Estudio Carla Sanchez USPCEU Tesis 2022

ESTUDIO COMPARATIVO
DEL EFECTO DE DIFERENTES

MÉTODOS DE TERAPIA VISUAL
EN EL TRATAMIENTO
DE LA INSUFICIENCIA
DE CONVERGENCIA
Tesis doctoral
CARLA SÁNCHEZ CUADRADO
Directores:
CATALINA PALOMO ÁLVAREZ
SARA BUENO FERNÁNDEZ
Tutor:
Javier Pérez Castells
2
Universidad CEU San Pablo
CEINDO – CEU Escuela Internacional de Doctorado
PROGRAMA en CIENCIA Y TECNOLOGÍA DE LA SALUD
ESTUDIO COMPARATIVO DEL EFECTO DE DIFERENTES MÉTODOS DE TERAPIA

VISUAL EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADO POR
CARLA SÁNCHEZ CUADRADO
BAJO LA DIRECCIÓN DE LAS DOCTORAS
CATALINA PALOMO ÁLVAREZ
SARA BUENO FERNÁNDEZ
Y tutela de
Javier Pérez Castells
MADRID 2022
Informe de las directoras de la tesis
SARA BUENO FERNÁNDEZ, Profesora Adjunta de Universidad del Departamento

de Química y Bioquímica, Área de Óptica y Optometría de la Universidad CEU
San Pablo.
CATALINA PALOMO ÁLVAREZ, Profesora Titular de Universidad del Departa-

mento de Optometría y Visión de la Universidad Complutense de Madrid.
CERTIFICAN:
Que CARLA SÁNCHEZ CUADRADO, Licenciada en Farmacia y Óptica y Optome-

tría, ha realizado bajo su dirección, en el Departamento de Química y Bioquí-
mica, Área de Óptica y Optometría Universidad San Pablo CEU de Madrid, la
Tesis Doctoral titulada “Estudio comparativo del efecto de diferentes métodos
de terapia visual en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia” para
optar al Título de Doctor por la Escuela Internacional de Doctorado CEINDO de
la Universidad CEU San Pablo de Madrid. Informan que el presente trabajo ha
sido realizado sobre la base de hipótesis científicas, contiene una base experi-
mental y unos resultados originales, y posee un formato académico pertinente.
En Madrid, a 12 de enero de 2022
Fdo. Catalina Palomo Álvarez Fdo. Sara Bueno Fernández

Informe del tutor de la tesis
JAVIER PÉREZ CASTELLS, Catedrático del Departamento de Química y Bioquí-

mica de la Universidad CEU San Pablo.
CERTIFICA:
Que CARLA SÁNCHEZ CUADRADO, Licenciada en Farmacia y Óptica y Optome-

tría, ha realizado bajo su tutela, en el Departamento de Química y Bioquímica,
Área de Óptica y Optometría Universidad San Pablo CEU de Madrid, la Tesis
Doctoral titulada “Estudio comparativo del efecto de diferentes métodos de
terapia visual en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia” para optar
al Título de Doctor por la Escuela Internacional de Doctorado CEINDO de la
Universidad CEU San Pablo de Madrid. Informa que el presente trabajo ha sido
realizado sobre la base de hipótesis científicas, contiene una base experimental
y unos resultados originales, y posee un formato académico pertinente.
En Madrid, a 12 de enero de 2022
Fdo. Javier Pérez Castells

Agradecimientos
Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a las siguientes personas:
En primer lugar, a mis directoras, a la Dra. Sara Bueno Fernández por su

apoyo, sus enseñanzas y supervisión. A la Dra. Catalina Palomo Álvarez por su
implicación, su dedicación, su conocimiento y supervisión. Gracias por vuestro
constante apoyo personal desde el primer momento hasta el último, por las
horas y horas de tiempo libre invertidas y por guiarme durante todo el camino.
En especial estas últimas semanas que han sido muy intensas y estresantes
para todos.
Gracias a mi tutor el Dr. Javier Pérez Castells, que mostró un gran interés en el
tema, por su apoyo y ayuda en todos los tramites.
Al Dr. José Miguel Cárdenas por su gran ayuda, su rápida respuesta y su tiempo
dedicado en el análisis estadístico. Gracias por ser un pilar fundamental es esta tesis.
Gracias a todos los que han hecho posible la parte de campo de este estudio,
como han sido colegios, pacientes, padres, optometristas, oftalmólogos, profe-
sionales, colaboradores, evaluadores, terapeutas y compañeros.
A los colegios Litterator, Punta Galea, Santa Teresa y Fuente Álamo. A los
pacientes y padres participantes en este estudio. A los colaboradores, evalua-
dores y terapeutas que aportaron su ayuda profesional, humana y personal. Estos
fueron: Universidad San Pablo CEU (gracias especiales Esther Mármol y Antonio
Rodán); Visual Clinic (gracias especiales a Marta Cabranes y Andrés Álvarez);
Centro de Optometría Internacional (gracias especiales a la Dra. Pilar Plou,
Marisol García y Beatriz Nacher); Centro de Optometría San Francisco (gracias
especiales a Gloria Hermida); Centro Salud y Visión (gracias especiales a Laura
Franco); Centro Lys (gracias especiales a Sonia de Andrés); Centro Duovisión
(gracias especiales a Jess García); Centro Visualandalus (gracias especiales a
Salvador Pérez); Clínica Rementería (gracias especiales al Dr. Javier Hurtado);
Federópticos Meryvisión (gracias especiales a Mery Martínez); gracias espe-
ciales a Milva Lorente; Neli Ferrero; Ana Lázaro, Sonia González Lucas, Libertad
Novejarque; Olga Chico; Laura Tallada; Sagrario Ortigosa; Sandra Serrano;
Raquel Ruiz; María González: José Luis Árevalo y Alicia Gómez.
A el Dr. David Baeza por su colaboración en la caracterización del filtro.
Gracias especiales a todo el equipo del centro de optometría Pilar Vergara (Dr.
Robert Sanet, Linda Sanet, Pilar Vergara, Carmen López, Mª Mar Vergara, Rocío
García, Luna Cabezuelo; Andrea González y Almudena Sánchez) con quienes
tuve la oportunidad de aprender, crecer y desarrollarme profesionalmente.
Gracias a todo el equipo de Sahlgrenska University Hospital, en especial a todos

y cada uno de los que forman la unidad de oftalmología pediátrica en el Queen
Silvia Hospital: Adela Carrasco, Bertil Sterner, Eva Aring, Gunilla Magnusson,
Jenny Gyllén, Sofie Botors y el resto de compañeros. Gracias por hacer que mi
estancia en Suecia fuera muy enriquecedora con su aporte de nuevos conoci-
mientos y técnicas, por su generosidad y por su confianza en mí.
Gracias especiales al equipo de Federopticos Cuadrado (Pilar Cuadrado, Nieves

Soria, Raquel Rollón, Maribel Nuñez y Sergio de Santiago) por su apoyo incon-
dicional, por estar siempre, por el respaldo y los ánimos.
A Ángel Mayo gracias especiales por toda su dedicación y ayuda con el diseño
y maquetación de la tesis.
Gracias a las Cruzadas de Santa María por tenerme siempre presente en sus
oraciones, sus palabras de ánimo y aliento.
A todos mis amigos/as por su gran apoyo, por siempre animarme a seguir
adelante y estar cuando les necesitaba. Por los miércoles que hacían la semana
más corta. Gracias por ser como las estrellas, que aunque hay días que no las
ves sabes que siempre están ahí.
Por último, a mis padres y hermanos por su cariño y apoyo incondicional, por
su generosidad, por su confianza, por estar siempre cerca, por soportar los
momentos buenos y los no tan buenos, por su amor incondicional y porque les
debo una parte de lo que soy. A ellos va dedicado este trabajo, en especial a
mi madre por ser un ejemplo a seguir cada día. Nunca me cansaré de darles
las gracias.
Informe de las directoras de la tesis
Agradecimientos
Lista de símbolos, abreviaturas y signos
Resumen de la tesis
Presentación de la tesis
Introducción 25
1. Visión binocular. 27
2. Insuficiencia de convergencia. 30
2.1. Prevalencia de la insuficiencia de convergencia.
2.2. Síntomas y signos de la insuficiencia de convergencia.
2.3. Tratamiento en la insuficiencia de convergencia.
2.4. Evidencia científica del tratamiento en insuficiencia de
convergencia.
2.5. Generalidades de la terapia visual.
3. La fototerapia. 49
3.1. Fototerapia en optometría
Justificación 61
Conflicto de intereses. Financiación
Hipótesis 67
Objetivos 71
1. Estudio 1. Prevalencia de Insuficiencia de Convergencia. 73
2. Estudio 2. Tratamiento de Insuficiencia de Convergencia. 73
2.1 Objetivo general
2.2 Objetivos específicos
Diseño, sujetos, material y método 77

1. Diseño del estudio 79
1.1. E.1. Prevalencia de IC
1.2. E.2. Tratamiento de IC
2. Sujetos 80
3. Criterios Inclusión y Exclusión 81
3.1 E.1. Prevalencia de IC
3.2 E.2. Tratamiento de IC
4 Cálculo muestral 84
5 Protocolo 86
6 Medidas clínicas 88
7 Análisis estadístico 104
índice
Resultados 107
1. E.1. Prevalencia de IC 109
1.1. E.1. Sujetos
1.2. E.1. Prevalencia de IC 112
2. E.2. Tratamiento de IC
2.1. E.2. Sujetos
2.2. E.2. Síntomas
2.3. E.2. Visión binocular
2.4. E.2. Acomodación
2.5. E.2. Velocidad lectora
2.6 E.2. Relación entre variables
Discusión 147
2. E.2. Tratamiento de IC 150
2.1. E.2. Síntomas
2.2. E.2. Binocular
2.5. E.2. Limitaciones del estudio
2.6. E.2. Puntos fuertes del estudio
Conclusiones 179
2. E.2. Tratamiento de IC 181
Referencias 185
Anexos 195
Anexo 1: Consentimiento informado participación en el
screening visual.
Anexo 2: Consentimiento informado participación en el
estudio de tratamiento.
Anexo 3: Aprobación del comité de ética del estudio.
Anexo 4: Ficha pruebas del screening visual.
Anexo 5: Informe modelo tras la valoración en el screening
visual.
Anexo 6: Ficha pruebas de los centros colaboradores.
Anexo 7: Cuestionario de síntomas CISS V-15.
Anexo 8: Ficha optométrica de pruebas binoculares y
acomodativas.
Anexo 9: Tabla de registro de la velocidad lectora
Anexo 10: Tabla de aleatorización de los grupos de estudio.
Anexo 11: Ficha modelo de procedimiento de terapia
visual activa.
Anexo 12: Contribuciones científicas.
Lista de figuras 215
Lista de tablas 219
Lista de símbolos, abreviaturas y signos
AA Amplitud de acomodación FAM Flexibilidad acomodativa monocular

Amplitud de acomodación FO Fototerapia optométrica
AAM
monocular GC Grupo control
Convergencia acomodativa/ IA Insuficiencia de acomodación
AC/A
acomodación
IC Insuficiencia de convergencia
ARN Acomodación relativa negativa
m Metro
ARP Acomodación relativa positiva
min Minuto
AV Agudeza visual
nm Nanómetro
BE Base externa
OD Ojo derecho
BI Base interna
OI Ojo izquierdo
cd/m2 Candela por metro cuadrado.
PPC Punto próximo de convergencia
cm Centímetro
ppm Palabras por minuto
cpm Ciclos por minuto
Coeficiente de correlación de
CT Cover test R
Pearson
Combinación de ambas tera- s Segundo
CTV pias (fototerapia optométrica y
terapia visual activa) screening Examen tipo cribado
D Dioptría sec arc Segundos de arco
DE Desviación estándar Sistema nervioso autónomo o
SNA
vegetativo
Dif. Diferencia
TVA Terapia visual activa
Estudio de prevalencia de la
E.1. VFN Vergencia fusional negativa
insuficiencia de convergencia
Estudio de tratamiento de la VFP Vergencia fusional positiva
E.2.
insuficiencia de convergencia VL Visión lejana
et al. Y colaboradores VP Visión próxima
Flexibilidad acomodativa bi- vs. Versus (en comparación con)
FAB
nocular
Δ Dioptría prismática
15
Resumen de la tesis
Introducción:
La insuficiencia de convergencia (IC) es una disfunción sensoriomotora que

afecta a la visión binocular dando como resultado la incapacidad de converger
o de mantener la convergencia cuando se realizan tareas en visión próxima. La
prevalencia de la IC va desde el 2,25% al 33%, esta gran variabilidad depende
por un lado del número de criterios diagnósticos utilizados y por otro del lugar
de evaluación (clínicas o colegios). En España algunos estudios han anali-
zado la prevalencia de disfunciones binoculares en la población universitaria,
sin embargo, no existen datos actualizados sobre la prevalencia de IC en una
población en edad escolar.
La IC normalmente lleva asociados síntomas astenópicos como: dolor de

cabeza, visión borrosa transitoria, diplopía, dolor de ojos o dificultad para para
mantener la concentración en tareas de cerca. Para su diagnóstico se utiliza
un cuestionario específico de síntomas de la IC y tres signos optométricos: i)
exoforia en cerca 4 dioptrías prismáticas (∆) mayor que en lejos ii) rotura del
PPC alejada (> 6 cm) iii) rotura de la VFP menor a dos tercios de la foria (según
el criterio de Sheard) o inferior a 15 ∆.
Una vez diagnosticada la IC el tratamiento que ha demostrado la mayor eficacia

es la terapia visual de acomodación-vergencia en consulta con refuerzo para
casa, mostrando disminución o eliminación de los sintomas y signos en 12
semanas de tratamiento.
17
La fototerapia en el campo de medicina representa un campo de estudio y
aplicación amplio. Existiendo tres categorías principales de usos de la luz en
medicina: diagnóstico por imágen, cirugía láser y terapia o fototerapia activada
por luz. En la actualidad se está empleando la fototerapia optométrica para el
tratamiento de ambliopías y estrabismos, aportando resultados prometedores y
pioneros en este campo. Aunque todavía no existen investigaciones que avalen
el uso de la fototerapia optométrica en el tratamiento de disfunciones binocu-
lares, como la IC.
Objetivo:
1. Determinar la prevalencia de la insuficiencia de convergencia en una población

no clínica de niños españoles de edad escolar.
2. Estudiar y comparar los efectos de diferentes tratamientos de terapia visual en el

tratamiento de la insuficiencia de convergencia en una población de estudiantes.
Método:
Se diseñó un protocolo de detección de IC a través de screenings visuales en

colegios en la Comunidad de Madrid. Para comparar los diferentes tratamientos
en pacientes con IC, se diseñó un estudio prospectivo, longitudinal, multicén-
trico, aleatorio y doble ciego. Asignado a los pacientes a 4 grupos de manera
aleatoria: fototerapia optométrica (FO), terapia visual activa (TVA), combina-
ción de ambas terapias (CTV) y grupo control (GC). Se realizaron evaluaciones
antes de empezar el tratamiento, a las 4, 12 y 24 semanas desde el inicio. En
estas revisiones pruebas se valoró: síntomas y signos característicos de la IC,
así como otras pruebas binoculares, acomodativas y la velocidad lectora. La
pauta de tratamiento fue de 4 semanas para el grupo FO, 12 semanas para
los grupos TVA y CTV, el grupo control no recibió tratamiento. Tras finalizar los
tratamientos los grupos estuvieron sin ningún tipo de terapia de mantenimiento
hasta la semana 24 desde el inicio.
Resultados:
Estudio 1 o E.1. Se obtuvo una prevalencia de IC actualizada en una población

española de 5,3%, siendo esta prevalencia sin diferencias estadísticamente signi-
ficativas entre niños y niñas.
18
Estudio 2 o E.2. Los grupos que recibieron tratamiento mejoraron los síntomas y
los signos de la IC de manera estadísticamente significativa con respecto al grupo
control, sin existir diferencias estadísticamente significativas entre ellos.
Los resultados alcanzados tras finalizar los tratamientos se mantuvieron durante

al menos 12 semanas más, sin cambios estadísticamente significativos.
Conclusiones:
1. La alta prevalencia encontrada sugiere la necesidad de incluir más pruebas de

visión binocular en los programas de screenings visuales en colegios.
2. La prescripción de la fototerapia optométrica, sola o en combinación, en

el tratamiento de la IC presenta una innovación terapéutica. La fototerapia
optométrica y la terapia de acomodación-vergencia consiguen resultados
exitosos y similares en el tratamiento de la IC, de forma combinada o de forma
independiente. Restableciendo los valores normales, tanto en los síntomas
como en los signos de la IC. La principal diferencia entre los tratamientos fue el
tiempo de ejecución, de forma que la fototerapia optométrica se aplicó durante
4 semanas y la terapia de acomodación-vergencia 12 semanas.
19
Presentación de la tesis
El presente trabajo consta de 8 capítulos que se detallan a continuación:
En el primer capítulo, introducción, se revisa la fundamentación teórica

de la investigación. Se describe la anomalía binocular objeto del estudio, la
insuficiencia de convergencia (IC). Se describe la prevalencia según estu-
dios previos, síntomas y signos asociados y su relación con el rendimiento
académico. También se revisa la terapia visual como el tratamiento de elección
para mejorar o eliminar esta disfunción. Se detalla la evidencia científica de la
terapia visual en el tratamiento de la IC. Por último, se hace una revisión sobre
la eficacia de la fototerapia en la medicina, y la fototerapia optométrica.
Los siguientes capítulos constarán de dos apartados: Estudio 1 (E.1.) y Estudio

2 (E.2.), que representan un estudio de prevalencia de la IC y un estudio
comparativo de diferentes tratamientos de la IC, respectivamente.
A continuación, se expone de forma breve la justificación del estudio. Seguido

de la hipótesis y objetivos de este estudio.
En el capítulo dedicado a diseño, sujetos, material y método se describen los

sujetos participantes en cada uno de los estudios: en el E.1. los sujetos fueron
una población no clínica en edad escolar en colegios de la Comunidad de Madrid,
y en el E.2. los sujetos fueron una población clínica de niños con IC asignados
a 4 grupos. Se describe la metodología seguida en la toma de medidas clínicas
en cada uno de los estudios, protocolo y el tratamiento aplicado en el estudio 2.
Tanto para E.1. como para E.2. se realizó el tratamiento estadístico de los datos.
21
En el capítulo siguiente se presentan los resultados obtenidos en la prevalencia
de IC en una población de niños españoles en el E.1. También se presentan los
resultados obtenidos en las medidas clínicas en las distintas revisiones (inicial,
tras 4 semanas, tras 12 semanas y tras 24 semanas) y en los grupos de estudio
para comparar distintos tratamientos para la IC del E.2. A continuación, se
discuten los resultados obtenidos en ambos estudios con los resultados publi-
cados por otros autores en relación con los objetivos de la presente investigación,
siguiendo el mismo orden descrito en los capítulos anteriores. Posteriormente
se incluyen las conclusiones de la presente tesis y la bibliografía consultada
para el planteamiento, desarrollo y discusión de la tesis.
Para terminar, se incluyen una serie de anexos. Los primeros muestran los
consentimientos informados de ambos estudios y el anexo de aprobación de la
investigación del comité de ética. Los siguientes incluyen las fichas de registro
de datos de ambos estudios, el informe modelo entregado tras la revisión visual
y el cuestionario de síntomas. El siguiente anexo muestra una ficha modelo de
los procedimientos de terapia visual. El último anexo recoge las contribuciones
científicas relacionadas con el desarrollo de la tesis doctoral.
22
1. Visión binocular.
2. Insuficiencia de convergencia.
2.1. Prevalencia de la insuficiencia de convergencia.
2.2. Síntomas y signos de la insuficiencia de convergencia.
2.3. Tratamiento en la insuficiencia de convergencia.
2.4. Evidencia científica del tratamiento en la insuficiencia
de convergencia.
2.5. Generalidades de la terapia visual.
3. La fototerapia.
1
Introdución
introducción
1. La visión binocular
Se define visión binocular a la capacidad de coordinar de manera correcta ambos

ojos, dando como resultado la visión tridimensional que permite, además del cálculo
de distancias en el espacio, la adaptación más rápida del cerebro a los cambios (1).
Dentro de las anomalías binoculares se encuentran las disfunciones acomo-

dativas y las disfunciones binoculares estrábicas y no estrábicas. En general,
estas anomalías funcionales, son el resultado de un sistema visual ineficaz y
suelen comprometer el rendimiento visual de la persona sobre todo cuando
esta realiza trabajos en visión próxima, como leer, estudiar, trabajar u otras
tareas diarias.
En su investigación Ritty et al. (2) al determinaron que “habilidades de acomoda-

ción, convergencia y oculomotoras constituyen las demandas fisiológicas prima-
rias e inmediatas localizadas en el sistema visual para las tareas de clase”. Las
tareas académicas en el aula requieren el 75% del tiempo para lo cual se nece-
sita un óptimo funcionamiento del sistema visual en visión próxima.
Según el modelo de Hung y Ciuffreda (3), el sistema acomodativo y el sistema

binocular están conectados y son dependientes, y gracias a esta interconexión
es posible observar un objeto simple y nítido. Si existiera algún fallo en alguno
de estos sistemas o en la relación entre ambos se pondrán de manifiesto las
disfunciones acomodativas o binoculares.
27
La acomodación es la capacidad visual que permite el ajuste de la potencia
dióptrica del ojo. La acomodación se logra mediante cambios en la forma del
cristalino cuando el cuerpo ciliar se contrae o se relaja, de forma que podemos
obtener una imagen retiniana nítida de los objetos, permitiendo ver los objetos
con claridad a cualquier distancia. La deficiencia en el enfoque da como resultado
una respuesta acomodativa inapropiada a una determinada demanda visual.
Las disfunciones acomodativas se clasifican en base a los criterios de Donders (4)

y confirmados años más tarde por Scheiman y Wick (5). Según este criterio, las
anomalías o disfunciones acomodativas se dividen en tres: exceso acomodativo,
insuficiencia acomodativa e inflexibilidad acomodativa. La frecuencia de estas
disfunciones es muy variada, encontrando datos de prevalencias desde 0,4% en
inflexibilidad acomodativa hasta 61% en insuficiencia acomodativa (6-11).
En la población pediátrica el sistema acomodativo juega un papel fundamental

en el aprendizaje (12,13), para que las tareas escolares se realicen de manera
eficaz se hace imprescindible una adecuada función acomodativa, tanto en
precisión, amplitud, rangos y flexibilidad. Una imagen borrosa en retina, por
una respuesta acomodativa inapropiada, podría interferir en el aprendizaje de
la lecto-escritura y dificultar innecesariamente el trabajo de cerca en los niños
en edad escolar (14).
Abdi et al. (15) muestra una relación significativamente positiva entre disfunción
vergencial y acomodativa, éste es el caso de la insuficiencia de convergencia
(IC) y la insuficiencia acomodativa (IA). Además, se observó la mejora subje-
tiva de la lectura en niños con IA tras el tratamiento con lentes positivas o
terapia visual, ya que disminuyeron los síntomas y mejoraron la concentración.
Duane en 1897 hizo una clasificación de las disfunciones binoculares no estrá-

bicas, que Wick (5) años más tarde modificaría siendo esta última la clasificación
más empleada. Esta clasificación está basada en la relación acomodación-ver-
gencia a través del cociente AC/A, divide las disfunciones horizontales en función
del valor del AC/A y por otro lado las disfunciones verticales (figura 1).
La prevalencia de las disfunciones binoculares se encuentra en unos rangos muy

amplios que van desde 0,1% al 33% (6,10,16,17). Siendo los valores superiores los
dados en la insuficiencia de convergencia, que es una de las disfunciones más
estudiadas y analizadas.
28
1. La visión binocular
AC/A · Exceso de divergencia

Elevado · Exceso de convergencia
· Exoforia básica
AC/A · Endoforia básica
Medio · Distribuciones de las vergencias
fusionales
AC/A · Insuficiencia de divergencia

Bajo · Insuficiencia de convergencia
Disfunciones
· Desviaciones verticales
Verticales
Figura 1: Clasificación disfunciones binoculares no estrábicas basada en los criterios

de Wick (5) (AC/A: relación convergencia acomodativa/acomodación)
Los síntomas asociados a las disfunciones binoculares aparecen generalmente

mientras se realizan las tareas de cerca en el colegio, en el trabajo y con
el uso del ordenador. Estos pacientes suelen experimentar un incremento en
sus síntomas al dedicar más tiempo al uso de la visión en trabajos de visión
próxima. No obstante, algunos pacientes se muestran asintomáticos pudiendo
mantener la tarea en cerca a lo largo del tiempo, ya que presentan asociada a
la disfunción binocular el fenómeno de supresión sensorial. En esta situación
desaparece su binocularidad, y así la posibilidad de presentar la sintomatología
asociada a los desórdenes binoculares (14,18).
Las disfunciones binoculares pueden interferir en el rendimiento escolar de

los niños. Birnbaum y Birnbaum (19) observaron que los niños que presen-
taban problemas de lectura y disfunción binocular leían un mayor número
de palabras y cometían menos errores cuando lo hacían de manera mono-
cular que cuando lo hacían de forma binocular. Varios estudios indican que
anomalías en las habilidades binoculares como exoforia en cerca, foria
vertical, bajas vergencias fusionales o los signos característicos de la IC,
se encontraban presentes en niños con problemas de lectura y aprendizaje
(18,20,21) . Por otro lado, otras investigaciones determinaban que no existe
29
correlación entre disfunciones acomodativas y problemas de lectura, así
como tampoco existe relación estadística entre la binocularidad y el rendi-
miento académico (20-25).
Pacientes que han sufrido traumatismos cerebrales (Traumatic Brain Injury,

TBI) presentan síntomas y signos compatibles con disfunciones binoculares
no estrábicas y acomodativas (26). Gallaway et al. (27) determinaron que la
prevalencia de los problemas visuales secundarios a una conmoción cere-
bral fueron IC (47%) e IA (42%). Por tanto, este es un grupo de población
objeto de tratamiento, ya que cada vez se encuentran más publicaciones
en la literatura científica sobre los cambios que se producen a nivel visual
y cerebral tras una rehabilitación con terapia visual optométrica. En esta
línea están las investigaciones de Scheiman et al. (28) y Conrad et al. (29)
donde concluyen que, tras el tratamiento con terapia visual optométrica en
pacientes con disfunciones binoculares secundarias a traumatismos, como
IC, la mayoría de los participantes que completaron el estudio experimen-
taron mejoras significativas en los signos y síntomas de la IC.
Por todo lo visto anteriormente, la IC es una de las anomalías más frecuentes

según la literatura, interfiriendo en el aprendizaje y en la atención, llegando
en ocasiones a confundirse con otros trastornos neurológicos (30). Por este
motivo este trabajo se centra en la detección de esta disfunción en niños y
en sus posibles tratamientos por parte del óptico-optometrista.
2. Insuficiencia de convergencia
Etimológicamente la palabra insuficiencia proviene del latín “insufficientia” y

se define como la falta de capacidad o escasez de algo. A su vez, convergencia
es el movimiento conjugado según el cual los ejes visuales de ambos ojos
tienden a confluir.
Desde el enfoque clínico la convergencia es la capacidad del sistema visual

para mantener ambos ojos alineados, apuntando a un mismo punto en visión
cercana. Esta convergencia se debe mantener durante el tiempo que dure la acti-
vidad en visión próxima, y la falta de esta habilidad suele conllevar un conjunto
de síntomas astenópicos tales como: visión doble, visión borrosa, dolores de
cabeza y de ojos. Así como, signos medibles en el gabinete optométrico, falta de
concentración y/o problemas en la velocidad y comprensión de la lectura.
30
La insuficiencia de convergencia (IC) es un trastorno de la visión binocular

que se caracteriza por la dificultad para mantener la fusión mientras se mira
a un objetivo cercano debido a la tendencia de los ojos a desplazarse hacia
afuera. Los síntomas comúnmente asociados de IC incluyen astenopía (fatiga
visual), diplopía, dolores de cabeza, visión borrosa, movimiento de letras al
leer y dificultad para comprender la lectura. Otros síntomas notables que se
presentan después de períodos cortos de lectura o trabajo prolongado en
visión próxima, incluyen somnolencia e incapacidad para concentrarse (31).
Los movimientos oculares de vergencia (ya sea convergencia o divergencia)

son una suma de componentes en respuesta a un estímulo. La vergencia
implica el movimiento de ambos ojos. En pacientes con insuficiencia de conver-
gencia, se presume que la etiología es una diferencia inervacional en estos
componentes que da como resultado la capacidad limitada para converger con
demandas cercanas. Estos componentes, a menudo descritos como compo-
nentes de vergencia de Maddox, incluyen vergencias tónicas, proximales,
fusionales y acomodativas (32).
2.1. Prevalencia de la insuficiencia de convergencia
Existe gran número de estudios que abordan la prevalencia de la IC, encon-

trando gran variabilidad en los resultados que van desde un 2,25% a un 33%
(33). Estas diferencias en la prevalencia de IC, se deben a la falta de homoge-
neidad en el tipo de población estudiada (en clínicas o a través de screenings

en colegios), en la metodología empleada en las pruebas clínicas y en el criterio
diagnóstico basado en diferentes pruebas y en un número de signos diferentes
considerados para el diagnóstico, pudiendo ser 1, 2 ó 3 signos (tabla 1). Según
la investigación de Wajuihian no existe una correlación significativa entre el
error refractivo y la insuficiencia de convergencia (34). Sobre si la prevalencia de
la insuficiencia de convergencia varía según el origen étnico, la raza, la edad,
el sexo, la ubicación geográfica o el estado socioeconómico hay pocos datos.
Aunque en un estudio reciente en niños españoles sobre prevalencia de IC no
se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre sexos en los
pacientes con IC (35).
31
Tabla 1: Datos de estudios sobre prevalencia de insuficiencia de convergencia (IC: insu-
ficiencia de convergencia; PPC: punto próximo de convergencia; VFP: vergencia fusional
positiva. Fuente: elaboración del autor a través de diversos recursos bibliográficos)
Rango
Autor del estudio Año Centro de edad N Criterio de IC Frecuencia IC
(Muestra)
(años)
Letourneau et PPC >10cm

1979 Colegio 7-14 735 8,3%
al. (25) con linterna
Letourneau et Exoforia mayor en cerca que en lejos
1988 Colegio 6-13 2054 2,25%
al. (36) PPC >10cm
Dwyer et al. (37) 1992 Clínica 7-18 144 Exoforia cerca > 6 ∆ 33%
Exoforia mayor en cerca
PPC > 7,5 cm 
Scheiman et al.
1996 Colegio 6-18 1650 VFP borrosidad <12 4,6%
(10) VFP rotura <15
no cumple el criterio de Sheard
> 6 exoforia en cerca

7,7%
Porcar et al. (6) 1997 Universidad 19-25 65 PPC alejado
VFP bajas (2 signos)
Exoforia mayor en cerca 17,6%
PPC > 7,5 cm 
(1 signo: 33%
Rouse et al. (17) 1998 Colegio 10-12 620 VFP borrosidad <12
VFP rotura <15 2 signos: 12%
no cumple el criterio de Sheard 3 signos: 6%)
PPC > 7,5 cm 
(1 Signo: 8,4%
Rouse et al. (16) 1999 Colegio 10-12 415 VFP borrosidad <12
VFP rotura <15 2signos: 8,8%
no cumple el criterio de Sheard 3signos: 4,2%)
PPC > 7,5 cm  17,3%
Borsting et al.
2003 Colegio 8-15 392 VFP borrosidad <12 (- 2signos: 12,7%
(9) VFP rotura <15 - 3signos: 4,6%)
Referido de
Abdi et al. (11) 2005 colegios por 6-16 120 Astenopia 18,3 %
astenopia
Exoforia > 6 cerca

PPC ≥ 10 cm 
Jang et al. (38) 2015 Colegio 8-13 589 VFP borrosidad < 12
10,3%
VFP rotura < 15

PPC > 7,5 cm 
Wajuihian et al. 1 signo: 11,8%
2016 Colegio 13-19 1201 VFP borrosidad <12
(39) VFP rotura <15 2 Signos: 6%
no cumple el criterio de Sheard 3 Signos: 4,3%
PPC > 7,5 cm 
Menjivar et al. 1 signo: 19,8%
2018 Colegio 9-14 282 VFP borrosidad <12
(40) VFP rotura <15 3 signos: 6%
Exoforia mayor en cerca 4 ∆ > lejos

Hassan et al.
2018 Colegio 13-18 4211 PPC ≥ 8 cm  7,8%
(41) VFP rotura ≤15∆
Exoforia cerca 4∆ ≥ lejos

1 signo: 7,2%
PPC rotura > 6 cm 
Nunes et al. (31) 2019 Colegio 10-14 292 VFP rotura <15
2 signos: 4,8%
no cumple el criterio de Sheard 3 signos: 2%
PPC > 7,5 cm  1 signo: 32,6%
Ma et al. (42) 2019 Colegio 13-18 928 VFP borrosidad <12 2 signos: 12,8%
VFP rotura <15 3 signos: 2,7%
Exoforia cerca 4∆ ≥ lejos 5,3%

Sánchez-Cuadrado PPC ≥ 6 cm 1 signo: 23,76%
2022 Colegio 6-14 628
et al. (35) VFP rotura ≤ 15 2 signos: 12,20%
3 signos: 5,3%
32
La tabla 1 muestra estudios de prevalencia de IC describiendo lugar de reali-

zación, año, edad y número de pacientes, y el criterio de IC considerado. Se
obtiene una prevalencia mayor cuando los estudios se realizan en clínicas o
centros optométricos. Esto se debe a que la mayoría de los sujetos acuden a
la consulta con sintomatología previa, esto produce un sesgo en la población
de estudio. En exámenes de detección en colegios, dónde no se segmenta a la
población entre sujetos sintomáticos o asintomáticos, la prevalencia disminuye.
Sin embargo, en la investigación desarrollada por Borsting et al. (9) se puede
observar una alta prevalencia de IC (17,3%) en un estudio realizado en un
colegio. Esto fue debido a que previamente completaron el cuestionario especí-
fico para la IC (CISS) y solo fueron evaluados los sujetos sintomáticos.
Teniendo en cuenta los criterios diagnósticos utilizados en cada estudio se pueden

apreciar variaciones en la prevalencia de IC. Letourneau et al. (25) cuando consi-
deraron el punto próximo de convergencia (PPC) medido con linterna como el
único criterio diagnóstico, obtuvieron una prevalencia de 8,3% frente al 2,25%
obtenido cuando el diagnóstico de la IC depende de dos criterios: el PPC alejado
y exoforia mayor en cerca que en lejos (36).
En estudios como los de Borsting, Rouse y Scheiman (9,10,16,17), clasifican la IC

en función de 1, 2 o 3 signos. De forma que, se considera baja sospecha de IC
cuando se presenta exoforia en cerca y uno más de los signos característicos;
alta sospecha cuando se presenta exoforia en cerca y dos de los signos caracte-
rísticos; y una IC diagnosticada cuando se presentan los tres signos caracterís-
ticos. Por lo que la prevalencia de IC con tres, dos y un signo se encuentra entre
unos valores de 4,2% - 6%; 8% - 12%; y 33%, respectivamente. En el reciente
estudio de Sánchez-Cuadrado et al. (35) en 2022, ya que no se disponía de datos
actualizados en una población escolar española, se encontró una prevalencia de
5,3% teniendo en cuenta los tres signos característicos de la IC, de un 12,2%
y 23,76% teniendo dos o un signo característico de la IC.
2.2. Síntomas y signos de la insuficiencia de convergencia
Los síntomas subjetivos se valoran con el cuestionario de síntomas CISS

(Convergence Insufficiency Symptoms Survey), que fue elaborado por el grupo
CITT (Convergence Insufficiency Treatment Trial). En la bibliografía se encuen-
tran documentados diferentes versiones y modelos de cuestionarios de síntomas
, siendo el CISS V-15 el modelo específico empleado para la detección de
(43)
33
síntomas de la IC. El cuestionario CISS V-15 ha sido utilizado en al menos
21 artículos acerca de los síntomas de disfunciones visuales binoculares, en
concreto en la insuficiencia de convergencia (43). Hasta ahora ha sido validado
en niños (44) y en adultos (45) y consta de 15 preguntas, cada una específica de
un síntoma, puntuando en escala de Likert de 5 opciones de respuesta. Cada
ítem es valorado de 0 a 4 puntos, en función de la frecuencia (0: nunca; 1: con
poca frecuencia; 2: a veces; 3: con frecuencia; 4: siempre) y se obtiene una
puntuación de 0 a 60 puntos. Si el resultado, en niños de 9 a 18 años, es mayor
o igual a 16 se relaciona con sintomatología asociada a la IC. Y se considera un
cambio clínico cuando hay una variación de 10 puntos.
Este cuestionario esta validado a través de un análisis ROC para medir la capa-
cidad del cuestionario CISS V-15 para diferenciar los grupos con IC y con visión
binocular normal. Ha sido muy utilizado en las investigaciones sobre la IC tanto
para su diagnóstico como para monitorizar la eficacia de los tratamientos de los
ensayos clínicos. Incluso ha sido validada su versión en español en 2020 (46).
Estos síntomas se han asociado a veces con dificultades en la lectura (2,47-49)

o con sujetos diagnosticados de TDAH (50-53), debido a las dificultades para
mantener la atención visual a una distancia de trabajo de cerca. Como conse-
cuencia la lectura será un proceso mucho más complejo en niños con IC (54), ya
que en estos casos el sistema visual presenta una anomalía de la visión bino-
cular por lo que no funciona de manera óptima.
Existen diferentes criterios para caracterizar las disfunciones binoculares en la

población infantil (55), las referencias que se han encontrado parten de los estu-
dios de Morgan (56) en 1944 que en 2004 Jiménez et al. (57) sentaron las bases
para no depender de los antiguos valores de Morgan. A su vez los criterios de
Morgan también fueron modificados por Scheiman (5) y que el grupo CITT (58)
adaptó para el diagnóstico de la IC. Según el grupo CITT la IC generalmente se
caracteriza como un conjunto de signos obtenidos a través de pruebas en visión
próxima (16,17). Los signos son: exoforia en cerca mayor que en lejos, la rotura
del punto próximo de convergencia (PPC) alejado y la rotura de las vergencias
fusionales positivas reducidas (5,59).
En el diagnóstico de la IC (58), la medida primaria es una puntuación ≥ 16 puntos

obtenida en el cuestionario de síntomas CISS. Las medidas secundarias son dos
pruebas clínicas comunes que evalúan la capacidad de los ojos para converger al
realizar un trabajo en visión próxima: i) exoforia en cerca será 4 dioptrías prismá-
34
ticas (∆) mayor que en lejos medida con el Cover Test alternante, por ser la prueba
más objetiva y repetible (60) ; ii) rotura del PPC alejada (> 6 cm) medido con estí-
mulo acomodativo (61); y iii) rotura de la VFP menor a dos tercios de la foria (según
el criterio de Sheard) o inferior a 15 ∆ medido con estímulo acomodativo (5).
Cohen et al. (62) encontraron correlaciones entre los síntomas y los signos clínicos
de la IC (PPC y VFP), pero no clasificaron la gravedad de la IC. Sin embargo,
Rouse et al. (17) determinaron que los niños que presentan los tres signos clínicos
de IC (exoforia cerca, PPC alejado y rangos bajos en VFP) son más sintomáticos
que los niños que solo presentaron uno o dos de los signos clínicos.
En un estudio publicado en 2020 se determinó que existe una correlación signi-

ficativa entre la estereopsis y la VFP (amplitud de convergencia), signo carac-
terístico de la IC, poniendo de manifiesto que el valor de la estereopsis es un
predictor de la presencia de una posible IC (63). Aunque hasta ahora la este-
reopsis no ha sido considerada como un signo de la IC.
Se recomienda un diagnóstico diferencial de la IC simulada, en la que los valores

vergenciales se ven normalizados con el uso exclusivo de una lente de baja
potencia positiva en cerca, porque la etiología del problema es una disfunción
acomodativa. También se debe realizar el diagnóstico diferencial respecto de:
exotropia, exoforia básica, exotropía adquirida, diplopía, Síndrome del mesen-
céfalo dorsal, oftalmoplejía internuclear, Miastenia gravis, parálisis del nervio
oculomotor, enfermedad ocular tiroidea (64).
2.3. Tratamiento en la insuficiencia de convergencia
La terapia visual ha sido durante muchos años un método de tratamiento para

trastornos acomodativos y vergenciales no estrábicos manifestados tanto en
niños como en adultos, siendo en la IC el método de elección (65).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la rehabilitación es un

conjunto de intervenciones encaminadas a optimizar el funcionamiento y
reducir la discapacidad en personas con afecciones de salud en la interacción
con su entorno. La terapia visual pretende esos mismos objetivos, potenciar al
máximo los recursos visuales del sujeto mediante el entrenamiento de las áreas
más deficitarias. Se puede definir la terapia visual como:
35
“Arte y ciencia de arreglar las condiciones para que el
paciente se dé cuenta de nuevas relaciones en su campo
visual, y para que a través de estas nuevas relaciones
aprenda a utilizar los procesos que le permitan extraer mayor
cantidad de información de una manera más eficiente”.
(Applied Concepts in Vision Therapy. Press 1997)
La terapia visual, también conocida como entrenamiento o rehabilitación

visual, es un término utilizado para definir paradigmas y regímenes de
estimulación sensorio-motriz altamente específicos y secuenciales que se
utilizan para mejorar las habilidades visuales, como, por ejemplo, el control
del movimiento y la coordinación ocular (66). La terapia visual consiste en una
serie de técnicas y ejercicios no invasivos, todos ellos dirigidos por un opto-
metrista (67), que pretenden mejorar la calidad visual del paciente y lograr
una visión binocular lo más eficaz posible: cuando el sistema visual trabaja
de manera eficiente puede percibir, procesar y comprender más y mejor la
información visual. 
Los principales tratamientos que se llevan a cabo para tratar a los pacientes con
IC, se pueden clasificar en dos grandes grupos:
Por un lado, la terapia visual pasiva, en la cual la colaboración del paciente

es mínima y se utiliza para ello uso de lentes, prismas o filtros. Por otro
lado, la terapia visual activa, que precisa de la colaboración del paciente
en forma activa y para la que se realizan procedimientos específicos para
la mejora de cada habilidad visual.
La terapia visual se basa en la neuroplasticidad, siendo esta la que permite el

conjunto de modificaciones que se producen en el sistema nervioso como resul-
tado del aprendizaje, entrenamiento, la experiencia, las lesiones o los procesos
degenerativos. Esto tiene su base en las investigaciones de Hubel y Wiesel
(68), por las que obtuvieron el premio Nobel, “Descubrimientos en relación con
el procesamiento de información en el sistema visual”. La plasticidad cere-

bral se define como la capacidad del cerebro para reorganizar sus patrones de
conectividad neuronal, reajustando su funcionalidad (69). Según la rehabilitación
36
neuropsicológica la plasticidad puede mejorar los procesos de aprendizaje en

tres niveles: nivel neuronal, nivel sináptico y nivel de red. El sistema nervioso
no está constituido por estructuras estáticas, sino que tiene la posibilidad de
modificar su estructura y funcionamiento de un modo dinámico a lo largo de
todo el proceso vital. En 2010 en las investigaciones de Álvarez et al. (70) se
pudieron observar los cambios en algunos parámetros corticales a través de
imágenes de resonancia magnética funcional en los pacientes diagnosticados
de IC tratados mediante terapia visual.
2.4. Evidencia científica de la terapia visual como método

de tratamiento en IC
El tratamiento con terapia visual en sujetos con IC alcanza el máximo nivel

de evidencia científica (grado I), basándose en dos meta-análisis publicados
en 2011 y 2020 (71,72), y varios ensayos clínicos controlados. También se han
descrito gran variedad de ejercicios y esquemas de terapia visual, priori-
zando en todos ellos la relación acomodación-vergencia. Aunque no existe un
consenso sobre los procedimientos concretos a realizar en la práctica profe-
sional, todos coinciden en que se debe trabajar en la consulta y en casa, y las
habilidades a entrenar serán principalmente binoculares. También es impor-
tante indicar que, en ninguno de los estudios publicados, tanto en niños como
en adultos, se han descrito efectos adversos relacionados con el tratamiento
con terapia visual optométrica (71,72).
La eficacia de la terapia visual optométrica en IC se describe en la literatura

científica, donde Gruning define el manejo del estrés inducido por problemas
en el punto próximo (73). Una de las últimas publicaciones sobre la terapia visual
en el tratamiento de la IC fue un segundo meta-análisis publicado en 2020,
llegando a la conclusión que el tratamiento de elección ante una anomalía de IC
es la terapia visual optométrica (72).
En la tabla 2 se muestran diferentes opiniones de profesionales de la visión,

oftalmólogos y optometristas, sobre la terapia visual en el tratamiento de la
insuficiencia de convergencia. Todos coinciden en que gracias a la terapia visual
u ortóptica se consiguen mejoras en los síntomas y en los signos en pacientes
con insuficiencia de convergencia.
37
Tabla 2: Recopilación de opiniones sobre la terapia visual en insuficiencia de conver-
gencia de oftalmólogos y optometristas (Fuente: grupo CITT).
Año
Referencia Autor Declaraciones clave
de publicación
“La terapia para la insuficiencia de convergen-

Binocular Vision and cia está en el ámbito de la ortóptica. De hecho,
von Noorden 1985 su tratamiento es una de las aplicaciones más
Ocular Motility (74)
exitosas del arte de la ortóptica ... “
En referencia a la insuficiencia de convergen-

Duke-Elder’s Practice cia: “El entrenamiento ortóptico parece ser el
Abrams 1993
of Refraction (75) mejor en el tratamiento de esta afección ...”
“La mayoría de los sujetos con insuficiencia de

Pediatric Cibis, Tongue convergencia pueden eliminar o aliviarse de
1993
Ophthalmology (76) and Stass-Isern sus síntomas con ejercicios apropiados”.
Management of “La ortóptica es el tratamiento de elección en

Strabismus and Pratt-Johnson 1994 la mayoría de los sujetos con insuficiencia de
Amblyopia (77) convergencia y ofrece excelentes resultados”.
En referencia a la insuficiencia de convergen-

Strabismus: A Decision- von Noorden cia: “El tratamiento, los ejercicios ortópticos,
1994 en la mayoría de los casos proporciona un ali-
Making Approach (78) and Helveston
vio duradero de los síntomas”.
Binocular Anomalies: “... la terapia visual es la opción preferida apli-

Griffin and Gri-
Diagnosis and Vision 1995 cada en estos casos”.
sham
Therapy (79)
Applied Concepts in “La insuficiencia de convergencia es la condi-

Press 1997 ción que más responde a la terapia visual”.
Vision Therapy (1)
Clinical Management Scheiman and “La terapia visual es el tratamiento de elección

2002 para la insuficiencia de convergencia”.
of Binocular Vision (5) Wick
Con respecto al tratamiento más pautado, se elaboró una encuesta descrip-

tiva en el año 2002 en las consultas de los profesionales de la salud visual
(80). Esta encuesta concluyó que el acercamiento con lápiz es el ejercicio más
prescrito como tratamiento inicial para la IC. Los optometristas encuestados

prescribían acercamiento con lápiz (36%), seguido de terapia visual/ortóptica
en casa (22%) y en consulta (16%). Entre los oftalmólogos participantes en la
encuesta, el tratamiento más pautado fue el acercamiento con lápiz (50%) y en
menor medida prescripción de terapia visual/ortóptica en casa (21%) y prismas
base interna (10%).
Dentro de la última revisión sistemática realizada por la Cochrane se encon- (72)
traron siete tipos de intervenciones diferentes en el tratamiento de la IC:
38
1. Terapia de acomodación-vergencia en la consulta con refuerzo en casa.
2. Acercamiento con lápiz en casa.
3. Terapia de acomodación-vergencia a través de ordenador en casa.
4. Terapia de acomodación-vergencia en la consulta.
5. Terapia de acomodación-vergencia placebo u otra terapia placebo.
6. Gafas de cerca con prismas.
7. Gafas de cerca placebo.
En la revisión de la Cochrane sobre los tratamientos de la IC para niños, se encon-

traron 4 estudios aleatorizados y controlados con un número total de 737 pacientes.
En todos ellos los tratamientos con mejores resultados fueron: en primer lugar, la
combinación de la terapia visual acomodación-vergencia en consulta y en casa;
en segundo lugar, la terapia de acomodación-vergencia a través de software de
ordenador en casa; y en último lugar acercamiento con lápiz en casa (figura 2).
Office-based
272 vergence/accomodative therapy
with home reinforcement
2 3
Home-based
pencil/target 1
push-ups
3
138 206
Placebo intervention
2 3
Home-based computer
vergence/accomodative therapy 121
Figura 2: Esquema de distintos estudios de tratamientos de terapia visual en niños

junto con el número de pacientes, y los números que se encuentran en las cone-
xiones indican el número de ensayos controlados aleatorizados que comparan los
diferentes tratamientos. (Fuente: Cochrane Database 2020)
39
El tratamiento de la insuficiencia de convergencia en niños mediante terapia
visual está respaldado por una amplia bibliografía desde los primeros estudios
preliminares de casos publicados en 1973 hasta hoy en día. Uno de los grupos
de estudio que más se ha especializado en el tratamiento de esta disfunción
binocular es el grupo CITT (Convergence Insufficiency Treatment Trial), el
cual dispone de más de 40 artículos en revistas indexadas. A continuación, se
exponen los resultados de los estudios más relevantes en el tratamiento de la
IC, en los que se ha fundamentado parte de la metodología del presente estudio.
En 2005 Scheiman et al.(58) publicaron un ensayo clínico controlado y aleatori-

zado con tratamiento en consulta y en casa, con una muestra de 47 niños de
edades comprendidas entre 9 y 18 años. Los sujetos fueron asignados aleato-
riamente a uno de los 3 grupos de estudio (terapia visual en consulta, terapia
placebo en consulta y acercamiento con lápiz en casa). Después de 12 semanas
de tratamiento, se observó que la terapia en consulta resultó significativamente
más efectiva que la terapia placebo y que la terapia exclusiva en casa. La
terapia visual en consulta redujo los síntomas (evaluados con el CISS) y los
signos frente a los otros dos tratamientos.
Entre los estudios del grupo CITT destaca el publicado en 2009. Se trata de
un ensayo controlado y aleatorizado, en una población de 79 niños con edades
comprendidas entre 9 y 17 años, sobre el mantenimiento de los resultados tras
el tratamiento con terapia visual. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a
uno de los 3 grupos de estudio (acercamiento con lápiz en casa, terapia acomoda-
ción-vergencia junto con acercamiento con lápiz en casa y terapia visual placebo).
Se pautaron 12 semanas de terapia visual y además terapia de mantenimiento
durante 6 meses para casa. El tiempo establecido para la terapia de manteni-
miento fue 15 minutos 1 vez por semana. Concluyeron que después de 12 meses
de finalizar el tratamiento, el grupo que realizó terapia acomodación-vergencia
fue el que mejor mantuvo su mejora en signos y síntomas de la IC (81).
Borsting et al. (82) en 2012 realizaron un ensayo clínico controlado y aleatorizado,

con 218 niños con edades comprendidas entre 9 y 17 años. Se evaluó el cambio
en los síntomas en pacientes con IC sintomática tras realizar terapia visual, a
través de un cuestionario de comportamiento académico (ABS: Academic Beha-
vior Survey). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los 4
grupos de tratamiento (acercamiento con lápiz en casa, acercamiento con lápiz
junto con software para trabajo acomodación-vergencia en casa, terapia visual
acomodación-vergencia en consulta con refuerzo en casa y terapia visual placebo
40
con refuerzo en casa). Finalmente, tras 12 semanas de tratamiento se observó

que los sujetos que mejoraron la IC con el tratamiento, redujeron los malos resul-
tados académicos y la preocupación de los padres por la lectura y los deberes.
Shin et al. (83) en 2011 corroboraron que las mejoras conseguidas en el trata-
miento de la IC con terapia visual se mantuvieron 1 año tras finalizar la terapia.
Este fue un estudio prospectivo comparativo (2 cohortes) en el que partici-
paron 55 niños con edades comprendidas entre 9 y 13 años, de los cuales 27
presentaban el diagnóstico de IC y 30 presentaban diagnóstico de IC más insu-
ficiencia acomodativa (IA). Los sujetos recibieron aleatoriamente tratamiento o
no durante 12 semanas, pasado este tiempo se observaron cambios estadística-
mente significativos en la mejora de los síntomas en el grupo que recibió trata-
miento respecto al grupo control. Tras un año, desde que finalizaron el programa
de terapia visual se observó que los resultados conseguidos se mantuvieron.
En 2010 el grupo CITT estudió la evolución del tratamiento en sujetos con IC en

el tiempo. El diseño del estudio fue similar al descrito anteriormente, de forma
que los 221 sujetos de edades comprendidas entre 9 y 17 años, fueron asignados
aleatoriamente a uno de los 4 grupos de tratamiento: acercamientos con lápiz en
casa, acercamiento con lápiz en casa junto con refuerzo acomodación-vergencia
con programa de ordenador, terapia acomodación-vergencia en la consulta con
refuerzo en casa y terapia visual placebo en consulta con refuerzo en casa. Los
sujetos realizaron tratamiento durante 12 semanas. En la revisión tras 4 semanas
de entrenamiento visual se consiguieron mejoras en los signos de IC (PPC y
VFP); siendo el grupo que realizó trabajo en consulta y en casa el que presentó
unos resultados más altos de mejora respecto a los otros grupos de tratamiento.
Además, se realizó otra revisión tras 8 y 12 semanas en las cuales el grupo que
realizó terapia en consulta y en casa siguió mejorando los valores de VFP (84).
El tratamiento de la IC en adultos fue estudiado por Birnbaum et al. (85) en

un estudio prospectivo comparativo con una muestra de 60 sujetos adultos
mayores de 40 años que presentaban IC. Los sujetos se distribuyeron de
manera aleatoria en tres grupos de tratamiento: terapia visual en la consulta
con refuerzo en casa, terapia visual solo en casa y grupo control. Los resultados
mostraron un 62% de éxito en el grupo que realizó terapia visual en la consulta
y refuerzo en casa; frente al 30% del grupo que solo realizó terapia visual en
casa. También se incluyó en la revisión de la Cochrane la eficacia del trata-
miento de IC en adultos con terapia visual, viendo que la terapia de acomoda-
ción vergencia sería una de las opciones de tratamiento (72).
41
En pacientes adultos con IC también se estudian los cambios en el sistema
visual, tanto a nivel de signos clínicos optométricos como los cambios cerebrales
a través de neuroimagen. En 2010 Álvarez et al. (70) llevaron a cabo un estudio
prospectivo comparativo en el que se compararon las resonancias magnéticas
funcionales pre - post terapia visual (TV) acomodación-vergencia (18 horas de
duración del tratamiento). Las resonancias magnéticas funcionales mostraron
cambios en los patrones neuronales después de haber finalizado el tratamiento
a los 4 y 12 meses (figura 3). Encontrando correlación entre los signos clínicos
y corticales de los cambios que produce la terapia visual en el cerebro.
Figura 3: Vista axial y sagital de los datos del experimento de imágenes funcio-
nales que estudia la evolución en sujetos con IC. Las imágenes de la columna de la
izquierda son el promedio del conjunto de datos antes de la terapia visual, la columna
del medio es posterior a la terapia visual y la columna de la derecha es de una explo-
ración de seguimiento. En promedio, se observan aumentos en la extensión espacial
(cantidad de activación significativa) y / o en la intensidad cuando se comparan las
exploraciones antes y después (Fuente: Álvarez et al. (70) Optom and Vision Science)
En adultos présbitas también se ha utilizado como tratamiento pasivo de la IC

la prescripción de prismas base interna (86,87). Estos estudios concluyen que la
prescripción de prismas en las lentes progresivas mejoró los síntomas (puntua-
ción CISS) y los signos (reduciendo la exoforia en cerca y el punto próximo de
convergencia) en paciente de IC. Sin embargo, la prescripción de prismas en
niños con IC no mostró cambios significativos ni en los síntomas (CISS) ni en
los signos respecto a un grupo placebo (88).
42
Ciuffreda (89) concluye que es posible realizar tratamiento de terapia visual tanto en
niños como en adultos obteniendo una intervención exitosa incluso en estrabismos y
traumatismos cerebrales. La plasticidad cerebral y más específicamente la plasticidad
del sistema visual, redescubiertas por Oliver Sacks y Susan Barry, sugiere que la visión
binocular en el siglo XXI sigue siendo un área importante y en constante crecimiento,
tanto a nivel de investigación como a nivel de la clínica (89). “Si el sistema binocular
funciona adecuadamente potencia la mayoría de actividades cerebrales motoras si no
funciona solo puede interferir” (John Ratey. El cerebro manual de instrucciones) (90).
2.5. Generalidades de la terapia visual
Historia de la terapia visual
Los primeros estudiosos de la visión se preocuparon de buscar soluciones a

los problemas refractivos para mejorar la agudeza visual y la corrección de
estrabismos, es decir, “enderezar los ojos”. El primer registro encontrado en
el tratamiento del estrabismo data del año 1500, fue efectuado por un físico
griego Paulus Aeginata, que utilizó una máscara con dos agujeros centrales
delante de cada pupila, por donde el paciente tenía que mirar, para así “ende-
rezar los ojos”. A partir de esta época (Siglo XVI) Ambroise Paré empezó a
utilizar parches y oclusores estenopéicos con los que obligaba a sus pacientes
a centrar los ojos para poder ver. También en este siglo se utilizan los flashes
de post-imagen en los tratamientos de pacientes estrábicos (91). Casi 200 años
más tarde (año 1722), con el descubrimiento del desplazamiento foveolar, los
investigadores se dieron cuenta de que los tratamientos con máscaras no eran
eficaces y que el paciente con estrabismo torcía uno de los dos ojos también
debajo de la máscara, utilizando de manera exclusiva el ojo fijador.
Buffón en el S.XVII tras muchas investigaciones, puso de manifiesto el diag-

nóstico y el tratamiento de “ojos cruzados”, además de poner en evidencia
que el estrabismo no solo era un componente motor y estético. Entre las
soluciones de tratamiento utilizó el parche en el ojo fijador y la utilización de
la corrección óptica.
En el S.XIX comenzaron a tener en cuenta factores como la agudeza visual, la

fijación, la localización y la correspondencia sensorial. Fue entonces cuando se
empezó a dar importancia a la visión binocular, la ortóptica y se diseñaron los
primeros instrumentos para realizar estos procedimientos, como el Estereos-
43
copio de Wheastone (año 1854). Según datos de la época las primeras escuelas
de ortóptica fueron la inglesa (Worth) y la francesa (Javal) (92).
En el año 1980 se produjo un cambio revolucionario en el concepto de la terapia

visual, como consecuencia de las investigaciones de Hubel y Wiesel (93). El descu-
brimiento de la plasticidad sináptica a nivel cerebral, evidencia que la visión es
potencialmente entrenable. Cambia entonces el antiguo concepto de ortóptica
por el actual de entrenamiento visual (93). La neuroplasticidad del sistema visual
respalda los trabajos realizados por el programa de extensión optométrica (OEP)
fundada en el año 1928 y los denominados cuatro círculos de Skeffington, donde
se describe que la visión es un proceso dinámico que emerge de la combinación
de diferentes espacios y áreas (figura 4). Además, durante esos años el Dr.
Brock (año 1940) describió la importancia de la visión central y periférica, Sutton
Nichols el concepto de coordinación ojo-mano, el Dr. Hart y el Dr. Marsdem
hicieron hincapié en los movimientos oculares (año 1950) y el Dr. Wachs esta-
bleció la relación entre el desarrollo del individuo y de su visión (año 1972) (94).
? ¿Dó
toy nd
es e
de
es
ón
tá
ANTIGRAVEDAD CENTRADO
¿D
· Sistema vestibular · Sistema muscular

· Propiocepción (Ocular-corporal)
· Visual imput · Localización - orientación
· Vergencias
· Ventana atencional
VISIÓN
¿Có
m
IDENTIFICACIÓN COMUNICACIÓN
o l o co m
· Experiencias previas · Lenguaje (corporal,

es?
(Memoria) no verbal, verbal, escrito)

· Fijación · Lenguaje interno y externo
ué
· Acomodación
u nic
¿Q
o?
Figura 4: Esquema círculos de Skeffington (fuente: elaboración propia a través de

diversos recursos bibliográficos, Adaptado de la “Optometric Extension Program
Foundation” Capítulo 1 Paul A.Harris.)
Gracias a todo esto, cada vez se han ido perfeccionando más las técnicas de
diagnóstico, así como, el tratamiento de las anomalías visuales con terapia
44
visual. Cada programa de terapia visual y cada procedimiento hay que adap-
tarlo a cada paciente. La personalización del tratamiento evita que fracase el
programa en la consecución de los objetivos. Una de las claves del correcto
empleo de la terapia visual es entender cada habilidad visual per se y poder
entrenarla y adaptarla al nivel adecuado para cada paciente.
En los últimos años se han publicado estudios bien diseñados, que permiten
disponer de evidencia sobre la utilidad de la terapia visual y otras herramientas
terapéuticas (prescripción de prismas), para mejorar las distintas habilidades
visuales. Esto ha permitido que la evidencia clínica manifestada por los optome-
tristas se vea respaldada por la evidencia científica con resultados muy sólidos.
La terapia visual tiene un margen muy amplio de aplicación: desde el trata-

miento en disfunciones binoculares, acomodativas y oculomotoras (65,95-98), hasta
en las ambliopías y estrabismos (99,100), donde cada vez son más conocidos los
beneficios de un tratamiento activo frente al uso exclusivo del parche (101).
También se aplica la terapia visual con resultados exitosos en problemas

visuales secundarios a traumatismos craneoencefálicos. En estas personas se
puede haber producido una descompensación del sistema visual que afecta a la
visión binocular, aunque presenten buena agudeza visual y de forma monocular
“no se encuentre problema”. La Dra. Álvarez pone de manifiesto con electroen-
cefalogramas y resonancias magnéticas como cambia el mapeo cerebral tras un
programa de terapia visual en estos pacientes (26,70).
Pautas generales de la terapia visual
Para aplicar un programa de terapia visual se debe tener en cuenta los procedi-
mientos de entrenamiento utilizados y adaptados a cada paciente, cumpliendo
las características que se detallan a continuación (1).
1. El procedimiento de terapia visual siempre debe aplicarse en función de los

resultados del examen optométrico del paciente. Los resultados obtenidos son
los que indican qué áreas son deficitarias, cuales se pueden mejorar y qué
prioridad se debe seguir. También indican si existe alguna alteración que no es
susceptible de tratar con terapia visual, en cuyo caso el profesional debe ser
honesto y no levantar falsas expectativas en el paciente.
45
2. El procedimiento de terapia visual debe ser rápido y efectivo. Desde el
primer momento se deben fijar y tener claros los objetivos del optometrista y
del paciente. Sobre estos se diseña un protocolo encaminado a conseguir los
primeros objetivos en base al orden de prioridades establecido, lo que da valor
a la terapia y motiva al paciente viendo que sus objetivos se van cumpliendo. Es
responsabilidad del entrenador (optometrista o terapeuta) informar al paciente
porque realiza ese procedimiento y que relación guarda con sus objetivos. 
3. El procedimiento de terapia visual debe seguir un orden cronológico y evolu-

tivo, iniciándose en función de la capacidad visual y cognitiva del paciente. Es
fundamental empezar en el nivel crítico de dificultad del paciente (encontrar el
“High Level”), este nivel supone un reto adecuado, ya que le requiere esfuerzo
en su justa medida produciéndose así un trabajo en la curva del aprendizaje.
Si el nivel es demasiado alto (“High High Level”) el paciente se frustrará y
terminará abandonado la tarea; al igual que si el nivel es demasiado bajo (“Low
Level”), no supondrá ninguna dificultad para el paciente y es improbable que
ejerza alguna acción positiva sobre él. 
4. El procedimiento de terapia visual debe ir aumentando en dificultad a

medida que las habilidades mejoren, los protocolos se componen de ejerci-
cios específicos para la función que se quiere mejorar. Iniciándose en el ya
mencionado nivel adecuado de cada paciente (“High Level”) y subiendo el
nivel progresivamente, siempre y cuando lo consiga, hasta llegar a niveles de
mayor complejidad.
5. El procedimiento de terapia visual debe ser individual, único y personal.

Siguiendo una serie de pautas de ejercicios específicos adaptando cada uno a
las necesidades del paciente. 
6. El procedimiento de terapia visual debe tener un aspecto lúdico, que junto

con un ambiente seguro para el paciente hace que la terapia visual sea diver-
tida y motivacional. Estos aspectos preparan al cerebro para el aprendizaje,
mejorando así las habilidades visuales y haciendo que estos cambios perduren
en el tiempo.
7. El procedimiento de terapia visual debe realizarse en la consulta y en

casa. El entrenamiento diario o durante al menos 5 días en semana ayuda a
mejorar las distintas áreas y habilidades visuales, produciendo un aprendi-
zaje a nivel cortical y creando nuevos patrones de visión que se asemejen a
46
un modelo óptimo. Todo esto sin necesidad de repetir el entrenamiento una

vez finalizado el programa, ya que los cambios conseguidos se producen a
nivel de sistema nervioso.
El éxito de un programa de terapia visual depende principalmente del correcto

manejo de la disfunción y del paciente que en caso de que sea un niño, es funda-
mental también la colaboración de los padres. El tiempo que se recomienda y
el esfuerzo consciente para realizar los ejercicios en casa deben seguirse exac-
tamente como indica el optometrista que dirige esta terapia.
Tipos de técnicas de terapia visual
La terapia visual como método de tratamiento, con resultados contrastados y

con base científica, se puede clasificar en dos grandes grupos: la terapia visual
pasiva y la terapia visual activa.
• Se denomina terapia visual pasiva a aquella que utiliza procedimientos

que no requieren de manera expresa, la colaboración plena del paciente.
Dentro de la terapia visual pasiva se incluye: 1) la corrección óptica

siempre que el paciente la precise, ya sea mediante gafas o lentes
de contacto; 2) la prescripción de lentes positivas para disminuir el
estrés visual en visión próxima; 3) la utilización de filtros de diferentes
densidades, como los filtros de Bangerter utilizados en el tratamiento
de la ambliopía; 4) filtros de colores prescritos en lentes oftálmicas,
para mejorar el contraste o mejorar la calidad visual en ciertas pato-
logías; y 5) el uso de prismas, ya sea tallados en la lente oftálmica o
tipo Fresnell, para mejorar el reflejo postural o en el tratamiento de
anomalías binoculares, como la insuficiencia de convergencia.
• Se denomina terapia visual activa aquella en la que la ejecución de

procedimientos y técnicas requiere colaboración del paciente y además se
puede realizar en la consulta y en casa.
En la terapia visual activa se utilizan procedimientos muy diversos,

que van desde los más tradicionales hasta los programas y aplica-
ciones informáticas más sofisticadas. Estos procedimientos, permiten
el control y la monitorización de las habilidades trabajadas, para
47
la mejora de la eficacia visual en la binocularidad, la acomodación,
la relación acomodación-vergencia y los movimientos oculomotores
(mantenimiento de la fijación, sacádicos predictivos y no predictivos,
seguimientos…). También permiten trabajar habilidades implicadas
en el procesamiento de la información visual para mejorar el rendi-
miento y optimizar el funcionamiento del sistema visual. Se pueden
aplicar en niños, deportistas o pacientes que han sufrido un trauma-
tismo craneoencefálico o un ictus. En el caso particular de pacientes
con una disfunción binocular de IC, objetivo del estudio de esta tesis,
la terapia visual activa es el método de elección.
El tratamiento de terapia visual activa de acomodación-vergencia

se realiza de forma conjunta mostrando cambios en las habilidades
de acomodación y vergencia de forma paralela. Esto se basa en
los estudios de Hung y Ciuffreda (3) que determinan mediante un
diagrama la relación entre la acomodación y la vergencia (figura
5). Así al mejorar la convergencia proximal el sistema acomoda-
ción-vergencia puede mejorar la respuesta acomodativa.
Acomodación Acomodación
lenta tónica
-
Estímulo de +
Profundidad Acomodación + + Músculo Respuesta
acomodación:
+ de foco rápida ciliar acomodativa
borrosidad +
+
Acomodación
de vergencia
Acomodación
próximal
Proximidad
del estímulo
Vergencia
próximal
Vergencia
acomodativa
+
Estímulo de
+
Área fusional Vergencia Músculos Respuesta

vergencia:
de Panun rápida extraoculares vergencial
+
disparidad retiniana -
+
Vergencia Vergencia
lenta tónica
Figura 5: esquema Hung & Ciuffreda de la contribución proximal a un modelo estático lineal
de acomodación y vergencia (Fuente: Elaboración propia a través del recurso de OPO (3))
48
3. La fototerapia
3. La fototerapia
En medicina, la luz es utilizada en tres categorías principales: diagnóstico por

imágen, cirugía láser y terapia o fototerapia activada por luz. Con respecto a
la fototerapia, la exposición humana a la luz ha demostrado impactos tanto
visuales como no visuales, incluidas las funciones de la retina, los ritmos
circadianos, procesos metabólicos, sueño, estado de ánimo y crecimiento.
Además, su intensidad y longitud de onda se pueden modificar para lograr
efectos terapéuticos (102).
La luz ha sido utilizada con objetivo terapéutico desde la antigüedad. Los egipcios
filtraban la luz solar a través de las piedras preciosas, los griegos construyeron
ciudades “Solárium” en las altas montañas, aprovechando la luz ultravioleta en
los tratamientos de la tuberculosis; y la luz roja se utilizó para reprimir los efectos
del virus de la viruela.
En el año 1903 el Dr. N.R Finsen obtuvo el segundo Premio Nobel de Fisiología
en Medicina “En reconocimiento a su contribución al tratamiento de las enferme-
dades, especialmente el lupus vulgar, con la radiación de luz concentrada, lo que
abrió una vía totalmente nueva para la ciencia médica”. Sus investigaciones se
basaron en los efectos fisiológicos de la luz en el tratamiento del lupus vulgar o
tuberculoso. Descubrió las propiedades bactericidas de los rayos actínicos (azul,
violeta y ultravioleta) sobre los bacilos de la tuberculosis (103).
En 1876, Augustus Pleasanton (104) pensaba que la luz azul estimulaba las glán-
dulas, el sistema nervioso y los órganos. Pancoast en 1877 (105) determinó que
la luz roja estimula y la luz azul relaja el sistema nervioso autónomo. Y en 1878
Babbit publicó “The principle of light and colour” (106), donde hizo referencia a
las vibraciones de los colores en la medicina y la luz en el cuerpo. Identificó el
color rojo como estimulante, sobre todo de la sangre y en menor medida de los
nervios; el amarillo y naranja como estimulantes nerviosos; el azul y violeta
como calmantes para todos los sistemas y con propiedades antiinflamatorias.
Los tres autores coinciden en que los colores azules relajan más el sistema y los
rojos estimulan. Aunque en un análisis crítico sobre la utilización de diferentes
terapias se concluyó que todo ello fue diseñado sin unos fundamentos sólidos
científicos, las prácticas experimentales con pacientes fueron su base (107).
Desde la medicina hoy en día se llevan a cabo numerosos tratamientos con el uso
de la fototerapia que se pueden dividir en dos categorías.
49
• Tratamientos con un efecto suficientemente conocido y clínicamente
probado, como son: el tratamiento de fototerapia en neonatología para
tratar la hiperbilirrubinemia (108); el tratamiento de la psoriasis por su efecto
antiinflamatorio (109,110); en la síntesis de vitamina D para ayudar a la absor-
ción del calcio en el tejido óseo y en forma de terapia fotodinámica para
tumores en la piel o mucosas (111).
• Tratamientos en los que tras aplicar luz se observan cambios, aunque no

es del todo conocido el mecanismo de acción: por ejemplo en trastornos
depresivos estacionales y no estacionales (112-114), en el tratamiento del
Alzheimer (115), en la regulación de los ritmos circadianos (116), preventivo
en la retinopatía de bebés prematuros (117), en el tratamiento de ojo seco
(118), en el tratamiento de drusas maculares (119-121) y en el tratamiento con
fototerapia en ambliopías y estrabismos (122,123). Recientemente la expo-

sición a luz roja del espectro visible (670 nm), ha mostrado una mejora
significativa en la función mitocondrial de las células de la retina, mejo-
rando la visión del color en personas mayores (124).
La fototerapia optométrica fue diseñada con el objetivo de mejorar las habili-

dades en diversas disfunciones visuales, utilizando filtros con distintas longi-
tudes de onda. Actualmente se necesita más investigación en esta área que
aporte evidencia científica, para mostrar su posible eficacia en el tratamiento
de anomalías binoculares, como la IC. Para ello es imprescindible disponer de
estudios bien diseñados, aleatorizados, con doble ciego y controlados. En caso
de estudios multicéntricos, además se debe disponer de un buen protocolo de
trabajo, que deben seguir todos los colaboradores.
La técnica de la fototerapia optométrica surgió en 1920 con el Dr. Spitler que

describió que la luz y determinadas longitudes de onda que entran a través
de los ojos juegan un papel clave en el control de su desarrollo biológico y la
función visual (125). También llegó a la conclusión que muchas enfermedades
sistémicas, mentales, emocionales y visuales eran consecuencia de desequili-
brios en los sistemas nervioso autónomo y endocrino. Describió por primera vez
que la luz que entra a través de los ojos no sólo sirve para ver, sino que también
viaja a otras regiones cerebrales no relacionadas con la visión. Observó que
había una implicación de la entrada de luz a través de los ojos con la regulación
50
3. La fototerapia
de los ritmos circadianos (síntesis de melatonina); y la inervación del sistema

visual por el sistema nervioso autónomo o vegetativo. Además, relacionó los
filtros que utilizó con la estimulación o la relajación del sistema nervioso simpá-
tico y parasimpático.
Este modelo de la fototerapia está basado en observaciones clínicas, terapias

pioneras utilizando el color a de finales del S XIX, sugiriendo que el rojo (baja
energía, longitud de onda larga) en un extremo del espectro visible, estimula
el sistema nervioso simpático, con el verde (frecuencias medias) se obtiene el
equilibrio fisiológico, y el azul / índigo (de alta energía, longitud de onda corta)
activa el sistema nervioso parasimpático (125).
En 1941 Spitler publicó su tesis: “El principio sintónico: su relación con los
problemas de salud y oculares”. Esto incluyó un estudio de los resultados
clínicos de los profesionales que utilizaron fototerapia optométrica en los trata-
mientos de anomalías oculares (125).
En 1960 Charles Butts desarrolló un protocolo para uso de la fototerapia optomé-

trica, en el que se hacía imprescindible el diagnóstico optométrico previo y el
tratamiento aplicado estaba en función de los resultados del mismo. A continua-
ción, se describen con detalle los pasos de los que consta el mencionado protocolo.
1. Cuestionario de síntomas.
2. Examen optométrico: recoge los datos obtenidos en el examen optomé-

trico según los 21 puntos de la OEP (Optometric Extension Program).
3. Respuestas pupilares a la iluminación directa: con una linterna soste-

nida a unos centímetros de cada ojo se observa si la pupila se contrae
rápidamente y si se mantiene la contracción o existe una dilatación o un
bombeo que le impide contraer de manera sostenida. El grado de inca-
pacidad para mantener la constricción pupilar se relaciona con la fatiga
en la inervación del SNA a nivel ocular. La severidad de la respuesta se
correlaciona con disfunción en las habilidades oculomotoras, dando lugar
a disminución de los campos visuales funcionales. A este fenómeno lo
denominó pupila Alfa-Omega.
4. El campo visual funcional evalúa la visión periférica en cerca y no es

comparable con el campo visual convencional, ni en los resultados ni en
51
la forma de evaluarlo. Deficiencias en los campos visuales funcionales se
corresponden con alteraciones en la función binocular y acomodativa, la
velocidad de lectura, la comprensión, la habilidad de rastreo y el proce-
samiento de la información visual (figura 6). Se evalúa en visión próxima
mediante un campímetro específico, que cuenta con unas lentes positivas
y punteros de diferentes tamaños y colores. El paciente debe fijar en un
punto central e indicar al examinador cuando detecta el puntero, que el
examinador mueve desde la periferia hacia el centro. Este lo registra en la
hoja de respuestas. El primer estimulo se presenta desde la posición supe-
rior central y el resto se van presentando el sentido antihorario con una
diferencia entre estímulos de 45º, midiendo un total de 8 puntos. Se repe-
tirá este procedimiento con punteros de 4 colores diferentes, siempre en
el mismo orden: rojo, azul, verde y blanco. Una vez completado el campo
con los colores, se determina la zona que ocupa el nervio óptico midiendo
la mancha ciega. Se repite el procedimiento en el otro ojo. Los valores
obtenidos se consideran dentro de la norma, siempre que los colores se
encuentren en un campo de unos 25º-30º y la mancha ciega entorno a 5º.
Cuando existen disfunciones visuales se suelen encontrar campos visuales
inferiores o manchas ciegas superiores. Al igual que en una campimetría
convencional también influye el aprendizaje en la ejecución de la prueba.
Figura 6: Representación del campo visual funcional antes (alterada-pequeña) y

después (más normalizada) de la estimulación con fototerapia optométrica
5. Movimientos oculares: incluye la evaluación del sostenimiento de la fija-

ción, los movimientos de seguimiento y los sacádicos. Se anota si los
ojos presentan movimientos asociados de cabeza o lo hacen de manera
precisa e independiente. La puntuación se asigna por el examinador, de
manera subjetiva, con valores comprendidos entre 1 y 4 puntos, siendo
4 el valor máximo.
52
3. La fototerapia
6. La selección del filtro se basa en la relación entre las longitudes de onda o

colores de los filtros y la inervación del sistema nervioso autónomo (SNA)
en el sistema visual, utilizando la llamada Barra de Equilibrio (Figura 7),
teniendo en cuenta que:
▪▪ Una mayor activación de la vía simpática del SNA implica dilatación

pupilar, relajación del músculo ciliar (imposible acomodar) y posturas
exofóricas. Las disfunciones visuales características pueden ser: exceso
de divergencia, insuficiencia de convergencia, insuficiencia acomoda-
tiva, exoforia y/o exotropia.
▪▪ Una mayor activación de la vía parasimpática del SNA implica contrac-

ción pupilar, estimulación de la acomodación y posturas endofóricas.
Las disfunciones visuales características pueden ser: insuficiencia de
divergencia, exceso de convergencia, exceso acomodativo, endoforia
y/o endotropia.
barra de equilibrio
estímulo simpático = Estímulo parasimpático
αδ αθ α δ θ μθ μδ μ μν μπ π ω ν πν νω
alfa alfa mu mu mu mu pi upsilon
alfa delta theta mu pi omega upsilon
delta theta theta delta upsilon pi upsilon omega
αω λ D S N
alfa
lambda depresor estimulante nascetiz
omega
Figura 7: Barra de equilibrio para la elección de filtro de fototerapia optométrica

(Fuente: elaboración propia basada en libro azul de fototerapia optométrica)
El filtro se selecciona con el objetivo de encontrar equilibrio o sintonía entre el

sistema simpático y parasimpático, de ahí surgió el nombre de “Syntonic”. Por
tanto, se selecciona el filtro opuesto al sistema que esté más activada del SNA.
Se utilizan longitudes de onda altas (rojos ≈ 780nm) en situaciones en las que
esté más activa la rama parasimpática del SNA y longitudes de onda bajas (azules
≈ 400nm) en situaciones en las que esté más activa la rama simpática del SNA.
Este empleo es el que, según el Protocolo de Régimen de Tratamiento descrito por
Butts, permitirá conseguir el equilibrio o sintonía entre las dos sistemas del SNA.
53
7. Duración del tratamiento: el paciente es expuesto al filtro/s selecciona-
do/s durante un máximo de 20 minutos. Se repite esta sesión de cuatro a
siete veces por semana con el filtro específico elegido. Se considera que el
tratamiento ha finalizado una vez completadas 20 sesiones.
El primer día, tras las pruebas de evaluación, se realiza una primera esti-
mulación con el filtro elegido y se reevalúan los valores optométricos y el
campo visual funcional. Si el filtro es el adecuado se pauta para el trata-
miento. Cuando el paciente haya completado 8 sesiones, se evalúan de
nuevo las habilidades visuales alteradas y los campos visuales funcionales.
En este momento se observan los cambios, casi definitivos, y para mante-
nerlos el paciente debe completar las 20 sesiones.
El filtro se administra a través de un instrumento con una fuente de luz blanca,

una lente colimadora en el que se colocan los filtros de absorción de dife-
rentes colores. A este instrumento se le denomina “syntonizer”. Existen dife-
rentes modelos de instrumentos, cuatro de ellos fueron caracterizados en la
investigación de la Dra. López de la Fuente et al. (126) en Julio del 2021. Sus
resultados muestran que las características espectrales y de luminancia de dife-
rentes sistemas “syntonizer” varían ampliamente, incluyendo variaciones entre
los filtros con la misma característica de identificación.
La evidencia clínica de profesionales de la optometría durante años muestra

resultados muy favorables tras el tratamiento con fototerapia optométrica, sin
embargo, no se han realizado estudios con un diseño de investigación adecuado,
número de pacientes suficientes y rigurosidad en su desarrollo que permitan
corroborar lo que sugiere la práctica clínica.
En 2010 Gottlieb invitó a realizar nuevos estudios para crear una base sólida en
el tratamiento de fototerapia optométrica, con el fin de validar su uso (127). Se
basó en que existe suficiente investigación en la función que realiza la luz para
modular acciones biológicas, y en los resultados que obtenían optometristas y
oftalmólogos con el tratamiento de fototerapia optométrica en su práctica clínica.
Uniendo estas dos premisas, concluyó que sería un buen comienzo para realizar
más estudios controlados, dando el fundamento científico necesario en la utili-
zación de dicha técnica. Gottlieb indicó que alrededor de 1.200 optometristas y
algunos oftalmólogos en Estados Unidos y otros países prescriben la fototerapia
optométrica, indicando que desde 1933 se han tratado con éxito disfunciones
visuales en niños y adultos. Sin embargo, la mayoría de casos tratados con éxito
54
3. La fototerapia
no han quedado registrados en revistas indexadas, existiendo solo tres estudios

controlados realizados por los optometristas Kaplan, Liberman e Ingersol.
En el primero de ellos, del año 1983 R. Kaplan (128) publicó un estudio basado en
los cambios que producía la fototerapia optométrica en niños con problemas de
lectura. Basó su hipótesis inicial en que investigaciones previas sugerían que los
niños con problemas de lectura presentaban unos campos visuales funcionales
reducidos. En el estudio presentó la medida del campo visual funcional de un
total de 22 niños, que se dividieron en 3 grupos:
• El grupo experimental (9 niños que se encontraban en un nivel de lectura

dos grados inferiores al nivel que le correspondía para su edad).
• El grupo control 1 (4 niños que se encontraban en un nivel de lectura

significativamente inferior al nivel que les correspondía para su edad).
• El grupo control 2 (9 niños, que estaban en desventaja en lectura, pero no

muy por debajo del nivel que les correspondía para su edad).
Los niños del grupo experimental fueron expuestos a luces de colores con
frecuencias específicas (los filtros usados con su longitud de onda fueron
“alpha” = 630-770nm, “omega” = 390-450nm, “mu” = 490-550nm, “delta”
= 590-630nm), mientras que los niños del grupo control 1 recibieron trata-
miento placebo exponiéndolos a luz blanca, y los niños del grupo control 2
fueron tratados con un programa de terapia visual activa diseñado para tratar
los problemas de disfunciones binoculares.
Los resultados corroboraron la hipótesis inicial, los niños que tenían difi-
cultades para la lectura presentaba un campo visual funcional significa-
tivamente menor. Se observó que antes del tratamiento los sujetos con
problemas de lectura (grupo experimental) presentaron un campo visual
funcional de 18,4-18,8 grados en el ojo derecho e izquierdo respecti-
vamente; los sujetos pertenecientes al grupo control 1 presentaron un
campo visual funcional de 30 grados y los sujetos del grupo control 2
presentaron un campo visual funcional de 20,63-24,73 grados en el ojo
derecho e izquierdo, respectivamente.
Tras el tratamiento de fototerapia optométrica observó que el tamaño

de los campos visuales funcionales cambió en los niños del grupo expe-
55
rimental, obteniendo un campo visual funcional de 39,2-43,9 grados
(mejoró un 55% de media) en el ojo derecho e izquierdo respectiva-
mente. El grupo control 1 (terapia placebo) mostró unos campos infe-
riores a los iniciales. El grupo que recibió el tratamiento de terapia visual
activa mejoró un 8,7% de media el campo visual funcional.
Concluyó que basándose en la observación clínica la terapia visual puede

ser intensificada/mejorada con el uso en paralelo de la fototerapia optomé-
trica y planteó que en futuros estudios se podría explorar si los campos
visuales funcionales reducidos se pueden generalizar en una población
más grande con problemas de lectura.
Las limitaciones del estudio de Kaplan residen en que los grupos de trata-
miento no presentaban las mismas características iniciales y no aporta
datos optométricos de los participantes. Futuros estudios se deberían
diseñar de forma que todos los participantes partan de las mismas condi-
ciones y que presenten datos optométricos para ver si realmente esta
técnica podría ser usada por los profesionales de la visión.
El segundo estudio fue publicado por J. Liberman (año 1986), sobre los efectos
de la fototerapia en el campo visual funcional y en las funciones cognitivas como
la memoria visual (129). La muestra de 36 sujetos, fue dividida en dos grupos: 18
fueron asignados al grupo experimental, y los 18 sujetos restantes se asignaron
al grupo control. El grupo experimental realizó un tratamiento con fototerapia
optométrica, durante 20 minutos un total de 20 sesiones, aproximadamente 4
sesiones por semana. Las frecuencias de onda de los filtros fueron asignados a
los pacientes en función de los resultados en su evaluación optométrica:
• Los sujetos con un campo visual funcional reducido y una foria dentro de
los límites normales, el filtro seleccionado fue “mu-delta” (amarillo-verde)
= 500-590 nm.
• Los sujetos con un campo visual funcional reducido y una exoforia alta, el
filtro seleccionado fue “upsilon-omega” (índigo) = 400-500 nm.
• Los sujetos con un campo visual funcional reducido y una endoforia alta, el
filtro seleccionado fue “alfa-delta” (rojo) = 620-770 nm.
• Los sujetos del grupo control no recibieron ningún tipo de tratamiento. 
56
3. La fototerapia
Los resultados del estudio reflejaron aumentos estadísticos del campo

visual funcional en los sujetos del grupo experimental y reducción del
campo visual funcional en los sujetos del grupo control. También concluyen
que la fototerapia optométrica tiene efecto en un amplio rango de áreas
visuales, académicas, cognitivas y emocionales. Se basaron en pruebas
de memoria visual (Visuo-Verbal; Visuo-Motora; Auditivo-verbal), y movi-
mientos oculares sacádicos (velocidad y precisión test de sacádicos de
Pierce). También consideraron las apreciaciones de los sujetos del grupo
experimental, que informaron de mejoras en sus resultados académicos y
una mejora significativa de su escritura. El autor del estudio anima a usar
la fototerapia optométrica combinada con otros tratamientos de terapia
visual al igual que invita a realizar más investigaciones sobre los efectos
tan potentes de la fototerapia optométrica.
El tercer estudio lo realizó S. Ingersoll (130) en 1999. Investigó el impacto de

la fototerapia optométrica y de las técnicas de aprendizaje visual integrado
(IVL: Integrated Visual Learning) en el campo visual funcional, en los movi-
mientos oculares y en la lectura. El grupo estudiado fue de 228 niños, dividido
en dos grupos y cada uno de estos en 4 grupos (Fototerapia optométrica, IVL,
combinación de fototerapia optométrica + IVL y grupo control). Las pruebas
evaluadas fueron los campos visuales funcionales y la eficacia en la lectura con
el Visagraph, que mide los movimientos oculares.
En los resultados concluyó, con un 95% de confianza, que los grupos

que fueron tratados con fototerapia optométrica sola o en combinación
con IVL mejoraron 8,97º y 6,77º más, respectivamente, el campo visual
funcional en comparación con el grupo control. En el grupo que solo hizo
IVL no se observó una mejora de campo estadísticamente significativa.
Los resultados obtenidos en las pruebas de lectura demostraron que las
mayores mejoras fueron las del grupo de tratamiento de la combinación
de fototerapia junto con IVL, consiguiendo un 13,88% más en la velo-
cidad lectora y un 8,3% en la comprensión lectora. Por esto, concluye que
la técnica de elección sería la combinación de los dos tratamientos, ya que
solo cuando se incluye la técnica de la fototerapia se mejora el campo y
las habilidades lectoras.
Ingersoll indicó que son necesarios más estudios de los efectos de la fotote-
rapia optométrica sola o en combinación con IVL, ya que este estudio repre-
sentó una intervención a corto plazo. En las limitaciones de este estudio
57
destacan que los grupos de sujetos no fueron homogéneos, no realizaron el
mismo número de sesiones y no consideró incluir grupo placebo.
Se siguen registrando publicaciones relacionadas con la fototerapia optomé-

trica. J. Searfoss publicó en el año 2000 “Loss of Visual Sensitivity in School Age
Children” (131). Encontró que el 20% de los niños en los cursos 3º a 10º tenían
campos visuales funcionales reducidos. La reducción en los campos visuales
conducía a una disfunción del procesamiento visual con una pérdida de integra-
ción paralela de los sistemas Periferia-Centro (Magno-Parvo), lo que se traducía
en un desequilibrio entre la información visual que llega a través de la ruta
central (vía retino-cortical) y la ruta periférica (Vía retino-tectal y vía retino-hi-
potalámica). Todo esto se acompañó de pérdida de flexibilidad en la atención
visual, tanto sostenida como dividida (ventana atencional). Searfoss enfatizó el
papel de la atención en el aprendizaje y en el campo visual funcional y concluyó
que sin atención no puede haber percepción visual.
En 2009 Wallace publicó un artículo de revisión, con el objetivo de propor-

cionar una introducción a la fototerapia optométrica, revisando las vías de
estimulación ocular, los modelos científicos y los protocolos de diagnóstico y
tratamiento. Concluyó que el uso de la fototerapia optométrica podría estar
indicado en pacientes con dificultades oculomotoras, binoculares, de discrimi-
nación visual, con campos visuales funcionales reducidos y con dificultades en
el procesamiento de la información visual (132).
En 2010 Suttle publicó una revisión bibliográfica sobre la evidencia de métodos

activos en el tratamiento de la ambliopía, incluyendo la fototerapia optométrica.
Concluyó que para poder establecer el uso clínico de la fototerapia optométrica
debía existir mayor base científica, con estudios bien diseñados que aporten
pruebas de buena calidad, para decidir si el uso de la fototerapia optométrica
en el tratamiento de ambliopía es indicado (99).
En febrero de 2021 Ibrahimi publicó los últimos avances sobre uso de la fotote-
rapia optométrica en ambliopías y estrabismos. Mostró que la estimulación con
luz produce un estado de maleabilidad en el cerebro de pacientes con ambliopía
y estrabismos, por el incremento de conectividad cortical, aumentando la acti-
vidad neural y proporcionando equilibrio en la comunicación interhemisférica.
Considerando la fototerapia optométrica como un estimulador potencial del
cerebro que debería ser considerado como una terapia complementaria en el
tratamiento de pacientes con ambliopías y estrabismos (122).
58
3. La fototerapia
Entre los estudios mencionados existen diferentes tipos: desde descripción de casos
clínicos, series de casos, investigaciones experimentales y revisiones bibliográficas.
Pero es importante remarcar que algunas de ellas presentan limitaciones en el
diseño de las investigaciones y solo las más recientes se encuentran publicados en
revistas indexadas, lo que hace que la evidencia científica sea todavía de nivel bajo.
Sin embargo, todos ellos concluyen que obtienen buenos resultados mediante
la fototerapia optométrica. Por este motivo se decidió incluir un grupo de trata-
miento con fototerapia optométrica en este estudio, con un diseño que no
presente las limitaciones de estudios previos.
59
60
2
justificación
61
Justificación
La disfunción binocular más prevalente es la IC, afectando al rendimiento visual

en las tareas en visión próxima como son: la lectura y la escritura. En estos
pacientes también se ve afectada la concentración. Los estudios de prevalencia
de la IC muestran gran variabilidad. En España algunos estudios han anali-
zado la prevalencia de disfunciones binoculares en la población universitaria,
sin embargo, no existen datos actualizados sobre la prevalencia de IC en una
población en edad escolar, siendo un objetivo de la presente investigación estu-
diar la prevalencia de IC en una población escolar.
La IC es tratada con éxito gracias a la terapia visual activa, eliminando los

síntomas y los signos característicos de la IC. Estos programas de terapia visual
están compuestos por una serie de procedimientos, que se realizan tanto en
consulta como en casa, y suelen tener una duración mínima de doce semanas.
Existen suficientes publicaciones, con estudios bien diseñados metodológica-
mente, que muestran resultados de la eficacia de la terapia visual activa en
sujetos con IC. Por lo que se evidencia científicamente que el tratamiento de
elección ante una anomalía de IC es la terapia visual optométrica.
La fototerapia optométrica ha sido aplicada recientemente con resultados

prometedores en el tratamiento de ambliopías y estrabismos, no encontrando
efectos adversos. Existen otras publicaciones que muestran la eficacia de la
fototerapia en la mejora de la lectura y la amplitud de campos visuales funcio-
nales. Además, la fototerapia optométrica se está utilizando a nivel clínico para
el tratamiento de diferentes disfunciones visuales (mejora de la acomodación,
vergencias y estrabismos). Por lo tanto, la evidencia científica de esta técnica es
63
muy limitada (no existiendo estudios sobre el tratamiento de la IC) y los datos
de los que se dispone, concluyen que son necesarias más investigaciones, con
estudios bien diseñados, para contrastar el uso de la fototerapia optométrica
con otras técnicas de tratamiento en la IC.
El presente estudio se planteó comparar la eficacia y durabilidad de la terapia

visual activa y la fototerapia optométrica, de forma individual y combinada, en
el tratamiento de la IC. Para ello se diseñó un estudio aleatorizado, doble ciego
y con grupo control. Las evaluaciones de las habilidades visuales, la lectura, y
el tratamiento de cada paciente se realizó de forma individualizada en consulta
siguiendo uno estricto protocolo en cada visita. Los resultados de este estudio
podrían ayudar al optometrista a diseñar la estrategia más adecuada para el
tratamiento de pacientes con IC.
No existe conflicto de interés por parte del investigador principal, de los direc-
tores del proyecto, ni por ninguno de los colaboradores.
Se trata de un estudio que carece de financiación de cualquier tipo, por lo que

los resultados se publicarán de manera independiente a la aceptación o rechazo
de la hipótesis.
64
66
3
hipótesis
67
Hipótesis
La alta prevalencia de IC en una población no clínica de niños en edad escolar

y sin diferencia entre sexos, justifica programas de screenings escolares que
incluyan pruebas de visión binocular.
El tratamiento de la IC mediante procedimientos de terapia visual activa

mejora en los resultados y durabilidad obtenidos cuando se combina con la
fototerapia optométrica.
La fototerapia optométrica por si sola, como método de tratamiento de la IC,

alcanza resultados similares a los obtenidos por la terapia visual activa y en
menor tiempo.
69
1. Estudio 1. Prevalencia de Insuficiencia de Convergencia
2. Estudio 2. Tratamiento de Insuficiencia de Convergencia
2.1 Objetivo general
2.2 Objetivos específicos 4
4
Objetivos
Objetivos
1. Estudio 1. Prevalencia de Insuficiencia de Convergencia
Determinar la prevalencia de IC en una población no clínica de niños espa-

ñoles de edad escolar.
2. Estudio 2. Tratamiento de Insuficiencia de Convergencia
2.1. Objetivo general
Estudiar y comparar los efectos de diferentes métodos de terapia visual en

el tratamiento de la insuficiencia de convergencia (IC) en una población de
estudiantes de edades comprendidas entre 8 y 17 años.
2.2. Objetivos específicos
• Comparar los resultados obtenidos en los síntomas y signos binoculares

(rotura PPC, heteroforia en VP y rotura de la VFP) en tres grupos de trata-
miento de terapia visual (fototerapia optométrica, terapia visual activa y
combinación de ambas) y un grupo control, en pacientes con IC.
• Analizar el efecto del tratamiento mediante fototerapia optométrica,

terapia visual activa y combinación de ambas en los síntomas y en los
73
signos binoculares (rotura PPC, heteroforia en VP y rotura de la VFP) de
pacientes con IC, así como, valorar la estabilidad de los cambios obtenidos
en cada método tras el cese del tratamiento.
• Comparar los resultados obtenidos en otros signos binoculares (recobro PPC,

recobro de la VFP, rotura y recobro de la VFN y estereopsis) en tres grupos
de tratamiento de terapia visual (fototerapia optométrica, terapia visual
activa y combinación de ambas) y un grupo control, en pacientes con IC.

terapia visual activa y combinación de ambas en otros signos binoculares
(recobro PPC, recobro de la VFP, rotura y recobro de la VFN y estereopsis)
de pacientes con IC, así como, valorar la estabilidad de los cambios obte-
nidos en cada método tras el cese del tratamiento.
• Comparar los resultados obtenidos en la función acomodativa (ARN, ARP,

AA y FA) en tres grupos de tratamiento de terapia visual (fototerapia
optométrica, terapia visual activa y combinación de ambas) y un grupo
control, en pacientes con IC.

terapia visual activa y combinación de ambas en la función acomodativa
(ARN, ARP, AA y FA) de pacientes con IC, así como, valorar la estabilidad
de los cambios obtenidos en cada método tras el cese del tratamiento.
• Comparar los resultados obtenidos en la velocidad lectora en tres grupos

de tratamiento de terapia visual (fototerapia optométrica, terapia visual
activa y combinación de ambas) y un grupo control, en pacientes con IC.

terapia visual activa y combinación de ambas en la velocidad lectora de
pacientes con IC, así como, valorar la estabilidad de los cambios obtenidos
en cada método tras el cese del tratamiento.
• Analizar la relación entre la función visual y la velocidad lectora en niños con IC.
74
1. Diseño del estudio
2. Sujetos
3. Criterios Inclusión y Exclusión
4 Cálculo muestral
5 Protocolo
6 Medidas clínicas
7 Análisis estadístico
5
Diseño, sujetos,
material y método
Esta tesis doctoral consta de dos estudios relativos al estudio de la prevalencia

y el tratamiento de la IC.
Se diseñó un estudio prospectivo, transversal y multicéntrico. El examen de

detección fue llevado a cabo por 6 optometristas experimentados dentro del
campo de la visión binocular. Todos ellos, pertenecían al mismo grupo de trabajo
de la Universidad San Pablo CEU, utilizaron el mismo protocolo.
En este estudio participaron tres figuras diferenciadas, todos ellos optome-

tristas u oftalmólogos, en las tareas asignadas para conseguir un diseño pros-
pectivo, longitudinal, multicéntrico, aleatorio y doble ciego. Los “colaboradores”
fueron aquellos que derivaron pacientes susceptibles de incluir en el estudio.
Los “evaluadores” fueron los encargados de tomar las medidas clínicas y los
“terapeutas” aplicaron el tratamiento.
79
Multicéntrico. Los sujetos participantes, todos ellos con IC, procedían de
distintos centros de optometría o de oftalmología, colaboradores en la realiza-
ción del estudio. Estos centros detectaban la existencia de un posible candidato,
para lo cual realizaban las medidas optométricas necesarias para verificar el
cumplimiento de los criterios de inclusión. A través del investigador principal,
los pacientes fueron derivados a los evaluadores, encargados de realizar todas
las medidas clínicas. Tanto los colaboradores como los evaluadores trabajaron
con un protocolo muy detallado común. Una vez el paciente fue examinado por
los evaluadores se derivó a uno de los centros de terapia donde los terapeutas
realizaron el tratamiento. En estos centros, los terapeutas, que previamente
habían sido formados para trabajar todos con el mismo protocolo, aplicaron el
programa de tratamiento indicado para cada paciente en función del grupo de
estudio al que pertenecía.
Aleatorio. Los sujetos participantes se asignaron aleatoriamente a uno de los

grupos de los que consta el estudio. La inclusión dentro de cada grupo se hizo
desde la Universidad San Pablo CEU, de manera aleatoria, por una persona
(siempre la misma) ajena al diagnóstico y tratamiento de los pacientes,
mediante una tabla aleatoria randomizada.
Doble ciego. Los terapeutas no tenían información sobre las pruebas reali-
zadas, ni sobre los resultados de las mismas. Del mismo modo, los evalua-
dores, no tenían información sobre el grupo al que se asignó a cada sujeto, por
tanto, desconocían el tipo de terapia que estaba realizando. Por su parte, los
pacientes tampoco tuvieron información de los otros tratamientos asignados
a los otros grupos. Además, recibieron indicaciones expresas de no hablar del
tratamiento que estaban realizando con el evaluador en las revisiones.
2. Sujetos
Para estudiar la prevalencia de IC en niños en edad escolar se invitó a participar

a 680 niños de edades comprendidas entre 6 y 14 años, de los cuales 640 niños
dieron su consentimiento informado. El estudio se realizó en tres colegios de la
Comunidad de Madrid.
80
2. Sujetos
Los sujetos de la investigación sobre el tratamiento de la IC fueron reclutados

en diferentes centros colaboradores a lo largo de la geografía española.
Para seleccionar a los pacientes con IC se realizaron distintas acciones, ya que

reclutar la muestra fue uno de los puntos más difíciles de la investigación.
• Se realizaron revisiones visuales, tipo screening, en 3 colegios en la Comu-

nidad de Madrid, descrito anteriormente.
• Se establecieron relaciones con clínicas oftalmológicas y optométricas privadas.
• Se elaboró un video divulgativo y una nota de prensa con el departamento

CEU-media de la Universidad San Pablo CEU para captar candidatos a
través de información aparecida en redes sociales.
• Se pusieron anuncios en la Facultad de Óptica y Optometría de la Univer-

sidad Complutense de Madrid, donde se informó de las características de
los pacientes que se estaban buscando.
• Se utilizaron las redes sociales y dos congresos nacionales de optometría

y terapia visual (OPTOM MEETING 19 y SIODEC IV) para informar a los
profesionales y solicitar la colaboración en la realización de este estudio.
En todas estas acciones se informó de los objetivos del estudio y también se

especificaron los criterios de inclusión para que un paciente pudiera ser referido.
Los Criterios de Inclusión fueron los siguientes:
• Firma del consentimiento informado por parte del tutor, en el que se indica
que el candidato es libre y voluntario de participar en el estudio (Anexo 1).
81
• Edades comprendidas entre 6 y 14 años.
• Agudeza visual de cerca y de lejos con o sin corrección de al menos 0,1 (logMAR).
Los Criterios de Exclusión fueron los siguientes:
• Estrabismo constante.
• Cualquier enfermedad ocular o sistémica que pudiera interferir con la

función visual.
• Error refractivo no corregido de más de 0,50 D de miopía, 1,50 D de hiper-

metropía y / o 1,50 D de astigmatismo.
Los Criterios de Inclusión establecidos fueron los mismo validados por el grupo
de estudio de la insuficiencia de convergencia (Convergence Insufficiency Treat-
ment Trial, CITT), en los cuales se especifican unas características estándares
en los sujetos diagnosticados de IC (5,16,17,59).
Estos Criterios de Inclusión fueron los siguientes:
• Presentar diagnóstico de insuficiencia de convergencia, debe mostrar en el

examen optométrico los tres siguientes signos (58):
▪▪ Exoforia en cerca, al menos 4 dioptrías prismáticas, mayor que en lejos.

▪▪ Rotura del punto próximo de convergencia (PPC) de 6 cm o más alejado.
▪▪ Rotura de la vergencia fusional positiva (VFP) en cerca insuficiente
(menos que el doble de la foria de cerca [criterio de Sheard] o inferior
a 15 dioptrías prismáticas).
• Presentar una puntuación igual o mayor a 16 puntos en el cuestionario estan-

darizado para los síntomas de la insuficiencia de convergencia (CISS-V15) (44,45).
• Firma del consentimiento informado por parte del tutor, en el que se indica
que el candidato es libre y voluntario de participar en el estudio aleatori-
zado (Anexo 2).
82
• Edad comprendida entre 8 y 17 años (según criterio del CITT).
• Cualquier género, raza o etnia.
• No presentar patología asociada, ni estar sometidos a ningún tratamiento

farmacológico.
• Presentar agudeza visual ≤0,1 (logMAR) (en cerca y en lejos) con su

mejor corrección en cada ojo.
• Presentar un valor mínimo de 500 segundos de arco de estereopsis utili-

zando el test de puntos aleatorios (Ramdon dot Test)
• Estar emetropizados, en casos de amétropes, con gafas o lentes de

contacto, desde al menos 2 semanas antes de realizar las pruebas para su
inclusión en el estudio.
Se consideraron Criterios de Exclusión del estudio:
• Haber sido diagnosticado de IC y haber realizado terapia visual previa-

mente durante más de dos semanas, ya sean acercamiento con lápiz o
terapia visual en consulta y en casa.
• Presentar ambliopía refractiva (anisometrópicos e isometrópicos) o estrábica.
• Presentar un estrabismo constante.
• Historial previo de cirugía estrábica o refractiva.
• Error refractivo elevado. Participantes con las siguientes ametropías

quedaron fuera del estudio:
▪▪ Miopía ≥ 6.00D esfera.

▪▪ Hipermetropía ≥ 5.00D esfera.
▪▪ Astigmatismo ≥ 4.00D cilindro.
▪▪ Anisometropías ≥ 2.00D de equivalente esférico.
▪▪ Heteroforia vertical > 1∆
83
• Presentar enfermedades sistémicas que afectaran a la acomodación,
vergencia o motilidad ocular tales como: esclerosis múltiple, enfermedad
tiroidea de Graves, miastenia gravis, diabetes o Parkinson.
• Presentar nistagmus manifiesto o latente.
• Presentar diagnóstico de IC secundario a una lesión cerebral adquirida o

por otro desorden neurológico.
Después de que los centros colaboradores, comprobaron que el sujeto cumplía

con los criterios de inclusión para participar en el estudio, enviaron los datos al
investigador principal. Este informó en detalle a los padres sobre el desarrollo de
la investigación en cuanto a duración, número de visitas a diferentes consultas
y la importancia del cumplimiento del trabajo asignado. Una vez estuvieron de
acuerdo en participar, firmaron el consentimiento informado y cesión de datos
previa. El estudio contó con la aprobación del comité de ética de estudios clínicos
en humanos de la Universidad San Pablo CEU (Código de aprobación: 207/17/05)
y el protocolo cumplió con los principios de la declaración de Helsinki (Anexo 3).
4. Cálculo muestral
En la Comunidad de Madrid, se matricularon 713.245 niños de la edad obje-

tivo en el curso escolar 2018/2019 (133). Se aplicó el cálculo de la muestra para
poblaciones finitas y el tamaño de la muestra requerida, (p = 0,5; q = 0,5) para
un intervalo de confianza del 95%, fue de 384 niños.
Se realizó el cálculo de la muestra, previo al reclutamiento, mediante el programa

Granmo versión 7.12. La valoración se basó en la bibliografía existente (5,44,134),
teniendo en cuenta un riesgo alfa 0.05, riesgo beta 0.20, con contraste bila-
teral, razón 1 entre el número de sujetos entre grupos y considerando 10% la
proporción prevista de pérdidas de seguimiento. El número de sujetos obtenido
para cada variable de la función visual estudiada fue:
84
4. Cálculo muestral
• Para el cuestionario CISS diferencia a detectar 10 unidades, con una DS

de 6,4 se requirió un n=8
• Para la foria medida con Cover test la diferencia a detectar es de 6 ∆, con

una DS de 3 se requirió un n= 5
• Para el PPC para una diferencia a detectar de 4 cm y una DS de 3; se

requirió un n=10
• Para la rotura de VFP una diferencia de 10 ∆ y DS de 3,8; se requirió un n=5
• Se estimó de forma global 10 sujetos por cada grupo
Se obtuvieron 40 sujetos que cumplieron los criterios de inclusión y fueron

asignados por el investigador principal de forma aleatoria, gracias a las tablas
de aleatorización, a uno de los cuatro grupos de tratamiento propuesto. Así 10
niños con IC formaron cada grupo como indica la figura 8.
GRUPO FO GRUPO TVA
Fototerapia Terapia visual

optométrica Activa
GRUPO CTV
GRUPO GC
Terapia visual
Activa +
Fototerapia Grupo control
optométrica
Figura 8: Clasificación de los grupos de tratamiento (fuente: elaboración del autor)
• Grupo de Fototerapia Optométrica (FO): sujetos que solamente reali-

zaron fototerapia optométrica (terapia visual pasiva o tratamiento no
invasivo con filtro mu-upsilon, de una determinada longitud de onda).
Duración del tratamiento 4 semanas.
85
• Grupo de terapia visual activa (TVA): sujetos que solamente realizaron
terapia visual activa (ejercicios de acomodación-vergencia) en consulta y
en casa. Duración del tratamiento 12 semanas.
• Grupo de combinación de ambas terapias (CTV): sujetos que realizaron la

combinación de terapia visual activa más fototerapia optométrica. Dura-
ción del tratamiento 12 semanas (FO 4S y TVA 12S).
• Grupo control (GC): sujetos que no realizaron ningún tratamiento durante

las 24 semanas del estudio.
5. Protocolo
5.1. E.1. Prevalencia de IC.
Las medidas se realizaron en una habitación bien iluminada y aislada de ruidos

donde se realizaron en diferentes estaciones cada una de las pruebas incluidas
en el protocolo utilizando la misma ficha de registro en todos los colegios (Anexo
4). Se entregó a los padres a través del colegio un informe con los resultados
del screening de cada niño, dónde se indicó si el niño debía realizar un examen
optométrico completo en el gabinete (Anexo 5).
A continuación, se expone el protocolo seguido para realizar las medidas y el

tratamiento a cada niño de forma individualizada. Los niños que aceptaron
participar en el estudio fueron citados en una consulta, donde el evaluador,
realizó todas la medidas: previa al inicio del estudio (medida Inicial), tras 4
semanas desde el inicio del estudio (medida 4 S), tras 12 semanas desde el
inicio del estudio (medida 12 S) y tras 24 semanas desde el inicio del estudio
(medida 24 S). Esta última medida fue considerada de seguimiento, en la que el
paciente había estado sin realizar ningún tipo de tratamiento durante al menos
12 semanas tras finalizar el tratamiento.
Los evaluadores fueron 4 optometristas que cumplieron estrictamente con el

protocolo diseñado, de tal manera que todos ellos realizaron las pruebas del
86
5. Protocolo
mismo modo, en las mismas condiciones, sin noción del grupo de tratamiento
al que pertenecía el sujeto (garantizando el doble ciego) y se encontraban en
centros de trabajo diferentes e independientes a los centros donde los tera-
peutas realizaban tratamiento (garantizando la confidencialidad y el no tras-
paso de información).
Visita 12S al evaluador

•Persona responsable:
Selección pacientes Continuar con tratamientos
evaluador
•Requisistos de IC •Centro de tratamiento
•Toma de medidas clínicas
•Centro referidor •Hasta la revisión 12S (TVA y CTV)
tras 12 semanas desde
el inicio del tratamiento
Contactar con la universidad Visita 4S al evaluador

Durabilidad
•Persona de contacto: •Persona responsable: evaluador
•Los pacientes no realizaron
Investigador principal •Toma de medidas clínicas tras
tratamiento durante al menos
•Corroborar diagnóstico 4 semanas desde el inicio del
12 semanas
correcto de IC tratamiento
Visita 24S al evaluador

Programar visitas
•Persona responsable:
•Persona de contacto:
Iniciar tratamiento evaluador
Investigador principal
•Dónde: Centro de tratamiento •Toma de medidas clínicas tras
•4 visitas (Inicial; 4S,
24 semanas desde el inicio del
12S y 24S)
tratamiento
Visita Inicial al evaluador Selección tratamiento

Conclusiones estudio
•Persona responsable: evaluador •Aleatorizado y Doble ciego
•Análisis de resultados
•Toma de medias clínicas antes •Persona responsable:
•Tratamiento más efectivo
de iniciar el tratamiento Investigador principal
Figura 9: Esquema del protocolo en orden cronológico de las visitas por los pacientes
a los examinadores externos (Fuente: elaboración propia)
Los evaluadores se encontraban en la Universidad San Pablo CEU (Madrid), y

dos centros privados uno en Albacete y otro en Valencia. En ninguna de estas
localizaciones los pacientes realizaron ningún tipo de tratamiento, en dichos
centros el paciente acudía exclusivamente a las revisiones pautadas. El trata-
miento fue llevado a cabo por terapeutas diferentes y en centros distintos a
aquellos donde se realizaban las evaluaciones. Se contó con 5 centros de opto-
metría en los que se realizó el tratamiento a los sujetos que participaron en el
estudio en: Madrid, Albacete, Valencia y Jaén.
87
Los roles del investigador principal en este protocolo fueron: encontrar pacientes
candidatos a participar en el estudio, organizar, informar y coordinar a los pacientes
con los centros y confirmar posibles diagnósticos de IC. El investigador principal
nunca ejerció de evaluador ni de terapeuta.
6. Medidas clínicas
A continuación, se describen las medidas clínicas que se realizaron en el estudio.
En cada colegio, las pruebas se realizaron en una habitación tranquila y bien ilumi-
nada (120 cd/m2, Tek Lumacolor II). Los niños que llevaban gafas fueron evaluados
con su corrección. Se evaluó la agudeza visual en lejos (6 m) y cerca (40 cm).
También fueron evaluadas pruebas de visión binocular: cover test de lejos y de
cerca, punto próximo de convergencia y vergencia fusional negativa y positiva (VFN
y VFP). Se describen más adelante el método de ejecución de dichas pruebas.
En primer lugar, se describen las medidas previas que realizaron los colaboradores
para seleccionar a los pacientes candidatos para participar en el estudio. Los cola-
boradores realizaron las pruebas diagnósticas de IC, como método de selección;
aunque esta medida no fue analizada en los resultados del estudio. Estas pruebas
fueron: punto próximo de convergencia (PPC), foria objetiva cerca (CT) y vergencia
fusional positiva de cerca (VFP). Por cuestión de orden y simplicidad se describen
en el apartado de medidas clínicas del estudio, ya que estos valores tomados por
los evaluadores fueron analizados como medida inicial y sucesivas revisiones a las 4
S, 12 S y 24 S. Otras pruebas para verificar criterios de inclusión, realizadas por los
colaboradores fueron agudeza visual en lejos y cerca, refracción subjetiva binocular
(retinoscopía y autorefractoqueratometría), función de sensibilidad al contraste
(FSC), percepción del color y salud ocular (biomicroscopía y reacción pupilar).
En segundo lugar, se describen las medidas propias del estudio que realizaron
los evaluadores, para diagnosticar la IC y otras pruebas binoculares, acomoda-
tivas y de velocidad lectora. Estas pruebas son:
88
• Cuestionario de síntomas CISS V-15,
• Pruebas binoculares: punto próximo de convergencia (PPC), heteroforia

(objetiva y subjetiva), vergencia fusional positiva y negativa de cerca
(VFP/VFN), y estereopsis.
• Pruebas acomodativas: acomodación relativa negativa y positiva (ARN/

ARP), amplitud de acomodación (AA), flexibilidad acomodativa monocular
y binocular (FAM, FAB).
• Velocidad lectora.
Las fichas utilizadas para registrar los datos de cada participante se incluyen en
los Anexos: 6 (ficha de pruebas del colaborador), 7 (cuestionario de síntomas
CISS), 8 (ficha de pruebas binoculares, acomodativas) y 9 (registro de lectura).
Las medidas en visión lejana se realizaron a 6 metros con la iluminación de

la sala (aproximadamente 320 lux, Tek Lumacolor II). Las medidas en visión
próxima se realizaron a 40 cm con la iluminación de la sala más un foco de luz
adicional sobre la tarjeta de cerca (luminancia 120 cd/m2, Tek Lumacolor II),
evitando reflejos.
6.2.1. E.2: Medidas previas
A continuación, se describen las pruebas que se realizaron a todos los parti-

cipantes para decidir su inclusión en la investigación según los criterios esta-
blecidos en el apartado “criterios de inclusión y exclusión”. Las pruebas fueron
las siguientes:
Agudeza visual  
Se midió la agudeza visual sin corrección y/o con corrección de lejos y cerca, si
los sujetos eran usuarios de gafas o lentes de contacto, en condiciones mono-
culares y binoculares. El test utilizado para lejos fue el optotipo de letras ETDRS
(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Standardizad ETDSV- ESV-3000)
con un contraste del 100%.  
89
Refracción.
Se realizó el examen subjetivo binocular buscando el máximo positivo con la

máxima AV (MPMAV) y realizando el equilibrio biocular con filtros polarizados.
Previamente se realizaron medidas objetivas de retinoscopía estática, retinos-
copia de Mohindra, y autoqueratometría. El material utilizado fue: retinoscopio
(Welch Allyn® EliteTM de 3.5V), reglas de retinoscopía, autoqueratometro
(KR-800 Topcon®), gafa de prueba y caja de lentes de prueba.
Figura 10: Material utilizado para la refracción como autorrefractómetro, retinoscopio

y reglas de retinoscopía.
Sensibilidad al contraste  
Se midió con el test de sensibilidad al contraste con el test CSV 1000E (Vector-
Vision Dayton, OH) de forma monocular a 2 m. Los resultados se anotaron en
la ficha propia del test para poder obtener la curva, y se valoró si estaba dentro
de los límites normales.
Percepción del color  
Se utilizó el test de Isihara (Dr. Shinobu Ishihara, M.D., Dr. Med. Sc. Kane-
hara Tranding Inc. CE Luneau S.A. Tokyo. Japón), que determina si hay alguna
anomalía congénita del color. Se realizó de manera monocular. 
Salud visual
Dentro de estas pruebas se incluyó la evaluación de polo anterior, con el uso de

lámpara de hendidura (biomicroscopía). Con el uso de una linterna de luz puntual
90
halógena (no led) se evalúo la reacción pupilar, anotando si ambas pupilas son
isocóricas, normorreactivas, sin defecto pupilar aferente relativo (PICNR no DPAR)
6.2.2. E.2: Medidas clínicas
A continuación, se describen el cuestionario de síntomas y las medidas clínicas

realizadas en el orden establecido (figura 11). Las medidas clínicas se agru-
paron en bloques: visión binocular, acomodación y velocidad lectora.
Se midieron en las 4
Se midieron
revisiones para
al principio
valorar los cambios
• Agudeza visual • Cuestionario CISS V - 15

• Refracción • Binocularidad
• Función de sensibilidad • PPC
al contraste • Foria
• Percepción del color • VFP y VFN
• Cuestionario CISS V-15 • Estereopsis
• PPC • Acomodación
• Foria lejos y cerca • Amplitud acomodativa
• VFP en cerca • Flexibilidad acomodativa
• Velocidad Lectora
Figura 11: Clasificación de pruebas optométricas medidas (Fuente: elaboración propia).
Cuestionario de síntomas CISS V-15
Los síntomas subjetivos se valoraron con el cuestionario de síntomas CISS

V-15 (Convergence Insufficiency Symptoms Survey)(43). El cuestionario CISS
V-15 consta de 15 preguntas, cada una específica de un síntoma, puntuando
en escala de Likert de 5 opciones de respuesta. Cada ítem es valorado de 0 a 4
puntos, y se obtiene una puntuación de 0 a 60 puntos. Si el resultado es mayor
o igual a 16 se considera que la IC es sintomática y los autores del cuestionario
consideran una mejora clínica cuando disminuye 10 puntos.
91
El examinador fue quien se encargó de leer las preguntas a los pacientes,
junto con las posibles respuestas (nunca, con poca frecuencia, a veces, con
frecuencia y siempre) y anotó con una “x” en el formulario la respuesta dada
por el paciente. La puntuación del CISS fue la suma de los puntos obtenidos en
las 15 preguntas.
En este estudio y siguiendo los criterios del grupo CITT, se estableció una mejora
clínicamente significativa una disminución de 10 puntos desde el valor inicial o
una puntuación total en el cuestionario < 16 puntos.
Visión binocular
Las medidas clínicas correspondientes a la visión binocular evaluadas fueron:

punto próximo de convergencia, heteroforia (objetiva y subjetiva), vergencias
fusionales en VP (VFN y VFP) y estereopsis.
Punto próximo de convergencia (PPC)
El PPC se evaluó con la técnica de acercamiento de un estímulo acomodativo

(61,135), el tamaño de la letra fue de AV 20/30 colocado en una varilla móvil. Se
pidió al paciente, con su corrección habitual, que siguiera visualmente el acer-

camiento de la letra que se desplazó hacia su raíz nasal, sobre la varilla a una
velocidad de 1-2 cm/s. El valor de rotura se definió como la media de las tres
medidas en las cuales el examinador observó que un ojo se desvió o que el
sujeto manifestó diplopía, aquella de las dos que ocurriera primero. El valor de
recobro se definió cómo la media de las tres medidas en las que el examinador
observó una respuesta de fusión del paciente o el paciente manifestó visión
simple, cualquiera de las dos que ocurriera primero. El procedimiento se repitió
dos veces más, con un periodo no inferior a 10 s entre cada presentación (6,62,88).
Ambos valores del PPC se expresaron en centímetros (cm). En este estudio y
siguiendo los criterios del grupo CITT (58), se consideró un valor > 6 cm en la
rotura del PPC como un signo de IC y se estableció una mejora clínicamente
significativa si el punto de rotura del PPC disminuyó en al menos 4 cm del valor
inicial o si fue < 6 cm.
92
Heteroforia objetiva
La heteroforia objetiva de lejos y cerca se realizó mediante la técnica del cover

test unilateral (CTU) y alternante (CTA). Primero se realizó en lejos, el sujeto,
llevando su mejor corrección, miró una letra del tamaño 20/30 proyectada
sobre una pantalla a 6 m. Para la medida se utilizó un oclusor translúcido y una
barra de prismas o un set de prismas sueltos.
La instrucción que dio el examinador fue “mira la letra y mantenla clara” “yo te
voy a tapar un ojo y luego otro y tú solo debes mirar a la letra”. El examinador
cubrió el ojo derecho (OD) y observó el ojo izquierdo (OI) cuando cubría el
OD, y viceversa. Esto se repitió varias veces con el fin de descartar un estra-
bismo en visión lejana. En caso de presencia de estrabismo se anotó el tipo
y el paciente fue excluido del estudio. Con el CTA se neutralizó la desviación,
introduciendo prismas con la base en la dirección adecuada, se anotó el valor
del prisma mayor antes de conseguir que el movimiento fuera inverso.
Se repitió esta medida en visión cercana a 40 cm, utilizando una letra aislada de
20/30. Si durante el cover test el examinador observó una desviación vertical,
quedó valorada y registrada.
Se anotó la endo con signo positivo y la exo con signo negativo y la unidad de
medida fue dioptrías prismáticas (∆). En este estudio y siguiendo los criterios del
grupo CITT (58), se consideró un valor > 4 ∆ de exoforia en cerca con respecto a la
de lejos y se estableció una mejora clínicamente significativa si la diferencia entre
el valor de la heteroforia de cerca y la de lejos fue menor a 4 dioptrías de exoforia.
Heteroforia subjetiva
La heteroforia subjetiva horizontal de cerca se midió utilizando la tarjeta Thorin-

gton modificada, una linterna puntual y la varilla roja de Maddox. Se realizó
con buena iluminación, en visión próxima (40 cm) y con la mejor corrección
del sujeto. El examinador sujetó la tarjeta con la linterna y colocó la varilla de
Maddox sobre su OD de manera que las líneas estriadas quedaron en horizontal
(lo que produce una imagen de una línea roja vertical). El paciente mirando al
punto luminoso central indicó en qué punto se sitúo la línea roja. Si coincidían
la línea con el punto, el examinador anotó ortodesviación (Ø), si la línea roja se
situó a la derecha del punto (desde la perspectiva de paciente) el examinador
93
anotó el número que le indicaba el sujeto seguido de “EndoF”, y si la línea roja
se situó a la izquierda del punto (desde la perspectiva del paciente) el exami-
nador anotó el número que le indicaba el sujeto seguido de “ExoF”. Se anotó
la endo con signo positivo y la exo con signo negativo y las unidades fueron
dioptrías prismáticas (∆).
Si el paciente no observó el punto de luz o la línea roja fue una indicación de

que suprimía uno de sus ojos, en este caso el examinador anotó “supresión”.
Vergencias fusionales de cerca (VFN y VFP)
Se midieron los valores de borrosidad, rotura y recobro de las vergencias fusio-

nales horizontales de cerca, mediante la barra de prismas y una tarjeta de
letras de agudeza visual 20/30.
Se colocó la tarjeta delante del sujeto con su mejor corrección, a una distancia
de 40cm y la barra de prismas sobre el ojo izquierdo con la base en posición
nasal, para evaluar las vergencias fusionales negativas (VFN) en primer lugar.
La instrucción fue “dime cuando las letras se ponen borrosas o se vuelven

dobles, aunque intenta mantener una única tarjeta todo lo que sea posible”.
Se incrementó la magnitud prismática unas 2∆ por segundo, se paró en cada
salto prismático y el sujeto indicó “claro y uno”. Si el sujeto indicó que veía
borroso, se anotó ese valor como borrosidad, se continuó incrementando la
cantidad prismática hasta que el sujeto indicó “dos o doble” sin poder recu-
perar la visión única o el examinador observó pérdida de fusión, siendo este
el valor de rotura.
Después de que el sujeto informó de diplopía, el examinador aumentó el prisma

en 5∆, y luego a una velocidad de aproximadamente de 2∆/segundo se redujo
la cantidad prismática hasta que el sujeto indicó “uno” o el observador apreció
recuperación de la fusión, este fue el punto de recobro.
La secuencia entera se repitió 2 veces más, esperando 30 segundos entre cada

medida. Si el sujeto no apreció borrosidad se anotó “x” en ese apartado.
Una vez finalizadas las medidas para las VFN, se cambió la orientación de
las bases del prisma y del mismo modo se evaluó las VFP (convergencia).
94
Se evaluaron primero los rangos de VFN (divergencia) tal y como recomienda

Rosenfield et al. (136), para evitar la adaptación de vergencias.
Si el sujeto fusionó el prisma más grande de la barra (45∆), se anotó 50∆ para
el valor de rotura y se hizo que el paciente cerrará o se cubriera un ojo con el
objetivo de romper la fusión para poder medir el recobro.
Todas las unidades fueron expresadas en dioptrías prismáticas (∆) y se anotó

“X” cuando no hubo respuesta. En este estudio y siguiendo los criterios del grupo
CITT, se consideró un valor < 15 ∆ en la rotura de VFP como un signo de IC (58).
La mejora clínicamente significativa del punto de rotura de las VFP se estableció
en un valor > 15 ∆ o un aumento en al menos 10 ∆ desde el valor inicial.
Estereopsis
La estereopsis se midió con el test de puntos aleatorios (Random dot, test

polarizado de Stereo Optical Company®, Chicago IL) que mide un valor
máximo de 20 segundos de arco (sec arc) en disparidad lateral y 200 sec arc
en puntos aleatorios. La prueba se realizó a 40 cm puesto que la modificación
de la distancia altera el valor de la percepción en profundidad. La habitación
estaba iluminada y el examinador se aseguró que la luz auxiliar no producía
reflejo en el test. El sujeto se puso las gafas polarizadas (encima de su mejor
corrección óptica tanto en gafas como en lentes de contacto). El examinador
sujetó el test controlando que este permanecía estable. Se mostró en primer
lugar la parte superior derecha donde se encontraban 4 cuadros formados
por puntos al azar correspondientes a niveles de disparidad grande (500 –
200 sec arc), en los que solo 3 contenían una figura y se pidió al paciente
que indicara que veía en cada cuadro. Si el paciente tenía dificultad en el
nombramiento de las figuras, estaba permitido mostrar la tapa de test en la
que aparecen los dibujos de las figuras y se le pidió que señalara cuál había
en cada cuadro. Una vez se finalizó esta parte del test, se pasó a la izquierda
dónde se encontraba otra parte híbrida de estímulos de contornos sobre un
fondo de puntos al azar, con la que se evaluó un amplio rango de disparidades
(400 – 20 sec arc). Se le pidió al paciente que indicara que punto sobresalía
del test (57,137,139). Se anotó como valor de estereoagudeza el correspondiente
al estímulo de menor disparidad visto por el sujeto y expresado en segundos
de arco (sec arc).
95
En este estudio se consideró un valor > 40 sec arc como una pobre estereopsis
y se estableció una mejora clínicamente significativa si el valor de la estereopsis
disminuyó por debajo de 40 sec arc (63).
Figura 12: test de estereopsis
Acomodación
A continuación, se describen las medidas clínicas correspondientes a la acomo-

dación: acomodación relativa positiva y negativa, amplitud de acomodación y
flexibilidad acomodativa monocular y binocular.
Acomodación relativa positiva (ARP) y negativa (ARN):
La acomodación relativa se realizó con el foróptero con la mejor corrección del

sujeto y el optotipo utilizado fue una tarjeta con una línea de letras de una
agudeza visual del 20/30 que se presentó a 40cm. Se pidió al sujeto que mirara
de forma binocular al test y que se esforzara en mantener nítidas las letras en
todo momento, al tiempo que se añadieron lentes (positivas para ARN y nega-
tivas para ARP) en pasos de 0.25D binocularmente hasta que el paciente mani-
festó la primera borrosidad sostenida según Scheiman y Rouse (140). Se realizó en
primer lugar la ARN y después la ARP. Los valores se expresan en dioptrías (D).
En este estudio y siguiendo los criterios del Scheiman (5), se consideró un valor
dentro de límites normales para el ARN (+2,00 ± 0,50 D) y para el ARP (-2,37
± 1,00 D).
96
Amplitud de acomodación:
Para medir la amplitud de acomodación se utilizó el método del acercamiento

de Donder’s de manera monocular. En condiciones de buena iluminación, al
paciente con su mejor corrección óptica y con el OI ocluido se le presentó una
tarjeta de letras de tamaño de texto 20/30, colocada a una distancia de 40 cm.
Se le pidió que indicara cuando las letras empezaban a estar borrosas, animán-
dole a mantenerlas claras el mayor tiempo posible, mientras se le acercaba la
tarjeta a una velocidad de 1- 2cm/seg aproximadamente. Cuando el paciente
detectó la primera borrosidad sostenida se anotó el valor. Para calcular el valor
en dioptrías se halló la inversa de la distancia obtenida en metros (1/distancia
m). El valor se anotó en dioptrías (D).
En este estudio y siguiendo los criterios del Scheiman (5), se consideró la AA

dentro de límites normales con método de acercamiento (18 – (1/3) edad ± 2
D). Valores inferiores a los calculados según esta fórmula, AA 15 – (1/4) edad,
estarían fuera de norma.
Flexibilidad acomodativa (FAM y FAB):
Se evaluó la flexibilidad acomodativa de forma monocular y binocular. Para la

medida de la FA monocular el sujeto utilizó su mejor corrección óptica y situado
a una distancia de 40cm del test seleccionado. Se pidió al paciente mirar con su
OD una carta que contiene palabras cortas con un tamaño de agudeza visual de
20/30 a una distancia de 40cm. El paciente debe aclarar la palabra y decirla en
voz alta cuando se interponga la lente positiva (Flipper ± 2.00 D) delante de su
ojo, cuando eso ocurra se voltea el flipper e interponiendo la lente negativa debe
hacer lo mismo con la siguiente palabra y así sucesivamente. El procedimiento se
repitió con el OI. Se contabilizó y anotó el número de ciclos (un ciclo se consigue
cuando aclara lente positiva y lente negativa) conseguidos en un minuto (cpm) y
también se anotó si hubo dificultades con las lentes positivas o negativas.
Para la medida de la FA binocular se utilizó la lámina polarizada Bernell Accuity

Suppression Slide vectograma® (VO/9) y los flipper de ± 2,00 D. Se pidió al
paciente, con su mejor corrección y la gafa polarizada que mirase las letras de
la línea 5 y decía “claro” si las mantiene claras y únicas sin que desaparezcan
las líneas 4 y 6 (control antisupresión) (5,140). Se introdujo delante de sus ojos
primero la lente positiva del flipper y cuando decía “claro” se volteaba, interpo-
97
niendo la lente negativa. Se anotaron los ciclos completados en 1 minuto (cpm)
y si hubo dificultades con las lentes positivas o negativas.
En este estudio y siguiendo los criterios de Scheiman (5), se consideró un valor

dentro de límites normales para la FAM (7 ± 2,5 cpm) y para el FAB (5 ± 2,5 cpm).
Velocidad lectora
Se incluyó la medida de la velocidad lectora realizada con el eye-tracker Eye X

Tobii® (Tobii, Stockholm, Sweden) y evaluada con los textos estandarizados en
función del curso escolar. Estos textos incluyen palabras y signos de puntuación
adecuados al nivel de cada curso escolar. El número de palabras en cada uno
de los textos varía según el nivel, presentando 848 palabras para 4º curso de
primaria (9 años), 1129 palabras para 2º curso de secundaria y 1440 palabras
para 2º curso de bachillerato (17 años). Se incluyeron estos textos en el software
de análisis de los movimientos oculares Thomson Solution® (Thomson Software
Solutions Welham Green, UK) y fueron registrados con el eye-tracker Eye X
Tobii®, que permite 60 medidas por segundo (60Hz). El objetivo fue evaluar los
movimientos oculares del sujeto mientras leyó en voz alta un texto durante un
minuto. Estos textos fueron extraídos del libro de R. Bisquerra y se seleccionó el
texto adecuado para cada paciente en función del curso. La instrucción fue “lee lo
mejor y lo más rápido posible este texto”. La prueba se realizó de manera bino-
cular y monocular, se anotó el número de palabras leídas en un minuto (ppm).
6.2.3. E.2. Tratamientos de terapia visual
El principal objetivo del presente estudio fue evaluar dos tratamientos de terapia
visual distintos, de forma individualizada y de forma conjunta, en sujetos diagnos-
ticados de IC. Estos tratamientos fueron la terapia visual activa y la terapia visual
pasiva. De tal manera se hicieron tres grupos de tratamiento y un grupo control:
• Grupo FO: pacientes que solamente realizaron terapia visual pasiva

mediante fototerapia optométrica o filtro mu-upsilon.
• Grupo TVA: pacientes que solamente realizaron terapia visual activa mediante
ejercicios de entrenamiento para la función visual, dónde se englobaron procedi-
mientos binoculares, acomodativos, localización visuo-espacial y conciencia visual.
98
• Grupo CTV: pacientes que realizaron la combinación de fototerapia

optométrica más terapia visual activa.
• Grupo GC: grupo control, pacientes que no realizaron ningún tratamiento.
Antes de iniciar el tratamiento y una vez finalizado, estos pacientes acudieron a

las revisiones correspondientes y se comprometieron a no realizar ningún otro
tratamiento hasta que se hubiera completado el estudio (24 semanas).
A continuación, se resumen los protocolos y procedimientos con las técnicas de

tratamiento en los distintos grupos:
El Grupo FO utilizó unas gafas con un filtro mu-upsilon y un foco de luz blanca
con una bombilla incandescente. El filtro elegido, por tratarse de una IC, fue el
que presenta una transmitancia de 470 - 540 nm de longitud de onda, corres-
ponde a un tono verde y este filtro recibe el nombre de mu-upsilon (figura 13).
La fuente de luz blanca tiene una potencia de 40kw y el tubo tiene una longitud
de 50 cm, de tal manera que los ojos del paciente están a una distancia de 50
cm del punto de luz (figura 14).
El paciente miró durante 10 minutos a través del tubo de luz, dónde se observó
un círculo de un diámetro de 5 cm al final del tubo y unos reflejos a los lados.
La habitación estuvo a oscuras y el paciente no llevaba su prescripción óptica.
El tratamiento tuvo una duración total de 20 sesiones de 10 minutos cada una
y los pacientes realizaron una sesión diaria durante 4 semanas.
Figura 13: Gafa fototerapia optométrica filtro mu-upsilon / Figura 14: Syntonizer
Todos los participantes utilizaron el mismo tipo de “Syntonizer” (Optomatters®

CVBA Belgium), lo cual supone un activo del diseño del estudio ya que un
estudio reciente muestra la variabilidad que existe entre instrumentos y filtros
que en principio están denominados como iguales (126).
99
El filtro de corte seleccionado MU-UPSILON de Optomatters® CVBA Belgium
tenía las siguientes características:
• La figura 15 muestra la curva de transmitancia del filtro mu-upsilon, permi-

tiendo una transmisión desde 470 a 540 nm con un máximo de intensidad
de 510 nm. Los espectros UV-vis fueron obtenidos con un espectroradió-
metro de IRRADIAN® modelo SR9910-V7.
Figura 15: Curva de transmitancia espectral MU-UPSILON de Optomatters CVBA Belgium
El Grupo TVA realizó ejercicios de entrenamiento para mejorar la función visual,

dónde se englobaron procedimientos binoculares, acomodativos, localización
visuo-espacial y conciencia visual. Estos pacientes acudieron una vez por semana
a la consulta, cada sesión fue de 45 minutos, y además trabajaron en casa, 5 días
en semana durante 15 minutos. El tratamiento se completó tras 12 semanas.
Figura 16: Niña localizando en el procedimiento de terapia visual activa de vectogramas
En las sesiones en consulta, que fueron dirigidas por el terapeuta, se trabajaron 4 ó 5

procedimientos y se prescribieron las tareas visuales para casa (figura 16). En el anexo
10 se encuentra el modelo de ficha para un procedimiento de terapia visual activa.
100
Durante las 12 semanas que duró el tratamiento se hizo una división en 3 fases
basado en el esquema de Scheiman et al. (134). Las figuras 17, 18 y 19 muestran la
secuencia para el desarrollo de cada habilidad visual, de lo más grueso - periférico a lo
más fino - central. Además, se siguió la recomendación realizada por los autores ante-
riores para saber cuándo se alcanzó el punto final en cada procedimiento (tabla 3).
Fase 1: habilidades visuales
Vergencia
Convergencia Acomodación Convergencia
fusional Conciencia visual
gruesa monocular gruesa
positiva
Procedimientos de consulta
• Vectogramas • Clasificación
• Cordón de Brock
• Softwarevisión de lentes • Seguimientos
• Tarjeta de 3 • Rotador
binocular (HTS) • Balanceo bifocal con pulgar
puntos
• Flotadores • Negativo Mental
Procedimientos de casa
• Triangulación • Acercamientos
• Software visión
forzada con conciencia
binocular (HTS) • Diana • Palo pajita
• Cordón de Brock • Seguimientos
• Tarjeta de 3 puntos • Flotadores
con pulgar
Figura 17: Esquema de la Fase 1 de los procedimientos de terapia visual activa para
consulta y para casa.
Rangos de Rangos de
Acomodación Localización
vergencia vergencia Conciencia visual
monocular visuoespacial
positiva positiva
• Movimientos
• Vectogramas
• Softwarevisión • Negativo Mental (Kraskin)
• Regla de apertura • Saltos con • Fijador espacial
• Círculos excéntricos binocular (HTS) • Laberinto dividido
prismas sueltos
• Círculos
excéntricos • Software visión
• Lente negativa • Medir objetos
• Tarjetas de binocular (HTS)
Randot
Figura 18:Esquema de la Fase 2 de los procedimientos de terapia visual activa para

101
Saltos Saltos Flexibilidad Localización

Conciencia visual
vergenciales vergenciales acomodativa visuoespacial
• Vectogramas • Softwarevisión
• Flippers • Control de
• Regla de apertura binocular (HTS) • Diplopia R-K
• Círculos excéntricos acomodativos vergencia
• Saltos primáticos
• Acercamientos
• Tarjeta de 3 • Software visión • Flippers con conciencia
• Palo pajita
Randot binocular (HTS) acomodativos • Seguimiento
con pulgar
Figura 19: Esquema de la Fase 3 de los procedimientos de terapia visual activa para
Tabla 3: Esquema de los puntos finales de los distintos procedimientos utilizados en

el tratamiento de terapia visual activa (Fuente: creación propia a través de distintos
recursos bibliográficos)
PUNTOS FINALES DE LOS PROCEDIMIENTOS

Conciencia Visual Punto final
1. Seguimientos con pulgar Control del seguimiento y localización
2. Acercamientos con conciencia Convergencia a ≤2,5cm de la nariz
3. Movimientos cercanos al ojo (R.Kraskin) Control en distintos puntos de mirada
4. Saltos con prismas sueltos Conciencia del movimiento ocular
5. Control de vergencia Cambio de vergencia voluntaria
Localización Visuo espacial Punto final
6. Palo con pajita Localización estática
7. Rotador Localización dinámica
8. Medir objetos Localización tridimensional (ejes: x, y, z)
9. Fijador espacial Localización con periferia
10. Diplopia R-K Control de la localización
Convergencia gruesa Punto final
11. Cordón de Brock (1) Cambio de la convergencia
12. Cordón de Brock (2) Control de la convergencia voluntaria
13. Tarjeta de 3 puntos Fusionar los 3 puntos, 5 seg. 10 repeticiones
14. Triangulación forzada Converger a ≤ 2,5 cm de la nariz
102
7. Análisis estadístico
Vergencia fusional positiva Punto final

15. Vectogramas Base externa:25∆
16. Software visión binocular (RDS) Base externa:45∆
17. Flotadores Aclarar y mantener únicos los 4 flotadores 5
segundos
Rangos vergencias postivas Punto final
18. Vectogramas Base externa:25∆, Base interna: 12∆ (L)
19. Regla de apertura Base externa:30∆ (12), Base interna: 15∆ (6)
20. Circulos excétrincos Base externa:30∆, Base interna: 15∆
21. Software visión binocular (RDS) Base externa:45∆, Base interna: 15∆
22. Tarjetas de Randot Base externa:30∆, Base interna: 12∆
Saltos vergenciales Punto final
23. Vectogramas Alternar convergencia (25∆) y divergencia (12∆)
24. Software visión binocular (RDS) Alternar convergencia (45∆) y divergencia (15∆)
25. Regla de apertura Fusión con flippers prismáticos (BE:8∆, BI:4∆)
26. Círculos excéntricos Control del cambio vergencial
27. Saltos prismáticos Fusionar y aclarar tarjeta de cerca, con y sin
prisma (BE:25∆, BI:12∆) (10 ciclos/minuto)
Acomodación monocular Punto final
28. Clasificación lentes Máxima discriminación (0,25D de diferencia)
29. Balanceo bifocal Conciencia, efecto SILO y localización
30. Negativo mental Control acomodativo
31. Diana Conciencia del espacio y acomodación
(sostenimiento y flexibilidad)
32. Laberinto dividido Control de cambios acomodativos
33. Lente negativa Acomodación rápida (-8,00D)
Flexibilidad acomodativa binocular Punto final
34. Flippers acomodativos 10 ciclos/minuto (+2,00D /-6,00D)
El Grupo CTV realizó la combinación de los tratamientos anteriores. Durante

las primeras 4 semanas realizaron la TVA en consulta descrita anteriormente
para el grupo TVA. El trabajo en casa fue de 25 minutos diarios, 10 minutos de
FO más 15 minutos de TVA. El resto de semanas hasta completar el tratamiento
realizaron la TVA como fue descrita anteriormente.
El Grupo GC, no hizo ningún tipo de tratamiento durante el tiempo de estudio

y acudieron a las revisiones correspondientes.
103
El cálculo y análisis estadístico fueron realizados con el software IBM SPSS para
Windows, versión 24.0.
Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors para

confirmar la distribución normal de los datos recopilados. Los datos se expre-
saron como medias y desviación estándar (DE) para las variables continuas y
número y porcentaje para las variables categóricas y se analizaron mediante
la prueba de Chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher. Para las variables
continuas usamos una “2-tailed t test” cuando se cumplieron los supuestos
de normalidad y homogeneidad de la varianza, o la prueba de la U de Mann-
Whitney cuando no se cumplieron dichos supuestos. Las asociaciones entre
las variables cuantitativas de interés se midieron mediante los coeficientes de
correlación de Pearson.
Se calculó el valor medio y desviación estandar para cada variable de estudio

en cada grupo y en cada medida en el tiempo. Para determinar si existieron
diferencias estadísticamente significativas en cada variable, entre los grupos en
cada medida, se utilizó el análisis de Kruskal-Wallis, y para comparar dos mues-
tras independientes se aplicó el análisis de la U de Mann-Whitney. Para valorar
si existieron diferencias estadísticamente significativas entre las medias de las
medidas Inicial, 4S, 12S y 24S de cada grupo se utilizó el análisis de Friedman,
y para comparar dos muestras relacionadas se aplicó el análisis de Wilcoxon.
Para valorar el efecto de cada tratamiento, independientemente del factor

tiempo, sobre las variables binoculares, acomodativas y de velocidad lectora
se calcularon los incrementos relativos para los 4 grupos. El incremento rela-
tivo para cada variable se calculó teniendo en cuenta la mediad inicial 0 y la
siguiente medida, así sucesivamente entre todas las medidas según la siguiente
ecuación expresado en porcentaje (%).
[(Medidainicial – Medidafinal) / Medidafinal]x100
104
Para valorar las diferencias en los incrementos relativos obtenidos de cada

variable entre grupos se aplicó la U de Mann-Whitney.
El análisis de correlaciones Rh0 de Spearman se utilizó para evaluar la relación

entre la velocidad lectora y las variables binoculares PPC, VFP, estereopsis, AA,
FAB y FAM en la medida inicial y la final.
Para todas las pruebas estadísticas de ambos estudios la significancia, para un

intervalo de confianza del 95%, se estableció en p < 0,05.
105
1. E.1. Prevalencia de IC
1.1. E.1. Sujetos
2.1. E.2. Sujetos
2.2. E.2. Síntomas
2.6 E.2. Relación entre variables
106
6
resultados
107
resultados
En este apartado del capítulo se describen las características clínicas de los

sujetos que participaron en el screening y se muestran los porcentajes de IC
con uno, dos o tres signos en función del género.
1.1. E.1. Sujetos
De 640 participantes inscritos, 5 fueron excluidos porque tenían estrabismo

constante y 7 porque no cumplían con nuestros requisitos establecidos de AV.
Esto dejó una población de estudio de 628 sujetos: 309 niños y 319 niñas, de 6
a 14 años (media 9,6 ± 1,34 años). En el momento de las pruebas, los partici-
pantes se encontraban en los cursos de 1º de primaria a 2º E.S.O. La agudeza
visual media para la población fue 0,097 ± 0,009 LogMAR en lejos y 0,098 ±
0,007 LogMAR en cerca (tabla 4). Un 91,6% de los sujetos presentaba una
agudeza visual de 0,1 LogMAR en ambas distancias con su corrección habitual.
De 110 participantes que usaban gafas (17,5%), 70 (63,63%) eran niñas y 40
(36,36%) eran niños.
109
Tabla 4: Media y desviaciones estándar de las variables descriptivas utilizadas para
diagnosticar la insuficiencia de convergencia registradas en el estudio de prevalencia.
(el signo menos indica exoforia; ∆ = dioptría prismática; cm = centímetro)
Media ± Desviación
Variable (unidades)
estándar
Edad (años) 9,51 ± 1,34
Agudeza Visual de Lejos (LogMAR) 0,097 ± 0,09
Agudeza Visual de Cerca (LogMAR) 0,098 ± 0,07
Cover Test de Cerca (∆) -2,09 ± 4,70
Cover Test de Lejos (∆) -0,39 ± 1,97
Rotura del Punto Próximo de Convergencia (cm) 5,77 ± 6,54
Recobro del Punto Próximo de Convergencia (cm) 9,4 ± 8,39
Rotura de las Vergencia Fusional Negativa (∆) 13,36 ± 3,51
Recobro de las Vergencia Fusional Negativa (∆) 9,14 ± 3,33
Rotura de las Vergencia Fusional Positiva (∆) 25,08 ± 9,70
Recobro de las Vergencia Fusional Positiva (∆) 19,62 ± 9,86
La tabla 5 describe la distribución de sujetos en función del número de signos

de IC detectados en cada individuo. De los 628 sujetos examinados, 371 no
presentaron ningún signo clínico de IC, mientras que 148 sujetos (23,76%)
mostraron un signo, 76 sujetos (12,15%) dos signos y 33 sujetos (5,30%)
tres signos clínicos diagnósticos de IC. Considerando los criterios de inclu-
sión de diagnóstico de IC, estos últimos 33 niños presentaban insuficiencia
de convergencia, dando lugar a una prevalencia global de IC del 5,30% de
nuestra población de estudio. No hubo diferencias significativas (p> 0,05)
entre niñas y niños.
De los sujetos que presentaron dos signos clínicos, treinta y ocho sujetos
(6,05%) tenían una exoforia ≥ 4 ∆ de cerca que de lejos, además de un punto
de rotura del PPC alejado (> 6 cm). Se observó una correlación negativa mode-
rada (r = -0,374, p < 0,05) entre ambos dos signos, de manera que cuanto
mayor fue la exoforia, más alejado estaba el punto de rotura del PPC.
110
Tabla 5: Número de signos de insuficiencia de convergencia registrados en los niños

por sexo. (PPC: punto próximo de convergencia, VFP: vergencia fusional positiva;
cm: centímetro; ∆: dioptría prismática)
Total N (%) Niñas N (%) Niños N (%) p-valor
Exoforia cerca ≥ 4∆ lejos 27 (4,33%) 14 (4,39%) 13 (4,21%) 0,911
PPC > 6 cm (punto de rotura) 95 (15,25%) 43 (13,48%) 52 (16,83%) 0,242

1 Signo
Rotura VFP < 15∆

26 (4,17%) 15 (4,70%) 11 (3,59%) 0,473
o no cumple el criterio de Sheard
Totales 148 (23,76%) 72 (22,57%) 76 (24,59%) 0,550
Exoforia cerca ≥ 4∆ lejos +

38 (6,05%) 16 (5,01%) 22 (7,12%) 0,269
PPC > 6 cm (punto de rotura)
Rotura VFP < 15∆ 6 (0,96%) 3 (0,94%) 3 (0,97%) 0,969
2 Signos

PPC > 6 cm (punto de rotura) +
Rotura VFP < 15∆ 32 (5,14%) 16 (5,01%) 16 (5,18%) 0,926
Totales 76 (12,15%) 35 (10,97%) 41 (13,27%) 0,378

PPC > 6 cm (punto de rotura)
33 (5,30%) 19 (5,96%) 14 (4,53%) 0,424
3 Signos
+ Rotura VFP < 15∆

Totales 33 (5,30%) 19 (5,96%) 14 (4,53%) 0,424
Seis sujetos (0,96%) mostraron una exoforia ≥ 4 ∆ de cerca que de lejos, junto
con un punto de rotura reducido de la VFP. Estos dos signos mostraron una
correlación positiva moderada (r = 0,347, p < 0,05), lo que significa que cuanto
mayor era la exoforia, menor era el punto de rotura de la VFP.
Treinta y dos sujetos (5,14%) mostraron puntos de rotura reducidos tanto en el

PPC como en las VFP. Estos dos signos se correlacionaron moderada y positiva-
mente (r = 0,426, p < 0,05), lo que significa que cuanto más alejado estaba el
punto de rotura del PPC, menor era el punto de rotura de la VFP.
Finalmente, 33 sujetos (5,30%) mostraron los tres signos característicos de IC

que indican un diagnóstico definitivo.
111
En este apartado del capítulo se describen las características clínicas de los sujetos
que participaron en el estudio y se comparan los valores iniciales con los obtenidos
en las distintas revisiones de cada uno de los grupos.
Los resultados se presentan ordenados en función de las pruebas que deter-

minan los signos característicos para diagnosticar la IC (cuestionario CISS; CT
de cerca; PPC; VFP); y otras prubas binoculares (VFN y Estereopsis). También
se muestran los valores obtenidos en las pruebas acomodativas (ARP; ARN; AA;
FAM; FAB) y en la velocidad lectora (en binocular y en monocular). Por último, se
presenta la relación entre la velocidad lectora y las variables de PPC, estereopsis
VFP, AA, FAB y FAM en la medida inicial y la final en cada grupo.
2.1. E.2. Sujetos
Los pacientes incluidos en el estudio fueron 40 sujetos (17 niñas y 23 niños) con IC,
y cuyas edades estaban comprendidas entre 9 y 17 años (11,3 ± 2,37). Cada grupo
estuvo formado por 10 sujetos de características similares y fueron asignados de forma
aleatoria a cada uno de estos grupos gracias a la ayuda de una tabla de aleatorización.
En la tabla 6 se muestra esta distribución según el grupo de tratamiento asignado,

el sexo de los participantes y la media de edad en cada uno de estos grupos.
Tabla 6: Valores descriptivos de la muestra en función del género y la edad en los dife-
rentes grupos de estudio (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual
activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo
control). Representando la media, desviación estándar, error estándar con un 95% del
intervalo de confianza para la media, el valor mínimo y el valor máximo. (A: niña; O: niño;
M: media; DE: desviación estándar) Las unidades de las medidas de la edad son años.
95% del intervalo de

Género confianza para la media
Error
GRUPO N M ± DE Mínimo Máximo
estándar Límite Límite
A O
inferior superior
FO 10 4 6 10,90 ± 2,33 0,74 9,23 12,57 9,00 16,00
TVA 10 5 5 11,40 ± 2,37 0,75 9,71 13,09 9,00 16,00
EDAD
CTV 10 4 6 11,50 ± 2,88 0,91 9,44 13,56 9,00 17,00

GC 10 4 6 11,40 ± 2,22 0,70 9,81 12,99 9,00 16,00
Total 40 17 23 11,30 ± 2,38 0,37 10,54 12,06 9,00 17,00
112
El análisis de la varianza mediante el cociente de Kruskal-Wallis determinó que

no existían diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos,
presentando un rango de edad similar en cada grupo (p=0,87).
2.2. E.2. Síntomas
CISS
La tabla 7 muestra la media y la desviación estándar de los síntomas totales

obtenidos en el cuestionario CISS por cada grupo antes del inicio del trata-
miento y en cada una de las revisiones realizadas durante el estudio. Así como,
la comparación de los valores medios entre los 4 grupos en cada medida reali-
zada y dentro de cada grupo se comparan las medias entre las medidas reali-
zadas en el tiempo.
Tabla 7: Media y desviación estándar del cuestionario CISS en las diferentes visitas
en cada grupo y comparativa entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis
y U de Mann-Whitney) y a lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y
Wilkoson (CISS Inicial: corresponde a la medida inicial previa al inicio del tratamiento;
CISS 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; CISS 12S: medida tras finalizar el
tratamiento; CISS 24S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin realizar ningún tipo
de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa;
Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control).
M: media; DE: desviación estándar. Las unidades de medidas del CISS son puntos.
Análisis Friedman Análisis

CISS Inicial CISS 4S CISS 12S CISS 24S
(Tiempo) Wilcoxon
GRUPO M ± DE M ± DE M ± DE M ± DE χ² p-valor Dif. medidas
In - 4S 0,005
FO 27,90 ± 4,61 13,10 ± 3,96 10,00 ± 2,31 9,00 ± 2,16 27,21 < 0,001 4S - 12S 0,017
12S – 24S 0,059
In - 4S 0,005
TVA 26,20 ± 4,39 14,90 ± 4,36 9,30 ± 3,53 8,10 ± 3,72 28,75 < 0,001 4S - 12S 0,007
12S – 24S 0,042
In - 4S 0,005
CTV 26,00 ± 4,19 13,00 ± 3,94 8,00 ± 2,49 7,00 ± 1,94 28,31 < 0,001 4S - 12S 0,007
12S – 24S 0,059
In - 4S 0,317
GC 25,00 ± 4,62 25,20 ± 4,52 23,10 ± 5,38 23,10 ± 5,55 10,25 0,017 4S - 12S 0,106
12S – 24S 1,000
Análisis Kruskal-Wallis (entre grupos)
χ² 1,33 21,15 23,95 24,05
p-valor 0,721 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Análisis U Mann-Whitney
FO-GC (0,000) FO-GC (0,000) FO-GC (0,000)
Dif.
No dif. TVA-GC (0,001) TVA-GC (0,000) TVA-GC (0,000)
Grupos CTV-GC (0,000) CTV-GC (0,000) CTV-GC (0,000)
113
El análisis de Kruskal-Wallis mostró que en la medida inicial (CISS Inicial) no
existían diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio
(p = 0,721). En todos ellos fue superior a 16 puntos y por tanto sintomáticos.
En las distintas revisiones (CISS 4S, CISS 12S y CISS 24S) se observaron
diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) entre los valores de los
grupos de tratamiento (FO, TVA y CTV) y el grupo control (GC). No se encon-
traron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de trata-
miento (FO, TVA y CTV).
Mediante el análisis de Friedman se encontró que en los cuatro grupos desde

la medida “Inicial” a la “24S” se redujeron de forma estadísticamente significa-
tivos los síntomas (p < 0,01).
Tabla 8: Incrementos relativos en el cuestionario CISS en los distintos grupos de

estudio. (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo
CTV: combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control).
GRUPO FO GRUPO TVA GRUPO CTV GRUPO GC
INCREMENTO DESDE LA MEDIDA INICIAL HASTA

LAS 4 SEMANAS
113% 76% 100% 0,79%

LAS 12 SEMANAS (FIN DE TRATAMIENTO)
179% 182% 225% 8%

LAS 24 SEMANAS (SIN TRATAMIENTO)
210% 223% 271% 8%
En la tabla 8 se observan los incrementos obtenidos en función del tiempo en

los distintos grupos de tratamiento. Para determinar si estas diferencias fueron
estadísticamente significativas se utilizó la U de Mann-Whitney y se observó
que cada uno de los grupos de tratamiento con respecto al grupo control
(GC) mostraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001). Y con
respecto a los incrementos entre los tres grupos de tratamiento no se observó
diferencias estadísticamente significativas las evaluaciones realizadas a las 4 S,
12 S y 24 S.
114
A continuación, se presentan los resultados obtenidos en las habilidades binocu-

lares: PPC, heteroforia horizontal en cerca, VFP y VFN en cerca y la estereopsis. Se
comparan los resultados medios obtenidos en cada una de las medidas realizadas
entre grupos y dentro de cada grupo entre las medidas realizadas en el tiempo.
Punto próximo de convergencia
La tabla 9 muestra los valores medios y la desviación estándar de la rotura del

PPC obtenidos por los grupos de estudio antes del tratamiento y en cada una
de las revisiones realizadas durante el estudio. Así como, la comparación de los
valores medios entre los cuatro grupos en cada medida realizada y dentro de
cada grupo se comparan las medias entre las medidas realizadas en el tiempo.
En la medida inicial (ROTURA PPC Inicial) no existieron diferencias estadís-

ticamente significativas entre los cuatro grupos (p = 0,164), y todos ellos
presentaban un valor de rotura del PPC ≥ 6 cm y por tanto todos los pacientes
presentaban este signo característico de la IC. En las distintas revisiones (4 S,
12 S y 24 S) se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los
valores del grupo GC y los grupos FO, TVA y CTV. No hubo diferencias estadís-
ticamente significativas entre los grupos de tratamiento.
Mediante el análisis de Friedman se valoró el punto de rotura del PPC en la

medida inicial y las sucesivas realizadas en cada uno de los grupos. Se encontró
que los tres grupos de tratamiento mejoraron los valores medios el punto de
rotura del PPC de forma estadísticamente significativa (p < 0,001) frente al
grupo control, en el cual no se observaron cambios estadísticamente significa-
tivo, presentando un p-valor de 0,237 (tabla 9).
En la tabla 10 se observan los incrementos obtenidos en cada revisión en los

distintos grupos de tratamiento.
Tabla 9: Media y desviación estándar de rotura del PPC en las diferentes visitas en
cada grupo y comparativa entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis
y U de Mann-Whitney) y a lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y
Wikoxon) (ROTURA PPC Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento; ROTURA
PPC 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; ROTURA PPC 12S: medida tras fina-
115
lizar el tratamiento; ROTURA PPC 24S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin
realizar ningún tipo de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA:
terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y activa;
Grupo GC: grupo control). M: media; DE: desviación estándar; PPC: punto próximo
de convergencia. Las unidades de medida son centímetros (cm).
ROTURA ROTURA ROTURA ROTURA Análisis Friedman Análisis

PPC Inicial PPC 4S PPC 12S PPC 24S (Tiempo) Wilcoxon
In - 4S 0,008
FO 19,90 ± 10,25 6,50 ± 2,63 4,90 ± 2,18 4,60 ± 2,32 26,36 < 0,001 4S - 12S 0,017
12S – 24S 0,276
In - 4S 0,005
TVA 17,60 ± 12,37 8,10 ± 3,28 4,40 ± 1,17 4,20 ± 1,32 27,14 < 0,001 4S - 12S 0,018
12S – 24S 0,157
In - 4S 0,005
CTV 20,75 ± 7,44 7,80 ± 3,74 4,70 ± 2,11 4,40 ± 2,37 29,48 < 0,001 4S - 12S 0,005
12S – 24S 0,180
In - 4S 0,317
GC 13,90 ± 6,76 13,70 ± 6,91 11,90 ± 4,68 11,20 ± 4,94 4,23 0,237 4S - 12S 0,208
12S – 24S 0,276
χ² 5,10 11,16 17,92 16,60
p-valor 0,164 0,011 < 0,001 0,001
FO-GC (0,003) FO-GC (0,001) FO-GC (0,003)
Dif. CTV – GC
TVA-GC (0,023) TVA-GC (0,000) TVA-GC (0,001)
Grupos (0,026)
CTV-GC (0,021) CTV-GC (0,001) CTV-GC (0,002)
Tabla 10: Incrementos relativos para los valores medios obtenidos en la rotura del
PPC, diferenciados por grupos de estudio. (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo
TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y
activa; Grupo GC: grupo control).

LAS 4 SEMANAS
206% 117% 166% 1,5%

306% 300% 341,5% 17%

333% 319% 371,5% 24%
116
Los grupos que recibieron tratamiento consiguieron unos incrementos en el

punto de rotura del PPC superiores estadísticamente significativos (p < 0,001).
Respecto al incremento del punto de rotura del PPC entre los grupos de trata-
miento no se observaron diferencias estadísticamente significativas ni a las 4
S, 12 S ni 24 S.
La tabla 11 muestra la comparación de los valores medios y la desviación

estándar del recobro del PPC entre los cuatro grupos en cada medida reali-
zada y dentro de cada grupo entre las medias obtenidas en cada medida reali-
zada en el tiempo.
Tabla 11: Media y desviación estándar de recobro del Punto Próximo de Conver-
gencia separado por grupo de tratamiento (Grupo FO: fototerapia optométrica;
Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optomé-
trica y activa; Grupo GC: grupo control) y por momento del tiempo en que se ha
realizado la evaluación (PPC Inicial: corresponde a la medida inicial previa al inicio del
tratamiento; PPC 4S: corresponde a la medida tras 4 semanas de tratamiento; PPC
12S: corresponde a la medida tras finalizar el tratamiento; PPC 24S: corresponde a
la medida de seguimiento tras 12 semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento).
Resultados de los análisis no paramétricos de Friedman y Wilcoxon (en función del
grupo de tratamiento) y de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney (en función del
momento de la evaluación). Los valores medios para esta medida son centímetros.
RECOBRO RECOBRO RECOBRO RECOBRO Análisis Friedman Análisis

PPC Inicial PPC 4S PPC 12S PPC 24S (Tiempo) Wilcoxon
In - 4S 0,005
FO 27,90 ± 14,09 10,50 ± 2,76 8,10 ± 2,23 8,00 ± 2,11 27,67 < 0,001 4S - 12S 0,018
12S – 24S 1,000
In - 4S 0,005
TVA 27,20 ± 16,92 13,00 ± 4,19 8,30 ± 2,11 4,20 ± 1,32 24,84 < 0,001 4S - 12S 0,017
12S – 24S 0,180
In - 4S 0,005
CTV 29,25 ± 12,08 12,40 ± 4,55 9,30 ± 2,54 8,50 ± 3,27 25,90 < 0,001 4S - 12S 0,033
12S – 24S 0,285
In - 4S 1,000
GC 20,00 ± 7,82 20,00 ± 7,82 16,80 ± 6,16 15,80 ± 5,45 7,59 0,055 4S - 12S 0,054
12S – 24S 0,414
χ² 4,10 13,92 15,71 14,18
p-valor 0,251 0,003 0,001 0,003
FO-GC (0,000) FO-GC (0,001) FO-GC (0,002)
Dif. CTV – GC
TVA-GC (0,015) TVA-GC (0,001) TVA-GC (0,002)
Grupos (0,025)
CTV-GC (0,009) CTV-GC (0,004) CTV-GC (0,005)
117
La medida inicial (RECOBRO PPC Inicial) no mostró diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos de estudio (p = 0,251). En las distintas revisiones
(4 S, 12 S, y 24 S) se observaron diferencias estadísticamente significativas
entre los valores del grupo control y los grupos de tratamiento (Grupos FO, TVA
y CTV), mientras que entre los grupos de tratamiento (Grupos FO, TVA y CTV)
no hubo diferencias estadísticamente significativas.
En cada uno de los grupos de tratamiento el valor medio de recobro del PPC
fue disminuyendo de forma estadísticamente significativa (p < 0,001) hasta
alcanzar valores normales. El grupo control no mostró diferencias estadística-
mente significativas desde la medida inicial a la final.
En la tabla 12 se muestran los incrementos obtenidos por cada grupo de trata-

miento en función del tiempo.
Tabla 12: Incrementos relativos para los valores medios obtenidos en el recobro del
PPC, diferenciados por grupos de estudio. (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo

LAS 4 SEMANAS
166% 109% 136% 0%

244% 228% 214,5% 19%

244% 240% 244% 26,5%
Mediante la U de Mann-Whitney se observó en cada revisión, que cada uno de

los grupos de tratamiento con respecto al grupo control, mostraron diferencias
estadísticamente significativas (p < 0,001), y no se observaron diferencias
estadísticamente significativas en los incrementos relativos entre los grupos
de tratamiento.
118
Heteroforia de cerca (Cover test; Thorington)
La tabla 13 muestra la media y la desviación estándar de los valores de la

heteroforia horizontal objetiva de cerca medida con el cover test (CT),
para cada grupo antes del inicio del tratamiento y en cada una de las revisiones
realizadas durante el estudio. Así como, la comparación de los valores medios
entre los cuatro grupos en cada medida realizada y dentro de cada grupo se
comparan las medias entre las medidas realizadas en el tiempo.
Tabla 13: Media y desviación estándar del Cover test de cerca en las diferentes
visitas en cada grupo y comparativa entre grupos en cada medida (análisis de Krus-
kal-Wallis y U de Mann-Whitney) y a lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de
Friedman y de Wilcoxon) (Cover test cerca Inicial: medida inicial previa al inicio del
tratamiento; Cover test cerca 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; Cover
test cerca 12S: medida tras finalizar el tratamiento; Cover test cerca 24S: medida
de seguimiento tras 12 semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento) (Grupo
FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combi-
nación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control). Las unidades
de medida son dioptrías prismáticas, indicando valores negativos exoforia y valores
positivos endoforia.
COVER TEST COVER TEST COVER TEST COVER TEST Análisis Friedman Análisis
CERCA Inicial CERCA 4S CERCA 12S CERCA 24S (Tiempo) Wilcoxon
In - 4S 0,005
FO -9,60 ± 2,27 -2,20 ± 1,23 -1,40 ± 1,58 -1,40 ± 1,58 27,00 < 0,001 4S - 12S 0,066
12S – 24S 1,000
In - 4S 0,004
TVA -10,40 ± 4,79 -6,20 ± 3,71 -2,60 ± 2,32 -1,40 ± 1,90 28,30 < 0,001 4S - 12S 0,007
12S – 24S 0,034
In - 4S 0,011
CTV -10,40 ± 4,79 -5,40 ± 5,34 -3,80 ± 3,94 -3,80 ± 3,94 13,95 0,003 4S - 12S 0,086
12S – 24S 1,000
In - 4S 0,317
GC -8,40 ± 3,37 -8,60 ± 3,41 -8,70 ± 2,98 -8,70 ± 3,13 0,22 0,975 4S - 12S 0,763
12S – 24S 1,000
χ² 2,43 16,47 18,58 20,21
p-valor 0,489 0,001 < 0,001 < 0,001
FO – TVA FO-GC (0,000) FO-GC (0,000)
Dif.
No dif. (0,004) TVA-GC (0,001) TVA-GC (0,000)
Grupos FO-GC (0,000) CTV-GC (0,008) CTV-GC (0,010)
En la medida inicial (COVER TEST CERCA Inicial) no hubo diferencias estadísti-

camente significativas entre los grupos (p = 0,489), y todos ellos presentaban
119
un valor > 4 ∆ de exoforia de cerca que de lejos y por tanto todos los pacientes
cumplían este signo característico para el diagnóstico de la IC. En la revisión
4 S, el grupo FO mostró una mejoría estadísticamente significativa frente al
grupo TVA (p = 0,004) y frente al grupo GC (p < 0,001), no mostrando diferen-
cias con el grupo CTV. En las distintas revisiones (12 S y 24 S) se observaron
diferencias estadísticamente significativas entre los valores de los grupos FO,
TVA y CTV con respecto al grupo GC. No mostrando diferencias estadística-
mente significativas entre los grupos de tratamiento.
En cada uno de los grupos se valoró la diferencia en el valor del CT de cerca

en la medida inicial y las sucesivas medidas. Se encontró que en los grupos de
tratamiento se redujo la exoforia de forma estadísticamente significativa, frente
al grupo GC, en el cual no se observaron (p = 0,975).
En la tabla 14 se observan los incrementos relativos obtenidos en función del

tiempo en los distintos grupos de estudio.
Tabla 14: Incrementos relativos para los valores medios de la heteroforia horizontal
de cerca medida con el CT en los distintos por grupos de estudio. (Grupo FO: foto-
terapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de
fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control).

LAS 4 SEMANAS
336% 68% 104% -2%

586% 300% 189% -3%

586% 643% 189% -3%
Los grupos que recibieron tratamiento consiguieron unos incrementos en el

valor de la heteroforia de cerca con el CT superiores al grupo control de manera
estadísticamente significativa en todas las revisiones. Con respecto al incre-
mento de la heteroforia de cerca con el CT entre los grupos de tratamiento
se observó que tras 4 semanas el grupo FO presentó un incremento mayor
120
que el resto de grupos de tratamiento de manera estadísticamente significativa

(p-valor= 0,001 con el grupo TVA y p-valor= 0,009 con el grupo CTV). En las
siguientes revisiones todos los grupos de tratamiento obtuvieron incrementos
relativos similares, sin diferencias estadísticamente significativas.
La tabla 15 muestra la media y la desviación estándar de la heteroforia hori-

zontal subjetiva medida con el cover test de Thorington en cada grupo
antes del inicio del tratamiento y en cada una de las revisiones realizadas
durante el estudio. Así como, el análisis de los valores medios entre los cuatro
grupos en cada medida realizada y dentro de cada grupo se comparan las
medias entre las medidas realizadas en el tiempo.
Tabla 15: Media y desviación estándar para la heteroforia horizontal medida con el
test Thorington cerca en las diferentes visitas en cada grupo y comparativa entre
grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney) y a lo largo
del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y de Wilcoson) (Thorington Inicial:
medida inicial previa al inicio del tratamiento; Thorington 4S: medida tras 4 semanas
de tratamiento; Thorington 12S: medida tras finalizar el tratamiento; Thorington
24S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento)
(Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV:
combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control). M:
media; DE: desviación estándar. Las unidades de medida son dioptrías prismáticas,
siendo valores negativos exoforia y valores positivos endoforia.
THORINGTON THORINGTON THORINGTON THORINGTON Análisis Friedman Análisis

Inicial 4S 12S 24S (Tiempo) Wilcoxon
In - 4S 0,007
FO -7,20 ± 3,12 -2,70 ± 1,77 -1,90 ± 1,52 -1,40 ± 1,17 23,22 < 0,001 4S - 12S 0,167
12S – 24S 0,317
In - 4S 0,005
TVA -8,40 ± 4,69 -3,80 ± 2,35 -1,90 ± 1,79 -1,40 ± 1,71 26,82 < 0,001 4S - 12S 0,026
12S – 24S 0,180
In - 4S 0,011
CTV -9,25 ± 6,65 -5,30 ± 4,52 -3,60 ± 4,09 -2,90 ± 3,03 15,11 0,002 4S - 12S 0,058
12S – 24S 0,102
In - 4S 0,317
GC -6,50 ± 3,78 -6,70 ± 3,74 -7,00 ± 4,40 -6,80 ± 4,29 0,69 0,875 4S - 12S 0,470
12S – 24S 0,655
χ² 1,35 6,06 10,92 12,10
p-valor 0,718 0,109 0,012 0,007
FO-GC (0,004) FO-GC (0,005)
Dif.
No dif. FO-GC (0,017) TVA-GC (0,005) TVA-GC (0,003)
Grupos CTV-GC (0,053) CTV-GC (0,043)
121
La medida inicial (THORINGTON Inicial) no mostró diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos (p = 0,718). Tras 4 semanas (4 S), aunque las
medias de los grupos de tratamiento (FO, TVA y CTV) habían disminuido su
exoforia en cerca, solo hubo diferencias estadísticamente significativas entre en
grupo FO y el grupo GC (p = 0,017). En las siguientes revisiones (12 S y 24 S)
sí se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de
los grupos de tratamiento y el grupo control.
En la medida inicial y las sucesivas realizadas en cada uno de los grupos se encontró
que en todos los grupos de tratamiento se redujo la exoforia de forma estadística-
mente significativa. El grupo control no presentó cambios (p = 0,875).
La tabla 16 muestra los incrementos relativos obtenidos en función del tiempo

en los distintos grupos de estudio.
Tabla 16: Incrementos relativos de la heteroforia horizontal subjetiva de cerca

medida con el test de Thorington en los distintos grupos de estudio (Grupo FO: foto-
fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control).

LAS 4 SEMANAS
167% 121% 74,5% -3%

279% 342% 157% -7%

414% 500% 219% -4%
Se observó que, en todas las revisiones, cada uno de los grupos de tratamiento
con respecto al grupo control presentaron unas mejoras en los incrementos
relativos estadísticamente significativas. Los incrementos relativos entre los
grupos de tratamiento no mostraron diferencias estadísticamente significativas.
122
Vergencia fusional positiva
La tabla 17 muestra la media y la desviación estándar de los valores del punto

de rotura de la VFP en cada grupo de estudio, antes del inicio del trata-
miento y en cada una de las revisiones realizadas durante el estudio. También
se muestra la comparación de los valores medios entre los cuatro grupos en
cada medida realizada y dentro de cada grupo se comparan las medias entre
las medidas realizadas en el tiempo.
Tabla 17: Media y la desviación estándar de los resultados de rotura para la vergencia
fusional positiva en cerca, en las diferentes visitas en cada grupo y comparativa
entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney) y lo
largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y de Wilcoxon) (ROTURA VFP
Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento; ROTURA VFP 4 S: medida tras
4 semanas de tratamiento; ROTURA VFP 12 S: medida tras finalizar el tratamiento;
ROTURA VFP 24 S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin realizar ningún tipo
de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual
activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y terapia visual activa;
Grupo GC: grupo control). Las unidades de medida medias son dioptrías prismáticas.

VFP Inicial VFP 4S VFP 12S VFP 24S (Tiempo) Wilcoxon
In - 4S 0,008
FO 9,60 ± 1,58 19,60 ± 5,93 22,80 ± 4,42 22,30 ± 4,42 24,61 < 0,001 4S - 12S 0,068
12S – 24S 0,317
In - 4S 0,011
TVA 12,30 ± 7,80 18,00 ± 6,86 24,90 ± 7,85 25,90 ± 7,79 28,28 < 0,001 4S - 12S 0,008
12S – 24S 0,157
In - 4S 0,005
CTV 11,40 ± 5,74 20,40 ± 6,88 27,00 ± 7,66 26,20 ± 10,43 23,70 < 0,001 4S - 12S 0,007
12S – 24S 0,655
In - 4S 1,000
GC 9,60 ± 2,80 9,60 ± 2,80 10,80 ± 3,55 11,20 ± 3,42 12,56 0,006 4S - 12S 0,034
12S – 24S 0,414
χ² 1,30 16,76 22,03 19,29
p-valor 0,728 0,001 < 0,001 < 0,001
FO-GC (0,031) FO-GC (0,030) FO-GC (0,039)
Dif.
El análisis de Kruskal-Wallis reveló que en la medida inicial (ROTURA VFP

Inicial) no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos (p = 0,728), y todos ellos presentaron un valor del punto de rotura
123
de la VFP < 15 ∆ y por tanto presentaron este signo característico de la IC.
En las distintas revisiones (4 S, 12 S y 24 S) se observaron diferencias esta-
dísticamente significativas entre los valores de los grupos FO, TVA y CTV con
el grupo GC. Entre los diferentes grupos de tratamiento no se observaron
cambios estadísticamente significativos.
Se valoró la diferencia en el punto de rotura de la VFP en la medida inicial y en

las sucesivas en cada uno de los grupos, mostrando que en los cuatro grupos
de estudio aumentó de forma estadísticamente significativa el punto de rotura
de la VFP. Sin embargo, este cambio solo fue clínicamente significativo en los
grupos de tratamiento, ya que obtuvieron valores > 15 ∆, el grupo control
continuó mostrando valores fuera de la norma.
En la tabla 18 se presentan los incrementos relativos obtenidos en función del

tiempo en los distintos grupos de estudio.
Tabla 18: Incrementos relativos de la rotura de la VFP en los distintos grupos de

estudio (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo

LAS 4 SEMANAS
-51% -32% -44% 0%

-58% -51% -58% -11%

-57% -52,5% -56% -14%
Los grupos de tratamiento consiguieron unos incrementos relativos supe-

riores estadísticamente significativos con respecto al grupo GC (p ≤ 0,001), no
mostrando diferencias entre ellos.
La tabla 19 muestra la media y la desviación estándar del punto de recobro de

la VFP en cada grupo antes del inicio del tratamiento y en cada una de las revi-
siones realizadas durante el estudio. Así como, la comparación de los valores
124
medios entre los grupos en cada medida realizada y dentro de cada grupo la
comparación de las medias entre las medidas realizadas en el tiempo.
Tabla 19: Media y desviación estándar de los valores de recobro para la vergencia
fusional positiva (VFP) en cerca en las diferentes visitas en cada grupo y comparativa
entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Walis y U de Mann-Whitney) y lo
largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y de Wilcoxon) (RECOBRO VFP
Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento; RECOBRO VFP 4 S: medida
tras 4 semanas de tratamiento; RECOBRO VFP 12 S: medida tras finalizar el trata-
miento; RECOBRO VFP 24 S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin realizar
ningún tipo de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia
visual activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo
GC: grupo control). Las unidades de medida medias son dioptrías prismáticas (∆).

VFP Inicial VFP 4S VFP 12S VFP 24S (Tiempo) Wilcoxon
In - 4S 0,008
FO 5,60 ± 3,37 15,80 ± 3,58 17,40 ± 2,50 17,20 ± 2,35 23,08 < 0,001 4S - 12S 0,066
12S – 24S 0,317
In - 4S 0,005
TVA 4,80 ± 5,24 13,30 ± 5,58 21,90 ± 7,53 22,60 ± 7,76 28,55 < 0,001 4S - 12S 0,007
12S – 24S 0,180
In - 4S 0,005
CTV 5,50 ± 3,50 15,30 ± 6,70 22,50 ± 8,02 23,40 ± 7,35 29,32 < 0,001 4S - 12S 0,005
12S – 24S 0,102
In - 4S 1,000
GC 5,30 ± 3,53 5,30 ± 3,53 7,30 ± 3,71 7,70 ± 3,89 14,88 0,002 4S - 12S 0,039
12S – 24S 0,705
χ² 1,26 18,13 21,56 23,46
p-valor 0,738 < 0,001 < 0,001 < 0,001
FO-GC (0,000) FO-GC (0,023) FO-GC (0,038)
Dif.
En la medida inicial (RECOBRO VFP Inicial) no existieron diferencias esta-

dísticamente significativas entre los grupos de estudio (p= 0,738), y todos
ellos presentaron un valor de recobro de la VFP < 10 ∆ (criterio de Scheiman)
y por tanto todos estaban fuera de la norma. En las distintas revisiones (4
S, 12 S y 24 S) se observaron diferencias estadísticamente significativas
entre los valores de los grupos de tratamiento y el grupo control. Sin existir
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento.
125
Se valoró la diferencia en los valores del punto de recobro de la VFP en la medida
inicial y en las sucesivas realizadas a cada uno de los grupos. Se encontró que
en los cuatro grupos de estudio se incrementó de forma estadísticamente signi-
ficativa el punto de recobro de la VFP, aunque sólo los grupos de tratamiento
mostraron valores clínicamente significativos (> 10 ∆), o normalizados.
En la tabla 20 se muestran los incrementos en cada revisión en los grupos de estudio.
Tabla 20: Incrementos relativos del punto de recobro de la VFP separada por grupos
combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control).
RECOBRO VFP

LAS 4 SEMANAS
-64,5% -64% -64% 0%

-68% -78% -75,5% -27%

-67% -79% -76% -31%
Los grupos que realizaron tratamiento consiguieron unos incrementos relativos

superiores estadísticamente significativos (p ≤ 0,001) con respecto al grupo
control, y sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos.
Vergencia fusional negativa
La tabla 21 muestra los datos de la media y desviación estándar del punto de rotura de
la VFN por cada grupo de tratamiento antes del inicio del tratamiento y los obtenidos
en cada una de las revisiones realizadas durante el estudio. También recoge la compa-
ración de los valores medios entre los cuatro grupos en cada medida realizada y dentro
de cada grupo se comparan las medias entre las medidas realizadas en el tiempo.
126
Tabla 21: Media y la desviación estándar de los resultados de rotura para la

vergencia fusional negativa en cerca en las diferentes visitas en cada grupo y
comparativa entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis y U de
Mann-Whitney) y lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y de
Wilcoxon) (ROTURA VFN Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento;
ROTURA VFN 4 S: medida tras 4 semanas de tratamiento; ROTURA VFN 12 S:
medida tras finalizar el tratamiento; ROTURA VFN 24 S: medida de seguimiento
tras 12 semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento). (Grupo FO: fotote-
rapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de
fototerapia optométrica y terapia visual activa; Grupo GC: grupo control) VFN:
vergencia fusional negativa; M: media; DE: desviación estándar. Las unidades de
medida medias son dioptrías prismáticas (∆).

VFN Inicial VFN 4S VFN 12S VFN 24S (Tiempo) Wilcoxon
In - 4S 0,013
FO 11,20 ± 2,35 13,80 ± 2,20 14,20 ± 2,20 14,20 ± 2,20 18,000 < 0,001 4S - 12S 0,157
12S – 24S 1,000
In - 4S 0,109
TVA 12,80 ± 3,68 14,00 ± 2,98 15,00 ± 2,54 15,20 ± 2,15 16,811 0,001 4S - 12S 0,059
12S – 24S 0,317
In - 4S 0,044
CTV 11,80 ± 5,37 14,60 ± 3,53 15,60 ± 3,37 15,60 ± 3,37 10,810 0,013 4S - 12S 0,129
12S – 24S 1,000
In - 4S 1,000
GC 10,80 ± 3,15 10,80 ± 3,15 10,80 ± 3,68 10,80 ± 3,79 0,391 0,942 4S - 12S 1,000
12S – 24S 1,000
χ² 1,712 7,122 9,577 9,439
p-valor 0,634 0,068 0,023 0,024
FO-GC (0,031) FO-GC (0,030) FO-GC (0,039)
Dif.
En la medida inicial (ROTURA VFN Inicial) no hubo diferencias estadísticamente

significativas entre los grupos (p = 0,634). Tras 4 semanas de tratamiento, se
observó que entre los valores medios de los grupos de estudio no mostraron
diferencias estadísticamente significativas entre ellos con el análisis de Krus-
kal-Wallis. Sin embargo, si se analiza grupo a grupo se observó que los grupos
de tratamiento aumentaron sus valores medios frente a los del grupo control, de
manera estadísticamente significativa desde la revisión de las 4 S en adelante.
Entre los grupos de tratamiento no se observaron diferencias estadísticamente
significativas en ninguna de las revisiones.
127
Se valoró la diferencia en los valores del punto de rotura de la VFN en la medida
inicial y las sucesivas realizadas en cada uno de los grupos. Se encontró que
en los tres grupos de tratamiento el valor medio del punto de rotura de la VFN
aumentó de forma estadísticamente significativa a lo largo de las diferentes
revisiones, hecho que no ocurrió en el grupo control (p = 0,942).
En la tabla 22 se presentan los incrementos en cada revisión en los grupos de estudio.
Tabla 22: Incrementos relativos de la rotura de la VFN en los distintos grupos de

RECOBRO VFN
INCREMENTO DESDE LA MEDIDA INICIAL HASTA LAS 4

SEMANAS
-19% -9% -19% 0%

-21% -15% -23% 0%

-21% -16% -24% 0%
En la revisión tras 4 semanas, los grupos FO (p=0,001) y CTV (p= 0,010)

mostraron unos incrementos relativos superiores estadísticamente significa-
tivos con respecto al grupo control, no mostrando diferencias con el grupo TVA.
Tras 12 semanas desde el inicio, los incrementos relativos fueron similares en
todos los grupos de tratamiento y superiores estadísticamente significativos
con respecto al grupo control.
Pasadas 24 semanas desde el inicio del tratamiento, se observó que a pesar de

cesar los tratamientos los valores de rotura de la VFN continuaron aumentando
ligeramente. En este punto el grupo CTV fue el que presentó mayor aumento.
El análisis con la U de Mann-Whitney mostró diferencias estadísticamente signi-
ficativas entre el grupo CTV y el grupo TVA (p = 0,028).
128
La tabla 23 muestra la media y la desviación estándar del punto de recobro

de la VFN por cada grupo antes del inicio del tratamiento y en cada una de
las revisiones realizadas durante el estudio. Así como, la comparación de los
valores medios entre los 4 grupos en cada medida realizada y dentro de cada
grupo se comparan las medias entre las medidas realizadas en el tiempo.
Tabla 23: Media y la desviación estándar de los resultados de recobro para la

comparativa entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis y U de Mann-
Whitney) y lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y de Wilcoxon)
(RECOBRO VFN Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento; RECOBRO
VFN 4 S: medida tras 4 semanas de tratamiento; RECOBRO VFN 12 S: medida
tras finalizar el tratamiento; RECOBRO VFN 24 S: medida de seguimiento tras 12
semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optomé-
trica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia
optométrica y terapia visual activa; Grupo GC: grupo control) VFN: vergencias
fusionales negativas; M: media; DE: desviación estándar. Las unidades de medida
medias son dioptrías prismáticas (∆).

VFN Inicial VFN 4S VFN 12S VFN 24S (Tiempo) Wilcoxon
In - 4S 0,037
FO 8,00 ± 3,40 11,60 ± 2,80 12,00 ± 2,49 12,00 ± 2,49 15,300 0,002 4S - 12S 0,157
12S – 24S 1,000
In - 4S 0,042
TVA 8,60 ± 2,84 11,20 ± 3,01 12,60 ± 2,12 12,60 ± 2,12 23,571 < 0,001 4S - 12S 0,038
12S – 24S 1,000
In - 4S 0,020
CTV 6,40 ± 4,40 10,60 ± 1,90 12,00 ± 2,67 13,40 ± 2,99 16,880 0,001 4S - 12S 0,140
12S – 24S 0,059
In - 4S 1,000
GC 8,40 ± 3,50 8,40 ± 3,50 8,40 ± 3,37 8,60 ± 3,66 1,222 0,748 4S - 12S 0,666
12S – 24S 0,317
χ² 3,206 4,724 9,519 10,090
p-valor 0,361 0,193 0,023 0,018
FO-GC (0,023) FO-GC (0,038)
Dif.
No dif. No dif. TVA- GC (0,007) TVA – GC (0,014)
Grupos CTV-GC (0,019) CTV-GC (0,007)
La medida inicial y la medida realizada a las 4 S no mostraron diferencias esta-

dísticamente significativas entre los 4 grupos (p = 0,361). En la revisión 12 S,
se observó cómo los valores medios de los grupos de tratamiento aumentaron,
aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ellos, con
129
respecto al grupo control. A las 24 S, se mantuvieron los valores en cada uno
de los grupos, con las mismas diferencias observadas en la revisión anterior.
Los grupos de tratamiento aumentaron de forma estadísticamente significativa

el valor medio del punto de recobro de la VFN, mientras que el grupo control no
mostró cambios (p = 0,748).
En la tabla 24 se presentan los incrementos obtenidos en cada grupo de estudio

en cada revisión.
Tabla 24: Incrementos relativos del recobro de la VFN en los distintos grupos de
CTV: combinación de fototerapia optométrica y terapia visual activa; Grupo GC:
grupo control).
RECOBRO VFN

LAS 4 SEMANAS
-31% -23% -40% 0%

-33% -32% -47% 0%

-33% -32% -52% 2%
Los grupos de tratamiento consiguieron unos incrementos relativos superiores

estadísticamente significativos (p < 0,001) frente al grupo control, y sin mostrar
diferencias entre ellos.
Estereopsis
La tabla 25 compara la media y desviación estándar de los valores de la este-

reopsis obtenida por cada grupo de estudio antes del inicio del tratamiento y
en cada una de las evaluaciones realizadas. Así como, la comparación de los
130
valores medios entre los grupos en cada medida realizada y dentro de cada
Tabla 25: Media y desviación estándar de la estereopsis en las diferentes visitas en

cada grupo y comparativa entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis
y U de Mann-Whitney) y lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y
de Wilcoxon) evaluación (Estereo Inicial: medida inicial previa al inicio del trata-
miento; Estereo 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; Estereo 12S: medida
tras finalizar el tratamiento; Estereo 24S: medida de seguimiento tras 12 semanas
sin realizar ningún tipo de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo
activa; Grupo GC: grupo control). M: media; DE: desviación estándar. Las unidades
de medida de la media son segundos de arco (sec arc).
ESTEREO ESTEREO ESTEREO ESTEREO Análisis Friedman Análisis

Inicial 4S 12S 24S (Tiempo) Wilcoxon
In - 4S 0,007
FO 80,50 ± 53,77 25,50 ± 6,85 24,00 ± 6,58 24,00 ± 6,58 16,83 0,001 4S - 12S 0,593
12S – 24S 1,000
In - 4S 0,007
TVA 55,00 ± 25,05 34,00 ± 16,30 21,00 ± 2,11 21,00 ± 2,11 25,32 < 0,001 4S - 12S 0,017
12S – 24S 1,000
In - 4S 0,005
CTV 84,50 ± 53,77 26,50 ± 10,55 21,00 ± 3,16 21,00 ± 3,16 27,00 < 0,001 4S - 12S 0,066
12S – 24S 1,000
In - 4S 1,000
GC 70,00 ± 28,67 70,00 ± 28,67 69,50 ± 35,94 68,50 ± 35,75 1,85 0,605 4S - 12S 0,750
12S – 24S 0,655
χ² 2,10 18,27 25,73 25,87
p-valor 0,552 < 0,001 < 0,001 < 0,001
FO-GC (0,000) FO-GC (0,001) FO-GC (0,000)
Dif.
No dif. TVA- GC (0,005) TVA- GC (0,000) TVA – GC (0,000)
El análisis de Kruskal-Wallis reveló que en la medida inicial (ESTEREO Inicial) no

hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p = 0,552). En
las distintas revisiones (4 S, 12 S y 24 S) los grupos de tratamiento mostraron
unos valores estadísticamente superiores que el grupo control (p < 0,001).
Mediante el análisis de Friedman se observó que los grupos de tratamiento

mejoraron los valores medios de estereopsis de forma estadísticamente signifi-
cativa (p ≤ 0,001), frente al grupo control, que no mostró cambios (p = 0,552).
En la tabla 26 se muestran los incrementos entre grupos en las distintas revisiones.
131
En cada una de las revisiones, todos los grupos que realizaron tratamiento presen-
taron unos incrementos relativos superiores estadísticamente significativos frente
al grupo control. Tras las primeras 4 semanas, entre los grupos de tratamiento
se observó que los grupos de FO (p= 0,019) y CTV (p= 0,037) mejoraron la
estereopsis de manera estadísticamente significativa frente al grupo TVA. En las
siguientes revisiones todos los grupos de tratamiento alcanzaron unos incrementos
relativos similares sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos.
Tabla 26: Incrementos relativos para la estereopsis en los distintos grupos de estudio

LAS 4 SEMANAS
216% 62% 219% 0%

235% 162% 302% 0,7%

235% 162% 302% 2%
A continuación, se muestran los resultados obtenidos en: acomodación rela-

tiva negativa y positiva (ARN/ARP), amplitud acomodativa monocular (AAOD y
AAOI), y flexibilidad acomodativa monocular (FAM) y binocular (FAB).
Acomodación relativa (ARN/ARP)
La tabla 27 muestra la media y la desviación estándar de los valores de ARN

obtenidos por cada grupo antes del inicio del tratamiento y en cada una de
132
Tabla 27: Media y desviación estándar de la amplitud relativa negativa en las dife-
rentes visitas en cada grupo y comparativa entre grupos en cada medida (análisis de
Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney) y lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de
Friedman y de Wilcoxon) (ARN Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento;
ARN 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; ARN 12S: medida tras finalizar el
tratamiento; ARN 24S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin realizar ningún
tipo de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual
activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC:
grupo control) ARN: amplitud relativa negativa; M: media; DE: desviación estándar.
Las unidades de medida medias son dioptrías (D).

ARN Inicial ARN 4S ARN 12S ARN 24S
(Tiempo) Wilcoxon
In - 4S 0,004
FO 1,27 ± 0,48 1,70 ± 0,37 1,75 ± 0,39 1,75 ± 0,39 27,82 < 0,001 4S - 12S 0,157
12S – 24S 1,000
In - 4S 0,020
TVA 1,32 ± 0,60 1,52 ± 0,49 1,75 ± 0,47 1,72 ± 0,45 18,46 < 0,001 4S - 12S 0,024
12S – 24S 0,564
In - 4S 0,004
CTV 1,20 ± 0,37 1,70 ± 0,33 1,92 ± 0,29 2,12 ± 0,29 27,70 < 0,001 4S - 12S 0,013
12S – 24S 0,066
In - 4S 0,317
GC 1,52 ± 0,45 1,50 ± 0,46 1,60 ± 0,49 1,60 ± 0,49 4,93 0,177 4S - 12S 0,305
12S – 24S 1,000
χ² 2,53 1,95 2,47 8,24
p-valor 0,470 0,583 0,480 0,041
FO-CTV (0,034)
Dif.
No dif. No dif. No dif. TVA-CTV (0,024)
Grupos CTV-GC (0,012)
Las medidas ARN Inicial, ARN 4S y ARN 12S no mostraron diferencias estadísti-
camente significativas entre todos los grupos (p > 0,05). No fue hasta la última
revisión 24 S cuando se observaron que estás diferencias fueron estadística-
mente significativas, siendo estas entre el grupo CTV y el resto de grupos.
Se valoró la diferencia del ARN en la medida inicial y las sucesivas realizadas en

cada uno de los grupos. Se encontró que en los grupos de tratamiento aumentó
el ARN de forma estadísticamente significativa (p < 0,001) y en el grupo control
no se observaron cambios (p = 0,177).
En la tabla 28 se muestran los incrementos obtenidos por cada grupo en cada revisión.
133
Tabla 28: Incrementos relativos de la amplitud relativa negativa en los distintos grupos
de estudio (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo
ARN

LAS 4 SEMANAS
-25% -13% -29% 2%

-27% -24% -37% -5%

-27% -23% -43,5% -5%
Para determinar si estas diferencias fueron estadísticamente significativas se

utilizó la U de Mann-Whitney y se observó en cada revisión que cada uno de los
grupos de tratamiento con respecto al grupo control sí mostraron diferencias
estadísticamente significativas y además se observó en la revisión 24 S dife-
rencias estadísticamentes significativas en el grupo CTV con FO (p = 0,047) y
con TVA (p = 0,030).
La tabla 29 muestra la media y la desviación estándar de los valores de ARP

obtenidos por cada grupo antes del inicio del tratamiento y en cada una de
El análisis de Kruskal-Wallis mostró que en las distintas medidas no existieron

diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
La diferencia del ARP en la medida inicial y las sucesivas realizadas en cada

uno de los grupos mostró que en los grupos de tratamiento se aumentó el ARP
de forma estadísticamente significativa (p ≤ 0,001), mientras que en el grupo
control no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,751).
134
Tabla 29: Media y desviación estándar de los resultados de la amplitud relativa posi-
tiva en las diferentes visitas en cada grupo y comparativa entre grupos en cada
medida (análisis de Kruskal-Wallis) y a lo largo del tiempo en cada grupo (análisis
de Friedman y Wilcoxon) (ARP Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento;
ARP 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; ARP 12S: medida tras finalizar el
tratamiento; ARP 24S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin realizar ningún
tipo de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual
grupo control) ARP: amplitud relativa positiva; M: media; DE: desviación estándar.
Las unidades de medida medias son dioptrías (D).

ARP Inicial ARP 4S ARP 12S ARP 24S
(Tiempo) Wilcoxon
In - 4S 0,016
FO 2,15 ± 0,67 2,45 ± 0,67 2,27 ± 0,66 2,45 ± 0,67 16,09 0,001 4S - 12S 0,109
12S – 24S 0,059
In - 4S 0,016
TVA 1,65 ± 0,76 1,97 ± 0,70 2,37 ± 0,49 2,40 ± 0,54 24,59 < 0,001 4S - 12S 0,014
12S – 24S 0,317
In - 4S 0,004
CTV 1,70 ± 0,81 2,27 ± 0,69 2,45 ± 0,76 2,52 ± 0,71 22,41 < 0,001 4S - 12S 0,400
12S – 24S 0,083
In - 4S 1,000
GC 2,22 ± 0,67 2,22 ± 0,67 2,24 ± 0,74 2,30 ± 0,80 1,21 0,751 4S - 12S 0,852
12S – 24S 0,257
χ² 4,56 3,67 0,87 1,12
p-valor 0,207 0,300 0,833 0,773
En la tabla 30 se presentan los incrementos relativos entre grupos en cada revisión.
El grupo CTV mostró diferencias estadísticamente significativas en el incre-

mento relativo alcanzado respecto al grupo FO en la revisión 4 S (p = 0,019);
12 S (p = 0,004) y 24 S (p = 0,010). El grupo TVA mostró diferencias estadís-
ticamente significativas en el incremento relativo alcanzado respecto al grupo
FO en la revisión 12 S (p = 0,005) y 24 S (p = 0,012)
135
Tabla 30: Incrementos relativos de la amplitud relativa positiva en los distintos
grupos de estudio (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual
grupo control).
ARP

LAS 4 SEMANAS
-12% -16,5% -25% 0%

-5,5% -30,5% -31% -1%

-12% -31% -33% -3%
Amplitud de acomodación
La tabla 31 muestra la media y la desviación estándar de los valores de AA en

OD y OI obtenidos por cada grupo antes del inicio del tratamiento y en cada
una de las revisiones realizadas durante el estudio. Así como, la comparación
de los valores medios entre los 4 grupos en cada medida realizada y dentro de
cada grupo se comparan las medias entre las medidas realizadas en el tiempo.
En la medida inicial (AA Inicial) hubo diferencias estadísticamente significativas

entre los 4 grupos para el OD y no para el OI. Hubo una correlación positiva
de alta a moderada entre los valores de la AA del OD y del OI, tanto al inicio
(FO R=0,781 p= 0,008; TVA R= 0,741 p= 0,014; CTV R= 0,945 p= 0,000; GC
R= 0,844 p= 0,002), como al final (FO R= 0,975 p< 0,001; TVA R= 0,886 p=
0,001; CTV R= 0,672 p= 0,033; GC R=0,784 p= 0,007).
En las revisiones 4 S y 12 S se observaron cambios en las medias de AA mono-

cular entre los distintos grupos existiendo diferencias estadísticamente signi-
ficativas entre los grupos de tratamiento y entre estos y el grupo control. Los
valores obtenidos en la revisión 12 S se mantuvieron hasta el final del estudio
(24 S) en todos los grupos.
136
Tabla 31: Media y desviación estándar de los resultados de la amplitud de acomoda-

ción para el ojo derecho y el ojo izquierdo en las diferentes visitas en cada grupo y
comparativa entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis y de U de Mann-
Whitney) y lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y Wilcoxon) (AA
Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento; AA 4S: medida tras 4 semanas de
tratamiento; AA 12S: medida tras finalizar el tratamiento; AA 24S: medida de segui-
miento tras 12 semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia
optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia
optométrica y activa; Grupo GC: grupo control) OD: ojo derecho, OI: ojo izquierdo; M:
media; DE: desviación estándar. Las unidades de medida son dioptrías (D).

AA Inicial AA 4S AA 12S AA 24S
(Tiempo) Wilcoxon
In - 4S 0,007
OD 13,52 ± 5,50 27,36 ± 13,67 27,10 ± 10,66 27,59 ± 10,41 16,325 0,001 4S - 12S 0,595
12S – 24S 0,317
FO
In - 4S 0,007
OI 13,87 ± 5,80 22,92 ± 8,16 26,59 ± 10,89 26,59 ± 10,89 18,075 < 0,001 4S - 12S 0,196
12S – 24S 1,000
In - 4S 0,004
OD 8,84 ± 2,49 13,42 ± 6,85 21,84 ± 11,26 21,87 ± 10,79 28,133 < 0,001 4S - 12S 0,007
12S – 24S 0,414
TVA
In - 4S 0,005
OI 9,50 ± 2,54 15,04 ± 8,20 22,24 ± 10,75 21,28 ± 7,28 27,233 < 0,001 4S - 12S 0,007
12S – 24S 0,705
In - 4S 0,005
OD 9,89 ± 2,93 14,46 ± 4,82 21,92 ± 5,96 22,55 ± 6,13 25,921 < 0,001 4S - 12S 0,011
12S – 24S 1,000
CTV
In - 4S 0,005
OI 9,60 ± 2,78 14,61 ± 3,86 22,84 ± 6,98 22,77 ± 6,45 27,862 < 0,001 4S - 12S 0,007
12S – 24S 0,890
In - 4S 0,317
OD 11,90 ± 2,67 12,01 ± 2,60 12,69 ± 3,04 12,42 ± 3,12 1,753 0,625 4S - 12S 0,530
12S – 24S 0,157
GC
In - 4S 0,317
OI 11,21 ± 2,09 11,46 ± 2,08 12,31 ± 3,68 11,88 ± 2,65 0,945 0,815 4S - 12S 0,582
12S – 24S 0,564
χ² (OD) 8,412 12,053 16,397 17,865
p-valor 0,038 0,007 0,001 < 0,001
χ² (OI) 6,708 13,890 16,233 18,662
p-valor 0,082 0,003 0,001 < 0,001
FO-TVA (0,009) FO-GC (0,001) FO-GC (0,001)

Dif. Grupos FO-TVA (0,020)
FO-CTV (0,013) TVA- GC (0,012) TVA – GC (0,003)
(OD) TVA-GC (0,022)
FO-GC (0,003) CTV-GC (0,001) CTV-GC (0,001)
FO-TVA (0,019) FO-GC (0,001) FO-GC (0,000)

Dif. Grupos
No dif. FO-CTV (0,020) TVA- GC (0,005) TVA – GC (0,001)
(OI)
FO-GC (0,000) CTV-GC (0,001) CTV-GC (0,001)
Desde el inicio al fin del tratamiento, los grupos FO, TVA y CTV mejoraron la AA
del OD y del OI de forma estadísticamente significativa (p ≤ 0,001). Mientras
137
que en el grupo control no existieron cambios estadísticamente significativos
(p= 0,625 para el OD y p= 0,815 para el OI).
En la tabla 32 se muestran los incrementos entre grupos en las distintas revisiones.

Respecto a los incrementos relativos se observó que en la revisión 4 S y solo
para el OD, una mejora estadísticamente significativa en el grupo FO respecto
al grupo TVA (p = 0,011) y al grupo CTV (p < 0,001), y todos los grupos de
tratamiento mostraron diferencias estadísticamente significativas respecto al
grupo GC. En el resto de las revisiones realizadas tanto para OD como para OI,
los incrementos relativos de los grupos de tratamiento no mostraron diferencias
estadísticamente significativas entre ellos, pero sí con el grupo control.
Tabla 32: Incrementos de la amplitud acomodativa del OD y OI separada por grupos

combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control) (OD: ojo
derecho; OI: ojo izquierdo).
AA
INCREMENTO DESDE LA MEDIDA INICIAL HASTA LAS 4 SEMANAS
OD 87% 33% 46% 1%
OI 69% 36,5% 53% 2%

OD 100% 120% 123% 6%
OI 93% 111% 132% 6%

OD 105% 128% 126% 3,5%
OI 93% 115% 132% 4,5%
138
Flexibilidad acomodativa
MONOCULAR (FAM, OD y OI) Y BINOCULAR (FAB)
La tabla 33 muestra la media y la desviación estándar de los valores de Flexibilidad

acomodativa (FA) en OD, OI y AO obtenidos por cada grupo antes del inicio del trata-
miento y en cada una de las revisiones realizadas durante el estudio. Así como, la
comparación de los valores medios entre los 4 grupos en cada medida realizada y dentro
de cada grupo se comparan las medias entre las medidas realizadas en el tiempo.
En la medida inicial la FA mostró diferencias estadísticamente significativas entre los

grupos (p = 0,016) en monocular. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente
significativas (p = 0,110) en binocular. Existió una correlación muy fuerte entre los
valores de la FAM del OD y del OI, en todos los grupos y en cada medida realizada.
Desde la medida inicial a la final se encontró que en los grupos que recibieron
tratamiento aumentó el valor de la FAM y de la FAB de forma estadísticamente
significativa, y el grupo control no mostró cambios.
En la tabla 34 se muestran los incrementos relativos entre las distintas medidas

en cada grupo de estudio.
El incremento relativo de la FAM mostró diferencias estadísticamente significa-

tivas entre los grupos. El grupo FO mostró diferencias estadísticamente signifi-
cativas en el incremento relativo alcanzado respecto al grupo TVA en la revisión
4 S en OD (p = 0,002) y OI (p = 0,001); 12 S en OD (p = 0,034) y OI (p =
0,001); 24 S en OI (p = 0,002). El grupo CTV mostró diferencias estadística-
mente significativas en el incremento relativo alcanzado respecto al grupo TVA
en la revisión 4 S en OD (p = 0,037) y 12 S en OI (p = 0,031). El incremento
relativo de la FAB no mostró diferencias estadísticamente significativas entre
los grupos de tratamiento, pero sí respecto al grupo control en cada revisión
Tabla 33: Media y desviación estándar de la flexibilidad acomodativa (FA) en mono-

cular (OD y OI) y en binocular (AO) en las diferentes visitas en cada grupo y compa-
rativa entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney)
y lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y Wilcoxon) (FA Inicial:
medida inicial previa al inicio del tratamiento; FAM 4S: medida tras 4 semanas de
tratamiento; FA 12S: medida tras finalizar el tratamiento; FA 24S: medida de segui-
miento tras 12 semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento) (Grupo FO: foto-
139
fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control). M: media; DE: desvia-
ción estándar. Las unidades de medida son ciclos por minuto (cpm)

FA Inicial FA 4S FA 12S FA 24S
(Tiempo) Wilcoxon
In - 4S 0,005
OD 8,60 ± 2,07 12,45 ± 1,62 12,30 ± 1,49 12,25 ± 1,40 22,61 < 0,001 4S - 12S 0,916
12S – 24S 0,785
In - 4S 0,005
FO OI 8,20 ± 1,62 11,45 ± 1,46 12,05 ± 0,86 12,20 ± 0,92 23,48 < 0,001 4S - 12S 0,046
12S – 24S 0,083
In - 4S 0,005
AO 5,50 ± 1,51 8,45 ± 1,66 9,00 ± 1,31 9,00 ± 1,35 25,080 < 0,001 4S - 12S 0,216
12S – 24S 1,000
In - 4S 0,007
OD 10,50 ± 2,41 11,75 ± 2,15 13,00 ± 2,31 13,10 ± 2,33 27,50 < 0,001 4S - 12S 0,010
12S – 24S 0,317
In - 4S 0,026
TVA OI 10,90 ± 2,38 11,80 ± 2,06 12,60 ± 2,45 12,90 ± 2,42 20,68 < 0,001 4S - 12S 0,088
12S – 24S 0,063
In - 4S 0,011
AO 5,35 ± 3,40 6,55 ± 3,11 8,45 ± 1,80 8,60 ± 1,90 27,828 < 0,001 4S - 12S 0,007
12S – 24S 0,180
In - 4S 0,008
OD 7,55 ± 3,30 9,75 ± 3,39 11,00 ± 3,06 11,45 ± 2,02 24,03 0,004 4S - 12S 0,024
12S – 24S 0,581
In - 4S 0,038
CTV OI 6,95 ± 3,97 9,55 ± 3,15 11,00 ± 3,50 11,30 ± 2,11 20,25 < 0,001 4S - 12S 0,023
12S – 24S 0,715
In - 4S 0,015
AO 3,50 ± 1,97 6,55 ± 3,06 7,35 ± 3,96 7,20 ± 3,27 13,345 0,004 4S - 12S 0,063
12S – 24S 0,713
In - 4S 0,317
OD 6,40 ± 2,76 6,50 ± 2,68 7,10 ± 3,04 7,05 ± 3,08 7,60 0,055 4S - 12S 0,058
12S – 24S 0,317
In - 4S 1,000
GC OI 6,85 ± 3,11 6,85 ± 2,92 7,10 ± 3,19 7,35 ± 3,14 4,84 0,184 4S - 12S 0,194
12S – 24S 0,025
In - 4S 0,317
AO 3,55 ± 2,19 3,65 ± 2,13 4,00 ± 2,19 3,85 ± 2,31 2,463 0,482 4S - 12S 0,250
12S – 24S 0,257
χ² (OD) 10,39 19,60 17,87 18,29
p-valor (OD) 0,016 < 0,001 < 0,001 < 0,001
χ² (OI) 10,30 16,34 14,93 17,02
p-valor (OI) 0,016 0,001 0,002 0,001
χ² (AO) 6,034 12,470 16,231 17,533
p-valor (AO) 0,110 0,006 0,001 0,001
Análisis u de Mann-Whitney
FO-CTV (0,033)
FO-GC (0,001) FO-GC (0,001)
Dif. Grupos TVA-CTV (0,032) FO-GC (0,000)
TVA- GC (0,001) TVA – GC (0,001)
(OD) TVA-GC (0,004) TVA- GC (0,001)
CTV-GC (0,012) CTV-GC (0,005)
CTV-GC (0,020)
FO-TVA (0,004) FO-GC (0,001) FO-GC (0,001)

Dif. Grupos FO-GC (0,001)
TVA-CTV (0,020) TVA- GC (0,001) TVA – GC (0,001)
(OI) TVA- GC (0,001)
TVA-GC (0,013) CTV-GC (0,017) CTV-GC (0,008)
FO-GC (0,000) FO-GC (0,000)

Dif. Grupos FO-CTV (0,028) FO-GC (0,000)
TVA- GC (0,040) TVA – GC (0,001)
(AO) FO-GC (0,047) TVA- GC (0,001)
CTV-GC (0,040) CTV-GC (0,020)
140
Tabla 34: Incrementos relativos de la flexibilidad acomodativa monocular para el

ojo derecho (FAM (OD)), ojo izquierdo (FAM (OI)) y binocular (FAB) en los distintos
grupos de tratamiento (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia
GC: grupo control).

FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA
FAM(OD) -31% -11% -22,5% -1,5%
FAM(OI) -28% -8% -27% 0%
FAB -35% -18% -46,5% -3%
FAM(OD) -30% -20% -31% -10%
FAM(OI) -32% -13,5% -37% -3,5%
FAB -39% -37% -52% -11%
FAM(OD) -30% -20% -34% -9%
FAM(OI) -33% -15,5% -38% -7%
FAB -39% -38% -51% -8%
La tabla 35 muestra la media y la desviación estándar de los valores de VL de

forma monocular (OD y OI) y binocular (AO) obtenidos por cada grupo antes
del inicio del tratamiento y en cada una de las revisiones realizadas durante el
estudio. Así como, la comparación de los valores medios entre los 4 grupos en
cada medida realizada y dentro de cada grupo se comparan las medias entre
las medidas realizadas en el tiempo.
En la media inicial y sucesivas la VL, binocular y monocular, no hubo diferencias

estadísticamente significativas entre los grupos de estudio. A su vez todos los
grupos de estudio experimentaron una mejora estadísticamente significativa en
la VL, binocular y monocular, desde el inicio a la finalización del estudio.
En la tabla 36 se puede muestran los incrementos relativos de la VL en bino-

cular y en monocular obtenidos en cada grupo en cada revisión.
141
Tabla 35: Media y la desviación estándar de los resultados de la velocidad lectora en bino-
cular (AO) y en monocular (OD y OI) en las diferentes visitas en cada grupo y comparativa
entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis) y a lo largo del tiempo en cada
grupo (Análisis de Friedman y Wilcoxon) (VL Inicial: medida inicial previa al inicio del
tratamiento; VL 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; VL 12S: medida tras finalizar
el tratamiento; VL 24S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin realizar ningún tipo
de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa;
Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control).
VL: velocidad lectora; OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo; AO: ambos ojos; M: media; DE:
desviación estándar. Las unidades de medida para la VL son palabras por minuto (ppm).

VL Inicial VL 4S VL 12S VL 24S
(Tiempo) Wilcoxon
In - 4S 0,005
AO 95,30 ± 20,92 109,10 ± 19,35 110,00 ± 18,99 110,30 ± 18,92 22,29 < 0,001 4S - 12S 0,159
12S – 24S 0,546
In - 4S 0,012
FO OD 100,20 ± 22,64 105,90 ± 21,24 107,10 ± 22,39 107,00 ± 22,60 18,07 < 0,001 4S - 12S 0,088
12S – 24S 1,000
In - 4S 0,005
OI 96,70 ± 23,84 102,80 ± 21,76 105 ± 22,19 105,50 ± 21,75 19,09 < 0,001 4S - 12S 0,016
12S – 24S 1,000
In - 4S 0,014
AO 117,40 ± 31,81 122,60 ± 32,18 127,80 ± 31,77 128,30 ± 31,76 25,75 < 0,001 4S - 12S 0,008
12S – 24S 0,129
In - 4S 0,438
TVA OD 117,00 ± 32,39 117,80 ± 34,14 120,30 ± 32,94 121,20 ± 32,78 21,68 < 0,001 4S - 12S 0,017
12S – 24S 0,104
In - 4S 0,026
OI 116,00 ± 33,14 118,00 ± 31,31 120,00 ± 33,81 121,00 ± 33,30 17,90 < 0,001 4S - 12S 0,135
12S – 24S 0,047
In - 4S 0,005
AO 100,90 ± 24,79 111,10 ± 29,06 118,00 ± 31,08 120,30 ± 30,60 27,29 < 0,001 4S - 12S 0,012
12S – 24S 0,045
In - 4S 0,008
CTV OD 101,70 ± 21,95 107,30 ± 24,24 112,10 ± 25,57 112,50 ± 25,51 22,30 < 0,001 4S - 12S 0,035
12S – 24S 0,336
In - 4S 0,005
OI 97,50 ± 20,65 103,70 ± 21,64 108,40 ± 23,88 110,90 ± 23,75 22,50 < 0,001 4S - 12S 0,089
12S – 24S 0,027
In - 4S 0,317
AO 102,20 ± 30,72 102,40 ± 30,81 105,70 ± 31,11 107,80 ± 30,94 15,82 0,001 4S - 12S 0,057
12S – 24S 0,041
In - 4S 1,000
GC OD 101,70 ± 28,59 101,70 ± 28,59 106,20 ± 29,08 106,90 ± 29,23 28,45 < 0,001 4S - 12S 0,005
12S – 24S 0,143
In - 4S 0,317
OI 103,30 ± 29,51 103,50 ± 29,65 107,50 ± 30,22 107,00 ± 30,76 15,38 0,002 4S - 12S 0,020
12S – 24S 0,276
χ² (OD) 3,02 1,65 2,46 2,26
p-valor (OD) 0,388 0,647 0,483 0,519
χ² (OI) 2,40 1,05 0,95 1,23
p-valor (OI) 0,494 0,790 0,812 0,746
χ² (AO) 2,71 1,60 1,45 1,28
p-valor (AO) 0,439 0,658 0,694 0,734
142
El incremento relativo en la VL binocular a las 4 S, el grupo FO presentó una

mejora estadísticamente significativa frente a los grupos TVA (p = 0,004) y GC
(p < 0,001), no mostrando diferencias respecto al grupo CTV. El incremento
relativo de la VL monocular en los grupos FO y CTV, mostraron una mejora esta-
dísticamente significativa frente a los grupos TVA (p = 0,034 con FO; p = 0,005
con CTV) y GC (p < 0,001 con FO; p = 0,001 con CTV).
En las revisiones 12 S y 24 S los incrementos relativos no mostraron diferencias

entre los grupos de estudio, destacando que las mejoras en los incrementos
fueron superiores en la medida de la VL binocular.
Tabla 36: Incrementos de la velocidad lectora en binocular (AO) y en monocular (OD

y OI) en los distintos grupos (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia
GC: grupo control)

VL
AO -13% -4% -9% 0%
OD -5% -1% -5% 0%
OI -6% -2% -6% 0%
(FIN DE TRATAMIENTO)
AO -13% -8% -14,5% -3%
OD -6% -3% -9% -4%
OI -8% -3% -10% -4%
INCREMENTO DESDE LA MEDIDA INICIAL HASTA LAS 24
SEMANAS (SIN TRATAMIENTO)
AO -13,5% -8,5% -16% -5%
OD -6% -3,5% -10% -5%
OI -8% -4% -12% -3,5%
2.6. E.2. Relación entre variables
Se estudiaron las relaciones entre las variables binoculares determinantes en

la caracterización de la IC. También se estudió la relación entre la velocidad
lectora y las variables binoculares: PPC, estereopsis, VFP, AA, FAB y FAM.
143
En cuanto a la relación entre variables binoculares, al inicio del estudio en el
grupo que realizó la fototerapia optométrica, se observó que la estereopsis
mostró una correlación positiva moderadamente fuerte con el punto de rotura
del PPC (R= 0,786; p= 0,007) e inversa moderadamente fuerte con el punto de
recobro de las VFP (R= - 0,771; p= 0,009). La estereopsis también mostró una
correlación positiva moderadamente fuerte con el cuestionario CISS (R= 0,722;
p= 0,018) en el grupo de terapia visual activa.
En la tabla 37 se presentan las relaciones entre variables binoculares con la VL.
Tabla 37: Correlaciones entre variables binoculares caracteristicas de la IC y la velo-

cidad lectora. VL: velocidad lectora;GCTV: grupo de combinación de ambas terapias;
GTVA: grupo de terapia visual activa; GC: grupo control; PPC: punto próximo de
convergencia; VFP: vergencia fusional positiva; R= coeficiente de correlacion Rho de
Spearman; p: p-valor.
GRUPO VL binocular
GTVA R= - 0,646 p=0,044
PPC ROTURA INICIAL
GC R= - 0,803 p= 0,005
VFP ROTURA INICIAL GCTV R= 0,638 p= 0,047
R= -0,806 (OD) p= 0,05 (OD)
ESTEREO INICIAL GCTV
R= -0,670 (OI) p= 0,034 (OI)
R= - 0,749 (AO) p= 0,013 (AO)
ESTEREO 4 S GCTV R= - 0,753 (OI) p= 0,012 (OI)
R= - 0,696 (OD) p= 0,025 (OD)
La Figura 20.A muestra la relación entre la velocidad lectora y la rotura del

PPC, en los grupos TVA y GC. Hubo una relación inversa moderadamente fuerte
entre la VL y la rotura del PPC en el grupo de terapia visual activa (Grupo TVA;
R= - 0,646 p= 0,044) y una correlación inversa fuerte en el grupo control
(Grupo GC; R= - 0,803; p= 0,005). Hubo una relación inversa fuerte entre la VL
y la estereopsis en el grupo CTV (R= - 0,806; p= 0,005) (figura 20.B). También
se encontró una relación positiva moderada entre la VL y el recobro de las VFP
en el grupo CTV (R= 0,638; p= 0,047) (figura 20.C).
144
20.A 20.B 20.C
Figura 20.A: Diagrama de dispersión lineal de la velocidad lectora binocular y los

valores de rotura del PPC. 20.B: Diagrama de dispersión lineal de la velocidad lectora
y la estereopsis. 20.C: Diagrama de dispersión lineal de la velocidad lectora y en
punto de recobro de las VFP. (TVA: grupo terapia visual activa; CTV: grupo combi-
nación de ambos tratamientos; GC: grupo control. PPC: punto próximo de conver-
gencia; VFP: vergencias fusionales positivas.).
145
2.1. E.2. Síntomas
2.2. E.2. Binocular
7
Discusión
Discusión
Presentados los resultados relativos a la prevalencia de IC en una población

no clínica de niños españoles de 6 a 14 años, se pasa a su discusión con otros
estudios sobre prevalencia de IC en poblaciones de edades similares.
Las tasas de prevalencia variaron entre el 5,30% para un diagnóstico definitivo

de IC (tres signos), y el 23,76% para un solo signo de IC. Se detectaron dos
signos que indican una alta sospecha de IC en el 12,15% de la población de
nuestro estudio.
Estas prevalencias son similares a las reportadas por otros autores en niños de
este rango de edad (10,16,40). Según los criterios del grupo CITT utilizados para
diagnosticar la IC, un sujeto debe tener tres signos característicos i) exoforia
cerca ≥ 4Δ que en lejos, ii) rotura de PPC > 6 cm, iii) rotura de la VFP < 15Δ o
no cumple el criterio de Sheard. Nuestra prevalencia con los mismos tres signos
de IC fue ligeramente superior a la obtenida en los exámenes escolares por los
grupos de Rouse et al. (17) (4,2%) y Scheiman et al. (10) (4,6%). Es importante
considerar el entorno de estudio, ya que los resultados no son los mismos
cuando la evaluación se realiza en un colegio o en una clínica. En algunos estu-
dios, las prevalencias de IC determinadas en una clínica de optometría han
llegado al 17%, como describen Rouse et al. (18), y los exámenes en los cole-
gios han proporcionado una prevalencia tan baja como el 6%, según lo detec-
tado por Menjivar et al. (40) (tabla 1). La clave para el éxito de los screenings
visuales es detectar los problemas de visión desde el principio y no cuando los
149
pacientes visitan una clínica. Sin embargo, algunos estudios de prevalencia
de IC han arrojado tasas más altas que las observadas aquí (11,17,37-39). Esto
podría deberse a un sesgo de las medidas tomadas en la clínica, puesto que
son pacientes que presentan sintomatología. Por el contrario, los niños inscritos
en este estudio fueron examinados en el colegio y no presentaban molestias
oculares ni síntomas aparentes.
No se detectaron diferencias en la prevalencia de IC por sexo. Este hallazgo

no se asemeja con los resultados de otros estudios. Ma et al.(42) informaron
de una proporción de 3:2 niñas frente a niños con IC, pero fue una población
que comprendía 230 más mujeres que hombres. En otros estudios realizados
en poblaciones con números similares de niñas y niños, como en el presente
estudio, se observaron prevalencias de IC similares en ambos sexos (16,17,39,141,142).
La mayoría de los sujetos diagnosticados con IC en nuestro estudio tenían una

agudeza visual de 0,1 logMAR, por este motivo. Es importante destacar que la
IC es una anomalía binocular. Los sujetos con IC suelen mostrar una agudeza
visual normal ya que esta no suele verse afectada por la disfunción binocular.
Nuestros hallazgos apuntan a la necesidad de exámenes más exhaustivos en
los niños en edad escolar, ya que la agudeza visual no ofrece ninguna informa-
ción sobre otras habilidades visuales deficientes que podrían ayudar a explicar
los problemas de aprendizaje o de atención (50-53). Además, la IC puede tener
un impacto en la calidad de vida, especialmente durante la lectura y el trabajo
en visión próxima.
Los screenings visuales son hoy en día una parte integral del sistema educativo
en muchos países (143). Sin embargo, este screening, basado en 3 pruebas de
referencia (gold standar), se centra en las habilidades monoculares de cerca y
de lejos y carece de una prueba específica para evaluar las habilidades visuales
binoculares. Dado que las habilidades visuales binoculares son esenciales para
el rendimiento escolar de los niños, la detección temprana y el tratamiento de
la insuficiencia de convergencia podrían mejorar significativamente su capa-
cidad de aprendizaje.
Presentados los resultados obtenidos en cada grupo de tratamiento y en cada

una de las medidas realizadas de las pruebas binoculares que caracterizan la
150
IC, pruebas acomodativas y velocidad lectora, a continuación, se pasa a su

valoración y discusión con los resultados publicados por otros autores en rela-
ción con los objetivos de la presente investigación.
2.1. E.2. Síntomas
Los resultados obtenidos en el cuestionario CISS se muestran representados al

inicio del tratamiento y en las revisiones realizadas, y según indican los autores
del cuestionario una puntuación superior a 16 puntos indica sintomatología
característica de la IC (44).
Figura 21: Evolución de la media del cuestionario CISS en los distintos momentos de
evaluación en cada grupo de estudio. (CISS Inicial: medida inicial previa al inicio del
tratamiento; CISS 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; CISS 12S: medida
tras finalizar el tratamiento; CISS 24S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin
realizar ningún tipo de tratamiento) (FO: fototerapia optométrica; TVA: terapia visual
activa; CTV: combinación de fototerapia optométrica y activa; GC: grupo control).
Las unidades de medida del CISS son puntos.
En la figura 21 se representan la evolución en el tiempo de los valores medios

obtenidos, en cada una de las medidas realizadas a cada grupo. Al comienzo
del estudio todos los individuos presentaron valores superiores a 16 puntos lo
que indica que eran sintomáticos (criterio de inclusión). Se puede apreciar que
en la revisión tras 4 semanas (CISS 4S) los grupos de tratamiento disminu-
yeron notablemente sus síntomas, de tal manera que la media de síntomas que
más bajó fue la correspondiente al grupo FO, disminuyendo sus síntomas en
151
14,80 puntos. En segundo lugar, redujo 13,00 puntos el grupo CTV, y el grupo
TVA, redujo en 11,30 puntos. En el grupo GC la puntación media se mantuvo
desde la media inicial. También se observó que pasadas 12 semanas los grupos
que habían recibido tratamiento (FO, TVA y CTV) seguían siendo asintomá-
ticos frente al grupo GC que mostraba una puntuación mayor a 16 puntos. Es
de destacar que el descenso de los síntomas fue más suave en las siguientes
12 semanas de tratamiento, incluso siguió bajando después de cesar el trata-
miento por otras 12 semanas en los grupos FO, TVA y CTV.
Tabla 38: Valores medios obtenidos en la puntuación del cuestionario CISS en el

presente estudio y por otros autores.
Duración del Puntuación

N tratados Edad
Autor (año) tratamiento CISS tras el Tipo de tratamiento
(total) (años)
(semanas) tratamiento
CITT (2005b) Acomodación-
15 (47) 9-18 12 9,5
(58) Vergencia
Acomodación-
CITT-ART (2019)
198 (302) 9-14 16 17,0 Vergencia
(30)
(+ terapia visual en casa)
Acomodación-
Scheiman (2008)
59 (219) 9-17 12 15,0 Vergencia
(65)
Acomodación-
CITT (2009) ( 81) 79 9-17 12 8,6 Vergencia
Acomodación-
Nehad (2018)
50 (102) 7-13 12 14,6 Vergencia
(144)
Acomodación-
Aletaha (2018)
28 (84) 15-35 No indicado 19,5 Vergencia
(145)
(+ push up casa)
4 13,1
PRESENTE GRUPO Fototerapia
10 (40) 9-17
FO (2022) 12 (4 FO optométrica
10
+ 8 sin tto)
4 14,9 Acomodación-
PRESENTE GRUPO
10 (40) 9-17 Vergencia
TVA (2022)
12 9,3 (+ terapia visual en casa)
4 13 Fototerapia optométrica
PRESENTE GRUPO
10 (40) 9-17 + Acomodación-
CTV (2022)
12 8 vergencia
La tabla 38 muestra los valores obtenidos en el presente estudio y los resul-

tados obtenidos por otros autores que estudiaron los cambios en el cuestionario
152
CISS, tras el tratamiento de la IC con terapia visual de acomodación-vergencia

con refuerzo para casa. Los resultados obtenidos en el presente estudio en los
tres grupos de tratamiento tras las primeras 4 semanas son similares a los que
obtuvieron Scheiman et al. (65,146) al final del tratamiento de 12 semanas. Al final
de las 12 semanas en los grupos del presente estudio los resultados obtenidos
son similares a los de CITT 2005 (58) y CITT 2009 (81) en el mismo período de
tratamiento. Si comparamos con otros estudios similares recogidos en la tabla
33, el presente estudió fue el que mostró mayor disminución de sintomatología
a las 12 semanas (65,83,144-146).
En el estudio presente es de destacar que los cambios en los síntomas tras

realizar el tratamiento de fototerapia optométrica, durante 4 semanas, dismi-
nuyen de manera similar o superior que otros estudios tras realizar terapia
visual activa durante 12 semanas. Además, se debe tener en cuenta que el
grupo de fototerapia optométrica invirtió solamente un tiempo de 10 minutos
diarios durante esas primeras 4 semanas y el grupo que combina ambas tera-
pias invirtió un total de 25 minutos al día (10 minutos de fototerapia optomé-
trica más 15 de terapia visual activa), teniendo una duración de 12 semanas. El
resultado de CISS fue 10 puntos en FO y 8 puntos en CTV. En las últimas inves-
tigaciones de la Cochrane (72) recogieron estudios de duración de 12 semanas, y
algunos sujetos presentaron falta de adherencia a los tratamientos, por lo que
si estos fueran más cortos es posible que la adherencia fuera mayor, ya que
supondría un menor esfuerzo y tiempo para el paciente. El tiempo de ejecución
del tratamiento también fue menor al realizar de manera exclusiva la fotote-
rapia optométrica frente a realizar de manera exclusiva la terapia visual activa.
Debido a la innovación del estudio que incluye el tratamiento de la fototerapia
optométrica, no existen estudios previos que comparen resultados dónde hayan
aplicado fototerapia optométrica sola o combinada con terapia visual activa.
En cuanto al mantenimiento de los resultados conseguidos en el presente

estudio, en la revisión 24S, se observó que los tres grupos que recibieron trata-
miento mantuvieron la mejora de los síntomas asociados a la IC en este tiempo,
sin mostrar diferencias estadísticamente significativas entre ellos. En otros
estudios incluyeron la valoración de los pacientes tras un año desde el final del
tratamiento, pero en dichos estudios se ha prescrito terapia de mantenimiento
para casa, por lo que no sería comparable con los resultados obtenidos en el
presente estudio, en el que no se prescribió terapia de mantenimiento. No hay
datos que permitan comparar con otros estudios si los resultados se mantenían
o no a las 24 semanas (12 últimas ya sin tratamiento)
153
Comparando los incrementos desde la medida inicial y las sucesivas, no hubo
diferencias estadísticamente significativas entre los incrementos de los grupos
de tratamiento, pero si con el grupo GC.
2.2. E.2. Binocular
PPC (rotura y recobro)
En la figura 22 se observan las puntaciones medias obtenidas en la rotura

del PPC en cada una de las medidas realizadas en cada grupo. La media de
los valores de rotura del PPC en los grupos de tratamiento (FO, TVA y CTV)
se redujo este valor en cada revisión de forma similar, sin mostrar diferen-
cias estadísticamente significativas entre ellos, pero sí con el grupo control.
Los grupos de tratamiento presentaron una mejora clínicamente significativa
(disminuir el PPC 4 cm) a las 4 semanas, y alcanzaron valores normales (< 6
cm) tras 12 semanas de tratamiento.
Figura 22: Evolución de la media de los valores del punto de rotura del PPC en los
distintos momentos de la evaluación en cada grupo de estudio. (INICIAL: medida
inicial previa al tratamiento; 4 S: medida tras 4 semanas de tratamiento; 12 S:
medida tras finalizar el tratamiento; 24 S: medida de seguimiento tras 12 semanas
sin tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual
grupo control). PPC: punto próximo de convergencia. Las unidades de medida son
centímetros (cm).
154
Los grupos que realizaron FO, sola, o en combinación, CTV, fueron los que más
mejoraron, disminuyendo la rotura del PPC en 13,40 cm y 12,90 cm, respectiva-
mente, según recoge la tabla 39. Tras 12 semanas todos los grupos de tratamiento
siguieron mejorando el PPC, disminuyendo más de 4 cm el punto de rotura del PPC y
su valor final fue < 6 cm. Todos estos cambios, sin diferencias estadísticas entre los
grupos de tratamiento, fueron clínica y estadísticamente significativos con respecto
al grupo control, que no mostró mejoras. La principal diferencia estuvo en que el
grupo FO recibió terapia durante las primeras 4 semanas y obtuvo resultados simi-
lares a los otros grupos de tratamiento que realizaron terapia durante 12 semanas.
La tabla 39 muestra los resultados obtenidos en el presente estudio y los reali-

zados por otros investigadores que realizaron terapia visual activa en consulta y
en casa, con ejercicios acomodación-vergencia como método de tratamiento para
la IC. Los programas de terapia visual propuestos por otros autores son similares
a los realizados en el protocolo de esta investigación para los grupos TVA y CTV,
por lo que podemos considerar dichos estudios y sus resultados CITT (2005b),
Scheimann, Shin, Nehad y Aletaha, comparables con el realizado (65,83,144-146). Los
resultados de la rotura del PPC en el presente estudio en los grupos de tratamiento
[grupo FO (4,9 cm), CTV (4,7 cm) y TVA (4,4 cm)] fueron similares a los presen-
tados por Scheiman et al. (65) en un grupo de edades similares, y un periodo de
tratamiento de 12 semanas (4 cm). También obtuvieron valores similares los estu-
dios del grupo CITT (58) (4,5 cm) y del CITT-ART (30) (3,9 cm).
Encontramos que los rangos de mejora oscilan entre 10,4 en el presente estudio
frente a 15, 16 y 13,2 cm de otros estudios. Estos valores se ven influenciados
no solo por el tratamiento realizado si no por el valor medio de la rotura del PPC
que presentaban al inicio del tratamiento. Así como, la duración del programa
de terapia visual. La mayoría de los estudios emplearon 12 semanas, alguno
aplicó el tratamiento durante 20 semanas y el grupo FO del presente estudio
durante 4 semanas, obteniendo resultados similares.

estudio, en la revisión 24 S, se observó que los tres grupos que recibieron
tratamiento mostraron incluso una mejora del valor de rotura del PPC en este
tiempo, sin mostrar diferencias estadísticamente significativas entre ellos. En
otros estudios incluyen la valoración de los pacientes tras un año desde el final
del tratamiento (81,83), pero en dichos estudios se ha prescrito terapia de mante-
nimiento para casa, por lo que no sería comparable con los resultados obtenidos
en el presente estudio, en el que no se prescribió terapia de mantenimiento.
155
Tabla 39: Valores medios obtenidos en la rotura del PPC en el presente estudio y por
otros autores.
Tiempo de Rotura PPC

N tratados Edad Rango de mejora
Estudio (año) tratamiento tras el tto acc/
(total) (años) conseguido (cm)
(semanas) verg (cm)
CITT (2005b)(58) 15 (47) 9-18 12 4,5 9,2
CITT-ART (2019)
198 (302) 9-14 16 3,9 10,4
(30)
Scheiman (2008)
59 (219) 9-17 12 4 10,4
(65)
Adler (2002) (98) (92) 6-35 20 4,88 18,3
Shin (2011) (83) 27 (57) 9-13 12 3,2 5,5
Nehad (2018)
50 (102) 7-13 12 4,9 4,6
(144)
Aletaha (2018)
28 (84) 15-35 No indicado 4,5 5,5
(145)
4 6,5 13,4
PRESENTE GRUPO
10 (40) 9-17
FO (2022) 12 (4 FO
4,90 15
+ 8 sin tto)
PRESENTE GRUPO
10 (40) 9-17 12 4,4 13,2
TVA (2022)
PRESENTE GRUPO
10 (40) 9-17 12 4,70 16
CTV (2022)
No hay datos que permitan comparar con otros estudios si los resultados se
mantenían o no a las 24 semanas (12 últimas ya sin tratamiento)
Comparando los incrementos desde la medida inicial y las sucesivas, no hubo

diferencias estadísticamente significativas entre los incrementos de los grupos
de tratamiento, pero si con el grupo GC.
A medida que todos los grupos de tratamiento fue mejorando el punto de rotura
del PPC también lo hizo el punto de recobro, disminuyendo más de 10 cm tras
4 semanas de tratamiento. En las distintas revisiones se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre los valores de los grupos de tratamiento
y el grupo control, sin encontrar diferencias entre los tres grupos de trata-
miento. El valor medio final del recobro del PPC en los grupos de tratamiento
disminuyó una media de 20 cm, mientras que en el grupo control disminuyó 5
cm. Los resultados obtenidos en el presente estudio no pueden comparar con
otros estudios, de artículos en revistas indexadas, ya que no han sido objeto de
estudio en pacientes con IC, por no considerarlo un signo clínico.
156
En la figura 23 se observa la evolución de los cambios en el recobro del PPC en

cada una de las medidas realizadas en cada grupo.
Figura 23: Evolución de la media de los valores del punto de recobro del PPC en los
distintos momentos de la evaluación en cada grupo de estudio (INICIAL: medida inicial
previa al tratamiento; 4 S: medida tras 4 semanas de tratamiento; 12 S: medida tras
finalizar el tratamiento; 24 S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin trata-
miento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo
CTV: combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control.
Los valores medios del punto de recobro del PPC en los grupos de tratamiento
se reducen en mayor cuantía en las primeras 4 semanas, siendo la mejora más
suave en las siguientes 12 semanas y observando un mantenimiento de los
resultados una vez cesado el tratamiento. En el grupo control se observó una
ligera mejoría, mostrando cambios no estadísticamente significativos desde el
inicio hasta finalizar el estudio.
Los incrementos relativos alcanzados por los grupos de tratamiento no

mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ellos, pero sí con el
grupo control.
Heteroforia de cerca
Los resultados de la heteroforia de cerca se calcularon con el Cover test (CT) y

con el test de Thorington. La prueba del Cover test es una prueba objetiva y es
el test de referencia (gold standar) en otras investigaciones, por eso se discu-
157
tirán los resultados encontrados en esta prueba en los sujetos del presente
estudio. Según el grupo CITT, tener exoforia de cerca ≥ 4 ∆ con respecto a
lejos, es un signo característico de la IC. En el presente estudio se consideró
un cambio clínicamente significativo si los valores del CT de cerca disminuyeron
hasta presentar una exoforia ≤ 6 ∆ en cerca o presentara una diferencia menor
de 4 ∆ de exoforia en lejos que en cerca.
En la figura 24 se observan los valores de la foria de cerca obtenidos con el CT

en cada una de las medidas realizadas en cada grupo.
Figura 24: Evolución de la media de los valores de foria de cerca medidos con el
Cover test en los distintos momentos de evaluación en cada grupo de estudio (CT
INICIAL: medida inicial previa al tratamiento; CT 4S: medida tras 4 semanas de
tratamiento; CT 12S: medida tras finalizar el tratamiento; CT 24S: medida de segui-
miento tras 12 semanas sin tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo
activa; Grupo GC: grupo control). Los valores con signo negativo (-) representa
exoforia. Los valores con signo positivo (+) representan endoforia. Las unidades de
medida son dioptrías prismáticas (∆).
En todos los sujetos del estudio el valor medio del CT de lejos permaneció en 1
∆ de exoforia tanto en las medidas tomadas al inicio como en las posteriores, sin
cambios estadísticamente significativos. Al inicio del estudio se pudo apreciar que
todos los individuos presentaron unos valores muy superiores a 8 ∆ de exoforia
en cerca. Por lo que todos los sujetos presentaron este signo característico para
el diagnóstico de IC. Los valores medios del CT de cerca experimentaron cambios
significativos en todos los grupos de tratamiento, no siendo así en el grupo control.
158
Tras 4 semanas (CT 4 S), en todos los grupos que tuvieron tratamiento dismi-
nuyeron el valor de su exoforia, y el grupo en que la media de exoforia bajó
más fue la correspondiente al grupo FO, disminuyendo su valor de exoforia en
7,40 ∆. Los cambios del grupo FO respecto a los otros grupos de tratamiento
y el grupo control, fueron clínica (< 4 ∆) y estadísticamente significativos (p <
0,001), eliminando este signo característico de la IC. El resto de los grupos de
tratamiento, TVA y CTV, tuvieron que realizar terapia durante 12 semanas (8
semanas más que el grupo FO) para alcanzar unos valores de exoforia < 4 ∆.
En este punto los tres grupos de tratamiento presentaron resultados similares,
sin diferencias estadísticamente significativas, con la diferencia de la duración
de los tratamientos. Es de destacar que en los dos grupos que realizaron foto-
terapia optométrica (FO y CTV) la exoforia de cerca se redujo en mayor cuantía
en las primeras 4 semanas de tratamiento, siendo el descenso más suave en la
revisión a las 12 semanas, y en todos los grupos de tratamiento se mantuvo el
valor alcanzado después de cesar el tratamiento.
En los resultados obtenido por Aletaha et al. (145) en 2018, encontraron que
el valor de la exoforia de cerca mejoró en los distintos tratamientos, siendo
el grupo que realizó terapia visual activa intensiva (uso conjunto de lentes
negativas con prismas base externa) el que más mejoró (85%). Los resultados
obtenidos en el presente estudio, por todos los grupos de tratamiento, fueron
superiores a los alcanzados por el grupo que realizó terapia visual intensiva de
Aletaha et al. (145). En concreto el grupo de FO a las 4 semanas había conse-
guido un incremento del 336%, pasando de un valor medio de 9,60 ∆ a 2,20
∆ de exoforia en cerca. Volviendo a enfatizar que, aunque todos los grupos
consiguieron eliminar este signo característico de la IC, fue el grupo FO el que
lo consiguió en menos tiempo, comparado con los otros grupos de tratamiento
y con otros estudios. Sin embargo, de nuevo los resultados no pueden ser
comparables con otros estudios ya que la aplicación de la fototerapia optomé-
trica representa una innovación.
Tras 12 semanas, los tres grupos de tratamiento mejoraron su valor no

mostrando diferencias estadísticamente significativas entre ellos, pero sí con
el grupo control. En cuanto al mantenimiento de los resultados conseguidos
en el presente estudio, en la revisión 24S, se observó que los tres grupos que
recibieron tratamiento mostraron incluso una mejora del valor de heteroforia
de cerca medida con el CT en este tiempo, sin mostrar diferencias estadística-
mente significativas entre ellos. No se han encontrado en otros estudios la valo-
ración de la heteroforia de cerca en los pacientes una vez cesó el tratamiento.
159
Comparando los incrementos desde la medida inicial y las sucesivas, hubo dife-
rencias estadísticamente significativas entre el incremento alcanzado por el
grupo FO frente a los grupos de tratamiento tras 4 semanas. En las siguientes
revisiones no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento que mejoraron
todos de manera similar y superior al grupo control, siendo estas mejoras esta-
dísticamente significativas.
En la figura 25 se observan la representación de los valores de la heteroforia de

cerca obtenidos en el test de Thorington en cada una de las medidas reali-
zadas en cada grupo.
Figura 25: Evolución de la media de los valores de foria de cerca medidos con el
Thorington test en los distintos momentos de la evaluación en cada grupo de estudio
(THORINGTON INICIAL: corresponde a la medida inicial previa al tratamiento;
THORINGTON 4S: corresponde a la medida tras 4 semanas de tratamiento; THORIN-
GTON 12S: corresponde a la medida tras finalizar el tratamiento; THORINGTON 24S:
corresponde a la medida de seguimiento tras 12 semanas sin tratamiento) (Grupo
FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combi-
nación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control). Las unidades
de medida son dioptrías prismáticas, siendo valores negativos exoforia y valores
Se puede apreciar que en las distintas revisiones los grupos de tratamiento

disminuyeron el valor de la exoforia de cerca medida con el test de Thorin-
gton, de forma similar a las obtenidas con el CT. Esto es debido a que ambos
son test que evalúan la heteroforia de cerca, y la diferencia es que al CT
se le considera un test objetivo y al Thorington test una prueba subjetiva.
160
Tanto el mantenimiento del tratamiento como los incrementos alcanzados

en cada grupo siguieron la misma línea descrita en la medida de la hetero-
foria con el CT.
Vergencia fusional positiva
Los resultados de la rotura en la VFP se encuentran representados al inicio y

en las distintas revisiones realizadas en cada grupo (figura 26). Según el grupo
CITT, un punto de rotura en la VFP disminuido (< 15 ∆ o 1/3 de la foria de cerca,
según el criterio de Sheard), es un signo característico de la IC. En el presente
estudio se consideró un cambio clínicamente significativo si el valor de rotura
de la VFP alcanzaba un valor mayor de 15 ∆ o aumentaba 10 ∆ o más desde la
medida inicial.
Figura 26: Evolución de la media de rotura de la VFP en cerca en los distintos

momentos de la evaluación en cada grupo de estudio (INICIAL: medida inicial
previa al tratamiento; 4 S: medida tras 4 semanas de tratamiento; 12 S: medida
tras finalizar el tratamiento; 24 S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin
tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa;
Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo
control). ∆: dioptrías prismáticas. Las unidades de medida del valor de rotura de la
VFP son dioptrías prismáticas (∆).
Se puede apreciar que en la revisión tras cuatro semanas (4 S) los grupos

de tratamiento aumentaron sus valores de rotura de la VFP de cerca, siendo
esta mejora clínica (> 15 ∆) y estadísticamente significativa (p < 0,05). No
161
existieron diferencias entre los grupos de tratamiento, pero sí hubo diferen-
cias estadísticamente significativas entre ellos y el grupo control. Se observó
la misma evolución de los resultados en las revisiones a las 12 y 24 semanas.
La tabla 40 presenta los resultados obtenidos en la rotura en la VFP en

pacientes con IC tras el tratamiento de terapia visual en diferentes estudios.
Tabla 40: Valores medios obtenidos en la rotura de la VFP en el presente estudio y

por otros autores.
Tiempo de Rotura VFP

N tratados Edad Rango de mejora
Estudio (año) tratamiento tras el tto acc/
(total) (años) conseguido (∆)
(semanas) verg (∆)
CITT (2005b)
15 (47) 9-18 12 31,8 19,3
(58)
CITT-ART (2019)
198 (302) 9-14 16 34,5 23,2
(30)
Scheiman (2008)
59 (219) 9-17 12 30,5 19,7
(65)
Shin (2011) (83) 27 (57) 9-13 12 26,8 12,9
Nehad (2018)
50 (102) 7-13 12 14,9 10,8
(144)
Aletaha (2018)
28 (84) 15-35 No indicado 72,1 52,9
(145)
4 19,60 10
PRESENTE GRUPO
10 (40) 9-17
FO (2022) 12 (4 FO
22,80 13,2
+ 8 sin tto)
PRESENTE GRUPO
10 (40) 9-17 12 24,9 12,6
TVA (2022)
PRESENTE GRUPO
10 (40) 9-17 12 27 15,6
CTV (2022)
Otros estudios que realizaron tratamiento de acomodación/vergencia en

consulta con refuerzo para casa, como Scheiman et al. (65) y el grupo CITT
(58), obtuvieron unos resultados ligeramente superiores a los obtenidos en los
grupos del presente estudio que realizaron un tratamiento similar (CTV y TVA),
para lo que no se ha encontrado justificación. Los resultados obtenidos por
Aletaha et al. (145), se muestran muy superiores al resto de estudios, incluso
fuera de valores esperados. Esta diferencia en los resultados se podría justificar
porque en su protocolo de trabajo, en adición a la terapia visual de acomo-
162
dación-vergencia utilizó unas lentes de -3,00 D y prisma base externa para

mejorar la convergencia de forma pasiva.
Los resultados del presente estudio fueron similares a los obtenidos por Shin
et al. (83), en cuanto a los rangos de mejora (12,9 ∆) y valores finales (26,8
∆) del punto de rotura de la VFP. Sin embargo, el grupo CITT-ART (30) presentó
unos resultados superiores tanto en el rango de mejora (23,2 ∆) como en los
valores finales (34,5 ∆), con la diferencia de que el tiempo de tratamiento fue
de 16 semanas frente al presente estudio que con 4 semanas en el grupo FO y
12 semanas en los grupos CTV y TVA obtuvieron unos resultados de mejora y
eliminación del signo característico de la IC.
En cuanto al mantenimiento de los resultados en el valor de rotura de la VFP

obtenidos en el presente estudio, se observó que en la revisión 24 S los tres
grupos de tratamiento mantuvieron valores similares a la revisión anterior, sin
mostrar diferencias estadísticamente significativas entre ellos. En otros estu-
dios incluyen la valoración de los pacientes tras un año desde el final del trata-
miento, pero en dichos estudios se ha prescrito terapia de mantenimiento para
casa, por lo que no sería comparable con los resultados obtenidos en el presente
estudio, en el que no se prescribió terapia de mantenimiento (81,83).
Con respecto a los incrementos del valor de rotura de la VFP en el presente

estudio, todos los grupos de tratamiento obtuvieron unos resultados similares
entre ellos en cada revisión sin mostrar diferencias estadísticamente significa-
tivas. Sí hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de
tratamiento y el grupo control.
Los valores en el recobro de la VFP en las revisiones a las 4, 12 y 24 semanas,

mostraron diferencias clínicas y estadísticamente significativas entre los grupos
de tratamiento y el grupo control. Todos los grupos de tratamiento mejoraron
el punto de recobro de la VFP más de 10 ∆, obteniendo unos valores supe-
riores a 15 ∆ al final del tratamiento. Estas mejoras estaban relacionadas con
las mejoras en el punto de rotura de la VFP, ya que el coeficiente de Rh0 de
Spearman determinó que estos dos valores presentaron una correlación entre
alta (R= 0,968; p = 0,001) y moderada (R= 0,674; p= 0,032) en todos los
grupos en cada revisión.
En la figura 27 se observa la evolución del valor de recobro de la VFP en cada

una de las medidas realizadas en cada grupo.
163
Figura 27: Evolución de la media de recobro de la VFP en cerca en los distintos
previa al tratamiento; 4 S: medida tras 4 semanas de tratamiento; 12 S: medida
tras finalizar el tratamiento; 24 S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin
tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual
grupo control).
Se puede apreciar que, en la primera revisión, tras 4 semanas (4 S) todos los

grupos de tratamiento aumentaron de manera estadísticamente significativa,
sin diferencia entre ellos, sus valores de recobro de la VFP en cerca respecto al
grupo control. El grupo FO aumentó el punto de recobro de la VFP en 10,20 ∆;
el grupo CTV aumentó en 9,80 ∆; y el grupo TVA en 8,50 ∆. El grupo control
no mostró cambios. Pasadas 12 semanas desde el inicio, todos los grupos de
tratamiento aumentaron sus valores de recobro de la VFP y estos valores fueron
mantenidos una vez había cesado el tratamiento.
Con respecto a los resultados obtenidos por otros autores en los valores de
recobro tras recibir tratamiento de terapia visual, no se han encontrado estu-
dios en los que se reflejen los cambios al no ser un signo característico para el
diagnóstico de la IC, según el grupo CITT (44). Es decir, después del tratamiento
los sujetos poseían un mayor control sobre su convergencia o reservas vergen-
ciales positivas, presentando mejoras estadísticamente significativas y clínica-
mente relevantes.
164
Vergencia fusional negativa
En el presente estudio, los valores medios iniciales de rotura y recobro de

la VFN se encontraban dentro de la norma, puesto que no es considerado un
signo característico de la IC. En la evolución a las 12 semanas en los grupos de
tratamiento se observaron mejoras de forma paralela en los valores de rotura
y recobro de la VFN. Todos los grupos mostraron valores dentro de los límites
normales, considerados estos para la rotura 12 ± 5 ∆ y para el recobro 7 ± 4 ∆,
en niños (5).
En la figura 28 se observa la evolución del valor de rotura y recobro de la VFN

en cada una de las medidas realizadas a cada grupo.
Figura 28: Evolución de la media de la rotura y del recobro de la vergencia fusional

negativa (VFN) en cerca en los distintos momentos de la evaluación en cada grupo de
estudio (INICIAL: medida inicial previa al tratamiento; 4 S: medida tras 4 semanas
de tratamiento; 12 S: medida tras finalizar el tratamiento; 24 S: medida de segui-
miento tras 12 semanas sin tratamiento)(Rotura FO: valores de rotura para el grupo
fototerapia optométrica; Rotura TVA: valores de rotura para el grupo terapia visual
activa; Rotura CTV: valores de rotura para el grupo combinación de fototerapia
optométrica y activa; Rotura GC: valores de rotura para el grupo control) (Recobro
FO: valores de recobro para el grupo fototerapia optométrica; Recobro TVA: valores
de recobro para el grupo terapia visual activa; Recobro CTV: valores de recobro para
el grupo combinación de fototerapia optométrica y activa; Recobro GC: valores de
recobro para el grupo control).
165
La medida de los valores de rotura y recobro de la VFN muestra en todos los
grupos de estudio valores similares al inicio, sin diferencias estadísticamente
significativas entre ellos. En la revisión de las 12 S, todos los grupos de trata-
miento consiguieron una mejora estadísticamente significativa frente al grupo
control. Los rangos de mejora obtenidos en el presente estudio en el valor
de rotura de la VFN, aumentaron una media de 3 ∆ mientras que el valor de
recobro aumentó una media de 4,5 ∆.
Tabla 41: Valores medios obtenidos en la rotura y el recobro de la VFN en el presente

estudio y por otros autores.
Rotura Rotura Rango Recobro Recobro Rango

VFN VFN mejora VFN VFN mejora
Inicial Final (Rotura) Inicial Final (Recobro)
Scheiman 14,60 22,10 7,20 10,60 11,90 1,30
(2021) (147)
Presente 11,20 14,20 3,00 8,00 12,00 4,00
Grupo FO
Presente 12,80 15,00 2,20 8,60 12,60 4,00
Grupo TVA
Presente 11,80 15,60 3,80 6,40 12,00 6,20
Grupo CTV
El estudio de Scheiman et al. (147) mostró valores iniciales superiores tanto en

la rotura (14 ∆) como en el recobro (10 ∆) de la VFN en comparación a los del
presente estudio en cada grupo: grupo FO (11,20 ∆/ 8,00 ∆); TVA (12,80 ∆/ 8,60
∆); y CTV (11,80 ∆/ 6,40 ∆). El rango de mejora de la rotura de la VFN en el estudio
de Scheiman, tras el tratamiento de terapia visual acomodación-vergencia, fue
superior al rango obtenido en cada uno de los grupos de tratamiento del presente
estudio. Sin embargo, el rango de mejora del recobro de la VFN en su caso fue
menor que el hallado en los grupos de tratamiento del presente estudio. Es de
destacar que los valores finales de rotura y recobro alcanzados en el presente
estudio fueron más próximos entre sí, que los alcanzados por Scheiman, lo que
indica un sistema binocular más eficaz y con mayor control. Los valores alcanzados
tras finalizar el tratamiento (24 S) se mantuvieron estables.
Con respecto a los incrementos del valor de rotura de la VFN, tras 4 semanas
de tratamiento, los grupos que realizaron fototerapia optométrica, sola o en
combinación, mejoraron de forma estadísticamente significativa (10%) que el
grupo de terapia visual activa. Así mismo, en la revisión 24 S, el grupo CTV
mostró un incremento relativo superior estadísticamente significativo (8%) al
grupo TVA. Aunque estos valores no suponen una relevancia clínica.
166
Sin embargo, no existen estudios que valoren los cambios que se producen
en las VFN tras el tratamiento con fototerapia optométrica. Por este motivo, la
inclusión de esta técnica, sola o en combinación, presenta una innovación tera-
péutica que podría disminuir el tiempo de los tratamientos.
Estereopsis
Los resultados de la estereopsis se encuentran representados al inicio y en las distintas

revisiones realizadas. Según Leshno et al. (63) valores mayores a 40 sec arc son un
signo de pobre binocularidad. En el estudio presente los sujetos de todos los grupos
presentaron al principio del tratamiento unos valores fuera de la norma para la variable
estereopsis (> 40 sec arc) y a medida que los grupos fueron recibiendo los diferentes
tratamientos, fueron mejorando hasta alcanzar valores normales. Al final del estudio
los grupos de tratamiento presentaron una mejora clínica (<40 sec arc) y estadística-
mente significativas (p ≤ 0,001) respecto al grupo control, que no mostró cambios.
En la figura 29 se observan los valores medios obtenidos en la estereopsis en cada

una de las medidas realizadas en cada grupo.
Figura 29: Evolución de la media de los valores de la estereopsis en cada grupo de

estudio en los distintos momentos de la evaluación (Grupo FO: fototerapia optométrica;
Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica
y activa; Grupo GC: grupo control). (ESTEREO INICIAL: medida inicial previa al trata-
miento; ESTEREO 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; ESTEREO 12S: medida
tras finalizar el tratamiento; ESTEREO 24S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin
tratamiento). Las unidades de medida de la estereopsis son segundos de arco (sec arc).
167
Saladin et al. (148) publicaron en 1988 que la terapia visual mejoraba la precisión y
el rendimiento de la estereopsis, siendo esta una medida que determina la función
binocular. Desde entonces existen numerosos estudios que reflejan la mejora de la
estereopsis mediante terapia visual en sujetos ambliopes (149). Sin embargo, los resul-
tados hallados en el presente estudio son novedosos ya que solo se ha encontrado
un estudio que muestra los cambios de la estereopsis después de realizar terapia
visual (145). Alehata et al. reportan una mejora estadísticamente significativa (46%,
p< 0,001) en los valores de la estereopsis tras el tratamiento de terapia visual activa
de acomodación-vergencia combinado con el uso de lentes y prismas, en pacientes
con IC. En el presente estudio, los grupos que realizaron fototerapia optométrica,
sola o en combinación, tras 4 semanas de tratamiento consiguieron una mejora
estadísticamente significativa, del 216% y 219%, respectivamente, respecto a los
otros grupos. En la revisión 12 S, los tres grupos de tratamiento obtuvieron valores
de mejora de la estereopsis sin diferencias estadísticas entre ellos.
En un estudio reciente publicado por Ibrahimi et al. (123) encontraron cambios en

la estereopsis de sujetos con ambliopía y estrabismo, tratados con fototerapia
optométrica. Los sujetos inicialmente presentaron unos valores de estereopsis
elevados (128,8 sec arc) y tras el tratamiento de 20 sesiones mostraron una
mejora estadísticamente significativa (p < 0,001) de su estereopsis (54,2 sec
arc). Justificaron esta mejora en que la vía visual y el cerebro se pueden beneficiar
del tratamiento con fototerapia optométrica cuando presentan alguna alteración.

estudio se observó que todos los grupos de tratamiento, mantuvieron al menos
12 semanas, las mejoras alcanzadas, sin diferencias estadísticamente significa-
tivas entre los grupos de tratamiento.
En cuanto a la relación entre la estereopsis y las variables binoculares que caracte-

rizan la IC, en el presente estudio se observó una correlación positiva moderadamente
fuerte con el punto de rotura del PPC (R= 0,786; p= 0,007), negativa moderadamente
fuerte con punto de recobro de la VFP (R= -0,771; p= 0,009) y positiva moderada-
mente fuerte con el cuestionario CISS (R= 0,722; p= 0,018). El estudio de Leshno
et al. (63) determinó la existencia de una correlación negativa significativa entre la
VFP y la estereopsis, en una población de edades comprendidas entre 6 y 17 años,
concluyendo que la estereopsis parece ser un buen predictor en la anomalía de IC. Los
resultados del presente estudio confirman la afirmación de Leshno puesto que la este-
reopsis muestra una correlación moderadamente fuerte con los síntomas y los signos
de la IC, por lo cual podría considerarse la estereopsis como un signo más de IC.
168
En el presente estudio se obtuvieron valores medios de la función acomodativa

en una población clínica de niños con IC. Los sujetos evaluados presentaron al
inicio valores de función acomodativa dentro de los límites normales (criterio
de inclusión), aunque al final de los tratamientos los sujetos experimentaron
mejoras en los valores de las variables de amplitud de acomodación monocular
y flexibilidad acomodativa (monocular y binocular)
Acomodación relativa (ARN/ARP)
Los valores de ARN y ARP encontrados al inicio fueron similares en todos los
grupos obteniendo unos valores medios dentro de los límites normales según
el criterio de Scheiman en el ARN (2,00 ± 0,50D) y en el ARP (2,37 ± 1,00 D).
En la ARN y ARP los grupos de tratamiento TVA y CTV mostraron diferencias
estadísticamente significativas respecto al grupo FO y GC. Aunque sin rele-
vancia clínica, ya que los valores de todos los grupos del estudio durante todas
las revisiones mostraron valores dentro de la norma. Las mejoras obtenidas en
los valores acomodativos podrían explicarse, por un lado, por el trabajo que
se realizó a nivel acomodativo, con procedimientos como flippers o negativo
mental, y por otro es que al mejorar el sistema vergencial, mejora también el
sistema acomodativo, debido a la interrelación entre ambos procesos, según el
modelo de Hung y Ciuffreda (3) (figura 5).
Algunos autores, como Shin et al. (8) refieren que la IC puede ir acompañada
de un ARN < +1,50 D, pero no es un signo característico de la definición de
IC. En los sujetos del presente estudio se encontró en la medida inicial del ARN
un valor medio aproximado de +1,25 D. En la medida final se observó cómo
los grupos que recibieron tratamiento alcanzaron registros más próximos a
+2,00 D, aunque estos cambios no hicieron que los valores finales del presente
estudio se salieran de los límites normales (2,00 ± 0,50 D).
En la literatura científica existen pocos estudios que analicen los cambios en la

acomodación relativa dentro de los límites normales. Se han encontrado investi-
gaciones como las de Sterner (150,151) en las que tras el entrenamiento con flippers
de ± 2,00 D los pacientes mejoraron sus valores de ARN y ARP un valor medio
de 0,50 D y 1,00 D, respectivamente. Sin embargo, en las investigaciones de
Sterner los sujetos partían de condiciones de disfunción acomodativa y síntomas
169
al realizar tareas de cerca, mientras que, en el presente estudio, los pacientes sí
eran sintomáticos al inicio, y los valores acomodativos de partida se encontraban
dentro de los límites normales, según los criterios de inclusión establecidos.
Amplitud de Acomodación
Los resultados de la amplitud acomodativa monocular se encuentran representados

al inicio y en cada una de las revisiones realizadas. Al inicio del estudio los valores
para el OD fueron distintos entre todos los grupos de manera estadísticamente signi-
ficativos, sin embargo, en los valores iniciales del OI no se observaron diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos. Aunque se observó una alta-mode-
rada correlación entre los valores de ambos ojos. En el resto de las revisiones solo
hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento y el
grupo control. Cada grupo de tratamiento mostró mejoras estadísticamente signifi-
cativas en el curso del estudio, pero no fue así para el grupo control.
En la figura 30 se representa la evolución de la AA, para OD y OI, en cada una

de las medidas realizadas en cada grupo.
Figura 30: Evolución de la media de la AA (OD) y (OI) en los distintos momentos de evalua-
ción en cada grupo de estudio (AA INICIAL: medida inicial previa al tratamiento; AA 4S:
medida tras 4 semanas de tratamiento; AA 12S: medida tras finalizar el tratamiento; AA 24S:
medida de seguimiento tras 12 semanas sin tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optomé-
trica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica
y activa; Grupo GC: grupo control). Las unidades de medida de la AA son dioptrías (D).
170
En la revisión 4 S, el grupo FO alcanzó valores más altos de AA, consiguiendo

13 D de media de mejora, comparado con las 5 D de mejora de los grupos
TVA y CTV. Hay que destacar que el grupo FO partió de valores más altos en la
AA. En el grupo control no obtuvo cambios estadísticamente significativos en
ninguna de las revisiones.
Pasadas 12 semanas los grupos de tratamiento seguían mejorando los valores

de AA, para OD y OI, frente al grupo control. Los grupos que realizaron trata-
miento obtuvieron una mejora de unas 13 D de media, y estas mejoras se
mantuvieron después de cesar el tratamiento por otras 12 semanas.
La técnica utilizada en la medida de la AAM fue el método del acercamiento,

es posible que los valores obtenidos en nuestro estudio se encuentren sobre-
estimados. Ya que el método del acercamiento tiende a sobreestimar la AA
debido a los efectos de la profundidad de enfoque, además de la desventaja que
presenta ya que el sujeto puede acostumbrarse a indicar que perciben el estí-
mulo claro y pueden seguir indicándolo incluso más allá de los límites normales
(152,153). Debido a la magnificación del tamaño por distancia relativa se considera
que los valores de la AA con este método son 2 D más que los obtenidos con el
método de la lente negativa Hamasaki et al. (154). También es de destacar que
pequeños cambios en la medida en cm llevan a grandes diferencias en los resul-
tados; así variaciones de 0,5 cm equivalen a un cambio de 2 D en la AA. Según
Sterner et al. (155), la curva de Duane sobreestima la función acomodativa. Los
resultados de Sterner indicaban que la AA de un gran número de niños de 6 a
10 años tuvo 3,5 D menos de la AA esperada para su edad según la fórmula
de Hofstetter. Así mismo, la ecuación lineal de regresión proporcionada por
Jiménez et al. (57) también mostró una AA menor que los valores calculados por
la fórmula de Hofstetter. Palomo-Álvarez y Puell encontraron valores reducidos
de AAM en niños con dificultades de lectura, sin dislexia (156). Al igual que Evans
et al. (157,158) describieron una fuerte correlación entre los niños con problemas
de lectura y unos valores bajos de AAM. Como destacó Sterner et al. (14), se
requiere establecer directrices sobre el método de medida diagnóstica e inter-
pretación de resultados de la amplitud de acomodación, ya que no existe un
consenso en el criterio diagnóstico.
El valor de AAM encontrado en la medida inicial en el estudio presente fue de

unas 11 D de media en todos los grupos, al finalizar el estudio los grupos que
recibieron tratamiento, a pesar de que partían de valores normales para su
edad, aumentaron su AAM una media de 10 D. Es de destacar que el grupo que
171
más aumentó la AAM fue el grupo que realizó fototerapia optométrica exclu-
sivamente, que no hicieron un entrenamiento específico para la acomodación
como los otros dos grupos de tratamiento.
Las mejoras en los valores de la AAM tras tratamiento de terapia visual reportados
por otros investigadores con pacientes que presentaban disfunciones acomoda-
tivas varían desde: 3,6 D encontradas por Brautaset et al. (95) tras el entrenamiento
con flippers, al aumento de 7,7 D hallado por Shin et al (83). 8,6 D presentado
por Chen et al. (96) ó 9,9 D alcanzado por Scheiman et al. (97) tras el tratamiento
con terapia visual acomodación/vergencia. En los anteriores estudios expuestos
los sujetos que realizaron terapia visual mejoraron su AAM, siendo las mejoras
mayores cuando la terapia visual combinó técnicas de acomodación-vergencia y
no solo el entrenamiento con lentes (83,96,97). Los resultados del presente estudio
son comparables a los obtenidos por Scheiman et al. (97), que mejoraron los valores
de AAM de manera estadísticamente significativa en todos los grupos de trata-
miento, aunque nuestros sujetos no presentaban disfunciones acomodativas, y los
de Scheiman presentaban IC junto con disfunción acomodativa.
Los incrementos relativos de la AA obtenidos en el grupo FO en la revisión tras

4 semanas, mostraron mejoras estadísticamente significativas solo para el OD
respecto a los otros grupos de tratamiento y al grupo control. Estos resultados
no presentan relevancia clínica puesto que en la revisión de 12 S los incrementos
relativos de los grupos de tratamiento no mostraron diferencias entre ellos, y
estos valores se mantuvieron en la revisión 24 S. No se han encontrado estudios
que muestren los efectos de la fototerapia optométrica sobre el sistema acomo-
dativo, por lo que los resultados del presente estudio sugieren que la FO puede
ser utilizada como método de tratamiento en disfunciones acomodativas.
Flexibilidad de Acomodación
Los resultados de la flexibilidad acomodativa en monocular y en binocular se

midieron para cada uno de los grupos y en cada revisión. Los valores de la flexi-
bilidad acomodativa tanto monocular como binocular existentes en la literatura
presentan variabilidad en función de la edad de la población estudiada (5,57). Los
grupos del presente estudio, al inicio, mostraron valores dentro de la norma
de la FA. Todos los grupos que recibieron tratamiento aumentaron la FA de
manera estadísticamente significativa en comparación con el grupo control. Los
grupos que más mejoraron en la revisión 4 S fueron los que realizaron fotote-
172
rapia sola o en combinación (4 cpm) respecto al grupo que realizó TVA (3 cpm),
sin mostrar diferencias clínicamente significativas entre ellos. En la revisión 12
S, la mejora de la FA en los grupos de tratamiento fue más suave manteniendo
estos resultados en la revisión 24 S.
Otros autores que estudiaron la mejora de la flexibilidad acomodativa mediante

terapia visual obtuvieron unos valores de mejora muy variados, en todos estos
estudios los sujetos presentaban disfunción acomodativa. El estudio de Brautaset
et al. (95) mostró una mejora de 1,5 cpm en la FAM, solo con entrenamiento con
flippers acomodativos. Por otro lado, Munsamy et al. (159) mediante entrenamiento
con realidad virtual obtuvieron una mejora de 5 cpm en la FAB. Los estudios
que utilizaron terapia visual de acomodación-vergencia en consulta y en casa
mostraron una mejora en la FAM 6 cpm (Chen et al. (96)), 9 cpm (Scheiman et
al. (97)) incluso 14,7 cpm (Shin et al (83)). Aquellos estudios en los que los sujetos
partían de unos niveles de flexibilidad acomodativa por debajo de los límites
normales, obtuvieron unos rangos de mejora superiores. El rango de mejora de
la FA del grupo TVA del presente estudio, fue menor a los obtenidos por otros
autores que utilizaron terapia visual de acomodación-vergencia. Hay que destacar
que en los otros estudios los sujetos presentaban disfunción acomodativa, no
siendo así en el presente estudio. En este sentido Chen et al. (96) concluyeron
que la terapia de acomodación-vergencia en la consulta es eficaz para mejorar
la función acomodativa en niños con insuficiencia de convergencia sintomática y
disfunción acomodativa coexistente. Aunque los resultados del presente estudio
mostraron que la flexibilidad acomodativa es susceptible de mejora a pesar de
encontrarse dentro de los límites normales. Los datos obtenidos en los grupos
que realizaron FO, sola o en combinación, fueron similares a los que realizaron
terapia visual activa, aunque no se puede comparar con otros estudios al no
existir investigaciones que utilicen la misma técnica de tratamiento.
En la figura 31 se observan los incrementos relativos obtenidos en la FAM y en

la FAB en cada una de las medidas realizadas en cada grupo.
En la revisión tras 4 S y 12 S los grupos de tratamiento que realizaron foto-

terapia optométrica, sola o en combinación, mostraron un incremento relativo
superior estadísticamente significativo en la FAM respecto al grupo TVA y al
grupo GC. Los incrementos relativos de la FAB no mostraron diferencias esta-
dísticamente significativas entre los grupos de tratamiento, pero sí entre ellos
y el grupo control en cada una de las revisiones.
173
Figura 31: Diagrama de barras de los incrementos relativos (%) para la FA, en bino-
cular (AO) y monocular (OD y OI), en los distintos momentos de evaluación en cada
grupo de estudio. (REVISIÓN 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; REVISIÓN
12S: medida tras finalizar el tratamiento; REVISIÓN 24S: medida de seguimiento
tras 12 semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia
optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de fotote-
rapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control). FA: flexibilidad acomodativa;
AO: ambos ojos; OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo. Las unidades de medida para
los incrementos de FA son porcentajes (%).
Los resultados obtenidos en el presente estudio muestran que los pacientes

que recibieron tratamiento mejoraron de media unas 15 ppm tras 12 semanas,
siendo el grupo que realizó la combinación de ambas terapias el grupo que más
mejoró (20 ppm). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre
grupos en cada revisión y todos ellos mostraron mejoras significativas desde
la medida inicial hasta el final del tratamiento. Cuando comparamos los incre-
mentos alcanzados por cada grupo en cada revisión, el grupo FO en la revisión
4S mostró mejoras estadísticamente significativas en la VL binocular respecto a
los grupos TVA y GC, no mostrando diferencias respecto al grupo CTV. El incre-
mento relativo de la VL monocular en los grupos FO y CTV, mostró diferencias
respecto a los grupos TVA y GC. El grupo CITT-ART (30) también obtuvo mejoras
en las habilidades de la lectura tras el tratamiento mediante terapia visual en
sujetos con IC y problemas de lectura.
174
Figura 32: Diagrama de barras de los incrementos relativos (%) para la VL, en bino-
cular (AO) y monocular (OD y OI), en los distintos momentos de evaluación en cada
grupo de estudio. (REVISIÓN 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; REVISIÓN
12S: medida tras finalizar el tratamiento; REVISIÓN 24S: medida de seguimiento
optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de fotote-
rapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control). VL: velocidad lectora; OD:
ojo derecho; OI: ojo izquierdo. Las unidades de medida para los incrementos de VL
son porcentajes (%).
Es de destacar que los sujetos de este estudio presentaban un problema bino-

cular pero no mostraban dificultades de lectura por lo que, tras solucionar
la anomalía binocular de IC, la velocidad lectora binocular fue la que mostró
mayor incremento relativo (figura 32). Hecho coincidente con las conclusiones
de Birnbaum y Birnbaum (19) que observaron que los niños en edad escolar con
problemas binoculares y con problemas de lectura, estos eran mayores cuando
la lectura se realizaba de manera binocular.
Otros autores como Latvala (20) y Simons (18) indican que los signos caracterís-
ticos de la IC se encuentran relacionados con niños con dificultades de lectura.
En el presente estudio también se encontró una relación moderadamente
fuerte entre la velocidad lectora y la rotura del PPC, la estereopsis y el recobro
de la VFP, aunque estos hallazgos no se produjeron en todos los grupos ni en
todas las revisiones.
175
Siempre que un investigador inicia la realización de un estudio clínico, se

encuentra con la dificultad de reclutar a los sujetos participantes en los dife-
rentes grupos del mismo. En el presente estudio, a pesar de que la IC, como
es conocido y comprobamos en nuestro estudio previo de prevalencia, es una
de las disfunciones binoculares más frecuentes, el número de muestra fue el
mínimo válido calculado en el análisis estadístico. La adherencia a un estudio
que conlleva un número importante de visitas a las consultas siempre supone
un reto para padres y pacientes, además del trabajo diario en casa.
Para futuros estudios sería interesante poder contar con un número mayor de
muestra y que los examinadores externos se encontraran en la misma ciudad
que los centros donde se realice la terapia.
Se consiguió el número de muestra de acuerdo a lo calculado previamente.
El estudio realizado es aleatorizado, con grupo control y doble ciego.
No se cuenta con ningún tipo de financiación ni intereses comerciales, lo que

permite libertad en la publicación de resultados.
La inclusión de un grupo de tratamiento con la técnica de fototerapia optomé-

trica, de la que se conocen experiencias clínicas, pero no de investigación.
El gran compromiso por parte de todos los participantes en este estudio:

pacientes, padres, colaboradores, evaluadores y terapeutas, que, de manera
totalmente altruista, sin recibir ninguna compensación ni económica ni mate-
rial, decidieron participar y colaborar con esta investigación. La única finalidad
de todos los participantes en la investigación fue avanzar en el conocimiento
sobre los aspectos que recoge el presente estudio, para mejorar los resultados
de los tratamientos de terapia visual.
176
178
8
Conclusiones
179
1. E.1. Prevalencia de Insuficiencia de Convergencia
La prevalencia de Insuficiencia de Convergencia en una población pediátrica

no clínica de la Comunidad de Madrid (España) fue 5,3%, valor similar a los
hallados por otros estudios realizados en países desarrollados.
2. E.2. Tratamiento de Insuficiencia de Convergencia
1. Los grupos que realizaron cualquiera de los tratamientos mejoraron de

manera estadísticamente significativa los síntomas respecto al grupo
control, no habiendo diferencias entre los tres grupos de tratamiento.
2. Los tres grupos que realizaron tratamiento disminuyeron los síntomas en

la primera medida realizada a las 4 semanas pasando a ser asintomáticos;
en las sucesivas medidas continuaron disminuyendo los síntomas y estos
cambios se mantuvieron en el tiempo incluso tras cesar el tratamiento. El
grupo control no mostró cambios en los síntomas.
3. Los grupos que realizaron cualquiera de los tratamientos disminuyeron

de forma estadísticamente significativa el valor medio de rotura del punto
próximo de convergencia respecto al grupo control. No hubo diferencias entre
los tres grupos de tratamiento en cada revisión.
181
4. Los grupos que realizaron tratamiento mejoraron de forma significativa el
valor de rotura del punto próximo de convergencia desde la primera medida
realizada a las 4 semanas. En las sucesivas medidas continuó disminuyendo
el valor de rotura del Punto próximo de convergencia y se mantuvo tras el
cese del tratamiento. El grupo control no mostró cambios en la rotura del
punto próximo de convergencia en cada revisión.
5. Los grupos que realizaron cualquiera de los tratamientos disminuyeron de

forma estadísticamente significativa el valor medio de la heteroforia en
visión próxima respecto al grupo control en cada revisión. El grupo de Foto-
terapia optométrica mostró una disminución de la exoforia estadísticamente
significativa respecto al resto de grupos de tratamiento en la revisión de 4
semanas. En las siguientes revisiones no hubo diferencias entre los grupos
de tratamiento.
6. El valor de la heteroforia en visión próxima (exoforia) fue disminuyendo de

forma estadísticamente significativa al finalizar el tratamiento, normalizando
su valor, y manteniendo este al finalizar el estudio. El grupo control no mostró
cambios en heteroforia en visión próxima en cada revisión.
7. Los grupos que realizaron cualquiera de los tratamientos aumentaron de

forma estadísticamente significativa el valor medio de rotura de la vergencia
fusional positiva respecto al grupo control. No hubo diferencias entre los
tres grupos de tratamiento en cada revisión.
8. Los grupos que realizaron tratamiento mejoraron de forma significativa el

valor de rotura de la vergencia fusional positiva desde la primera medida
realizada a las 4 semanas. En las sucesivas medidas continuó aumentando
el valor de rotura de la vergencia fusional positiva y se mantuvo tras el
cese del tratamiento. El grupo control no mostró cambios en la rotura de la
vergencia fusional positiva en cada revisión.
9. Los grupos que realizaron cualquiera de los tratamientos mejoraron de forma

estadísticamente significativa el valor medio del recobro del punto próximo de
convergencia, recobro de la vergencia fusional positiva, rotura y recobro de la
vergencia fusional negativa y la estereopsis respecto al grupo control.
10. Las habilidades binoculares de recobro del punto próximo de convergencia,

recobro de la vergencia fusional positiva, rotura y recobro de la vergencia
182
fusional negativa y estereopsis en todos los grupos de tratamiento mejoraron

desde la primera revisión de forma estadísticamente significativa, y estas
mejoras se mantuvieron en el tiempo tras el cese del tratamiento. El grupo
control no mostró cambios.
11. Los grupos que realizaron cualquiera de los tratamientos aumentaron de forma
estadísticamente significativa el valor medio de amplitud de acomodación y flexi-
bilidad acomodativa respecto al grupo control.
12. La función amplitud de acomodación y flexibilidad acomodativa en los grupos

que realizaron cualquiera de los tratamientos mejoraron de forma estadísti-
camente significativa al final del estudio, y mantuvieron estos cambios tras
el cese del tratamiento. El grupo control no mostró cambios.
13. Todos los grupos de estudio mejoraron de forma estadísticamente signifi-

cativa la velocidad lectora al finalizar la investigación sin mostrar diferen-
cias entre ellos en cada revisión realizada. Las mejoras obtenidas por cada
grupo en la revisión 12 semanas se mantuvieron hasta finalizar el estudio.
14. En el grupo fototerapia optométrica la estereopsis mostró una relación directa

moderadamente fuerte con la rotura del punto próximo de convergencia e
inversa moderadamente fuerte con el recobro de la vergencia fusional posi-
tiva; en el grupo terapia visual activa con el CISS y en el grupo combinación
de ambas terapias con la rotura y recobro de vergencia fusional positiva.
15. La velocidad lectora mostro una correlación de moderada a fuerte con la

rotura del punto próximo de convergencia en los grupos terapia visual activa
y grupo control, con la estereopsis y el recobro de la vergencia fusional
positiva en el grupo combinación de ambas terapias.
16. Los tratamientos aplicados en sujetos jóvenes con insuficiencia de conver-

gencia muestran resultados finales exitosos y similares, con la única dife-
rencia de que el tiempo de aplicación de la fototerapia optométrica es de 4
semanas durante 10 minutos al día y la terapia visual activa es durante 12
semanas 45 minutos en consulta (1 día/semana) y 15 minutos en casa (5
días/semanas).
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193
anexos
Anexo 1: Consentimiento informado participación en el screening visual.
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA LA RECOPILACIÓN DE DATOS
Se le va a pedir autorización para que su hijo/a participe en un estudio que realiza la Universidad
CEU San Pablo sobre la prevalencia de la insuficiencia de convergencia.
Se trata de un estudio de recopilación de datos, con fines de investigación de la detección y

prevalencia de disfunciones binoculares en niños españoles, con edades comprendidas entre los
6 y los 17 años.
Esta investigación NO utiliza productos médicos experimentales.
BENEFICIOS POR PARTICIPAR EN EL ESTUDIO

Si usted elige que su hijo/a participe en el estudio, se le realizará una revisión visual tipo screening
en el colegio y tras esta revisión se le aportará un breve informe con los principales hallazgos
encontrados y recomendaciones.
Participando en este estudio, usted no adquiere ningún derecho en ningún desarrollo comercial
basado en los datos del estudio.
RIESGOS DE PARTICIPAR
No existen riesgos particulares asociados a su participación en este estudio.
LA PARTICIPACION ES VOLUNTARIA
Su participación en este estudio de investigación es voluntaria. Si usted decide no participar,
esta decisión no causará ninguna penalización o pérdida de los servicios a los que usted tiene
derecho.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Este consentimiento es además de, y no sustituye a, el consentimiento informado proporcionado
por el optometrista al realizar la terapia visual.
CONFIDENCIALIDAD Y PUBLICACIÓN DE LA INFORMACIÓN RECOGIDA
En el curso de esta investigación, la información será recogida de las mediciones obtenidas de

las revisiones optométricas que se realicen en los colegios. Los datos que se obtengan serán
pasados a una base de datos en la que se recogerán los resultados de los pacientes.
Todos los datos recogidos para el estudio, procedentes de la Historia Clínica o facilitados por
usted mismo, serán tratados con las medidas de seguridad establecidas en cumplimiento de la
Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter personal. De be saber que tiene
derecho de acceso, rectificación y cancelación de los mismos en cualquier momento. Sólo
aquellos datos de la historia clínica que estén relacionados con el estudio serán objeto de
195
comprobación. Esta comprobación la realizará el investigador principal responsables de
garantizar la confidencialidad de todos los datos de las historias clínicas pertenecientes a los
sujetos participantes en el estudio. Los datos recogidos para el estudio estarán identificados
mediante un código y sólo el investigador principal podrá relacionar dichos datos con usted y
con su historia clínica.
Al firmar este consentimiento, está usted autorizando al equipo que realiza la investigación a
utilizar la información médica y optométrica que se recoja en el transcurso de la misma. Esta
información puede ser también divulgada por las autoridades reguladoras implicadas en la
revisión de los datos de la investigación de campo. En raras ocasiones, puede ser necesario, por
imposición legal, revelar ésta información a terceros.
Su autorización no tiene fecha de expiración. Sin embargo, usted podría retirar su autorización
en cualquier momento comunicándoselo a su optometrista.
ACUERDO DE PARTICIPACIÓN
Con la firma de este formulario, usted acuerda que:

• Ha tenido la oportunidad de hacer preguntas.
• Ha comprendido el idioma en que éste formulario está escrito.
• Está de acuerdo en permitir que sus datos médicos sean recopilados y analizados por el
investigador principal según lo descrito anteriormente.
Firma del padre/tutor
Nombre
Nombre del menor
196
Anexos
Anexo 2: Consentimiento informado participación en el estudio de tratamiento.
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA LA RECOPILACIÓN DE DATOS
Se le va a pedir autorización para que su hijo/a participe en un estudio que

realiza la Universidad CEU San Pablo sobre el tratamiento de la insuficiencia de
convergencia y la eficacia y durabilidad de los resultados obtenidos con terapia
visual optométrica.
Se trata de un estudio de recopilación de datos, con fines de investigación de

la utilidad de los diferentes tratamientos de terapia visual, ya sea uno o en
combinación, en pacientes con edades comprendidas entre los 8 y los 18 años.
Esta investigación NO utiliza productos médicos experimentales.
BENEFICIOS POR PARTICIPAR EN EL ESTUDIO
La duración estimada del estudio es de un año. Durante ese tiempo que dura el
estudio se le proporcionarán a su hijo/a tratamiento es su centro de referencia
con el fin de eliminar la insuficiencia de convergencia.
Si usted elige participar en el estudio, se le pedirá que acuda a realizar las

cuatro revisiones periódicas a la Universidad además de acudir semanalmente
a su centro optométrico.
Los datos generados en este estudio, pueden contribuir a un mejor entendi-

miento de la evolución de la terapia visual en el tratamiento de insuficiencia de
convergencia durante el desarrollo de los niños, etapa en la cual se producen
los cambios más importantes relacionados con este defecto binocular llegando
en ocasiones a interferir en su rendimiento escolar.
Participando en este estudio, usted no adquiere ningún derecho en ningún

desarrollo comercial basado en los datos del estudio.
RIESGOS DE PARTICIPAR
No existen riesgos particulares asociados a su participación en este estudio.
LA PARTICIPACION ES VOLUNTARIA
Su participación en este estudio de investigación es voluntaria. Si usted decide

no participar, esta decisión no causará ninguna penalización o pérdida de los
servicios a los que usted tiene derecho, y no afectará a su capacidad de recibir
el tratamiento médico. Usted puede también retirarse del estudio en cualquier
momento sin ninguna penalización.
197
Este consentimiento es además de, y no sustituye a, el consentimiento infor-

mado proporcionado por el optometrista al realizar la terapia visual.
CONFIDENCIALIDAD Y PUBLICACIÓN DE LA INFORMACIÓN RECOGIDA
En el curso de esta investigación, la información será recogida de las medi-

ciones obtenidas de las diferentes revisiones optométricas que se realicen en
la Universidad y en el centro optométrico de referencia durante el tiempo que
dura el mismo. Los datos que se obtengan serán pasados a una base de datos
en la que se recogerán los resultados de los pacientes, incluidas las revisiones.
Todos los datos recogidos para el estudio, procedentes de la Historia Clínica

o facilitados por usted mismo, serán tratados con las medidas de seguridad
establecidas en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de
Datos de carácter personal. Debe saber que tiene derecho de acceso, rectifica-
ción y cancelación de los mismos en cualquier momento. Sólo aquellos datos
de la historia clínica que estén relacionados con el estudio serán objeto de
comprobación. Esta comprobación la realizará el Investigador Principal/Investi-
gadores Colaboradores, responsables de garantizar la confidencialidad de todos
los datos de las historias clínicas pertenecientes a los sujetos participantes en el
estudio. Los datos recogidos para el estudio estarán identificados mediante un
código y sólo el investigador principal/colaboradores podrán relacionar dichos
datos con usted y con su historia clínica.
Al firmar este consentimiento, está usted autorizando al equipo que realiza la

investigación a utilizar la información médica y optométrica que se recoja en el
transcurso de la misma. Esta información puede ser también divulgada por las
autoridades reguladoras implicadas en la revisión de los datos de la investiga-
ción de campo. En raras ocasiones, puede ser necesario, por imposición legal,
revelar ésta información a terceros.
Su autorización no tiene fecha de expiración. Sin embargo, usted podría retirar

su autorización en cualquier momento comunicándoselo a su optometrista.
ACUERDO DE PARTICIPACIÓN
Con la firma de este formulario, usted acuerda que:
Ha tenido la oportunidad de hacer preguntas.
Ha comprendido el idioma en que éste formulario está escrito.
Está de acuerdo en permitir que sus datos médicos sean recopilados y anali-
zados por el investigador principal según lo descrito anteriormente.
198
Anexos
OTROS ASPECTOS DE INTERÉS
No se esperan en ningún caso efectos adversos derivados del tratamiento de

terapia visual de este estudio. Si ocurriese algún efecto adverso derivado se
comunicaría inmediatamente.
No se esperan usos comerciales derivados de la investigación y, actualmente,

no existe una fuente de financiación del proyecto de investigación.
En caso de que, como consecuencia del estudio, uno de los procedimientos

resultase ser claramente ventajoso sobre el resto, si este no hubiera sido el
aplicado en su caso, el centro participante se compromete a aplicárselo para
obtener esos resultados.
En caso de necesitar cualquier información o por cualquier otro motivo, no dude

en contactar con los investigadores principales del estudio.
Firma del Colaborador
Nombre Impreso
199
Anexo 3: Aprobación del comité de ética del estudio.
200
Anexos
Anexo 4: Ficha pruebas del screening visual.
201
Anexo 5: Informe modelo tras la valoración en el screening visual.
Anexo 5: Informe modelo tras la valoración en el screening visual

INFORME EVALUACIÓN OPTOMÉTRICA
NOMBRE: CURSO:
Durante los días _ , _ y _ de ______ de 2018, ópticos optometristas colegiados, pertenecientes a equipos
de trabajo e investigación de la Universidad San Pablo CEU realizaron una revisión optométrica (tipo
“screening” visual) en el colegio _____________, en el que participó su hijo/a.
El objetivo es detectar en etapas tempranas cualquier alteración visual, no solo refractiva, sino
alteraciones de la visión binocular que pueden tener impacto directo en el rendimiento académico.
Durante la detección visual se evaluaron las siguientes habilidades:
· AGUDEZA VISUAL: es una medida de la claridad de la vista, nos da una información de la capacidad de
detectar un objeto en el campo de visión. Se evaluó en lejos y en cerca.
· ESTADO REFRACTIVO: existen tres tipos de ametropías desde el punto de vista clínico, la miopía, la
hipermetropía y el astigmatismo.
· BINOCULARIDAD: El sistema visual está diseñado de manera que los ojos y sus correspondientes
músculos pueden trabajar en un nivel de coordinación elevado, es como si ambos ojos fueran uno sólo.
Esta habilidad está íntimamente relacionada con el control de los movimientos oculares y la capacidad de
enfoque.
· MOVIENTOS OCULARES: Los movimientos oculares requieren el mayor nivel de precisión. Los
movimientos oculares bien integrados permiten rapidez y precisión para cambiar de línea en la lectura,
para cambiar la mirada del libro a la pizarra, y son imprescindibles en la práctica de deportes que
impliquen seguimientos oculares.
Después de evaluar los resultados obtenidos, nuestro consejo profesional respecto a su hijo es:
CONCLUSIONES:
¥ No se encontraron deficiencias visuales funcionales fuera del rango de la normalidad por lo que
recomendamos una revisión anual.
¥ Presenta una posible insuficiencia de convergencia y les recomendamos participar en el estudio

que se está realizando sobre el tratamiento de la insuficiencia de convergencia en la universidad
San Pablo Ceu. (información más detallada al final del informe).
¥ Recomendamos una revisión visual más detallada porque se encontraron resultados fuera de la
norma en agudeza visual.
norma en el estado refractivo.
norma en la binocularidad.
norma en los movimientos oculares.
202
Anexos
Anexo 6: Ficha pruebas de los centros colaboradores.
PACIENTE: VISITA 1:
FECHA:
CENTRO: EXAMINADOR:
VERIFICACIÓN CRITERIOS INCLUSIÓN Cumple (Si/No)
Exoforia mayor en cerca que en lejos*
Rotura del punto próximo a 6cm o más alejado*
Vergencia fusional positiva insuficiente (menos que el doble

de foria en cerca o inferior a 15 Dioptrías prismáticas)*
Valor de amplitud relativa negativa menor al de amplitud
relativa positiva
Flexibilidad acomodativa dificultad para aclarar lentes posi-
tivas en binocular
Edad comprendida entre 6-18 años
*Debe cumplir dos de estos tres criterios obligatoriamente
VERIFICACIÓN CRITERIOS EXCLUSIÓN Cumple (Si/No)
Sujetos con patología ocular
Sujetos ambliopes anisometropicos o isometropicos
Sujetos con transtornos psiquátricos o neurológicos no

controlados, o con incapacidad manifiesta debido a la edad,
condición física o mental, para la comprensión y/o aplicación
de las instrucciones de uso, precauciones, o restricciones.
203
Anexo 7: Cuestionario de síntomas CISS V-15.
Con poca Con

Nunca A veces Siempre
frecuencia frecuencia
¿Siente cansados los
ojos al leer o
hacer un trabajo en cerca?
¿Siente incómodos los ojos al leer o
¿Tiene dolores de cabeza al leer o
¿Se siente soñoliento al leer o hacer
un trabajo en cerca?
¿Pierde la concentración al leer o
¿Tiene problemas para recordar lo
que ha leído?
¿Tiene visión doble al leer o hacer
¿Ve que las palabras se mueven,
saltan, nadan o aparecen flotando
en la página al leer o hacer un
trabajo en cerca?
¿Siente que lee despacio?
¿Le duelen los ojos cuando lee o
hace un trabajo en cerca?
¿Sus ojos se sienten doloridos al leer
o hacer un trabajo en cerca?
¿Siente una sensación de “tirón”
alrededor de sus ojos al leer o hacer
¿Nota las palabras borrosas o que
entran y salen de foco al leer o
¿Pierde su lugar mientras lee o hace
¿Tiene que releer la misma línea de
palabras al leer?
___ x 0 ___x 1 ___ x 2 ___ x 3 ___ x 4
204
Anexos
Anexo 8: Ficha optométrica de pruebas binoculares y acomodativas.
Inicial 4 Semanas 12 Semanas 24 Semanas

RANDOT RANDOT RANDOT RANDOT
Stereo
DL DL DL DL
Cover test
lejos sc/cc
Cover test
cerca sc/cc
PPC
· · · ·
molestia/
· · · ·
rotura/
· · · ·
recobro
Foria cerca
(Thorrington)
VFN cerca
VFP cerca
ARN
ARP
OD OD OD OD
AA
OI OI OI OI
AO +/- AO +/- AO +/- AO +/-
Flexibilidad
OD +/- OD +/- OD +/- OD +/-
de enfoque
OI +/- OI +/- OI +/- OI +/-
Anexo 9: Tabla de registro de la velocidad lectora.
Revisión Inicial Revisión 4S Revisión 12S Revisión 24S
VL ppm ppm ppm ppm

AO
Texto
VL ppm ppm ppm ppm
OD
Texto
VL ppm ppm ppm ppm
OI
Texto
205
Anexo 10: Tabla de aleatorización de los grupos de estudio.
VIII.5 CUADRO DE RANDOMIZACIÓN
SIGNIFICADO DE CADA GRUPO
GRUPO 1: Fototerapia optométrica
GRUPO 2: Terapia Visual activa
GRUPO 3: Combinación Fototerapia optométrica y de Terapia Visual activa
GRUPO 4: Grupo Control
GRUPO DE
TRATAMIENTO
PACIENTE 1 4 PACIENTE 26 1
PACIENTE 16 3
PACIENTE 17 2
PACIENTE 18 1
PACIENTE 19 4
PACIENTE 20 3
PACIENTE 21 1
PACIENTE 22 4
PACIENTE 23 3
PACIENTE 24 1
PACIENTE 25 1
206
Anexos
Anexo 11: Ficha modelo de procedimiento de terapia visual activa.

Anexo 10: Ficha modelo de procedimiento de terapia visual activa.

VECTOGRAMAS
TIEMPO: 15 ó 20 minutos B
MATERIAL
· Polaroid: Láminas polarizadas / Gafas polarizadas
OBJETIVOS
· Aumentar la amplitud de vergencia fusional negativa y positiva
· Disminuir la latencia de respuesta de vergencia fusional
· Aumentar la velocidad de la respuesta de vergencia fusional
NIVELES
1. Vergencias suaves
2. Rangos vergencias
3. Saltos de ducciones
4. Caminar hacia detrás y hacia delante
5. Posiciones de mirada
PROCEDIMIENTO
· Paciente sentado cómodamente a 40cm, puestas la gafas polarizadas
A. Flotan
B. Localización
C. SILO
D. Paralaje
E. Diferencias apreciables
F. Sensación quinestésica
G. Rangos
Carla Sánchez Cuadrado
A. Flotan B
· Pedir al paciente que intente mantener la visión nítida y única, mientras describe lo que ve
· Intentar que sienta el estímulo flotando
B. Localización
· Con un puntero que intente tocar y localizar en el espacio
· Puede ir acotando con círculos en el espacio
C. SILO
· Intentar que el paciente describa la respuesta SILO
· Preguntas: ¿Está el estímulo aumentando o disminuyendo? ¿ Alejándose o acercándose?
· Enseñar: Diplopía, Visión Borrosa, Flotar y Localización
D. Paralaje
· Hacer que se mueva el paciente hacia un lado y otro, y que observe que le ocurre a la imagen: ¿ Dónde va el dibujo?
· Recordar: en convergencia la imagen te sigue, en divergencia se mueve al contrario
E. Diferencias apreciables
· Cuanta demanda acomodativa: observar todas las diferencias y aprender dónde están enfocando los ojos
F. Sensación quinestésica
· Resaltar la sensación de acomodar y converger
· Es importante que el paciente sea capaz de sentir la diferencia entre estimular y relajar la acomodación y la diferencia
entre converger y divergir
· Pedir al paciente que explique lo que está sintiendo: ¿Sientes cómo si estuvieras forzando o relajando tus ojos? ¿ Sientes
que estás mirando más cerca y cruzando tus ojos o mirando lejos y relajando tus ojos’
G. Rangos
Medir los rangos de divergencia primero y después convergencia
Anotar: borrosidad/ rotura/ recobro
207
170
Anexo 12: Contribuciones científicas.
208
Anexos
209
210
Anexos
211
212
Anexos
213
lista de figuras
Figura 1: Clasificación disfunciones binoculares no estrábicas basada en los criterios 29

de Wick (5) (AC/A: relación vergencia acomodativa/acomodación).
Figura 2: Esquema de distintos estudios de tratamientos de terapia visual en niños 39

junto con el número de pacientes, y los números que se encuentran en las
conexiones indican el número de ensayos controlados aleatorizados que
comparan los diferentes tratamientos (Fuente: Cochrane Database 2020).
Figura 3: Vista axial y sagital de los datos del experimento de imágenes funcionales 42
que estudia la evolución en sujetos con IC. Las imágenes de la columna de la
izquierda son el promedio del conjunto de datos antes de la terapia visual, la
columna del medio es posterior a la terapia visual y la columna de la derecha
es de una exploración de seguimiento. En promedio, se observan aumentos
en la extensión espacial (cantidad de activación significativa) y / o en la
intensidad cuando se comparan las exploraciones antes y después (Fuente:
Álvarez et al. (70) Optom and Vision Science).
Figura 4: Esquema círculos de Skeffington (fuente: elaboración propia a través 44

de diversos recursos bibliográficos, Adaptado de la “Optometric Extension
Program Foundation” Capítulo 1 Paul A.Harris).
Figura 5: Esquema Hung & Ciuffreda de la contribución proximal a un modelo estático 48

lineal de acomodación y vergencia (Fuente: Elaboración propia a través del
recurso de OPO (3)).
Figura 6: Representación del campo visual funcional antes (alterada-pequeña) y 52

después (más normalizada) de la estimulación con fototerapia optométrica.
Figura 7: Barra de equilibrio para la elección de filtro de fototerapia optométrica 53

(Fuente: elaboración propia basada en el libro azul de fototerapia optométrica).
Figura 8: Clasificación de los grupos de tratamiento (fuente: elaboración del autor) 85
Figura 9: Esquema del protocolo en orden cronológico de las visitas por los pacientes 87
a los examinadores externos.
Figura 10: Autorrefractómetro retinoscopio reglas de retinoscopia. 90
Figura 11: Clasificación de pruebas optométricas medidas (Fuente: elaboración propia). 91
Figura 12: Test de estereopsis. 96
Figura 13: Gafa fototerapia optométrica filtro mu-upsilon. 99
215
Figura 14: Syntonizer. 99
Figura 15: Curva de transmitancia espectral MU-UPSILON de Optomatters CVBA Belgium. 100
Figura 16: Niña localizando en el procedimiento de terapia visual activa de vectogramas. 100
Figura 17: Esquema de la Fase 1 de los procedimientos de terapia visual activa para 101
Figura 20.A: Diagrama de dispersión lineal de la velocidad lectora binocular y los 145
valores de rotura del PPC. 20.B: Diagrama de dispersión lineal de la velocidad
lectora y la estereopsis. 20.C: Diagrama de dispersión lineal de la velocidad
lectora y en punto de recobro de las VFP. (TVA: grupo terapia visual activa;
CTV: grupo combinación de ambos tratamientos; GC: grupo control. PPC:
punto próximo de convergencia; VFP: vergencias fusionales positivas.).
Figura 21: Evolución de la media del cuestionario CISS en los distintos momentos de 151
evaluación en cada grupo de estudio. (CISS Inicial: medida inicial previa al
inicio del tratamiento; CISS 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; CISS
12S: medida tras finalizar el tratamiento; CISS 24S: medida de seguimiento
tras 12 semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento) (FO: fototerapia
optométrica; TVA: terapia visual activa; CTV: combinación de fototerapia
optométrica y activa; GC: grupo control). Las unidades de medida del CISS
son puntos.
Figura 22: Evolución de la media de los valores del punto de rotura del PPC en los 154
distintos momentos de la evaluación en cada grupo de estudio. (INICIAL:
medida inicial previa al tratamiento; 4 S: medida tras 4 semanas de tratamiento;
12 S: medida tras finalizar el tratamiento; 24 S: medida de seguimiento tras
12 semanas sin tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA:
terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y
activa; Grupo GC: grupo control). PPC: punto próximo de convergencia. Las
unidades de medida son centímetros (cm).
Figura 23: Evolución de la media de los valores del punto de recobro del PPC en los 157
distintos momentos de la evaluación en cada grupo de estudio (INICIAL: medida
inicial previa al tratamiento; 4 S: medida tras 4 semanas de tratamiento; 12
S: medida tras finalizar el tratamiento; 24 S: medida de seguimiento tras 12
semanas sin tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA:
activa; Grupo GC: grupo control.
Figura 24: Evolución de la media de los valores de foria de cerca medidos con el Cover 158
test en los distintos momentos de evaluación en cada grupo de estudio (CT
INICIAL: medida inicial previa al tratamiento; CT 4S: medida tras 4 semanas
de tratamiento; CT 12S: medida tras finalizar el tratamiento; CT 24S: medida
de seguimiento tras 12 semanas sin tratamiento) (Grupo FO: fototerapia
optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de
fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control). Los valores con
signo negativo (-) representa exoforia. Los valores con signo positivo (+)
representan endoforia. Las unidades de medida son dioptrías prismáticas (∆).
Figura 25: Evolución de la media de los valores de foria de cerca medidos con el 160
Thorington test en los distintos momentos de la evaluación en cada grupo
de estudio (THORINGTON INICIAL: corresponde a la medida inicial previa
al tratamiento; THORINGTON 4S: corresponde a la medida tras 4 semanas
de tratamiento; THORINGTON 12S: corresponde a la medida tras finalizar el
tratamiento; THORINGTON 24S: corresponde a la medida de seguimiento tras
12 semanas sin tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA:
terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica
216
Lista de figuras
y activa; Grupo GC: grupo control). Las unidades de medida son dioptrías
prismáticas, siendo valores negativos exoforia y valores positivos endoforia.
Figura 26: Evolución de la media de rotura de la VFP en cerca en los distintos 161
previa al tratamiento; 4 S: medida tras 4 semanas de tratamiento; 12 S:
medida tras finalizar el tratamiento; 24 S: medida de seguimiento tras 12
activa; Grupo GC: grupo control). ∆: dioptrías prismáticas. Las unidades de
medida del valor de rotura de la VFP son dioptrías prismáticas (∆).
Figura 27: Evolución de la media de recobro de la VFP en cerca en los distintos 164
previa al tratamiento; 4 S: medida tras 4 semanas de tratamiento; 12 S:
medida tras finalizar el tratamiento; 24 S: medida de seguimiento tras 12
Figura 28: Evolución de la media de la rotura y del recobro de la vergencia fusional 165
negativa (VFN) en cerca en los distintos momentos de la evaluación en cada
grupo de estudio (INICIAL: medida inicial previa al tratamiento; 4 S: medida
tras 4 semanas de tratamiento; 12 S: medida tras finalizar el tratamiento; 24
S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin tratamiento)(Rotura FO: valores
de rotura para el grupo fototerapia optométrica; Rotura TVA: valores de rotura
para el grupo terapia visual activa; Rotura CTV: valores de rotura para el grupo
combinación de fototerapia optométrica y activa; Rotura GC: valores de rotura
para el grupo control) (Recobro FO: valores de recobro para el grupo fototerapia
optométrica; Recobro TVA: valores de recobro para el grupo terapia visual activa;
Recobro CTV: valores de recobro para el grupo combinación de fototerapia
optométrica y activa; Recobro GC: valores de recobro para el grupo control).
Figura 29: Evolución de la media de los valores de la estereopsis en cada grupo de 167
estudio en los distintos momentos de la evaluación (Grupo FO: fototerapia
optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combinación
de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control). (ESTEREO
INICIAL: medida inicial previa al tratamiento; ESTEREO 4S: medida tras 4
semanas de tratamiento; ESTEREO 12S: medida tras finalizar el tratamiento;
ESTEREO 24S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin tratamiento). Las
unidades de medida de la estereopsis son segundos de arco (sec arc).
Figura 30: Evolución de la media de la AA (OD) y (OI) en los distintos momentos 170
de evaluación en cada grupo de estudio (AA INICIAL: medida inicial previa al
tratamiento; AA 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; AA 12S: medida
tras finalizar el tratamiento; AA 24S: medida de seguimiento tras 12 semanas
sin tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia
visual activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y activa;
Grupo GC: grupo control). Las unidades de medida de la AA son dioptrías (D).
Figura 31: Diagrama de barras de los incrementos relativos (%) para la FA, en binocular 174
(AO) y monocular (OD y OI), en los distintos momentos de evaluación en cada
grupo de estudio. (REVISIÓN 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento;
REVISIÓN 12S: medida tras finalizar el tratamiento; REVISIÓN 24S: medida de
seguimiento tras 12 semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento) (Grupo
FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV:
combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control). FA:
flexibilidad acomodativa; AO: ambos ojos; OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo.
Las unidades de medida para los incrementos de FA son porcentajes (%).
Figura 32: Diagrama de barras de los incrementos relativos (%) para la VL, en binocular 175
(AO) y monocular (OD y OI), en los distintos momentos de evaluación en cada
grupo de estudio. (REVISIÓN 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento;
REVISIÓN 12S: medida tras finalizar el tratamiento; REVISIÓN 24S: medida de
217
VL: velocidad lectora; OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo. Las unidades de
medida para los incrementos de VL son porcentajes (%).
218
lista de tablas
Tabla 1:Datos de estudios sobre prevalencia de insuficiencia de convergencia (IC: 32

insuficiencia de convergencia; PPC: punto próximo de convergencia; VFP:
vergencia fusional positiva. Fuente: elaboración del autor a través de diversos
recursos bibliográficos)
Tabla 2: Recopilación de opiniones sobre la terapia visual en insuficiencia de 38

convergencia de oftalmólogos y optometristas (Fuente: grupo CITT).
Tabla 3: Esquema de los puntos finales de los distintos procedimientos utilizados en 102
el tratamiento de terapia visual activa (Fuente: creación propia a través de
distintos recursos bibliográficos)
Tabla 4: Medias y desviaciones estándar de las variables descriptivas utilizadas para 110
diagnosticar la insuficiencia de convergencia registradas en el estudio de
prevalencia. (el signo menos indica exoforia; ∆ = dioptrías prismáticas; cm =
centímetro; VP: visión próxima)
Tabla 5: Número de signos de insuficiencia de convergencia registrados en los niños 111

por sexo. (PPC: punto próximo de convergencia, VFP: vergencia fusional
positiva; cm: centímetro; ∆: dioptrías prismática)
Tabla 6: Valores descriptivos de la muestra en función del género y la edad en los 112
diferentes grupos de estudio (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA:
y activa; Grupo GC: grupo control). Representando la media, desviación
estándar, error estándar con un 95% del intervalo de confianza para la media,
el valor mínimo y el valor máximo. (A: niña; O: niño; M: media; DE: desviación
estándar) Las unidades de las medidas de la edad son años.
Tabla 7: Media y desviación estándar del cuestionario CISS en las diferentes visitas en 113
cada grupo y comparativa entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-
Wallis y U de Mann-Whitney) y a lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de
Friedman y Wilcoxon) (CISS Inicial: corresponde a la medida inicial previa al
inicio del tratamiento; CISS 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; CISS
12S: medida tras finalizar el tratamiento; CISS 24S: medida de seguimiento
fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control). M: media; DE:
desviación estándar. Las unidades de medidas del CISS son puntos.
Tabla 8: Incrementos relativos en el cuestionario CISS en los distintos grupos de estudio. 114
219
Tabla 9: Medias y desviación estándar de rotura del PPC en las diferentes visitas en 116
Wallis y U de Mann-Whitney) y a lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de
Friedman y Wilcoxon) (ROTURA PPC Inicial: medida inicial previa al inicio del
tratamiento; ROTURA PPC 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; ROTURA
PPC 12S: medida tras finalizar el tratamiento; ROTURA PPC 24S: medida de
M: media; DE: desviación estándar; PPC: punto próximo de convergencia. Las
unidades de medida son centímetros (cm).
Tabla 10: Incrementos relativos para los valores medios obtenidos en la rotura del 116
PPC, diferenciados por grupos de estudio. (Grupo FO: fototerapia optométrica;
Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia
optométrica y activa; Grupo GC: grupo control).
Tabla 11: Media y desviación estándar de recobro del Punto Próximo de Convergencia 117
separado por grupo de tratamiento (Grupo FO: fototerapia optométrica;
optométrica y activa; Grupo GC: grupo control) y por momento del tiempo
en que se ha realizado la evaluación (PPC Inicial: corresponde a la medida
inicial previa al inicio del tratamiento; PPC 4S: corresponde a la medida tras
4 semanas de tratamiento; PPC 12S: corresponde a la medida tras finalizar
el tratamiento; PPC 24S: corresponde a la medida de seguimiento tras 12
semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento). Resultados de los análisis no
paramétricos de Friedman y Wilcoxon (en función del grupo de tratamiento)
y de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney (en función del momento de la
evaluación). Los valores medios para esta medida son centímetros.
Tabla 12: Incrementos relativos para los valores medios obtenidos en el recobro del 118
PPC, diferenciados por grupos de estudio. (Grupo FO: fototerapia optométrica;
optométrica y activa; Grupo GC: grupo control).
Tabla 13: Media y desviación estándar del Cover test de cerca en las diferentes 119
visitas en cada grupo y comparativa entre grupos en cada medida (análisis
de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney ) y a lo largo del tiempo en cada
grupo (análisis de Friedman y Wilcoxon) (Cover test cerca Inicial: medida
inicial previa al inicio del tratamiento; Cover test cerca 4S: medida tras
4 semanas de tratamiento; Cover test cerca 12S: medida tras finalizar el
tratamiento; Cover test cerca 24S: medida de seguimiento tras 12 semanas
sin realizar ningún tipo de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica;
optométrica y activa; Grupo GC: grupo control). Las unidades de medida
son dioptrías prismáticas, indicando valores negativos exoforia y valores
Tabla 14: Incrementos relativos para los valores medios de la heteroforia horizontal 120
de cerca medida con el CT en los distintos por grupos de estudio. (Grupo
Tabla 15: Media y desviación estándar para la heteroforia horizontal medida con el 121
test Thorington cerca en las diferentes visitas en cada grupo y comparativa
entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney)
y a lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y Wilcoxon))
(Thorington Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento; Thorington
4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; Thorington 12S: medida tras
finalizar el tratamiento; Thorington 24S: medida de seguimiento tras 12
semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia
fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control). M: media; DE:
desviación estándar. Las unidades de medida son dioptrías prismáticas, siendo
valores negativos exoforia y valores positivos endoforia.
220
Lista de tablas
Tabla 16: Incrementos relativos de la heteroforia horizontal subjetiva de cerca 122

medida con el test de Thorington en los distintos grupos de estudio (Grupo
Tabla 17: Media y la desviación estándar de los resultados de rotura para la vergencia 123
fusional positiva en cerca, en las diferentes visitas en cada grupo y comparativa
entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis y la U de Mann-
Whitney) y lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y Wilcoxon)
(ROTURA VFP Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento; ROTURA
VFP 4 S: medida tras 4 semanas de tratamiento; ROTURA VFP 12 S: medida
tras finalizar el tratamiento; ROTURA VFP 24 S: medida de seguimiento tras
12 semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento)(Grupo FO: fototerapia
fototerapia optométrica y terapia visual activa; Grupo GC: grupo control). Las
unidades de medida medias son dioptrías prismáticas.
Tabla 18: Incrementos relativos de la rotura de la VFP en los distintos grupos de estudio 124
Tabla 19: Media y desviación estándar de los valores de recobro para la vergencia 125
fusional positiva (VFP) en cerca en las diferentes visitas en cada grupo y
comparativa entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Walis y la U de
Mann-Whitney) y lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y
Wilcoxon) (RECOBRO VFP Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento;
RECOBRO VFP 4 S: medida tras 4 semanas de tratamiento; RECOBRO VFP
12 S: medida tras finalizar el tratamiento; RECOBRO VFP 24 S: medida de
Las unidades de medida medias son dioptrías prismáticas (∆).
Tabla 20: Incrementos relativos del punto de recobro de la VFP separada por grupos 126
(Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa; Grupo
Tabla 21: Media y la desviación estándar de los resultados de rotura para la 127
comparativa entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis y U de
Mann-Whitney) y lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y
Wilcoxon)(ROTURA VFN Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento;
ROTURA VFN 4 S: medida tras 4 semanas de tratamiento; ROTURA VFN
12 S: medida tras finalizar el tratamiento; ROTURA VFN 24 S: medida de
seguimiento tras 12 semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento). (Grupo
combinación de fototerapia optométrica y terapia visual activa; Grupo GC:
grupo control) VFN: vergencia fusional negativa; M: media; DE: desviación
estándar. Las unidades de medida medias son dioptrías prismáticas (∆).
Tabla 22: Incrementos relativos de la rotura de la VFN en los distintos grupos de 128
estudio (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa;
Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC:
grupo control).
Tabla 23: Media y la desviación estándar de los resultados de recobro para la 129
vergencia fusional negativa en cerca en las diferentes visitas en cada grupo
y comparativa entre grupos en cada medida (análisis de Kruska-Wallis y U
de Mann-Whitney)y lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman
y Wilcoxon) (RECOBRO VFN Inicial: medida inicial previa al inicio del
tratamiento; RECOBRO VFN 4 S: medida tras 4 semanas de tratamiento;
RECOBRO VFN 12 S: medida tras finalizar el tratamiento; RECOBRO VFN
24 S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin realizar ningún tipo de
activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y terapia visual
activa; Grupo GC: grupo control) VFN: vergencias fusionales negativas; M:
221
media; DE: desviación estándar. Las unidades de medida medias son dioptrías
prismáticas (∆).
Tabla 24: Incrementos relativos del recobro de la VFN en los distintos grupos de 130
estudio (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia visual activa;
Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y terapia visual activa;
Grupo GC: grupo control).
Tabla 25: Media y desviación estándar de la estereopsis en las diferentes visitas en 131
Wallis y la U de Mann-Whitney) y a lo largo del tiempo en cada grupo (análisis
de Friedman y Wilcoxon) evaluación (Estereo Inicial: medida inicial previa al
inicio del tratamiento; Estereo 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento;
Estereo 12S: medida tras finalizar el tratamiento; Estereo 24S: medida de
M: media; DE: desviación estándar. Las unidades de medida de la media son
segundos de arco (sec arc).
Tabla 26: Incrementos relativos para la estereopsis en los distintos grupos de estudio 132
Tabla 27: Media y desviación estándar de la amplitud relativa negativa en las diferentes 133
visitas en cada grupo y comparativa entre grupos en cada medida (análisis
de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney) y lo largo del tiempo en cada grupo
(análisis de Friedman y Wilcoxon) (ARN Inicial: medida inicial previa al inicio
del tratamiento; ARN 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; ARN 12S:
medida tras finalizar el tratamiento; ARN 24S: medida de seguimiento tras
12 semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia
fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control) ARN: amplitud
relativa negativa; M: media; DE: desviación estándar. Las unidades de
medida medias son dioptrías (D).
Tabla 28: Incrementos relativos de la amplitud relativa negativa en los distintos 134
grupos de estudio (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia
Tabla 29: Media y desviación estándar de los resultados de la amplitud relativa 135
positiva en las diferentes visitas en cada grupo y comparativa entre grupos en
cada medida (análisis de Kruskal-Wallis) y a lo largo del tiempo en cada grupo
(análisis de Friedman y Wilcoxon) (ARP Inicial: medida inicial previa al inicio
del tratamiento; ARP 4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; ARP 12S:
medida tras finalizar el tratamiento; ARP 24S: medida de seguimiento tras
12 semanas sin realizar ningún tipo de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia
fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo control) ARP: amplitud
relativa positiva; M: media; DE: desviación estándar. Las unidades de medida
medias son dioptrías (D).
Tabla 30: Incrementos relativos de la amplitud relativa positiva en los distintos 136
grupos de estudio (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA: terapia
Tabla 31: Media y desviación estándar de los resultados de la amplitud de acomodación 137
para el ojo derecho y el ojo izquierdo en las diferentes visitas en cada grupo
y comparativa entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis y U
de Mann-Whitney) y lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman
y Wilcoxon) (AA Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento; AA
4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; AA 12S: medida tras finalizar el
tratamiento; AA 24S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin realizar
ningún tipo de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA:
222
Lista de tablas

y activa; Grupo GC: grupo control) OD: ojo derecho, OI: ojo izquierdo; M:
media; DE: desviación estándar. Las unidades de medida son dioptrías (D).
Tabla 32: incrementos de la amplitud acomodativa del OD y OI separada por grupos 138
CTV: combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo GC: grupo
control) y por momentos del tiempo (OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo).
Tabla 33: Media y desviación estándar de la flexibilidad acomodativa (FA) en 140

monocular (OD y OI) y en binocular (AO) en las diferentes visitas en cada
grupo y comparativa entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis y
U de Mann-Whitney) y lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman
y Wilcoxon) (FA Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento; FAM
4S: medida tras 4 semanas de tratamiento; FA 12S: medida tras finalizar el
tratamiento; FA 24S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin realizar
ningún tipo de tratamiento) (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA:
activa; Grupo GC: grupo control). M: media; DE: desviación estándar. Las
unidades de medida son ciclos por minuto (cpm).
Tabla 34: Incrementos relativos de la flexibilidad acomodativa monocular para el 141

ojo derecho (FAM (OD)), ojo izquierdo (FAM (OI)) y binocular (FAB) en los
distintos grupos de tratamiento (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo
TVA: terapia visual activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica
y activa; Grupo GC: grupo control).
Tabla 35: Media y la desviación estándar de los resultados de la velocidad lectora 142
en binocular (AO) y en monocular (OD y OI) en las diferentes visitas en cada
grupo y comparativa entre grupos en cada medida (análisis de Kruskal-Wallis)
y a lo largo del tiempo en cada grupo (análisis de Friedman y Wilcoxon) (VL
Inicial: medida inicial previa al inicio del tratamiento; VL 4S: medida tras 4
semanas de tratamiento; VL 12S: medida tras finalizar el tratamiento; VL
24S: medida de seguimiento tras 12 semanas sin realizar ningún tipo de
activa; Grupo CTV: combinación de fototerapia optométrica y activa; Grupo
GC: grupo control). VL: velocidad lectora; OD: ojo derecho; OI: ojo izquierdo;
AO: ambos ojos; M: media; DE: desviación estándar. Las unidades de medida
para la VL son palabras por minuto (ppm).
Tabla 36: Incrementos de la velocidad lectora en binocular (AO) y en monocular (OD 143
y OI) en los distintos grupos (Grupo FO: fototerapia optométrica; Grupo TVA:
Tabla 37: Correlaciones entre variables binoculares caracteristicas de la IC y la 144

velocidad lectora. VL: velocidad lectora;GCTV: grupo de combinación de
ambas terapias; GTVA: grupo de terapia visual activa; GC: grupo control;
PPC: punto próximo de convergencia; VFP: vergencia fusional positiva; R=
coeficiente de correlacion Rho de Spearman; p: p-valor.
Tabla 38: Valores medios obtenidos en la puntuación del cuestionario CISS en el 152
presente estudio y por otros autores.
Tabla 39: Valores medios obtenidos en la rotura del PPC en el presente estudio y por 156
otros autores.
Tabla 40: Valores medios obtenidos en la rotura de la VFP en el presente estudio y 162
por otros autores.
Tabla 41: Valores medios obtenidos en la rotura y el recobro de la VFN en el presente 166
estudio y por otros autores.
223
“El aprendizaje es un tesoro que seguirá a su dueño a todas partes”
Proverbio chino
Estudio comparativo del efecto de diferentes métodos de terapia

visual en el tratamiento de la insuficiencia de convergencia.

Licenciatura en Farmacia por la Universidad San Pablo CEU.
Diplomatura en Óptica y Optometría por la Universidad San
Pablo CEU
Máster en Optometría y Terapia visual por el Centro
de Optometría Internacional
ORCID 0000-0002-0552-3834

Estudio Carla Sanchez USPCEU Tesis 2022

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ESTUDIO COMPARATIVO

DEL EFECTO DE DIFERENTES

CARLA SÁNCHEZ CUADRADO

CEINDO – CEU Escuela Internacional de Doctorado

PROGRAMA en CIENCIA Y TECNOLOGÍA DE LA SALUD

ESTUDIO COMPARATIVO DEL EFECTO DE DIFERENTES MÉTODOS DE TERAPIA

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADO POR

CARLA SÁNCHEZ CUADRADO

BAJO LA DIRECCIÓN DE LAS DOCTORAS

CATALINA PALOMO ÁLVAREZ

SARA BUENO FERNÁNDEZ

Javier Pérez Castells

SARA BUENO FERNÁNDEZ, Profesora Adjunta de Universidad del Departamento

CATALINA PALOMO ÁLVAREZ, Profesora Titular de Universidad del Departa-

Que CARLA SÁNCHEZ CUADRADO, Licenciada en Farmacia y Óptica y Optome-

En Madrid, a 12 de enero de 2022

Fdo. Catalina Palomo Álvarez Fdo. Sara Bueno Fernández

JAVIER PÉREZ CASTELLS, Catedrático del Departamento de Química y Bioquí-

Que CARLA SÁNCHEZ CUADRADO, Licenciada en Farmacia y Óptica y Optome-

En Madrid, a 12 de enero de 2022

Fdo. Javier Pérez Castells

Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a las siguientes personas:

En primer lugar, a mis directoras, a la Dra. Sara Bueno Fernández por su

A el Dr. David Baeza por su colaboración en la caracterización del filtro.

Gracias a todo el equipo de Sahlgrenska University Hospital, en especial a todos

Gracias especiales al equipo de Federopticos Cuadrado (Pilar Cuadrado, Nieves

Diseño, sujetos, material y método 77

AA Amplitud de acomodación FAM Flexibilidad acomodativa monocular

La insuficiencia de convergencia (IC) es una disfunción sensoriomotora que

La IC normalmente lleva asociados síntomas astenópicos como: dolor de

Una vez diagnosticada la IC el tratamiento que ha demostrado la mayor eficacia

1. Determinar la prevalencia de la insuficiencia de convergencia en una población

2. Estudiar y comparar los efectos de diferentes tratamientos de terapia visual en el

Se diseñó un protocolo de detección de IC a través de screenings visuales en

Estudio 1 o E.1. Se obtuvo una prevalencia de IC actualizada en una población

Los resultados alcanzados tras finalizar los tratamientos se mantuvieron durante

1. La alta prevalencia encontrada sugiere la necesidad de incluir más pruebas de

2. La prescripción de la fototerapia optométrica, sola o en combinación, en

El presente trabajo consta de 8 capítulos que se detallan a continuación:

En el primer capítulo, introducción, se revisa la fundamentación teórica

Los siguientes capítulos constarán de dos apartados: Estudio 1 (E.1.) y Estudio

A continuación, se expone de forma breve la justificación del estudio. Seguido

En el capítulo dedicado a diseño, sujetos, material y método se describen los

Se define visión binocular a la capacidad de coordinar de manera correcta ambos

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