Universidad Católica de Honduras

“Nuestra Señora Reina de La Paz”

Campus San Pedro y San Pablo

Historia Clínica
Terna de Medicina Interna

Presentado a:
Dra. Rocio Fernandez

Presentado por:
Andrea Celeste Boquin Licona
Número de cuenta: 0506199700761

Puerto Cortes, Cortes

30 DE NOVIEMBRE DE 2023

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 Historia Clínica
Datos Generales
 Nombre del Paciente: Habencio Bengoche Martinez
 Edad: 61 años
 Sexo: masculino
 Estado civil: soltero
 Nacionalidad: Hondureño
 Lugar de Nacimiento: Corozal, La Ceiba.
 Fecha de Nacimiento: Febrero 08 de 1962.
 Residencia: La Loma, Omoa, Cortes
 No. De Teléfono: 92343419
 Religión: ninguna
 Persona responsable: Diony Martinez.
 Lado dominante: derecho.
 Entrevistador: Medio Interno Andrea Boquin
 Informante: Habencio Bengoche.
Motivo de consulta: “dificultad para respirar y dolor en el pecho
Síntoma principal: disnea progresiva y dolor toracico
Historia de la Enfermedad Actual: Paciente con dolor torácico tipo opresivo de 3
dias evolución sin irradiación acompañado con disnea progresiva del mismo
tiempo de evolucion, inicialmente experimento dificultad para respirar con
esfuerzos moderados, pero en la actualidad incluso en reposo presenta episodios de
disnea con auscultación de crepitos y roncus basales bilaterales, adicionalmente,
el paciente refiere malestar generalizado, con presencia de edema en
miembros inferiores (++) e ingurgitación yugular . No hay antencedentes de
fiebre

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Funciones Organicas Generales
Descripción Antes Durante

Apetito 1 veces por día 4 veces por día

Sed 4 vasos al dia 2 vaso al dia

Micción 3 a 2 veces por dia 4 a 5 veces por dia

Defecación 2 veces por dia 2 veces por dia

Sueño 8 horas 3 horas

Revision O Inspeccion Por Organos Aparatos y Sistemas (ROAS O IOAS):

Aparato digestivo: Niega dolor abdominal, diarrea náuseas, vómitos, disfagia,
odinofagia halitosis, xerostomía, disfagia, odinofagia, pirosis, nausea, vomito,
hematemesis, meteorismo y flatulencias, constipación, rectorragia, melena, pujo y
tenesmo, ictericia, coluria, acolia, prurito cutáneo, hemorragias, aumento del
perímetro abdominal.

Aparato cardiovascular: Afirma fatiga, disnea, tos productiva, edema, dolo precordial

Niega, cefalea, palidez, disnea, tos (seca), hemoptisis, palpitaciones, cianosis,

acufenos, fosfenos, pérdida de conciencia, lipotimia, diaforesis, disnea paroxística
nocturna, ortopnea, dedos en palillo de tambor.

Aparato respiratorio: afimra tos, disnea, dolor torácico.

Niega hemoptisis, cianosis, alteraciones de la voz (disfonía, afonía, rinolalia), rinorrea,

epistaxis.

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Aparato urinario: Niega poliuria, anuria, oliguria, nicturia, disuria, dolor lumbar,
alteraciones en la coloración de la orina, hematuria.

Aparato genital: niega prurito vulvar, criptorquidia y fimosis.

Aparato hematológico: Niega adinamia, astenia, palidez Niega petequias,

equimosis, epistaxis, hemorragia gingival

Sistema endocrino: Afirma pérdida de peso

Niega: masas en el cuello, letargia, bradipsiquia, bradilalia, intolerancia al calor/frío,

nerviosismo, hiperquinesia, polifagia, polidipsia, poliuria, acantosis nigrigans, caída de
cabello, estrías, ruborización, cara de luna llena, rubicundez, hirsutismo, alteración en
tamaño de pies o manos, giba de búfalo, exoftalmo, piel gruesa, Perdida de cola de
ceja, micrognatia, aumento de peso.

Sistema nervioso: Niega cefalea, convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión y

obnubilación, parálisis, alteraciones en la marcha y equilibrio, perdida de sensibilidad

Sistema sensorial: Niega perdida de la agudeza visual, visión borrosa, diplopía,

dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia,
hipoacusia, tinitus, epistaxis

Sistema psicosomático: Niega: amnesia, falta atención, ideación suicida, delirios,

tendencia a la ansiedad, alteraciones en el estado de animo

Sistema osteomuscular: Niega artralgias/mialgias, xeroftalmia, xerostomia,

fotosensibilidad, cambios inflamatorios irregulares, rigidez articular, deformidad en
extremidades.

Mama: niega nódulos o masas, secreciones. Piel de naranja, asimetría, dolor, aumento
o disminución del tamaño, retracción de pezon, galactorrea, cambios inflamatorios,
lesiones en pezón.

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Piel y faneras: niega petequias, hematomas, piel seca, laceraciones, descamación,
máculas, papilas, vesículas, ronchas, costras, úlceras, eritema, cambios de coloración
de uñas, acropaquia, fragilidad ungueal, cicatrices, nevos, alopecia, cambios en color
del cabello. Alteraciones unguales.

ANTECEDENTES

a) Heredo familiares:
Madre (fallecido) No recuerda.

Padre (fallecido) No recuerda.

Niega TB, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, diabetes, hiper

o hipotiroidismo, Enfermedades Mentales, Epilepsia, Asma, enfermedades
Hematológicas

b) Personales patológicos:
- Hipertension Arterial controlada con bisoprolol 10 mg v.o c/d
- Diabetes Mellitus tipo 2 controlada con insulina NPH no recuerda dosis sc
inyectadas.
- EPOC controlada con 2 inhaladores no recuerda los nombres.
- Insuficiencia cardiaca.
c) Hospitalarios, Traumáticos, Quirúrgicos

● Hospitalizaciones:

● Antecedentes traumáticos: accidente por golpe de automóvil fracturándole la

pierna derecha hace 15 años.

● Antecedentes Quirúrgicos: NR

● Transfusiones:

d) Personales no patológicos:
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 a. Condiciones prenatales: Paciente no recuerda.
b. Condiciones natales: Nació en Corozal, La Ceiba , desconoce datos de su
nacimiento, desarrollo del embarazo y presencia de complicaciones
c. Condiciones posnatales: Paciente desconoce.
e) Inmunoalergicos

● Vacunado contra COVID 19: ninguna

● No porta carnet de vacunación por lo que se desconoce si su cuadro vacunal

está completo o incompleto.

● Alérgicos: sin alergias.

f) Desarrollo psicomotriz: Paciente no recuerda.

g) Ambiente físico: casa de habitación con paredes de bloques, techo de zinc,
cielo falso, piso de cerámica que cuenta con 2 habitaciones, 2 baños, viven 3
personas, cuenta con energía eléctrica, agua potable, servicio de tren de aseo
que pasa 2 veces por semana, cocina con estufa eléctrica, calles frente a su
casa de tierra no pavimentadas, no perros, 7 gato.
h) Hábitos personales no tóxicos: Se baña 2 veces al día, se lava los dientes 2 a
3 veces al día. Defeca 1 o 2 veces al día, se lava las manos antes de cada
comida.
i) Hábitos personales tóxicos:

● Tabaquismo: Niega

● Alcoholismo: Niega

● Drogas: Niega

Alimentación: Desayuno Huevo, frijoles, tortillas o avena.

Almuerzo pollo (2 a 3 veces por semana), carne de res (1 o 2 veces por

semana) tortilla de maíz, arroz, vegetales, sopas.

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 Cena frijoles, queso, y aguacate.

Deportes: No practica deporte

Escolaridad: primaria incompleta, hasta 3er. grado.

Trabajo: pesca

Pasatiempos: ver television

Ajuste sexual: Heterosexual

Ajuste social: Buen desarrollo social, tiende a socializar con quienes le rodean.

EXAMEN FISICO

Paciente masculino, actualmente transitando su sexta década de vida, presenta una

apariencia acorde con su edad cronológica. El paciente se encuentra consciente y
orientada en tiempo, espacio y persona, manteniéndose en decúbito supino. Su
colaboración activa y expresión facial serena denotan su disposición cooperativa
durante la evaluación clínica. Físicamente, presenta una constitución ectomorfa y viste
indumentaria extrahospitalaria, mostrándose aseada. El paciente exhibe adecuada
hidratación, con palidez muco-cutanea. El cabello, de tonalidad negra, no evidencia
zonas de alopecia. En general, se observa un regular estado de salud

Signos Vitales:

 FC: 56 lpm
 FR: 20 rpm
 P/A:90/60 mmhg
 T°: 36.9 C
 So2: 97%
 GMT: 115 mg/dl
 Peso: 82 kg
 Talla: 1.80

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 Cabeza y cara:

Cuero cabelludo: Sin lesiones, sin descamación, sin presencia de ectoparásitos, sin
dolor a la palpación, cabello abundante, color negro, cantidad moderada, cabello corto,
textura áspera, distribución simétrica, sin zonas de alopecia, cara simétrica, de buena
coloración de acuerdo a su tez, con sensibilidad preservada, cejas simétricas con
implantación a nivel de las orejas, sin presencia de alopecia, ambos ojos, parpados
simétricos, sin presencia de ptosis, sin hendidura palpebral, hileras de pestañas de
buena implantación, sin inflamación de los folículos, sin signos de infección, conjuntiva
rosadas, sin secreciones, sin lagrimeo, esclerótica blanca sin signos de trauma sin
vasculatura evidente, sin disminución de la agudeza visual. Movimientos extra oculares
presentes sin alteraciones, iris color café, pupilas simetrícas, reactivas a la luz, reflejos
oculares, fotomotor y consensual presentes

Fondo de Ojo: no se evalúa ambiente no adecuado.

● Oídos

Pabellones Auriculares de aproximadamente 5 cm de diámetro en forma de C,

simétrico color coincide con el resto del cuerpo, sin deformidades, sin lesiones, sin
nódulos, sin dolor a la palpación conducto auditivo externo cuyo olor coincide con el
resto del cuerpo, no hay presencia de derrames, sin inflamación, sin cuerpos extraños,
a la exploración otoscopica, tímpano con color gris claro, sin alteraciones contorno, sin
presencia de cuerpos extraños, sin dolor, sin eritema, sin inflamación, a la exploración
de la audición test de Rinne positivo determinando que la paciente escucha mejor por
vía aérea, test de Weber sin lateralización

● Nariz

Simétrica, sin alteraciones en su forma, no se observa desviación del tabique nasal, no

hay presencia de aleteo nasal, el color coincide con el resto del cuerpo. Tabique nasal
presenta, cornetes inferiores y medio presentes, mucosa hidratada, sin deformaciones,
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sin cuerpos extraños, sin epistaxis. Se inspecciona las regiones de los senos frontales
y maxilares en busca de signos de inflamación los cuales están ausentes

● Boca

Labios simétricos, con presencia de palidez, hidratados, sin edema, sin alteraciones
estructural. Paciente con dentadura completa, sin presencia de caries en molares
superiores, mucosa oral hidratada, rosado pálido, lengua rosada palida, limpia, sin
frenillo lingual, paladar blando/duro rosado, úvula central pilares palatinos y amígdalas
sin alteraciones y sin signos de infección, reflejo nauseoso presente

● Cuello

Inspección del Cuello: simétrico, central con color que concuerda con el resto del
cuerpo, movilidad conservada, no presencia de adenopatías cervicales. Palpación de
los grupos ganglionares del cuello sin alteraciones ni dolor a la palpación.

Exploración de Glándula Tiroides: no palpable

Exploración del Pulso Carotideo: presente, de buena intensidad, ritmico.

● Mamas

A la inspección mamas simétricas, sin presencia de lesiones no se evidencias nódulos

sin presencia de cambios en la coloración sin signos de inflamación, no se observa
retracción ni alteraciones en las características de la piel, areola y pezones sin
presencia de secreciones sin alteraciones en la coloración centrales, no se observa
pezones supernumerarios no se palpan masas sin presencia de dolor a la palpación

● Cardiopulmonar

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Inspección: Tórax simétrico, expandible bilateralmente, sin lesiones ni alteraciones en
la coloración de la piel, sin manchas ni cicatrices, sin uso de músculos accesorios, sin
presencia de tiraje intercostal, patrón respiratorio irregular.

Palpación: No se palpan puntos de dolor, sensibilidad conservada, sin deformidades.

Expansibilidad conservada, tórax simétrico, transmisión de vibraciones vocales
presentes, simétricas, sin choque de punta.

Percusión: percusión simétrica, sonora, matidez diafragmática bilateral. Matidez del

área cardiaca.

Auscultación: Pulmonar sin alteraciones en la transmisión de la voz pulmones

limpios, ventilados con murmullo vesicular audible, se ausculta presencia de ruidos
patológicos crepitos basales bilaterales y roncus, cardiaca, corazón rítmico regular R1
y R2 audibles de buen tono e intensidad, sin ruidos patológicos agregados, sin soplos.

● Abdomen

Inspección: Simétrico, cicatriz umbilical central, no se evidencian lesiones, cicatrices o

masas, no se observa circulación colateral, presencia de estrías blancas, o equimosis
generalizada.

Auscultación: ruidos intestinales presentes aproximadamente 12 por minuto, sin frotes

o soplos a nivel aórtico, renal, iliaco y femoral.

Percusión: abdomen timpánico presencia de matidez hepática y esplénica, puño

percusión renal bilateral negativa.

Palpación: Abdomen blando depresible, hígado y bazo no palpables, no se palpan

masa ni hernias, dolor a la palpación profunda, con presencia de distención sin signos
de irritación peritoneal, signo de Blumberg negativo, signo de Murphy negativo.

Genitourinario: Sin alteraciones

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Tacto rectal: Paredes integras tono de esfínter anal conservado, no presencia de
hemorroides internas ni externas, ampolla con materia fecal de color café oscuro, no
presencia de sangre.

Piel y Faneras

Piel pálida sin alteraciones del pigmento, sin alteraciones de la turgencia no se

observan cambios en la coloración, de buena textura, vello corporal con distribución
simétrica, uñas limpias con llenado capilar menor a 2 segundos sin presencia de
lesiones no se observa acropaquía, equimosis generalizada.

Extremidades

Miembro superior derecho e Izquierdo: simétricos con coloración que concuerda con
el resto del cuerpo, sin cambios de coloración de la piel, sin presencia de cicatrices, no
se evidencian lesiones ni alteraciones en la pigmentación de la piel, móviles con
edema, sin cambios de temperatura, pulsos palpables, sin cianosis, llenado capilar
menor a 2 segundos.

Miembro inferior derecho e Izquierdo: simétricos con coloración que concuerda con
el resto del cuerpo, sin cambios de coloración de la piel, sin presencia de cicatrices, no
se evidencian lesiones ni alteraciones en la pigmentación de la piel, móviles con
edema, sin cambios de temperatura, pulsos palpables, sin cianosis, llenado capilar
menor a 2 segundos.

EXAMEN NEUROLÓGICO

Glasgow: 15/15

Respuesta: Ocular:4, Verbal: 5, Motora: 6

Pares Craneales

I par craneal (Olfatorio) paciente conserva la capacidad de distinguir olores. Prueba

realizada con perfume y alcohol.
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II par craneal (óptico): No se realizó fondo de ojo debido a las condiciones del
ambiente con mucha entrada de luz, agudeza visual normal, reflejo fotomotor,
acomodación y consensual conservado

III, IV, VI (oculomotor, troclear y abducen): no se evidencia presencia de ptosis

palpebral movimientos extraoculares conservados en ambos ojos sin presencia de
nistagmo, pupilas isocoricas y reactivas a la luz.

V (trigémino): sensibilidad facial conservada en divisiones superior, media e inferior, a

la exploración motora músculos maseteros y temporales con fuerza adecuada. Reflejo
corneal conservado

VII (facial): Motilidad de los músculos de la cara conservada ausencia de desviaciones

faciales, sin alteración de las mímicas faciales. Sensibilidad gustativa de los 2/3
anteriores de la lengua conservada

VIII (vestibulococlear): audición conservada

Se evaluó mediante la prueba del susurro, el paciente repitió correctamente 2/2

palabras, Rinné positivo y test de weber sin lateralización.

IX, X: reflejo nauseoso, palatino y faríngeo presentes.

XI: fuerza muscular de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo conservada.

XII: Movilidad de la lengua conservada sin presencia de atrofia.

Motilidad:

A. Fuerza muscular: MSD: 5 MSI: 5 MID: 5 MII:5

B. Reflejos de estiramiento muscular:
Reflejo profundo Derecho Izquierdo

Bicipital ++ ++

Tricipital ++ ++

Radial ++ ++ Página 12 de 15

Rotuliano ++ ++

Aquileano ++ ++
 C. Marcha:sin alteraciones, sin lateralización.
D. Trofismo: conservado en ambos lados.
E. Tono muscular: Conservado.

Reflejos Fuerza Motora:

Derecho
Izquierdoo Derecho Izquierdo
++ ++

++ ++ 5/5 5/5

Marcha Diagnostica

Punto de partida

o disnea

Evolución

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 o Aguda

Síntoma Acompañante

o Dolor torácico

Órgano/ Sistema afectado

o Cardiovascular

Etiología Probable

o Indefinida

Exámenes Complementarios

o Troponinas
o ProBnp
o Ecocardiograma
o Electrocardiograma
o Bun
o Creatinina
o TGO, TGP
o Glucosa.
o Rayos X PA Torax

Diagnóstico diferencial
o Cardiopatia isquémica en falla aguda
o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica Exacerbada
o Cardiomiopatia dilatada

Diagnóstico presuntivo

o Insuficiencia cardiaca en falla aguda.

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Tratamiento:

o Oxigeno
o Diureticos (Furosemida)
o Vasodilatadores (nitratos/nitroglicerina)
o Inotropicos (dobutamina)
o Bloqueadores beta
o Anticoagulantes
o Revascularizacion Coronaria
o Monitorización continua

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