NIVELES DE TROPONINA CARDÍACA I ULTRASENSIBLE EN

PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

HEMODIALIZADOS

Pochettino, Cintia Yamila (1); Echegaray, Norberto Antonio (1); Nicolás, Juan Carlos (2)

(1)
Servicio de Laboratorio Bioquímico - Instituto Privado de Urología y Nefrología. Mitre 1064;
(5800) Río Cuarto, Córdoba (Argentina)
(2)
LACE Laboratorios. Av. Vélez Sársfield 528; (5000) Córdoba Capital, Córdoba (Argentina)

Correspondencia: Bioq. Pochettino, Cintia Yamila – Servicio de Laboratorio Bioquímico –

Instituto Privado de Urología y Nefrología – Mitre 1064; (5800) Río Cuarto, Córdoba
Teléfono (03582) 15409759 – Email: cintia_pochettino@hotmail.com

1
RESUMEN

Introducción: La insuficiencia renal crónica se relaciona con la enfermedad cardiovascular.

Ambas patologías aumentan el riesgo de muerte en pacientes en hemodiálisis. El diagnóstico
de daño miocárdico en esta población resulta difícil debido a que los marcadores cardiacos
pueden estar elevados, aún en ausencia de síndrome coronario agudo. La troponina I cardiaca
ultrasensible es un biomarcador asociado a mortalidad en esta población. Objetivos:
Establecer los niveles de troponina I cardiaca ultrasensible en pacientes con insuficiencia renal
crónica hemodializados y determinar el percentil 99 como valor de corte diagnóstico. Materiales
y Métodos: Estudio prospectivo que incluyó 101 pacientes (15 controles saludables y 86
pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis). Se analizó troponina I cardíaca
ultrasensible en cada paciente, con un valor de corte establecido por el fabricante (Siemens)
para P99 de 0,06 ng/mL. Resultados: controles saludables, Troponina I ultrasensible: mediana
0,03 ng/mL; mínimo: 0,005 ng/mL; máximo: 0,030 ng/mL y P99: 0,030 ng/mL. Pacientes con
enfermedad renal crónica en hemodiálisis, Troponina I ultrasensible: mediana 0,020 ng/mL;
mínimo: 0,004 ng/mL; máximo: 0,150 ng/mL y P99: 0,150 ng/mL Representando una diferencia
estadísticamente significativa (p=0,0017) entre los grupos. Conclusión: Al analizar el P99 del
intervalo de valores de troponina I ultrasensible hallados en la población en hemodiálisis, se
observó que el valor de corte obtenido en nuestro trabajo es superior al establecido por el
fabricante (Siemens) para la población saludable por lo cual cada laboratorio debe establecer
sus propios valores de referencia.

Palabras clave: Troponina I Cardíaca Ultrasensible, Intervalo, Insuficiencia Renal Crónica,

Enfermedad Cardiovascular, Percentilo 99, Hemodiálisis.

2
INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal crónica (IRC) presenta una elevada morbi - mortalidad a nivel
mundial (1), íntimamente relacionada con la enfermedad cardiovascular (ECV). Los pacientes
con deterioro progresivo de la función renal tienen asociados factores de riesgo
cardiovasculares, tradicionales y no tradicionales, que explican el aumento de la morbi -
mortalidad observada (2).
La relación directa existente entre ambas patologías indica, por un lado, que la ECV es
causa fundamental de muerte en pacientes con IRC que pueden encontrarse o no en etapa
terminal y, por otro lado, padecer IRC incrementa el riesgo de muerte en pacientes con ECV. La
IRC acelera la ECV incluso antes de llegar a su grado de insuficiencia renal terminal (IRT) con
necesidad de diálisis o transplante (2). Los pacientes con IRC tienen un riesgo aumentado de
presentar isquemia silente o síntomas clínicos atípicos durante un síndrome coronario agudo
(SCA). El diagnóstico de daño miocárdico en pacientes con IRC a menudo es difícil debido a
que los marcadores cardíacos pueden estar elevados, aún en ausencia de un SCA (1).
En el año 2012 se publicó la tercera definición de infarto agudo de miocardio (IAM) a partir
de un estudio realizado por el tercer Grupo de Trabajo de la European Society of Cardiology, la
American College of Cardiology Foundation, la American Heart Association y la World Heart
Federation. Se trata de una actualización sobre la definición y los criterios para determinar que
una persona sufre un IAM, los distintos tipos de infarto, su fisiopatología y diagnóstico según
criterios electrocardiográficos, de laboratorio y estudios por imágenes. Se incorporaron nuevos
datos que reconocen que una lesión miocárdica o una zona de necrosis muy pequeña se puede
detectar por biomarcadores bioquímicos o estudios por imágenes (3), proponiéndose a la
troponina (Tn) de alta sensibilidad (o ultrasensible; Tn-us) como biomarcador recomendado (3).
La interpretación de marcadores séricos de necrosis miocárdica elevados, en pacientes
con insuficiencia renal, es controversial. Los marcadores séricos tradicionales de necrosis
miocárdica como creatina quinasa (CK), creatina quinasa isoforma MB (CK-MB) y mioglobina,
comúnmente aumentan en falla renal, incluso en ausencia de sospecha clínica de isquemia
miocárdica (4). La Tn es una proteína globular compleja de gran tamaño; constituida por tres
subunidades conocidas como cTn T, I y C; tienen un peso molecular de 37, 21 y 18 KD,
respectivamente (1, 5). Su elevación en suero es específica de lesión miocárdica. Los niveles
en pacientes con IRC y SCA son difíciles de interpretar, porque se conoce que estos pacientes
tienen niveles ligeramente elevados en ausencia de isquemia miocárdica clínicamente
diagnosticada (5). Se desconoce si el aumento de troponinas (Tns) en la IRC, es secundario a
una disminución de la eliminación renal de los fragmentos de la Tn o a la existencia de
microinfartos en estos pacientes. Se ha especulado que la Tn libre en el citoplasma (entre el 3 y
el 5% del total de Tn que tiene un miocito) estaría aumentada en la uremia, y ésta sería la
causa de la elevación en la sangre periférica. Sin embargo, algunos investigadores sugieren
que el origen de la Tn es el aparato contráctil y que, por tanto, estaría traduciendo la presencia
de microinfartos. En este sentido, se ha asociado la elevación de las Tn con la insuficiencia
cardíaca en pacientes con insuficiencia renal terminal. Por otro lado, la elevación de las Tns
también se ha asociado con la hipertrofia ventricular izquierda, algo muy frecuente en pacientes
con insuficiencia renal. Sería posible que la conjunción de insuficiencia cardíaca e hipertrofia
ventricular izquierda alterase el mecanismo de renovación de las proteínas miocárdicas. Otro

3
hecho evidente es que la reducción del aclaramiento de determinadas proteínas contribuye a su
elevación en sangre. Esto es especialmente probable con las Tns que, aunque son
macromoléculas que son aclaradas sobre todo por el sistema reticuloendotelial, en pacientes
con insuficiencia renal, la TnT se dividiría en fragmentos que deberían ser eliminados por el
riñón (5).
En ausencia de SCA, los niveles de Tn se asocian a un aumento de la mortalidad de
pacientes en hemodiálisis (6). Las troponinas T o I (cTnT o cTnI), tienen una alta especificidad y
sensibilidad clínica. A los fines diagnósticos, se prefiere cTn de alta sensibilidad (us), las cuales
están elevadas cuando su concentración supera el percentil 99 (P99) de la población de
referencia, medida por un método que tenga un coeficiente de variación (CV) ≤ 10% (3). Debido
a esto, en los últimos años, las cTnT y cTnI han surgido como los biomarcadores cardiacos de
elección para el diagnóstico de IAM que se define bioquímicamente por un aumento en la
concentración de biomarcadores con al menos un valor por encima del P99. Por otra parte, los
desarrollos analíticos han dado lugar a la aparición de ensayos de cTn de alta sensibilidad para
uso diagnóstico, que permiten la detección precoz de lesión miocárdica y muestran una mayor
precisión sobre ensayos establecidos anteriormente como sensibles para el diagnóstico de IAM.
Por lo tanto, ha surgido un posible cambio de paradigma para el uso de Tn en el pronóstico,
detección y monitorización subclínica de remodelación miocárdica (7).
Debido la importancia diagnóstica actual de Tn en la patología cardiovascular, y la alta
morbi-mortalidad de la misma en pacientes con ERC, se realizó la medición de TnI-us, en
pacientes con ERC comparando con un grupo de pacientes saludables a los fines de
determinar si existe diferencia significativa y en tal caso cual sería el valor de corte (P99) para
dicha población.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo en el que se incluyó una población de 109 pacientes

(n=109), de los cuales 16 fueron controles sanos y 93 pacientes con IRC sometidos a
hemodiálisis, que concurrieron al Servicio de Hemodiálisis de tres Centros de Salud de la
ciudad de Rio Cuarto, provincia de Córdoba (Instituto Privado de Urología y Nefrología, Instituto
Médico Río Cuarto y Unidad Renal Río Cuarto), durante el mes de Junio del año 2016, a los
cuales se les realizó la determinación de troponina cardíaca I ultrasensible (cTnI). El estudio fue
llevado a cabo teniendo el consentimiento de cada uno de los participantes y jefes de servicio
de las Unidades de Hemodiálisis involucradas. Las variables incluidas en el estudio fueron
edad, sexo y cTnI-us. Las muestras de sangre obtenidas que presentaron grado considerable
de hemólisis (Hb>400 mg/dL), lipemia (Triglicéridos>700 mg/dL) e ictericia (Bilirrubina>15
mg/dL) fueron descartadas en principio y obtenidas nuevamente en una segunda extracción de
sangre cuando el paciente asistió a una nueva sesión de diálisis, aplicando los mismos criterios.
A todos los pacientes se le extrajo una muestra de sangre venosa, las cuales se
obtuvieron por el personal del servicio de hemodiálisis aplicando las mismas condiciones en
todas las instituciones involucradas: recogidas en tubos de vidrio, sin aditivos y centrifugadas a

4
2500 - 3000 rpm durante 10 minutos. El suero obtenido se conservó refrigerado a 4°C hasta su
procesamiento que en todos los casos fue dentro de las 2 horas de obtenida la muestra.
La cTnI-us fue determinada en el equipo ADVIA Centaur CP (Siemens) por medio de un
inmunoensayo de tipo sándwich de tres puntos que utiliza tecnología de quimioluminiscencia
directa. Este ensayo mide concentraciones de cTnI de hasta 50 ng/mL (rango de linealidad) con
una concentración detectable mínima de 0,006 ng/mL (sensibilidad analítica). El valor de corte
(P99) recomendado por el fabricante, obtenido de la población general sin patología cardíaca
asociada, es 0,060 ng/mL (rango de referencia, P2,5 y P97,5: 0,020 - 0,060 ng/ml). El test para
determinar cTnI-us no se ve afectado por ictericia (Bilirrubina Conjugada hasta 20 mg/dL y
Bilirrubina No Conjugada hasta 20 mg/dL), hemólisis (Hb hasta 500 mg/dL) y lipemia
(Triglicéridos hasta 1000 mg/dL).
En el análisis estadístico se determinaron las variables cuantitativas: media, mediana,
desviación estándar, percentilos (2,5 y 97,5, P99), test de normalidad (Shapiro – Wilk);
comparación de media (Mann-Whitney Test) y eliminación de resultados aberrantes (Dixon
test), empleando el software estadístico InfoStat. Para las representaciones gráficas se
recurrió a GraphPad Prism v5.

RESULTADOS

De la población total de pacientes (n=16 controles saludables y n=93 IRC) luego de

eliminar los resultados aberrantes (Dixon test) quedaron: controles saludables (n=15) y
pacientes con IRC en hemodiálisis (n=86). En la Tabla 1 se muestra el valor medio, desviación
estándar, mediana, rango y P99 que se obtuvo en la valoración de cTnI-us para la población
controles saludables y pacientes con IRC en hemodiálisis.

TABLA 1: Estadística descriptiva de las poblaciones considerando cTnI-us

cTnI-US (ng/mL) p (saludables

vs. IRC)
N
Mann-Whitney
(Media) (DS) (Mediana) Mínimo - Máximo P99
Test

Controles saludables 15 0,02 0,01 0,03 0,005 – 0,030 0,030

0,0017
IRC en Hemodiálisis 86 0,03 0,03 0,02 0,004 – 0,150 0,150

Mann-Whitney Test p<0,05 significativa

En la figura 1, se muestran las poblaciones de controles saludables y pacientes con IRC

en hemodiálisis, que presentan una diferencia estadísticamente significativa respecto a los
valores hallados para cTnI-us (p=0,0017).

5
 TnI-us
0.10

0.08

0.06

ng/ml
0.04

0.02

0.00

)
)

86
15

=
=

(n
(n

is
s
le

lis
ab

iá
ud

od
al

m
S

he
es

C
ol

IR
tr
on
C

Figura 1: Controles saludables (n=15) versus IRC en hemodilizados (n=86). Se representa mediana,
mínimo y máximo para ambas poblaciones.

Los datos de pacientes con IRC en hemodiálisis se muestran en un gráfico de frecuencias

acumuladas (Figura 2). Se determinó P2,5 (0,010 ng/mL); P97,5 (0,110 ng/mL) y P99 (0,150
ng/mL) para establecer el intervalo de referencia en dicha población y el valor de corte de
utilidad clínica. El P99 determinado para la población de pacientes con IRC hemodializados
resulta 1,75 veces mayor al límite superior normal establecido por el fabricante (Siemens, P99=
0,060 ng/mL).

Figura 2: Frecuencia relativa acumulada para cTnI-us en pacientes con IRC en hemodiálisis

6
DISCUSIÓN

De todos los biomarcadores de daño miocárdico, como CK, CK-MB, mioglobina, cTnI y
cTnT, se considera que las troponinas sustituyen con ventajas notorias a los nombrados en
primer lugar. Éstas son el pilar sobre el que se apoya la evaluación clínica, la estratificación del
riesgo y la indicación terapéutica de los pacientes con SCA y pueden estar elevadas en los
pacientes con IRC en ausencia de un cuadro clínico de isquemia miocárdica como el SCA,
siendo considerado su resultado de difícil interpretación (8), por lo cual es un factor de riesgo
importante de muerte cardiovascular convirtiéndose en un marcador pronóstico (9).
El desarrollo de nuevas técnicas de mayor sensibilidad para la medición de cTnI permitió
mejorar las características de la prueba. Las guías internacionales recomiendan un nivel de
precisión (coeficiente de variación) ≤10% en el P99 de normalidad (10), entonces define que
una concentración de Tn elevada es aquella que se encuentra por encima de ese percentil de
una población de referencia saludable (resultado anormal), pero el valor de P99 depende de las
características de la población porque las concentraciones de Tns tienden a aumentar en
personas mayores de 60 años o en sujetos aparentemente saludables pero con ECV no
detectada (8).
En la práctica clínica, los laboratorios aceptan los valores de referencia que indican los
fabricantes del reactivo o emplean los límites de referencia publicados en la literatura (8). En
nuestro estudio, hemos utilizado para cuantificar cTnI el ensayo de cTnI ultrasensible de ADVIA
Centaur CP de Siemens, cuyo rango normal de resultados (menores a P99) es de 0,02 a 0,06
ng/mL (10). Este ensayo presenta elevada especificidad y sensibilidad, pudiéndose cuantificar
concentraciones de cTnI mínimas de 0,006 ng/mL hasta concentraciones elevadas que superan
los 50 ng/mL.
En nuestro trabajo, nos propusimos determinar si los pacientes con IRC hemodializados
presentan diferencias en los niveles de cTnI-us respecto a la población saludable, y en caso de
existir diferencia, sugerir un valor de corte P99 para considerar como alterado un resultado de
cTnI-us en ésta población. Los pacientes con IRC en hemodiálisis son una población de alto
riesgo cardiovascular, que tienen mayor prevalencia de elevación de cTnI incluso en ausencia
de SCA, la cual es una patología con elevada mortalidad asociada. Estudios anteriores han
determinado valores de corte para cTnI utilizando el sistema Access (Beckman-Coulter) y
Vidas (BioMerieux) y demostraron que éstos son significativamente diferentes a los
establecidos para la población general. Éstos investigadores propusieron utilizar un valor de
corte de cTnI para diagnosticar IAM en pacientes con IRC diferente, por encima del P99
utilizado en una población saludable, con mejor sensibilidad, por lo que para la cTnI del sistema
Access el valor de corte que plantearon fue ≥0,50 ng/mL (valor propuesto por el fabricante para
la población general, P99: 0,04 ng/mL); mientras que para la cTnI del sistema Vidas fue ≥0,11
ng/mL (valor propuesto por el fabricante para la población general, P99: 0,01 ng/mL) (8).
Otro estudio concluyó que los valores de cTnI en pacientes sometidos a hemodiálisis
clínicamente estables y sin condiciones cardíacas activas, en promedio son normales (media de
cTnI: 0,0064±0,0056 ng/dL) (9).
Según los resultados obtenidos para nuestra población de pacientes en IRC
hemodializados, el valor de corte propuesto para el P99 fue 0,150 ng/mL. Éste valor de corte de
cTnI-us en este tipo de población evita estudios o pruebas innecesarias, con costos adicionales

7
al paciente, los cuáles superan el P99 de la población general saludable. Los individuos con
IRC en hemodiálisis, sin sospecha de SCA, con niveles de cTnI-us que superen el valor
establecido, representan condiciones asociadas de peor pronóstico, que exigen estudios
adicionales y una terapia temprana tendiente a disminuir la tasa de mortalidad provocada por
enfermedad cardiovascular (1, 5, 11).
La interpretación correcta de los niveles de cTnI en pacientes con IRC en hemodiálisis es
necesaria para llevar a cabo un tratamiento adecuado (8) y, además, porque en la mayoría de
estos pacientes el resultado obtenido está dentro del rango considerado normal y su positividad
debe ser valorada suficientemente en el contexto agudo y en la sospecha de SCA para evitar
retrasar intervenciones que puedan favorecer el pronóstico vital de esta población (9).
La aplicación de un valor de corte diferente puede incrementar la especificidad en la
detección de IAM en estos pacientes, reduciendo falsos positivos, lo cual conduce a pruebas
diagnósticas complementarias, así como, por otro lado, mejorar el tiempo de intervención y el
éxito de terapias tempranas (1).
Una de las limitaciones de este estudio fue el tamaño muestral. Debido a la utilización de
un n relativamente bajo (menor a n=120) no se pudieron establecer valores de referencia para
la población involucrada.

CONCLUSIÓN

Los valores de referencia preliminares de cTnI en pacientes con IRC sometidos a

hemodiálisis que se pudieron determinar en nuestro estudio fueron estadísticamente diferentes
respecto a la población saludable. El valor de corte sugerido para esta población para el P99 es
0,150 ng/mL lo cual representa un límite superior normal 1,75 veces mayor al establecido por el
fabricante (Siemens) para la población saludable, considerando que la cTnI es uno de los
biomarcadores de daño miocárdico de elección para diagnosticar SCA.
Es importante destacar que cada laboratorio debe establecer sus propios valores de
referencia.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece al personal del Servicio de Laboratorio y de Hemodiálisis del Instituto

Privado de Urología y Nefrología, Instituto Médico Río Cuarto y Unidad Renal Río Cuarto por
permitir la realización de este trabajo, brindando su apoyo en la obtención de muestras y
procesamiento de las mismas, como así también facilitando información necesaria que ayudó a
la realización del mismo.

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BIBLIOGRAFÍA

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