HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACION
1. Nombre completo:
2. Edad aparente : 12 NOV 1940
3. Edad cronológica :
4. Sexo :
5. Raza :
6. Estado civil :
7. Ocupación :
8. Nacido en :
9. Procedencia :
10. Residente en : Dirección: Tel.
11. Documento de identificación :
12. Fecha de admisión : (si es hospitalizado)
13. Fecha de toma de historia :
14. Fuente de la historia :
15. Confiabilidad del historia :
16. Nombre del médico :
17. Nombre del docente : Dr.

II. MOTIVO DE CONSULTA

 Conciso y entre comillas
 Palabras textuales del paciente
 Analizar cuando el motivo de consulta es un diagnóstico
 Colocar en orden de importancia los síntomas
 Sólo términos médicos cuando el motivo de consulta sea confuso

Ejemplo: M.C. : “asfixia y dolor en el pecho”

“dolor en las coyunturas, desgano y Calenturas”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

• Dejar que el paciente se exprese libre y espontáneamente su enfermedad
• Definir el tiempo de inicio de los síntomas
• Historia del síntoma y enfermedad
• Definir el tipo de cronología a usar
• No solo enumerar sino analizar los síntomas y relacionarlos
• Conceptos de anatomía topográfica
• Tratamientos previos y respuesta
• Evite preguntas sugerentes

Ejemplo:
Paciente que ingresa a la institución por cuadro de más o menos una semana de evolución iniciado con cefalea tipo peso
localizado en la parte frontal, picos febriles no cuantificados de predominio vespertino que cedían a los antipiréticos y
analgésicos (aspirina). Hace tres días consultó a médico particular quien le ordenó analgésicos sin mejoría. El paciente
consulta hoy por persistir los síntomas además refiere que desde el día de ayer presenta, disuria mas polaquiuria.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

• Médicos
Salud general del paciente
Enfermedades de la infancia y juventud : (Sarampión, tos ferina, parotiditis, escarlatina, difteria, Varicela)
Enfermedades del adulto
HTA, Cardiopatía, valvulopatía, Infarto agudo del miocardio, Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Asma, EPOC,
Dislipidemia, TBC, E.T.S., Cancer, Parasitosis, Tabaquismo.
Malaria, fiebre tifoidea, neumonía y otras afecciones si lo refiere el paciente.
• Quirúrgicos y traumáticos
cirugías anteriores (especifique el tipo de cirugía ), accidentes, fracturas, heridas, T.E.C.
• Alérgicos
alimentos, drogas, urticaria, rinitis, etc.
• Intoxicaciones
 Intoxicaciones de tipo laborales, accidentales en el hogar o intento de suicidio
• Transfunsionales
Causa de la transfusión , lugar y fecha y causa
• Inmunizaciones
niños: esquema de vacunación PAI, solicitar carnet
adultos: refuerzos, hepatitis B, fiebre amarilla, tétanos, solicitar carnet
• Hereditarios
enfermedades hereditaria: diabetes tipo 1, hemofilia, anemia de células falciformes, etc.

• Si es Mujer… realizar Historia Ginecoobstetrica Asì.

Menarquia :
Ciclos menstruales :
Dismenorrea :
Fecha de ultima mestruacion F.U.M. :
Uso de Anticonceptivos : Que tipo?
Embarazos, Partos, Abortos, Cesareas (G__P__A__C__)
Mortinatos, Partos preterminos, enfermedades del embarazo :
Fecha ultimo parto :
Menopausia? : drogas de terapia de reemplazo hormonal? :
Citología (fecha) :

 Historia social y habitos

V. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Enfermedades medicas importantes
HTA, Diabetes, Asma, IAM, Cardiopatía, Cancer, Desordenes mentales (quien?)
• Enfermedades Congenitas importantes
Malformaciones, Desordenes Geneticos, Down

VI. REVISION POR SISTEMAS

• Conocimiento del funcionamiento de todos los órganos y sistemas de la persona que está en consulta
• Orden céfalo caudal
• No repetir síntomas ya analizados en la enfermedad actual
• Si se encuentra un síntoma, analizarlo y no contentarse con sólo enumerarlo

• Síntomas generales
apetito, cambios en el peso, fiebre (objetiva, subjetiva),debilidad, astenia, adinamia, alteraciones del sueño etc.
 Cabeza órganos de los sentidos
Cefalea (tsu tipo y localizacion), mareos, perdida del conocimiento.
ojos: alteración de la agudeza visual, dolor, prurito, epifora, diplopia, foto fobia, supuración.
oídos: alteración del agudeza auditiva, otalgia, acufenos, tinitus, otoliquia, otorrea, otorragia.
Nariz: alteraciones del olfato, obstrucción nasal, rinorrea, epistaxis, estornudos, dolor frontal, resfrios frecuentes, etc
Boca y garganta: alteración del gusto, hálitosis, xerostomia, sialorrea, sed, gingivorragia, prótesis dentaria, úlceras
orales, odinofagia, disfagia, disfonía.
• Cuello:
simetría, movilidad, dolor, masas, pulsaciones anormales
• Mamas:
Ginecomástia, dolor, salidas de secreciones (tipo de secrecion, Color, olor), nódulos (Dolorosos o no), masas.
• Aparato Respiratorio:
dolor torácico, disnea, tos, expectoración, fiebre, hemoptisis, cianosis.
• Cardio circulatorio
dolor precordial y sus caracteristicas, disnea de esfuerzo, ortopnea, tos seca o con expectoración, palpitaciones, sincope,
edema de miembros inferiores, claudicación intermitente, cianosis.
• Aparato gastrointestinal:
Dolor abdominal y sus carcteristicas, alteración del apetito, sensación de plenitud abdominal, flatulencia, pirosis,
dispepsia, regurgitación, eructos, náuseas y vómitos, diarrea, constipación, hematemesis, melenas, rectorragia, pujo,
tenesmo. Ictericia.
• Aparato urinario
Habito urinario, disuria, polaquiuria, oliguria, anuria, poliuria, nicturia, pujo o tenesmo vesical, urgencia urinaria,
incontinencia, enuresis, coluria, hematuria, goteo postmiccional, hernia.
• Aparato genital
secreciones anormales, prurito, modificación en la libido, hábitos sexuales y tendencia, potencia y satisfacción sexual, en
la mujer dispareunia, sinusorragia, dismenorrea,
• Aparato osteomuscular
 dolor, edema, limitacion del movimiento, atrofia muscular, alteración de la fuerza muscular, claudicacion intermitente.
• Sistema nervioso
Cefalea, pérdida del conocimiento, convulsiones, temblores, trastorno de la sensibilidad, parestesias, movimientos
anormales, mareos, alteración del equilibrio, ataxia, alteración del estado mental.

VII. EXAMEN FISICO

Orden Cefalo caudal
Es la obtencion de signos clinicos
Componentes del acto medico – semiológico (comprende los métodos exploratorios)
Inspeccion
Palpacion
Percusion
Auscultacion
• Descripcion general del paciente piel y mucosas
Conciencia, orientacion, apariencia, fascies, actitud, posicion, coloracion e hidratación de la piel y anexos.
• Signos vitales
Tension arterial, pulso (FC), respiracion, temperatura, peso y talla (IMC)

• CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO

Anote si es normocefalo o anormalidades en la constitución osea y el la forma de la cabeza, busque dolor en el craneo,
nodulos subcutaneos, piojos, u otros parasitos, implantación del cabello, calvicie, canas.
OJOS : inspeccione posición de los globos oculares, pruebe los movimientos extraoculares, tamaño y reaccion a la luz de
la pupilas, vision cercana, convergencia, observe esclerotica, si hay protusion, ptosis parpebral, nistagmo, estrabismo,
tension ocular y arco senil. Realice fondo de ojo y observe los vasos sanguineos retinianos, retina, papila , macula,
exudados o hemorragias.
NARIZ Y SENOS: Posición de la nariz busque dolor sobre senos frontales, maxilares y mastoideos, obstrucción nasal,
perforación o desviación de tabique nasal.
OIDOS: Note implantación de pabellón auricular, supuracion, tofos, agudeza acustica, examine los timpanos (otoscopia)
BOCA Y GARGANTA: Examine los labios, dientes, verifique su inserción y numero, uso de protesis, encias, verifique
gingivorragia, lengua, mucosa bucal, busque aftas, amigdalas, faringe, halitosis
• CUELLO
Inspeccione simetría, busque rigidez, pulsaciones anormales, ingurgitacion yugular, masa y posición de la traquea.
Examine la glandula tiroides ante y durante la deglución. Note su tamaño, consistencia, contorno, movilidad y presencia
de soplos, observe si las venas del cuello estan distendidas
• TORAX
Describa el torax, conformacion general, simetría, masas o depresiones, movimientos respiratorios, expansibilidad,
busque pulsaciones y retracciones, examine mamas inspeccione simetría, apariencia de la piel, secreciones.
• CORAZÓN
Inspeccione precordio y describa pulsaciones normales, identifique choque de punta, fremitos. Percuta matidez cardiaca.
Ausculte ruidos cardiacos en todo el precordio, especialmente en la areas o focos auscultatorios principales ( pulmonar,
aortico, mesocardico, accesorio, mitral). Identifique ruidos cardiacos (ritmo, frecuencia), presencia de soplos (ubique el
foco o sitio de auscultación y su irradiación). Identifique la ausencia o presencia de ruidos agregados (S3 – S4).
• PULMONES
Observe el torax para notar signos de disnea, Percuta sistemáticamente por delante y por detrás de la caja toracica
comparando simétricamente los sonidos de cada area con lo que usted considera como normal, verifique fremito vocal,
excursión respiratoria. A la auscultación note el carácter de los ruidos respiratorios. Observe si hay ruidos adventicios
antes y después de toser especialmente en los vértices. Nota : No mecione textualmente cada uno de los metodos como
inspeccion, palpacion etc. Pero si describa cada region como una nidad de parrafo.
• ABDOMEN
Inspeccione el abdomen, observe simetría, si es de apariencia normal, plano, excavado o distendido. Vea si hay
prominencias locales, describa cualquier movimiento visible (peristalsis, pulsaciones). Ausculte y perciba sonidos
intestinales describa si estan presentes (normales, aumentados o disminuidos o ausentes), soplos abdominales y su
localizacion. Palpe el abdomen observe si es blando, depresible, si hay rigidez de pared abdominal y si es voluntaria o
involuntaria, doloroso a la palpacion superficial o profunda, dolor a la descompresion brusca, masas palpables, pulsatiles,
hernia (epigastrica, umbilical, inguinal), palpe riñones palpe el higado, verifique su forma, tamaño, consistencia, bordes,
dolor. Describa el carácter general del sonido de percusión, busque matidez hepatica y esplenica.
ESPALDA: Verifique apariencia de la piel, determine si hay dolor a la puño percusión.
• GENITOURINARIO
GENITALES MASCULINOS
Anote cualquier anormalidad en los genitales, secreción y cicatrices. Palpe ambos testículos, epididimos y cordones
espermaticos, notando si hay presente alguna anormalidad y anote la ausencia de dolor testicular. Palpe ambos anillos
inguinales (hernia) de pie durante la tos.
ZONA RECTAL
 Inspeccione la región anal y vea las regiones desmicas, escoriaciones, hemorroides externos y fisuras, insertando el dedo
índice note el tono esfintereano, dolor, tamaño, forma, sensibilidad de la próstata, hemorroides internos.
Si nota alguna masa rectal, describa su localización, consistencia, sensibilidad, tamaño y movilidad.
En mujeres note la presencia de masas dolorosas en los fondos de sacos, al retirar el dedo vea so hay sangre en el guante.

VAGINA
Inspeccione los genitales externos con buena luz a fin de observar cualquier deformidad, lesiones cutáneas y flujo
vaginal, separe los labios entre los dedos índice y pulgar, observando el orificio uretral. Glándulas de Skene, Cistocele.
Rectocele al pujo. Palpe las glándulas de Bartholino.
Verifique presencia de himen o no a nivel del orificio de la vagina, nulípara, multípara, perineo intacto o cicatriz de
episiotomia, introduzca el dedo índice y palpe la pared vaginal, uretra y cuello. Verifique temperatura longitud y
amplitud del canal vagianl. Describa la posición, tamaño, forma, consistencia y movilidad del cuello y su sensibilidad a
la manipulación.
A la palpación bimanual, trate de delimitar el útero y ovarios, notando el tamaño, dolor y consistencia. Inserte un
especulo y visualice las paredes vaginales y cuello uterino.
A la especuloscopia evalue paredes vaginales, plieguesn secreciones, a nivel del cuello, apariencia quistes de naboth. (Se
debe realizar antes del tacto vaginal)
• EXTREMIDADES Y VASCULAR PERIFERICO
Busque dolor, enrojecimiento y deformidad de las articulaciones,. Dedos en palillo de tambor, grosor de la tibia, estado
de los músculos (eutroficos, hipo o hipertrofiaos), observe diferencias en el tamaño y longitud de las piernas (simetría),
circulación en las manos, piernas y pies en posición vertical y acostada, varices, cianosis en las manos y pies, diferencia
de la temperatura de las extremidades.
Anomalias Locales
Si en paciente se queja o muestra evidencia de una anomalía local, tal como celulitis o tumor abdominal, es mejor
describirla en detalles, bajo un encabezamiento separado. Esta rutina debe seguirse en la mayoría de los casos.
Dewscriba cambios troficos en la piel ( color apariencia, grosor, pilificacion). Explore todos los pulsos perifericos mas
importantes (carotideo, axilar, braquial, radial, cubital, inguinal, popliteo, pedio, tibial posterior) identificando ritmo,
amplitud, frecuencia. Realizar si es necesario prueba de allen, perthes, trendelemburg.
• SISTEMA NERVIOSO
ESFERA MENTAL
1º) conciencia, estado lúcido, somnoliento, estuporoso, coma. (ver tambien escala de Glasgow)
2º) orientacion
En persona (Quien es? – Como se llama? - es hombre o mujer?).
En espacio (Dónde está? – De donde vino? – Dónde nació?)
En tiempo (Que día llego? – En qué mes? - En que fecha? – Es de noche?)
3º) memoria
Reciente. Se pregunta sobre hechos basados en el examen que se esta haciendo ver. Cual. Es la última pregunta, que se le
hizo? Como llego a este cuarto? Caminando o cargado.

Remota: se interroga sobre hechos pasados

4º) estado de animo, juicio y raciocinio, instrospeccion, prospeccion. inteligencia (funciones cognitivas superiores)
PARES CRANEALES.
I OLFATORIO: sus alteraciones pueden ser Anosmia. Cascosmia. Hiposmis. Alucinaciones olfatorias, en las que se
perciban olores que no existen, antes de hacer el examen se examinan los cornetes (perforados), procesos inflamatorios,
gripe, sinusitis, desviación del tabique.

II ÓPTICO: si no se ve nada hablemos de ceguera o ambliopía, ve cosas borrosas o bultos, se habla de “visión de bultos”,
si solo es capaz de contar los dedos de las manos, hay solo visión cuenta dedos. Con lo anterior se explora la agudez
visual.

CANPIMETRIA: existen varios metodos, el más usado es el de comparación.

FONDO DE OJO: con el oftalmoscopio

III y IV MOTOR OCULAR COMUN Y PATETICO: mediante la movilidad del globo ocular, la musculatura intrínseca
se explora mediante el fenómeno de acomodación.

IV se manda al paciente a mirar lejos y rápidamente hacemos que mire un objeto cercano, debe contraerse ambas pupilas.
Nos valemos también del reflejo consultado. Se hacen cerrar los ojos y deben contraerse ambas pupilas. Apreciar
también el movimiento del parpado superior.

V TRIGEMINO: se exploran sus tres ramas: oftálmica, por el reflejo corneano. Maxilar superior, por la inervacion
sensitiva de la cara. Maxilar inferior, por la inervacion motora, (masticadora). Su rama media da la sensibilidad profunda.

VI MOTOR OCULAR EXTERNO: giro del globo ocular hacia fuera.

 VII FACIAL: la inervacion motora de la cara, (frontal, elevador, del ala de la nariz, orbicular de los parpados y de los
labios). La parálisis de este último da el Lagoftalmo. Risorio, masticadores y cutáneos del cuello. La porción sensitiva del
facial, que es más bien sensorial, se explora junto con la cuerda del tímpano (gusto de la punta de la lengua).

VIII AUDITIVO: la rama colear por medio del diapasón o simplemente produciendo fenómenos acústicos, debe ser
comparativa entre ambos coleares. La rama vestibular se explora mediante la inyección de agua fría, esta producirá
vértigo, desviación de la cabeza hacia el mismo lado, se usa la prueba de la silla giratoria.

IX GLOSOFARINGEO: la parte motora se explora por el reflejo nauseoso y tragar agua la paralisis de este nervio causa
disfagia.

X VAGO (NEUMOGASTRICO): Se evalua el tono de la voz (ronquera, voz bitonal), reflejo carotideo positivo
(bradicardia + hipotension).

XI ESPINAL: Evalue los musculos trapecio, esternocleidomatoideo, levantando los hombros o girando la cabeza
oponiendo fuerza a estos movimientos.

XII HIPOGLOSO : Se evalua ordenando al paciente mover la lengua, sacarla y moverla en todos los sentidos.
REFLEJOS
Evaluar los reflejos vicerales, cutaneo abdominales (superficiales) y osteotendinosos (profundos). Presencia de clonus,
reflejos patologicos (Babinski, succion en adultos, etc).

Verificar signos meningeos (rigidez de nuca) kernig y brudzinski. Pruebas cerebelosas (equilibrio, Romberg,
coordinación o ataxia). Lenguaje (disartria, afasia motora o sensitiva),

Evalue sensibilidad : Superficial (termica, dolorosa y táctil), Profunda (sentido de posición, vibración, pesantez)
Cortical (Estereognosia, discriminación de dos puntos, grafestesia, topognosia)

Evalue motilidad (sistema motor) : para evaluar la fuerza de miem,bros superiores e inferiores se usa la prueba de
mingazzini y Barré. Evalue el tono muscular inspeccionando el volumen muscular, evalue el trofismo (crecimiento
muscular), evalue movimientos anormales (mioclonias, fasciculaciones, temblores, convulsiones, coreas, atetosis,
calambres)

Nota : la fuerza muscular se evalua ordenandole al paciente a realizar movimientos (Activos) realizandole ustesd los
movimientos (activos) o en contra resistencia. Los movimientos deben ser seguns los tipos de movimientos que tenga
dicho segmento a evaluar (flexion, extensión, abduccion, aduccion, rotacion. etc.)

Algunos modelos de historia clinica se incluye un breve resumen de los datos positivos encontrados en la evaluacion
del paciente(puntos mas importantes) a manera de analisis para entonces si emitir una impresión diagnostica

VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

juicios clinicos que se emiten según los signos y sintomas del paciente (varios) pero aun no se ha confirmado

1._______________________
2._______________________
3._______________________
4._______________________

IX. PARACLINICOS
Relacionados y coherentes con la impresión diagnostica (Se busca confirmar o descartar diagnósticos)

X. DIAGNOSTICO
Juicio clínico que se emite luego de confirmarlo mediante el acto clínico o posterior a exámenes de laboratorio
(paraclínicos)

XI. TRATAMIENTO
”Alianza terapeutica” que resulta luego de emitir el diagnostico (ambulatorio – hospitalizacion) y que busca la
 mejoria o curacion de la enfermedad o diagnostico

XII. EVOLUCION
Seguimiento del paciente (mejoría, evolución estable o tórpida)

XIII. FIRMA DEL MEDICO TRATANTE

EN ESTE CASO DEL ESTUDIANTE Y VISTO BUENO DEL DOCENTE