cianosis, ictericia, palidez.

Peso:
Talla:
IMC:

PA:
PAM:
FC:
FR: (este valor es mejor tomarlo personalmente y no de la tabla)
T:
SO2:

Piel:
Lesiones (describir localización, morfología, color, bordes, cantidad, síntomas asociados), datos
de inflamación, cicatrices, xerosis. Acantosis nigricans.

Cabeza:
Normocéfalo, alopecia/patrón de pérdida/línea de implantación. Exostosis o hundimientos.
Existencia de ectoparásitos.

Ojos:
Simétricos, ptosis palpebral, lesiones en párpado, escelra blanquecina, MEOs conservados,
PICNRs de 3 mm de diámetro, normoimplantación de cejas y pestañas, agudeza visual por
confrontación, campimetría por confrontación. Fondo de ojo.

Nariz:
Desviación del tabique nasal, permeabilidad de fosas nasales, dolor a la palpación de senos
paranasales, lesiones en mucosa nasal, secreciones, obstrucciones.

Oídos:
Pabellón auricular normoimplantado, audición por confrontación. Conductos auditivos
externos. Membranas timpánicas: integra, abombada, opaca, triangulo luminoso.

Boca y garganta:
Labios (lesiones, simetría, cambios de pigmentación), mucosa oral sin lesiones, estado de
hidratación, úvula central, sensibilidad y movimientos de la lengua, prótesis dentales, deterioro
y/o pérdida de piezas dentales.

Cuello:
Simétrico, sin adenopatías ni masas palpables, tiroides no palpable, sin soplos carotídeos
auscultables.

Axilas:
Masas, dolor o adenopatías a la palpación, lesiones evidentes en piel.

Mamas:
Simétricas, sin lesiones evidentes, sin dolor ni masas a la palpación, sin secreciones por el
pezón, sin retracciones, con areolas normales.

Tórax:
Simétrico. Movimientos respiratorios normales. RsCsRsSs. Frémito no se percibe. Choque de
punta normokinético sin desviación. CsPsLs sin ruidos agregados con MV conservado simétrico.
FVT con un patrón normal y simétrico. Percusión: CsPs con patrón normal, matidez cardíaca
adecuada.

Abdomen:
Sin circulación colateral. Peristalsis presente y adecuada. No hay soplos femorales, renales ni
aórticos. Percusión con un patrón normal, con adecuada matidez hepática y esplénica. Sin
adenopatías inguinales palpables. Es blando, depresible y no dolorosol, sin masas ni
visceromegalias. Sin datos de irritación peritoneal ni de distensión abdominal. TR: (si se omite
indicar el motivo ej. Rechazo del paciente, lugar inadecuado para la exploración)

Genitales: (si se omite exploración anotar el motivo)
Apariencia, ausencia de masas o lesiones (úlceras, condilomas), distribución del vello, secreción
uretral/vaginal.

Musculoesquelético:
Marcha sin alteraciones. Arcos de movilidad conservados. Sin dolor a la palpación de las
articulaciones. Sin datos de artritis. Edemas. Deformidades, traumas, asimetría en
extremidades. Dedos hipocráticos.

Neurológico:
Lenguaje, memoria y juicio conservados.
Sensibilidad sin alteraciones.
Tono muscular conservado.
Sin datos de focalización.

Fuerza muscular:
5/5 5/5


5/5 5/5

Reflejos:
• Reflejos músculo-esqueléticos (siempre) (0 – 5)
• Reflejos cutáneos (según el caso)
• Reflejos primitivos (según el caso)

Pares craneales:
I: capacidad olfatoria por confrontación conservada
II: agudeza visual, campos visuales, fondo de ojo
III: Pupila, fotomotor, consensual, acomodación, parpados,
IV: movilidad
VI: movilidad

V: sensibilidad facial conservada, reflejo corneal
VII: movimientos faciales conservados (especificar central o periférico si está afectado)
VIII: audición por confrontación conservada
IX: gusto en 1/3 posterior, retracción del paladar al decir “aaaaa”
X: reflejo nauseoso conservado y respuesta a maniobras vagales
XI: movimientos de y fuerza de ECM y trapecio
XII: movimientos, fasciculaciones y trofismo de la lengua

Pulsos (O / + / ++):
Izquierdo Derecho
Carótideo
Radial
Braquial
Femoral
Poplíteo
Tibial posterior
Pedio

Laboratorios y Gabinete

Análisis

IDx.