Itu Pronap 2020

Preguntas
a expertos
Coordinador: Dr. Ricardo Horacio Vicentino

Médico Pediatra.
Ex residente Hospital de Niños Sor María Ludovica de
La Plata.
Docente Cátedra Medicina Infantil Facultad de
Ciencias Médicas Universidad Nacional del Comahue.
Coordinador Encuentros Virtuales PRONAP.
Equipo Docente PRONAP.
Objetivos
m Acceder a nuevas evidencias relacionadas con el manejo de la
infección urinaria.
m Interpretar los resultados de la ENNyS 2.
m Identificar las principales indicaciones de dieta cetogénica en
pacientes pediátricos.
m Analizar y respetar las prescripciones del Código de
comercialización de sucedáneos de la leche materna.
m Sospechar precozmente botulismo del lactante y realizar el
abordaje terapéutico.
m Reflexionar sobre el impacto que tiene el uso de pantallas,
especialmente en esta etapa de emergencia sanitaria, en el
desarrollo del lenguaje.
Introducción
La actividad del médico pediatra no solo requiere de la continua actualización en
relación a patologías prevalentes, sino también, muchas veces, se necesitan conceptos
y herramientas que hacen a la cultura general del médico especialista en pediatría a la
hora de dar indicaciones claras y precisas a nuestros pacientes y sus familias.
Es por esto que proponemos el desarrollo de los siguientes temas como el Código
internacional de comercialización de sucedáneos de leche materna y detalles de
cómo analizar la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud.
Por otra parte, aquellos que estamos en la primera línea de atención, necesitamos
tener conceptos actualizados sobre nuevos enfoques terapéuticos como es el
caso del pediatra que asiste a un niño con dieta cetogénica, o sobre las nuevas
consideraciones acerca botulismo del lactante.
En relación a infección urinaria, el especialista presentará una mirada diferente en
algunos aspectos que generan controversias, con el aval de la evidencia actual de
cada uno de los puntos desarrollados.
Por último, en el contexto de la pandemia de COVID-19, que genera cuarentenas
prolongadas, el enfoque del desarrollo del lenguaje y uso de pantallas nos ofrece un
desafío.
A continuación, a cargo de expertos en estos temas mencionados, brindamos los
contenidos necesarios para su correcto enfoque.
104 Preguntas a expertos m Coordinador Ricardo Horacio Vicentino

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
Dr. Juan Carlos Iannicelli
Jefe de Sala Interino en el Área Programática y Medicina Preventiva, del Hospital Sor Maria Ludovica de La Plata.
A cargo del Consultorio de Niño sano Hospital de niños Sor María Ludovica de La Plata. Desde 1982 - 2012.
Miembro del Comité Científico del Instituto de Investigaciones y Desarrollo Pediátrico (IDIP).
¿Cuál es la probabilidad que un lactante febril sin foco aparente tenga una
infección urinaria?
El 2% al 5% de los niños presentan uno o más episodios de infecciones del tracto

urinario (ITU) antes de la pubertad.
Las tasas de prevalencia de ITU varían según la edad, sexo, raza y la presencia o no
de circuncisión.
Los varones no circuncidados menores de 3 meses, y las

mujeres menores de 12 meses tuvieron una prevalencia inicial
más alta de ITU.
Bibliografía
Shaikh N. Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood A Meta-Analysis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 302-308.
Las infecciones del tracto urinario febriles tienen mayor incidencia durante el
1er. año de vida en ambos sexos, y las ITU no febriles predominan en niñas mayores
de 3 años. Después de la infancia, las ITU bajas generalmente se acompañan de
síntomas localizados y se tratan fácilmente.
Bibliografía
Montini G. Febrile Urinary Tract Infections in Children. N Engl J Med 2011; 365:239¬50.
Los lactantes con fiebre mayor o igual a 39 ºC durante más de 48 h, sin otra fuente de
fiebre en el examen físico, tienen muchas probabilidades de tener una ITU.
Algunos estudios han propuesto una regla predictiva para el diagnóstico de ITU
en niñas menores de 2 años según las siguientes características: edad menor de
12 meses, raza blanca, temperatura igual o mayor a 39 ºC, fiebre por más de 48 h, y
ausencia de otra fuente de infección. Cuando hay solo una de estas características,
el riesgo de ITU es menor del 1%.
La Sociedad Canadiense de Pediatría recomienda obtener un análisis de orina y un
urocultivo de niños menores de 3 años con fiebre (mayor a 39.0 ºC rectal) sin foco aparente.
Bibliografía
Robinson JL. Urinary tract infection in infants and children: Diagnosis and management. Paediatr Child Health 2014; 19(6):315-19.
Hoberman A. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr 1993; 123:17-23.
Módulo 3 m Capítulo 4 m PRONAP 2020 105

¿Qué porcentaje de niños tienen recurrencias de ITU?
La ITU en la infancia es una de las principales causas de la presencia de escaras

renales adquiridas. Las recurrencias de ITU están ligadas al daño renal y a la
cicatrización (escara). Las mismas han sido asociadas a hipertensión, eclampsia y
enfermedad renal terminal décadas después.
Para investigar el rol de la ITU recurrente se estudiaron 290 niños menores de 5 años
con una primera UTI sintomática. Hubo 46 infecciones recurrentes confirmadas en
34 niños, con una tasa de recurrencia del 12%. La recurrencia múltiple ocurrió en 34%
de los niños. La edad menor de 6 meses al ingreso predijo la recurrencia de ITU.
Este estudio mostró que, en esa población, un año después de una primera UTI, la
infección urinaria recurrente se asoció tanto con nuevos defectos renales como con
anormalidad parenquimatosa persistente.
Los factores de riesgo para la infección urinaria recurrente identificados a partir de
estos datos son: edad inferior a 6 meses, reflujo dilatante (mayor a G III) y anormalidad
en centello con DMSA en el momento de la primera ITU.
Bibliografía
Panaretto KS. Risk factors for recurrent urinary tract infection in preschool children. J. Paediatr. Child Health (1999) 35, 454-459.
Aproximadamente el 90% de los niños que tuvieron una primera

ITU no tendrán otra infección urinaria. Consecuentemente,
habría que distinguirlos de los que tienen riesgo de
recurrencias y a los cuales sí se los debe estudiar en busca de
malformaciones del tracto urinario y cicatrices renales teniendo
en cuenta los factores de riesgo mencionados.
¿Qué estudios son útiles para confirmar o descartar una ITU?
Pruebas rápidas de orina (también conocidas como tiras reactivas): siguen siendo
útiles para el diagnóstico de ITU.
mm La prueba de nitrito mide la conversión de nitrato de la dieta a
nitrito por bacterias Gram-negativas. Una prueba de nitrito positiva
sugiere que la ITU sea muy probable. Pero la prueba puede
ser falsamente negativa si la vejiga se vacía con frecuencia o si
un organismo que no metaboliza el nitrato (organismos Gram-
positivos) es la causa de la infección.
mm La prueba de esterasa leucocitaria (enzima secretada por
neutrófilos) es una medida indirecta de piuria y, por lo tanto, puede
ser falsamente negativa cuando los leucocitos están presentes en
baja concentración.
Análisis de orina (AO) microscópico: es útil para determinar si hay glóbulos blancos en
la orina (piuria), que es un indicador sensible de inflamación asociada con la infección. La
piuria tiene un 73% de sensibilidad y un 81% de especificidad para el diagnóstico de ITU.
Bibliografía
Robinson JL. Urinary tract infection in infants and children: Diagnosis and management. Paediatr Child Health 2014; 19(6):315-19.

Nuevos umbrales de piuria en el análisis de orina: la presencia de glóbulos blancos
en el análisis de orina presenta algunos matices novedosos.
Shaikh (2016) demostró que algunos uropatógenos tenían menos probabilidades
de asociarse con piuria. La piuria puede no estar presente en niños con ITU,
especialmente aquellos causados por especies de Enterococcus, especies de
Klebsiella o P. aeruginosa. En comparación con la ITU a E. coli, las probabilidades de
piuria fueron de 3 a 5 veces menores con estos organismos.
Bibliografía
Shaikh N. Association between Uropathogen and Pyuria. Pediatrics 2016, 138;(1): e20160087.
Un pequeño número de bebés febriles con ITU verdadera podrían tener un análisis
de orina normal, especialmente si el análisis de orina se realiza demasiado pronto
después del inicio de la fiebre.
Por lo tanto, un análisis de orina normal en niños febriles,

no descarta una ITU.
Bibliografía
Seong Heon Kim. Can absence of pyuria exclude urinary tract infection in febrile infants? About 2011 AAP guidelines on UTI. Pediatrics
International 2016;(58): 472–475.
En sus recomendaciones del año 2016 la Academia Americana de Pediatría (AAP)

opina que la bacteriuria, sin piuria, es atribuible a contaminación externa, bacteriuria
asintomática o, rara vez, infección muy temprana. Una interesante respuesta: Shaikh
considera que, “…en consecuencia, actualmente no creemos que la piuria, aunque
presente en la mayoría de los casos, deba ser necesaria para el diagnóstico de ITU
en niños sintomáticos; este requisito dará como resultado casos perdidos de ITU
verdadera y enlentecerá la búsqueda de mejores biomarcadores para la ITU”.
Para un correcto diagnóstico de ITU el análisis de orina debe

ir acompañado siempre de un urocultivo.
Bibliografía
Shaikh N Should We Believe the Urinalysis? (Letter) Pediatrics 2017, 139 (3) e20163814B.
AAP - Subcommittee on Urinary Tract Infection. Reaffirmation of AAP Clinical Practice Guideline: The Diagnosis and Management of the
Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children 2–24 Months of Age. Pediatrics. 2016; 138(6):e20163026.
Análisis de orina automatizado: muchos laboratorios hospitalarios utilizan actualmente

sistemas automatizados de análisis de orina para analizar orina no centrifugada.
Se han recomendado diferentes umbrales de glóbulos blancos de orina para
sospechar ITU entre los bebés pequeños. Estos umbrales no se han estudiado con
los nuevos sistemas automatizados de análisis de orina, que analizan la orina no
centrifugada que podría estar influenciada por la concentración de la orina.

La concentración de orina debe incorporarse en la interpretación de análisis de orina mi-
croscópico automatizado en niños pequeños. En recientes estudios se determinó el um-
bral óptimo de leucocitos en la orina para la ITU en niños pequeños mediante el uso de
un sistema de análisis de orina automatizado estratificado por la concentración de orina.
Se recomiendan umbrales de piuria de: 3 GB/campo en orina

diluida (≤ 1015) y 6 GB/campo en orina concentrada (≥ 1015). Si
el examen de orina se realiza con analizadores automatizados,
se deberá tener en cuenta la concentración de la orina y
considerar los umbrales de leucocitos propuestos.
Bibliografía
Chaudhar PP. Urine Concentration and Pyuria for Identifying UTI in Infants. Pediatrics. 2016; 138(5):e20162370.
Chaudhar PP. The Importance of Urine Concentration on the Diagnostic Performance of the Urinalysis for Pediatric Urinary Tract
Infection. Ann Emerg Med. 2017 Jul; 70(1):63-71.e8.
Recuento de colonias de bacterias en el urocultivo: por más de 50 años, el estándar

de oro para el diagnóstico de ITU ha sido un resultado de un cultivo positivo, sin
tener en cuenta los resultados del análisis de orina. Tanto la definición de positivo
como el papel del análisis de orina derivan de una publicación en 1956.
Bibliografía
Kass EH. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians. 1956; 69:56–64.
La demostración de bacteriuria significativa es esencial para el diagnóstico de ITU.

Durante muchos años, los recuentos bacterianos de 105 unidades formadoras de
colonias UFC/ml en los urocultivos de adultos se aceptaron como punto de corte
válido para distinguir la verdadera ITU de la contaminación.
Edward Kass aplicó métodos de cultivo cuantitativos a muestras de orina obtenidas
de adultos por cateterismo para determinar un límite entre contaminación e infección
y concluyó: "A los fines reconocer una ITU, un recuento de 105 bacterias o más por ml
de orina centrifugada se ha designado arbitrariamente como la línea divisoria entre la
bacteriuria verdadera (o significativa) y contaminación de la muestra". El umbral de 105 se
estableció en la cultura médica como absoluto y la importancia de piuria fue subestimada.
Bibliografía
Roberts KB. The Diagnosis of UTI: Liquid Gold and the Problem of Gold Standards. Pediatrics. 2015.135 (6):1126-7.
¿Cuántas bacterias se necesitan para diagnosticar la ITU en niños? Los umbrales

varían entre las recomendaciones de diferentes instituciones y los métodos de
recolección. El umbral comúnmente citado de 100.000 UFC/ml de un solo organismo
se basa en un estudio en mujeres adultas realizado por Kass (1956).
¿Este umbral se aplica a niños? Las pautas de la Academia Americana de Pediatría
recomiendan usar un umbral de 50.000 UFC/ml, con piuria concurrente para
muestras tomadas por aspiración suprapúbica (ASP) y catéter vesical. La evidencia
más reciente propone que, un umbral aún menor, aumentaría ligeramente la
sensibilidad sin reducir la especificidad diagnóstica.
Bibliografía
Kaufman J. Urinary tract infections in children: an overview of diagnosis and management. BMJ Pediatrics Open 2019; 3: e000487.

Algunos investigadores sugieren que se disminuya el criterio bacteriológico para
diagnosticar una ITU en lactantes y niños de 2 meses a 6 años con síntomas, fiebre y
piuria, de ≥ 100.000 UFC/ml o ≥ 50.000 UFC/ml, a ≥ 10.000 UFC/ml en una orina reco-
lectada adecuadamente. Esto no afectaría la especificidad diagnóstica y aumentaría
ligeramente la sensibilidad, de acuerdo con las directrices europeas recientes.
Según las normas europeas sobre ITU: Si la orina se obtiene por cateterización,
1.000–50.000 UFC/ml se consideran positivas y cualquier recuento obtenido
después de la aspiración suprapúbica debe considerarse significativo. Los cultivos
mixtos indican contaminación.
Bibliografía
Swerkersson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. Pediatr Nephrol 2016; 31:239–245.
Primack W. What Urinary Colony Count Indicates a Urinary Tract Infection in Children? J Pediatr. 2017; 191:259-261.e1.
Stein R. Urinary Tract Infections in Children: EAU/ESPU Guidelines. European Urology 67. 2015: 546-558.
Otros autores mencionan que las ITU de bajo recuento bacteriano afectan
principalmente a bebés y niños pequeños y, a menudo, se deben a bacterias gran
negativas, NO E. coli. Los hallazgos clínicos y de laboratorio, así como la prevalencia
de pielonefritis, la presencia de reflujo y de malformaciones urológicas, son similares
en las ITU con bajo o alto recuento bacteriano.
Bibliografía
Kanellopoulos TA. Low urinary tract infections in infants and young children. Eur J Pediatr 2005; 164: 355–361.
En un estudio de 430 niños menores de 1 año, todos habían sido diagnosticados

con una ITU sintomática. Todas las muestras de orina para cultivo se obtuvieron por
aspiración suprapúbica (ASP). Los cultivos bacterianos de 19% lactantes mostraron
< 105 UFC/ml, y los cultivos de la gran mayoría de estos lactantes mostraron
recuentos aún menores de 104 UFC/ml. La ITU con bajo recuento bacteriano es
común y de importancia, ya que puede estar asociada con RVU y daño renal. Las
especies no E. coli y la baja respuesta inflamatoria fueron más prevalentes en las
infecciones urinarias con bajo recuento bacteriano.
Una de cada cinco ITU en lactantes se pasa por alto cuando

se utilizan los criterios diagnósticos actuales. Se debería
considerar un recuento de colonias de 50.000 UFC/ml como
positivo.
Bibliografía
Tullus, K. Low urinary bacterial counts: do they count? Pediatr Nephrol. 2016 Feb; 31(2):171-4.
Swerkersson S. Urinary tract infection in infants: the significance of low bacterial count. Pediatr Nephrol 2016: 31:239–245.
¿Es importante no retrasar el tratamiento antibiótico luego de un diagnóstico

adecuado?
Un retraso en el inicio del tratamiento de 72 horas o más fue un factor de riesgo

para la formación de cicatrices renales permanentes después del primer episodio
de ITU febril. El retraso en el tratamiento de las infecciones urinarias febriles y la
cicatrización renal permanente están asociadas.

Bibliografía
Karavanaki Kyriaki A. Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring.
Acta Pædiatrica 2017; 106:149–154.
Shaikh N. Early Antibiotic Treatment for Pediatric Febrile Urinary Tract Infection and Renal Scarring. JAMA Pediatr. 2016; 170 (9):848-854.
¿Qué estudio de imágenes se realiza a un niño luego de su primera ITU?
La siguiente observación de Blumenthal lleva a la reflexión: “Después de una sola

ITU el riesgo que un niño desarrolle insuficiencia renal crónica es insignificante,
probablemente menos de uno en un millón. ¿Por qué miles de niños son sometidos
a investigaciones desagradables y radiación innecesaria para determinar si tienen
reflujo vesicoureteral?”.
Bibliografía
Blumenthal I. Vesicoureteric reflux in children—where next? The lancet 2005; 365 (2): 12.
El reflujo vésicoureteral (RVU) de alto grado afecta solo al 10% de los bebés que
presentan una primera ITU febril, el 90% tienen resultados normales o grados I-II
de RVU. Con estos datos, la aplicación universal de recomendaciones de estudios
radiológicos frente a un primera ITU en todos los grupos de edad conduciría a
muchas prácticas innecesarias.
La probabilidad de presentar RVU de alto grado (IV-V) fue del 3% en presencia de
una ITU por E. coli. Sumar una ecografía renal normal en este escenario, disminuyó
esta probabilidad al 1%. Sin embargo, en presencia de ITU a no E. coli, la probabilidad
de RVU de alto grado fue del 26% y agregar un hallazgo anormal en la ecografía
aumentó aún más esta probabilidad al 55%.
En conclusión, se recomienda no realizar CUGM

(cistouretrografía retrógarda miccional) en lactantes de
0 a 3 meses con una primera ITU febril, con presencia de
E. coli y hallazgos renales normales en la ecografía renal.
Esto nos permite evitar con seguridad la CUGM.
La realización de CUGM post-primera ITU solo en lactantes con ITU a no E. coli
y/o ecografía anormal ahorrarían muchos procedimientos invasivos innecesarios,
limitarían la exposición a la radiación, con un riesgo muy bajo (< 1%) de perder el
diagnóstico de un RVU de alto grado.
En el grupo de pacientes con una ITU por E. coli asociada con una ecografía renal
anormal, y en el grupo de pacientes con una ITU a no-E. coli asociada con una
ecografía renal normal se debe analizar individualmente el riesgo vs. el beneficio.
La ecografía siempre se recomienda después de la primera

ITU febril, mientras que la CUGM solo en presencia de
factores de riesgo o anomalías en la ecografía.
Bibliografía
Pauchard JY, et al. Avoidance of voiding cystourethrography in infants younger than 3 months with Escherichia coli urinary tract
infection and normal renal ultrasound. Arch Dis Child 2017; 102:804–808.
Ammenti A. Febrile urinary tract infections in young children: recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Acta
Pædiatrica 2012; 101:451–457.

¿Cuáles son los factores de riesgo para considerar estudios ante una primera ITU?
Ante una infección atípica o recurrente se debería iniciar estudios de imágenes.

Definiciones de ITU atípica y recurrente (NICE - 2007)
Enfermedad grave. Flujo de orina deficiente. Presencia de masa abdominal o vesical.

Creatinina elevada. Septicemia. Falta de respuesta al tratamiento con ATB adecuados
Infección
dentro de las 48 horas. Infección con organismos no E. coli. (Mayor asociación con
urinaria atípica
anomalías subyacentes del tracto urinario, se observaron en 18 pacientes, de los cuales
14 (77%) estaban infectados por agentes patógenos no E. coli).
Infección
2 o más episodios de ITU con pielonefritis aguda. 1 episodio de ITU con pielonefritis
urinaria
aguda más 1 o más episodios de cistitis. Tres o más episodios de cistitis.
recurrente
Fuente: Friedman S. Clinical and laboratory characteristics of non-E. coli urinary tract infections.
Arch Dis Child 2006; 91:845–846.
¿Cómo impacta a largo plazo la ITU en los niños?
La morbilidad a largo plazo sigue a la lesión renal y la cicatrización de la ITU.

Alrededor del 15% de los niños luego de la primera ITU que tienen seguimiento,
tendrán evidencia de cicatrización renal. Esta cicatrización sería importante si
condujera a secuelas como: disfunción renal, hipertensión y enfermedad renal
crónica (ERC). El pensamiento histórico sugirió que estas secuelas eran comunes, lo
que condujo a pautas de imágenes agresivas para identificar a los niños en riesgo de
ERC. Datos recientes sugieren que los riesgos son mucho más bajos.
Cuando se excluyen la uropatía obstructiva y la displasia

renal por ecografía, el riesgo de complicaciones a largo plazo
luego de una ITU parece ser muy bajo.
Bibliografía
Kaufman J. Urinary tract infections in children: an overview of diagnosis and management. BMJ Paediatrics Open 2019; 3:e000487.
doi:10.1136/bmjpo-2019-000487.
¿Cómo contribuye la ITU en la infancia a la enfermedad renal crónica?
Analizando la evidencia en relación a si las ITU en la infancia impactaban en la enfermedad

renal crónica (ERC), varios investigadores llegaron a las siguientes conclusiones:
- En los estudios de imágenes sin anomalías renales estructurales evidentes
después de la primera ITU, el porcentaje de infecciones urinarias recurrentes en la
infancia, como causa principal de ERC, parece ser pequeña [Salo (2011), Hannula
(2012), Toffolo (2012)].
- Que la fracción etiológica de las infecciones urinarias recurrentes en la infancia como
causa principal de ERC fue inferior al 1%, y que un niño con riñones normales no tiene
un riesgo significativo de desarrollar ERC con infección urinaria recurrente.

Es cada vez más evidente que la ITU ha sido imputada en exceso como causa de
cicatrización renal, lo que subestima la contribución de las anomalías congénitas
del tracto renal y urinario. Según estos autores, entre la población blanca del
estudio, los diagnósticos prevalentes que llevaron a ERC fueron: aplasia/hipoplasia/
displasia (16,8%), uropatía obstructiva (16,5%), glomeruloesclerosis segmentaria focal y
segmentaria (9,0%) y nefropatía por reflujo (6,3%).
Bibliografía
Salo J. Childhood Urinary Tract Infections as a Cause of Chronic Kidney Disease. Pediatrics 2011; 128:840–847.
Hannula A. Long-term Follow-up of Patients after Childhood Urinary Tract Infection. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012; 166(12):1117-1122.
Toffolo A. Long-term clinical consequences of urinary tract infections during childhood: a review. Acta Pædiatrica 2012 101: 1018–1031.
Según Criag, la incidencia de enfermedad renal en etapa terminal como resultado de la

nefropatía por reflujo (la clasificación habitual para la enfermedad renal en etapa terminal
que se cree que es resultado de una ITU) es de aproximadamente 5 por millón.
Bibliografía
Stablein S. Contributions of the Transplant Registry: The 2006 Annual Report of the North American Pediatric Renal Trials and
Collaborative Studies (NAPRTCS). Pediatr Transplantation 2007: 11: 366–373.
Craig J. Denominators Do Matter: It’s a Myth—Urinary Tract Infection Does Not Cause Chronic Kidney Disease. Pediatrics. 2011; 128:
984–985.
MALNUTRICIÓN. DATOS SENSIBLES DE LA ENNYS 2018/2019

Dr. Enrique O. Abeyá Gilardon
Consultor independiente en Nutrición y Salud Pública Materno Infantil.
Médico de la UBA. Médico pediatra de la Sociedad Argentina de Pediatría. Magister Scientificae en Nutrición
Pública del INCAP OPS/OMS.
Miembro de Subcomisión DOHaD y los Comités Nacionales de Nutrición, de Crecimiento y Desarrollo y de Lactancia
Materna de la Sociedad Argentina de Pediatría.
Consejo Asesor de Archivos Argentinos de Pediatría.
¿Qué es la ENNyS y cuáles son sus objetivos?
La Segunda Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS 2) es un estudio

transversal y probabilístico de hogares particulares realizada en 2018 y 2019 con
representatividad regional (Gran Buenos Aires, Centro, Cuyo, NEA, NOA y Patagonia)
en localidades urbanas de 5.000 habitantes y más, que incluyó tres grupos
poblacionales con representatividad independiente: lactantes de 0 a 23 meses; niñas,
niños y adolescentes de 2 a 17 años; y varones y mujeres de 18 años y más. El estudio
fue realizado por el Ministerio de Salud.
Sus objetivos generales fueron describir la situación nutricional de la población y sus
factores asociados; caracterizar los hábitos y patrones de consumo alimentario de
la población; estimar la prevalencia de lactancia materna en la población de niños
menores de 2 años; estimar la cobertura de vacunación de la población.

¿Qué aportan los datos obtenidos para la atención?
Los principales problemas nutricionales, cuyas prevalencias

ya habían sido identificadas y caracterizados en la primera
ENNyS realizada en 2005, eran sobrepeso/obesidad,
desnutrición crónica (baja talla) y anemia ferropénica.
Hasta el momento el Ministerio de Salud sólo ha difundido un informe en septiembre

de 2019 que no incluye información referida a la prevalencia de anemia.
En los menores de 5 años la proporción de niños con exceso de peso (índice de masa
corporal para la edad > +2 DE) fue de 13,6% en el país en comparación a 9,8% en la
primera encuesta de 2005. En el grupo de 5 a 17 años el exceso de peso fue de 41,1%,
aunque el límite de inclusión considerado fue > +1 DE. Esa proporción fue máxima en
Patagonia con 47%. En los mayores de 18 años el exceso de peso fue 67,9%.
La epidemia de sobrepeso y obesidad es la forma más

frecuente de malnutrición y se confirma que continúa
aumentando sostenidamente en Argentina.
El 96,9% de los menores de 2 años inició la lactancia materna y el 56,5% lo hizo
dentro de la primera hora de vida. Con un máximo de 67% en Patagonia.
Lamentablemente la lactancia materna exclusiva (LME) sólo estuvo presente en
el 43,7% de los niños menores de 6 meses. La frecuencia de LME resultó inferior a
medida que aumentó la edad del lactante. Al momento de la encuesta el 10,7% de
los niños menores de 6 meses no recibía lactancia materna (LM). La edad promedio
de abandono de la LM fue de 6,3 meses.
Además, se observa que los NNyA tienen un patrón alimentario de menor calidad
nutricional respecto al resto de los grupos etáreos. Superan en un 40% el consumo
de bebidas azucaradas comparado con los adultos, triplican el consumo de golosinas
y duplican el de productos de pastelería o de copetín. Estos datos reflejan que
los NNyA se encuentran inmersos en un entorno no saludable que promueve el
consumo de productos de baja calidad nutricional.
La ENNyS 2 asimismo señala que: el consumo de frutas frescas, verduras, carnes,
leche, yogur o quesos se encuentra por debajo de las recomendaciones.
Hay un consumo frecuente de alimentos de baja calidad nutricional con alto
contenido de azúcar, grasas y sal como bebidas azucaradas, productos de copetín,
golosinas y productos de pastelería.
El 70% de los estudiantes encuestados mencionó que en su escuela se venden
alimentos de baja calidad nutricional: 1 de cada 4 estudiantes señaló que la escuela
provee bebidas azucaradas.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el sobrepeso y la obesidad infantil
constituyen uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI. Es por
ello que, para luchar contra la epidemia de obesidad infantil y sus enfermedades
asociadas, la responsabilidad individual y de la familia no es suficiente. Resulta

prioritario que la comunidad y los gobiernos implementen medidas para prevenir la
malnutrición y garantizar de manera efectiva el derecho a la salud.
mm Asumir un compromiso político sostenido en el diseño y adopción
de políticas para reducir la obesidad infantil.
mm Implementar políticas para garantizar a toda la población el acceso
a alimentos saludables y disminuir el consumo de alimentos no
saludables.
mm Implementar políticas para que todos los sectores sociales puedan
tener acceso a la actividad física periódica.
mm Involucrar a múltiples actores (organismos internacionales y
nacionales, la sociedad civil y las empresas privadas) pero en un
marco que evite caer en conflictos de interés que atenten contra el
desarrollo de las políticas públicas eficaces.
Bibliografía
Secretaría de Gobierno de Salud. Segunda Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Principales resultados de los indicadores priorizados.
Resumen Ejecutivo. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Septiembre 2019. Buenos Aires.
https://cesni-biblioteca.org/wp-content/uploads/2019/10/0000001565cnt-ennys2_resumen-ejecutivo-20191.pdf
Secretaría de Gobierno de Salud. Segunda Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Principales resultados de los indicadores
priorizados. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Septiembre 2019. Buenos Aires. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/
graficos/0000001602cnt-2019-10_encuesta-nacional-de-nutricion-y-salud.pdf
NIÑOS CON INDICACIÓN DE DIETA CETOGÉNICA. ROL DEL PEDIATRA.

Dr. Marcos Semprino
Neurólogo Infantil. Servicio de neurología infantil de Clínica Pediátrica San Lucas de Neuquén.
Miembro del Equipo de Dieta Cetogénica del Comahue.
¿Cuáles son los conceptos básicos que debe saber el pediatra general sobre
la dieta cetogénica?
La dieta cetogénica (DC) es un tratamiento no farmacológico y efectivo diseñado

para el manejo de la epilepsia refractaria desde hace aproximadamente un siglo.
Consiste en ofrecer alimentos que aportan un alto contenido en grasas, un bajo
contenido en hidratos de carbono y con un aporte de proteínas adecuado para la
edad del paciente.
Según las distintas proporciones de estos, existen cuatro tipos de DC: clásica, de
Atkins modificada, con triglicéridos de cadena media y de bajo índice glicémico.
Es una dieta rígida, matemáticamente calculada, que remeda los cambios
metabólicos provocados por el ayuno en el organismo.
Debe ser indicada de manera individual y controlada por un equipo
multidisciplinario de expertos, que incluye al pediatra.
Se puede iniciar con sin ayuno previo, con el paciente internado o de manera
ambulatoria bajo estricto seguimiento, con igual efectividad.

En una revisión sistemática de Chocrane del 2016, de 427 niños epilépticos
sometidos a DC clásica, se reportó que luego de 3 meses de tratamiento, un 55%
de los pacientes permanecieron sin crisis epilépticas (CE), con una reducción de
más del 50% de sus crisis en el 85% de la totalidad de los casos. Estas respuestas
espectaculares son independientes del tipo de CE, edad y peso.
En nuestra experiencia los niños pequeños (menores de 2 años) responden mejor a la
DC, sobre todo cuando se la inicia precozmente en el curso de la enfermedad.
¿Cómo actúa la dieta cetogénica y cuáles son sus beneficios?
La DC ejerce su acción anticonvulsivante por múltiples mecanismos independientes

y sinérgicos, algunos son directos (a través de los cuerpos cetónicos per se y los bajos
niveles de glucosa en la sangre) y otros indirectos (disminución de neurotransmisores
excitatorios y aumento de los inhibitorios). Además de los efectos beneficios en el
control de las convulsiones, la DC puede mejorar las funciones cognitivas, el estado
de alerta y ánimo, el coeficiente intelectual, la calidad del sueño. Tiene efectos
neuroprotectores y antinflamatorios.
¿Cuáles son sus principales indicaciones en el paciente pediátrico?
La epilepsia refractaria constituye la indicación más importante de la DC. Se define

como epilepsia refractaria (ER) a aquella en la que el paciente persiste con crisis,
a pesar de haber recibido dos o más fármacos antiepilépticos, en monoterapia o
combinación, bien tolerados y correctamente seleccionados, con niveles séricos
dentro de márgenes terapéuticos.
La DC puede también estar indicada en epilepsias menos graves, en los que el niño
continúa con crisis epilépticas que afecten considerablemente su calidad de vida.
Es además el tratamiento de primera línea en dos patologías

neurometabólicas: la deficiencia del transportador de
glucosa tipo 1 y el déficit de piruvato deshidrogenasa.
¿Cuándo se inicia y cuándo se suspende la dieta?
La DC debe indicarse de manera inmediata en las dos enfermedades metabólicas

mencionadas, también puede iniciarse rápidamente en situaciones de urgencia como
los estatus epilépticos superrefractarios. En las epilepsias refractarias depende del
tipo de síndrome epiléptico, aunque lo recomendable es comenzar lo antes posible,
luego de confirmar la resistencia a la terapia farmacológica.
La duración del tratamiento es variable, depende de la eficacia y tolerancia a la dieta,
del tipo de epilepsia y su etiología. Si es eficaz se la mantiene aproximadamente
durante 2-3 años, aunque algunos la requieren por períodos más prolongados.

¿Cómo proceder en la consulta ambulatoria frente a un niño con DC?
El pediatra que trate pacientes en DC debe adquirir información sobre la misma y

trabajar en colaboración con el equipo multidisciplinario, particularmente con la/el
neurólogo y el/la nutricionista. Tiene que acostumbrarse a indicar medicaciones que
no interfieran con la DC, por lo tanto, debe evitar jarabes y soluciones que contengan
hidratos de carbono, reemplazándolos por comprimidos o formas tipo “sprinkle” o
granuladas.
Debe indagar sobre la adherencia a la DC, enfatizar la importancia del estricto
cumplimiento y reconocer sus posibles complicaciones (Tabla 1).
TABLA 1.
Efectos adversos más frecuentes de la dieta cetogénica.
Etapa de Efectos adversos
Efectos gastrointestinales: vómitos, náuseas, rechazo a la alimentación, constipación,

Inicio diarrea y reflujo gastroesofágico
Hipoglucemia. Acidosis metabólica
Hiperlipidemia. Alteración del crecimiento. Osteoporosis

Mantenimiento
Hiperuricemia y nefrolitiasis. Déficits de vitaminas y micronutrientes
¿Cuál es el rol del pediatra en los servicios de urgencia (guardia) y en la

internación de pacientes con DC?
El pediatra debe conocer que, habitualmente, los pacientes en DC presentan un

estado basal de acidosis metabólica, para no realizar correcciones endovenosas de
electrolitos innecesarias.
Debe estar preparado para manejar al paciente en las intercurrencias como: fiebre,
diarrea, vómitos, etc.; donde pueden presentar hipoglucemia, deshidratación y
acidosis metabólica. En estas situaciones debe controlar cetonuria, cetonemia, gases
en sangre, glucemia, peso y el estado general del paciente.
Si la cetonuria es mayor a 160 mmol/l o la glucemia menor a 40 mg/dl, administrar
jugo de naranja exprimido 15-30 ml o 15 ml de dextrosa al 10% vía oral e hidratar con
agua. Si no tolera esta vía, se puede administrar 15 ml de dextrosa al 10 % endovenosa
luego de 30 minutos realizar control de glucemia. Para la deshidratación se pueden uti-
lizar fórmulas cetogénicas comerciales o sales de oral rehidratación diluidas a la mitad.
Si la vía oral está suspendida, hidratar en forma endovenosa con un flujo de glucosa
de 1 mg/kg/minuto. Recomenzar la DC vía oral cuando el paciente mejore.
Realizar correcciones de bicarbonato, sólo si este es menor de 10 o el pH menor a 7,10.

Similares complicaciones se pueden presentar durante procedimientos quirúrgicos
o que requieran anestesia. Por lo tanto, es necesario una adecuada evaluación
nutricional y de laboratorio en aquellos procedimientos programados. Evitar
la anestesia con Propofol puesto que puede afectar la fosforilación oxidativa
mitocondrial y desencadenar un síndrome fatal con fallo multiorgánico.
En el preoperatorio, se debe colocar 4 h antes una vía endovenosa con un flujo de
glucosa a 1 mg/kg/min. Se controlará la glucemia, si es menor a 40 mg/dl, aumentar
el flujo de glucosa para mantenerla por encima de 60 mg/dl. Durante el período
intraoperatorio (o de anestesia), administrar soluciones endovenosas sin hidratos de
carbono (por el riesgo de acidosis metabólica), con controles frecuentes de glucemia
y del estado ácido-base (especialmente en intervenciones prolongadas).
En el postoperatorio se mantiene el flujo de glucosa hasta que el niño tolere la primera
comida. Durante las primeras 24 h los controles de glucemia se harán cada 4-6 h.
En el caso del paciente que había tenido una buena respuesta a la DC y concurre
a la guardia porque recomienza con crisis, es importante hacer los pertinentes
controles de laboratorio (glucemia, cetonemia, cetonuria, estado ácido-base, dosaje
de carnitina y de anticonvulsivantes), peso y especialmente investigar el consumo
accidental de hidratos de carbono (preguntar por cambios de cuidadores, de
medicamentos, de productos de aseo personal, etc.).
¿Cuál es el mensaje final al pediatra?
La DC es la terapia no-farmacológica más importante en el manejo de la epilepsia

refractaria en niños. En los últimos años se han incorporado numerosos productos y
fórmulas cetogénicas, que han mejorado significativamente su adherencia y efectividad.
Su implementación exitosa requiere del trabajo

interdisciplinario de un equipo de profesionales
especializados, adecuadamente entrenados y capacitados,
del cual forma parte el pediatra.
Basados en sus múltiples mecanismos de acción, se han desarrollado numerosos

estudios preliminares que permitirían en un futuro próximo ampliar su indicación en
otras enfermedades neurológicas como la migraña, el trastorno del espectro autista
o tumores cerebrales.
Bibliografía
Fasulo L, Semprino M, Caraballo R. El equipo multidisciplinario en la aplicación clínica de la dieta cetogénica. Medicina (Buenos Aires)
2019; 79: 225-231.
Kossoff, EH, et al. Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: Updated recommendations of the
International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open 2018;3(2):175-192.
Kossoff EH, Al-Macki N, Cervenka MC What are the minimum requirements for ketogenic diet services in resource-limited regions?
Recommendations from the International League Against Epilepsy Task Force for Dietary Therapy Epilepsia. 2015;56(9):1337-42.
Caraballo R. Dieta Cetogénica en el tratamiento de la epilepsia. Ediciones Journal, 1ra, Buenos Aires. Journal 2017.

CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZACIÓN DE SUCEDÁNEOS DE
LECHE MATERNA
Dra. Patricia Barrios Skrok
Pediatra Webmaster Foro Profesional SAP Lactasap.
Coordinador International Baby Food Action Network Argentina (IBFAN).
Ref. Lactancia en Perinatología de Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Medal GOLD WABA 2008.
¿Por qué es importante el Código internacional de sucedáneos de leche

materna?
La lactancia materna exclusiva por seis meses y acompañada de alimentos

oportunos adecuados durante los dos primeros años o más, es lo más sustentable
para toda la humanidad. Con el apoyo prenatal y desde la primera hora de
vida, la lactancia natural con tomas frecuentes mantiene su producción y evita
enfermedades frecuentes, además de disminuir el riesgo de las enfermedades
graves en la infancia o de las enfermedades no transmisibles del adulto.
La lactancia artificial utiliza un sustituto administrado en un envase, y requiere,
para que sea segura y sana, disponer de agua potable, combustible, equipo para
esterilizar los utensilios y hervir el agua, además de un ingreso económico suficiente
para comprarlo y conocimientos de los cuidados en higiene (ej. lavado de manos)
que permita seguir las instrucciones de preparación y esterilización.
Para ello, es fundamental la implementación de Estrategias e Iniciativas de las
prácticas de salud (Estrategias amigas, Parto respetado - Ley 25.929), ley del ejercicio
profesional (Ley 17.132 art. 20) y la protección de la lactancia respetando el Códex
alimentarius* (Ley 18.284) que incluye al Código internacional de comercialización de
sucedáneos de la leche materna (CICSLM).
La convención de los Derechos del niño, desde 1990, establece la obligación legal
de los Estados de proporcionar conocimientos a las familias sobre el valor de la
lactancia materna y los medios para practicarla y protegerla.
¿En qué consiste el Código?
Aboga por proteger con una nutrición segura del lactante y niño pequeño basada en
la lactancia natural, el uso correcto de fórmulas artificiales, la información científica y
con el objetivo de la finalizar el marketing agresivo.
Consta de 11 artículos descriptos en la Resolución 54/1997, referidos a todo alimento
comercializado para menores de 36 meses, los biberones, tetinas y chupetes.
El objetivo es la protección, correcto uso e información que debe ser científica,
objetiva, coherente y con los riesgos de no amamantar y que puede vender, pero no
debe promocionar en general y a las madres en puntos de venta o contactos, etc.

Las empresas tienen acciones de mercadeo que socavan la lactancia, por lo que
no deben enviar visitadores al sistema de salud con muestras gratis o folletería
no científica, ni presionarlos para que hagan docencia o influyan en el profesional
o personas para que acepten premios, regalos o patrocinio promocional de sus
productos. Los agentes de salud deben evitar aceptar estas circunstancias prohibidas.
El Código refiere a los Sucedáneos para aquellos que lo necesitan: observa que
el etiquetado sea en lenguaje local, con la advertencia sobre la superioridad de la
lactancia y que la fórmula sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura
(AFASS), es decir, sin aditivos tóxicos y de la mejor calidad.
Finalmente, se solicita un Estado con vigilancia y denuncia de las violaciones al
Código, a las que actualmente agregan el pedido de sanciones.
¿Cuáles fueron los antecedentes del Código de sucedáneos?
Tras la crisis socioeconómica de la década del 30, llamada “gran depresión”, la

mortalidad infantil aumentó, producto de perturbaciones estructurales (falta de
cuidados comunitarios, de hábitat, la no comprensión de la técnica alimentaria, etc.) y
de la dificultad para aportar alimentos de destete apropiados.
El Codex Alimentarius es un conjunto de normas alimentarias de carácter mundial en
lo referente a la producción, elaboración y circulación de alimentos con el objetivo de
asegurar la inocuidad y calidad de los mismos, proteger la salud del consumidor y
promover prácticas equitativas en el comercio internacional.
La Dra. Cecily William expuso, ante las autoridades internacionales, la desnutrición

causada por donaciones con publicidad engañosa que se estaba realizando a los
niños africanos, carentes de comprensión de las indicaciones, y de cuidado higiénico
y acceso a los servicios. Finalmente se denominó “Desnutrición comerciogénica” o
kwashiorkor.
En la década del 60 la OMS organizó, con el Dr. Derrick Jeliffe, ante las múltiples
denuncias de pediatras reconocidos, una reunión entre industria, la ONU, la OMS,
UNICEF, Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación
(FAO) quienes, a pesar de pedir no desestimar la lactancia materna y evitar
promocionar los sucedáneos en las maternidades, no lograron los mejorar la
situación por continuidad de esas prácticas de mercado.
Nuevamente en los 70, se realizaron campañas de concientización y boicot en
algunos países reeditando el libro de la Dra. C. Williams llamado “Baby killer” en
varios idiomas. La empresa Nestlé en Suiza fue sancionada por sus técnicas de
mercadeo agresivo, llevándola a juicio.
Finalmente, en 1979 se convocó a expertos y empresas a la Reunión Internacional
del Lactante y Niño Pequeño de OMS a fin de elaborar el Código Internacional de
Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna (CICSLM), implementándose
como recomendación y no como reglamentación, a fin de que puedan incorporarse
posteriormente más de los 122 países que participaron inicialmente (votaron 118
países a favor, 1 en contra (EE.UU.) y 3 abstenciones (Argentina, Japón, Corea).

Los integrantes de esa primera reunión crearon la red International Baby Food Action
Network (IBFAN). Esta red monitorea las acciones y participa en las reuniones de la
OMS referidas al tema.
Resoluciones posteriores de la OMS, como la N° 69/2016, destacó que, para proteger,
promover y apoyar la lactancia materna, la comercialización de la "fórmula de segui-
miento" y las "leches de crecimiento", dirigidas para el consumo de bebés de 6 meses
a 3 años, debe regularse en la misma forma que la fórmula infantil para niños de 0 a
6 meses. En el 2017 la OMS enfatizó que se debe prohibir por completo cualquier tipo
de promoción de los sucedáneos de la leche materna, los biberones y las tetinas en los
servicios de salud y se publicaron las Preguntas frecuentes sobre el CICSLM para los
encargados de formular políticas, los trabajadores sanitarios y al público en general.
¿Cómo se aplica el CICSLM en Argentina?
Luego de esa abstención inicial, la Argentina en febrero de 1985, en la 140 reunión

del Comité del Códex sobre alimentos para Regímenes Especiales aceptó por
unanimidad algunas directivas con respecto a las fórmulas lácteas, según el uso del
código internacional de sucedáneos.
Después de varios encuentros internacionales (Cumbre Mundial en Favor de la
Infancia en 1990), Declaración Plan de Acción Nutricional de FAO/OMS (1992) y
Reunión 47º/94 de Asamblea Mundial de la Salud, se decidió aceptar en todos sus
términos las directivas sobre las fórmulas lácteas, que consta en la Resolución
54/1997 modificando la ley Códex alimentario argentino (CAA) - Ley 18.284 en
su capítulo XVII que la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y
Tecnología Médica (ANMAT) la incorpora en el 2007.
La ANMAT es quién protege a la población, garantizando que los productos para la
salud sean eficaces, seguros y de calidad. Los Estados deberán informar, en los años
pares, la situación sobre la aplicación del CICSLM ante la OMS, y en forma continua a
los consumidores sobre las alertas de retiro de lotes de sucedáneos o la información
sobre alimentación adecuada a bebés/preparados infantiles. Dentro de ANMAT
funciona la Red Nacional de Protección de Alimentos (RENAPRA).
¿Se puede comercializar la leche humana?
En la Resolución N° 1930/2011 se Incorpora, al ordenamiento jurídico nacional, la

Resolución GMC Nº 9/11 Prohibición de la Comercialización de la Leche Humana en
Los Estados Partes.
¿Cómo regula Argentina a los sucedáneos de la Leche Materna?
Los sucedáneos de la LM están regulados en el marco de la Ley 26.873/2013:

Lactancia Materna Promoción y Concientización Pública y su Decreto Reglamentario
Nº 22/2015. El alcance de los sucedáneos de la leche materna se establece dentro
de los límites de edad de 0 a 24 meses. Posteriormente en la Resolución N° 69/2016
se extenderá a los 36 meses.

En Resolución Conjunta 12/2018 se incorpora al Código alimentario, el Artículo
1353 bis, que informa lo siguiente: “Con la denominación de fórmula para lactantes
se entiende a los productos destinados a utilizarse, cuando sea necesario, como
sucedáneo de la leche materna para satisfacer las necesidades nutricionales de los
lactantes, y lo relativo a requisitos específicos de composición, definición y rotulado
de las fórmulas para lactantes”.
En Resolución Conjunta 9/2019, a través de acción de la Comisión Nacional de Ali-
mentos, se aprueba el Reglamento Técnico MERCOSUR de Identidad y Calidad de
Leche en Polvo asumido por los países integrantes del Mercado Común del Sur.
¿Protege el Código a los que no amamantan con razón médica?
El artículo 9 y 10 determina el etiquetado frontal adecuado con las descripciones

de la reconstitución y los riesgos que debe cubrir la fórmula explicitando la calidad
en forma aceptable, segura, asequible y sostenible (AFASS) como sugiere la OMS
para aquellos que no amamantan por cuestiones médicas. En este aspecto se rige
la Ley 27.305/2019 en la que se cubre integralmente de leche medicamentosa para
consumo de quienes padecen alergia a la proteína de la leche vacuna (APLV) así
como también de aquellos que padecen desórdenes, enfermedades o trastornos
gastrointestinales y enfermedades metabólicas.
Los esfuerzos internacionales por proteger la lactancia en las empresas se vieron
reflejadas en la segunda edición del estudio Sector privado y los derechos de niñas,
niños y adolescentes en la Argentina de UNICEF y se monitorean internacionalmente
con el World Breastfeeding Trends Initiative (WBTI).
¿Qué dice respecto a los trabajadores de salud?
El Código Internacional (artículo 7.3) y las resoluciones asociadas (WHA49.15

y WHA58.32) prohíben la aceptación por parte de los trabajadores de la salud
de incentivos financieros o materiales (incluidas las contribuciones a becas y
subvenciones de investigación para trabajadores de la salud, así como contribuciones
para su participación en viajes de estudio o asistencia a conferencias profesionales).
Hacen un llamado para evitar conflictos de intereses. La Ley 17.132 de ejercicio
profesional también refiere a conflicto de intereses en su artículo 20. Las personas
como pacientes o como individuos están protegidas por leyes de defensa del
consumidor, de datos personales o defensa de publicidad engañosa.
¿Qué hacer antes violaciones del CICSLM?
Las violaciones del código (no cumplimiento) por parte de las empresas se deben
denunciar ante el Ministerio de Salud Nacional al correo observatoriocodigo@dinami.
gov.ar o en www.ibfan-alc.org con los datos (fecha, ubicación, tipo de producto
y forma de mercadeo). Por ahora no tiene sanciones. https://www.unicef.org/
argentina/temas/responsabilidad-social-empresarial

¿Cuáles son las sugerencias que un pediatra debe conocer?
1. Que con la consejería puede escuchar y construir la confianza en la madre,

además de explicarles los riesgos de alimentación artificial, o afianzar los
beneficios de amamantar si está decidida a amamantar. Es importante que
conozca la situación de la madre y su entorno para actuar como aliado en el
periodo de amamantamiento y/o crianza.
2. Cómo ayudar a la madre que ponga a su bebé al pecho a demanda, sin ofrecerle
muestras o publicidad de sucedáneos.
3. Que el uso de chupete será adecuado cuando la lactancia materna ya está instalada .
4. Que el recién nacido necesita asistencia y alerta permanente, junto con el apoyo
de una persona accesible, flexible y facilitador del tiempo de proceso durante
el periodo de alimentación exclusiva y complementaria hasta los 36 meses sin
promoción de sucedáneos.
5. Que la institución pública/privada de asistencia del área materno-infantil debe
estar libre de mensajes comerciales de sucedáneos y tener un espacio para
lactancia materna tanto para el personal como para los pacientes.
6. Que el registro o data en libreta/historia clínica de la lactancia materna natural o
artificial desde la primera hora de vida y, mínimamente, dos evaluaciones técnicas
pre-alta es muy importante.
7. Que no deben dar mensajes confusos con conflictos de intereses como recibir
financiamiento de las empresas de sucedáneos, entregar publicidades o datos
personales a cambio de regalías (comestibles, dinero, etc.). Toda investigación será
realizada por el equipo de docencia bajo protocolo. Tampoco debe ceder a las
coacciones empresariales al ejercicio de su influencia profesional cotidiana.
8. En aquellos niños que no son amamantados, sus madres deben ser asesoradas
individualmente, en forma privada, siendo el acceso al producto de alta calidad
de forma aceptable, asequible, sostenible y segura como establece la OMS.
La información disponible debe ser científica y objetiva, sin declaraciones
nutricionales o de propiedades saludables o términos que pudieran idealizar o
sugerir equivalencia del producto con la leche materna humana.
9. Que en los hospitales amigos de la madre y el niño referido al CICSLM se busca:
Calidad al cumplir los objetivos en 10 pasos: prácticas adecuadas con técnica y
protección a través del curso 20 h con conocimientos clínicos y del código.
Seguridad: prevenir los riesgos de alimentación inadecuada.
Eficiencia: evitar derroches, por ej. donaciones por fechas cercanas a vencer,
marketing empresarial directo o indirecto personalizado, etc.
10. Que el marketing directo o indirecto va en busca ganancias, pues conoce que "El
encuentro de dos personas es como el contacto de dos sustancias químicas: si hay
alguna reacción, ambas se transforman” es por ello que debemos fortalecernos
como equipo que promueve la salud y ser conscientes en minimizar los métodos
que puedan obstaculizar la protección y promoción de la lactancia materna natural.
Bibliografía
https://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/breastmilk-substitutes-FAQ2017/es/
https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/ley-18284-21841/normas-modifican
http://www.anmat.gov.ar/webanmat/Legislacion/Alimentos/Resolucion_54-1997.pdf

Las reglas
de un juego limpio:
1 NO PUBLICITAR fórmulas lácteas,
alimentos infantiles, ni utensilios como
chupetes, biberones, etc.
2 NO ALENTAR SU USO desde los servicios

de salud.
3 NO entregar MUESTRAS GRATIS.
4 NO permitir el contacto de “promotoras”

con las madres en los servicios de salud.
5 El personal de salud NO DEBE ACEPTAR

de los fabricantes de estos productos: ni
REGALOS, ni PATROCINIO DE EVENTOS,
ni DONACIÓN DE EQUIPOS con la marca
de uno de ellos.
6 No USAR en LAS ETIQUETAS de los

productos, fotos, imágenes ni palabras que
identifiquen la alimentación artificial.
7 El MATERIAL DE PROMOCIÓN entregado

a los profesionales sólo debe contener
información científica y objetiva.
8 Se debe INCLUIR EN TODAS LAS

ETIQUETAS, EN FORMA CLARA Y
LEGIBLE, las ventajas de la lactancia
materna y los riesgos de no amamantar.
9 No promover productos no adecuados para

la alimentación del bebé.
10 Los productos deben ser de máxima

calidad, y adecuados al clima y modo en
que serán vendidos y guardados.

BOTULISMO EN EL LACTANTE
Dra. Lorena Fasulo
Neuróloga Infantil.
Miembro de los Servicios de Pediatría de la Clínica San Lucas y el Policlínico de Neuquén.
El Botulismo es una enfermedad potencialmente grave, causada por las toxinas
producidas por el bacilo Gram positivo Clostridium Botulinum (CB), habitante natural
del suelo. Solo los tipos A, B, E y F desarrollan la enfermedad en los humanos.
Si bien el botulismo puede ocurrir en cualquier grupo etario, existe un cuadro muy bien
definido como botulismo del lactante, descripto ya en el año 1976 en EE.UU. y en 1982
en Argentina, que afecta típicamente a niños menores de un año. El 95% de los casos
ocurre en menores de 6 meses. Los lactantes son especialmente susceptibles dada
la inmadurez de su flora intestinal. La severidad de los síntomas varía desde hipotonía
leve a cuadros que conllevan riesgo de muerte. Se ha encontrado toxina botulínica en
autopsias de pacientes con muerte súbita del lactante.
Nuestro país es el segundo en incidencia en el mundo de botulismo del lactante
luego de Estados Unidos. En el registro argentino, desde 1982 al 2011, se consignaron
659 casos, todos producidos por el serotipo A y uno solo por el B. Las provincias de
más alta incidencia son: Río Negro, Mendoza, San Luis, La Pampa y Neuquén. Todas
con escasas precipitaciones y fuertes vientos que favorecen la diseminación de las
esporas en el aire.
Si bien el consumo de miel, jarabe de maíz y hierbas

medicinales ha estado implicado en varios casos de
botulismo, la mayoría de los lactantes contraen la
enfermedad tragando esporas en las partículas de polvo,
especialmente en áreas geográficas ventosas.
Las esporas del Clostridium Botulinum, luego de ser ingeridas, se multiplican en el
tracto gastrointestinal y liberan la neurotoxina al torrente sanguíneo. La neurotoxina
se une de manera irreversible al receptor colinérgico presináptico y no permite
liberar acetilcolina, causando fallas en la trasmisión sináptica y, en consecuencia,
parálisis fláccida. La función se recupera únicamente cuando se genera una nueva
placa mioneural y esto puede demorar de 2 semanas a 6 meses.
¿Cuándo pensar en esta patología?
Existe una tríada de orientación diagnóstica: hipotonía, constipación y reflejo

fotomotor enlentecido.
El primer síntoma habitualmente descripto es la constipación de más de 3 días de
evolución, pero esto es tan inespecífico que suele ser un dato recabado en forma
retrospectiva.
Luego la familia describe típicamente que el bebé presenta dificultad para tragar junto
con llanto débil, lo cual es habitualmente confundido con un cuadro de faringitis viral.
Es importante realizar un correcto examen físico porque estos bebés presentan facies

inexpresivas y un cuadro tan característico que impresiona que el lactante “se olvidó
como de succionar”, “quiere alimentarse, pero no realiza los movimientos faciales ni
deglutorios”. Los cuidadores lo notan decaído y con disminución del apetito.
Luego se instala la dificultad en el control cefálico, seguida de parálisis simétrica
descendente con un amplio espectro de severidad.
Existe compromiso variable de los pares craneanos en forma bilateral (diplejía
facial, oftalmoplejía, ptosis palpebral, disfagia, disfonía, ausencia reflejo nauseoso y
tusígeno, etc.). Los reflejos osteotendinosos suelen estar conservados.
Suelen presentar disfunción autonómica con hiper o hipotensión, taqui-bradicardia,
retención urinaria, etc.
EL 50% de los pacientes requieren de asistencia ventilatoria en algún momento de la
evolución de la enfermedad.
El diagnóstico se realiza mediante la detección de la toxina

en materia fecal y/o suero.
Para ello, habitualmente se deben realizar enemas seriados para poder obtener la
muestra. En suero se puede detectar en menos del 1% de los casos.
El estudio de la conducción nerviosa y electromiograma puede confirmar
rápidamente el diagnóstico y a descartar otros.
Típicamente los análisis de sangre, punción lumbar y resonancia de cerebro y
médula son normales. Estos estudios complementarios no están indicados para
confirmar el diagnóstico, pero muchas veces se realizan en la práctica para descartar
otras patologías.
Cuando existe la sospecha de botulismo, el paciente debe

ingresar en lo posible en una unidad de cuidados intensivos.
Debe colocarse una sonda nasogástrica para alimentarlo, realizar enemas

evacuantes, kinesiología respiratoria y monitoreo cardiorrespiratorio. Es importante
conocer que el botulismo provoca debilidad muscular y, en consecuencia, la falla
respiratoria es ventilatoria y no alveolar, por lo tanto, en los pacientes con dificultad
respiratoria y/o hipoxemia hay que ingresarlos a un modo de ventilación no invasiva
(CPAP, BPAP) o ARM y NO colocarle únicamente oxígeno que puede no solucionar
o agravar el problema ventilatorio. Para valorar la función respiratoria además del
examen clínico, se deben realizar gases en sangre para valorar la pCO2.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento está basado, además de los cuidados de soporte, en la administración

de inmunoglobulina específica.
En EE.UU. cuentan con 2 tipos de antitoxina: la inmunoglobulina pentavalente
humana (BABYBIG®), aprobada por la FDA desde el 2003, y la antitoxina heptavalente

Equina (BAT®), aprobada en el año 2013. En dicho país utilizan la forma Equina para
adultos y pacientes pediátricos y reservan la Humana para lactantes menores de un
año. Ambas antitoxinas demostraron en estudios controlados y aleatorizados contra
placebo, reducir significativamente la duración de la hospitalización, reducir los días
de asistencia ventilatoria y de requerimiento de sonda nasogástrica.
La antitoxina neutraliza la neurotoxina circulante, no así la ya fijada en las terminales
sinápticas. Por tal motivo, el tratamiento no estaría indicado después de los 5 días
de inicio del cuadro. Los niños que reciben la antitoxina en forma precoz son los que
obtienen mayores beneficios.
Ante la sospecha clínica de botulismo se debe comenzar el

tratamiento en forma inmediata y no esperar la confirmación
de la detección de la toxina en sangre o en materia fecal.
En Argentina no se cuenta con la antitoxina humana, pero si con la equina que
también presenta muy buenos resultados y buen perfil de seguridad.
En el año 2011, Vanella de Cuetos y cols. publicaron un estudio realizado en la
provincia de Mendoza utilizando la antitoxina Equina que hay disponible en nuestro
país. Compararon 31 pacientes tratados con la antitoxina contra 18 pacientes que
recibieron solo cuidados de soporte. Como resultado hallaron en los pacientes
tratados una reducción en promedio de: 11.2 días de internación en terapia intensiva,
de 11.1 días de ventilación mecánica y de 24.4 días de alimentación por sonda. Con la
excepción de un paciente que presentó un eritema transitorio, no observaron efectos
adversos con el uso de la medicación.
Nuestra experiencia en la ciudad de Neuquén, en la utilización de la antitoxina Equina
también ha sido excelente, incluso la administramos en un neonato de 10 días de
vida, sin presentar efectos adversos.
Aunque la evidencia muestra que la antitoxina Equina es efectiva y bien tolerada,
la Guía de Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Vigilancia Epidemiológica del
Botulismo del Lactante Nacional del año 2012 recomienda solicitar a los cuidadores
un consentimiento informado antes de la administración de la antitoxina. También se
recomienda realizar la prueba de hipersensibilidad antes de la administración.
El botulismo es un evento de notificación obligatoria e inme-

diata (dentro de las 24 horas). Para la solicitud de la antitoxina
botulínica, es necesario contactarse de manera urgente con la
Dirección de Epidemiología de la Jurisdicción correspondiente.
Si durante la hospitalización los pacientes presentan complicaciones como
infecciones urinarias o neumonía, se debe evitar el uso de aminoglucósidos que
pueden potenciar los efectos de la toxina, disminuyendo también la liberación de
acetilcolina en la brecha sináptica.
Los padres deben estar informados que la toxina botulínica se secretará en heces por
meses, entonces las medidas de lavado de manos luego del cambio de pañal deben
ser rigurosas. Se recomienda no vacunar en forma oral contra el rotavirus hasta que
hayan pasado al menos 5 meses de la enfermedad por la lentitud de la motilidad
intestinal.

Si bien el cuadro es tan característico que es difícil confundirlo con otras entidades.
Existen diagnósticos diferenciales tales como: miastenia gravis, poliomielitis,
síndrome de Guillain Barré, lesiones de la médula espinal, sepsis, atrofia espinal,
meningitis y parálisis por garrapatas.
El pronóstico, en ausencia de complicaciones relacionadas con la etapa aguda,
es excelente, aunque la recuperación completa puede demorar de semanas a
meses. La tasa de mortalidad por botulismo en EE. UU. es menor del 1%, la tasa de
mortalidad reportada en el estudio realizado en la ciudad de Mendoza fue de 5.4%.
Bibliografía
Rosow LK, Strober JB, Infant Botulism: Review and Clinical Update, Pediatric Neurology (2015), doi 10.1016/j.
pediatrneurol.2015.01.006.
Haas Adriana y cols. Guía de Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Vigilancia Epidemiológica del Botulismo del Lactante, 2012,
1ra Edición. Buenos Aires. Programa Nacional de Prevención y Control de las Intoxicaciones. Ministerio de Salud de la Nación.
Chalk CH, Benstead TJ, Pound JD, Keezer MR. Medical Treatment for botulism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 4,
Art No:CD008123.
Vanella de Cuetos EE, Fernandez RA, Bianco MI, Sartori OJ, Piovano ML, Lúquez C, De Jong Li. Equine Botulinum Antitoxin for the
treatment of Infant Botulism. Clinical and Vaccine Inmunology, 2011; 18(11): 1845-1849.
USO PANTALLAS Y SU IMPACTO EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE DEL NIÑO

Dr. Guillermo Damián Goldfarb
Médico Pediatra del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, CABA.
Posgrado en Educación y Nuevas Tecnologías, FLACSO.
Miembro de la Subcomisión de Tecnologías de Información y Comunicación de la SAP.
Dra. Silvina Beatriz Pedrouzo

Médica Pediatra. Posgrado en Neurodesarrollo.
Posgrado en Trastornos del Neurodesarrollo.
Miembro de la Subcomisión de Tecnologías de Información y Comunicación de la SAP.
Agradecimiento especial a la Lic. Irene Sobol por sus significativos aportes a este trabajo.
Las alteraciones del desarrollo del lenguaje en niños pequeños son motivo de
consulta frecuente y es motivo de estudio su relación con el uso temprano e
inapropiado de tecnología.
El lenguaje no se desarrolla sólo madurativamente; al lenguaje no sólo se accede
en soledad, ni es producto de una enseñanza formal, sino que se construye
progresivamente en múltiples y cotidianas experiencias de comunicación con y para
otros hablantes-escuchantes con quienes el niño puede establecer vínculos afectivos
significativos (Sobol, 2009).
Entonces el lenguaje surge de la interacción desde el nacimiento, los niños adquieren
pautas de complejidad progresiva, siguiendo una secuencia típica predecible que
comienza por vocalizaciones, sílabas, palabras y luego frases de estructura simple.
Algunos niños entre los 18 y los 36 meses, etapa de activo despliegue del proceso
de construcción del lenguaje, presentan un retraso en su adquisición (hablantes de
inicio tardío o retraso del desarrollo del lenguaje). Su prevalencia es de un 15% y es

más frecuente en varones, se evidencia cuando no alcanzan las pautas mínimas de
producciones verbales o de verbalizaciones con función expresiva-comunicativa
esperables para su edad en los primeros años; sin otras manifestaciones asociadas
neurológicas, sensoriales, cognitivas o conductuales.
La prevención y la detección temprana de estas alteraciones

permite el abordaje terapéutico oportuno que es fundamental
para evitar su probable evolución a cuadros más complejos.
En las alteraciones del desarrollo del lenguaje influyen factores genéticos,
antecedentes familiares y ambientales. El ambiente puede desempeñar un rol
protector, el intercambio en un contexto familiar rico en lenguaje, la valoración de la
palabra por sobre la acción, de las miradas, de los vínculos afectivos, del juego y de
la lectura; disminuyen el riesgo de padecer alteraciones del lenguaje.
El lenguaje se define como un ordenador simbólico (constituido por signos lingüísticos),
un organizador de percepciones, experiencias, emociones y conocimientos.
Las conquistas lingüísticas de los niños/as se posibilitan por la progresiva
comprensión, que van realizando de las verbalizaciones que los hablantes de su
entorno sociolingüístico producen, les ofrecen y destinan.
¿Cuáles son las principales recomendaciones?
La exposición de los/as niños/as a las pantallas desplaza las experiencias de

interacción; entonces es fundamental promover la covisualización, que le imprime a
la imagen el poder de las palabras destinadas a ellos/as, y de las emociones que les
brindan la visualización e interpretación conjuntas.
Las pantallas no sustituyen las repercusiones que tienen en el desarrollo las
interacciones entre el adulto y el niño/a; no son interlocutores factibles, en tanto son
dispositivos electrónicos, que no posibilitan la interlocución cara a cara, no dialogan,
no escuchan ni responden adecuando la modalidad discursiva, la mirada, los gestos,
la mímica facial, las posturas, la modulación, la entonación de la voz por donde
circula la afectividad, las emociones y las intenciones al hablarle a otro.
Por este motivo es fundamental tener en cuenta, las reco-

mendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría y de la
Academia Americana de Pediatría, que proponen no exponer
a los niños a las pantallas antes de los 18 meses de vida.
En caso de exposición entre los 18 meses y los dos años deben ser acompañados
para la selección de la calidad e interpretación de los contenidos.
En niños de dos a cinco años las normas limitan el uso a una hora diaria sólo con
fines educativos, aunque en la práctica pediátrica, se observa que estas normativas
no se cumplen.
La selección de contenidos de calidad incluye aquellos con lenguaje apropiado,
narrativa coherente, nominación, categorización de objetos que puede ser útil para
aprender nuevas palabras y sonidos y que brindan oportunidades para la interacción.

En el contexto de aislamiento social preventivo y obligatorio por la pandemia de
COVID-19, sugerimos la lectura de las recomendaciones para un uso adecuado de
los medios en este contexto, elaboradas por el Comité Nacional de Crecimiento y
Desarrollo y la Subcomisión de Tecnologías de Información y Comunicación: Uso de
pantallas en tiempos del coronavirus.
http://www.sap.org.ar/uploads/archivos/general/files_uso-pantallas-epoca-
covid_1589324474.pdf
¿Cuál es el impacto del uso de pantallas en el desarrollo del lenguaje?
Recientemente se publicó una revisión sistemática de literatura (1960-2019), que

incluyó niños menores de doce años, cuyo objetivo fue la evaluación de la influencia
del uso de pantallas sobre el desarrollo del lenguaje (evaluación mediante Test de
Peabody de vocabulario e inventario de desarrollo comunicativo Mc Arthur).
Este estudio reveló la existencia de alteraciones del lenguaje en los niños con mayor
tiempo de exposición y habilidades descendidas en niños expuestos pasivamente y
en soledad.
Contrariamente evidenció que cuando el hábito se inicia más tardíamente y/o son
expuestos a programación de alta calidad y covisualización, el desempeño en áreas
del lenguaje no presenta alteraciones.
Con el objetivo de evaluar la relación entre la exposición a la televisión y el riesgo de
alteraciones del lenguaje, también se realizó una encuesta a padres en Corea que
incluyó a 1.778 niños, de 24 meses a 30 meses.
La evaluación de las alteraciones se realizó a través de la adaptación del Cuestionario
de etapas y edades ASQ (herramienta de monitoreo del desarrollo, recomendada por
UNICEF) y se consideró a los niños con registro menor a dos desvíos, en riesgo. El
tiempo promedio de uso de dispositivos a los dos años fue de 1,21 horas diarias.
En niños con exposición mayor a dos horas, el riesgo de padecer alteraciones del
lenguaje fue 2.7 veces mayor y con más de tres aumentó a 3 veces. Estos datos
revelan que a mayor tiempo de uso aumentaba considerablemente el riesgo.
La revisión de la Academia Americana de Pediatría realizada en 2011, sobre el
impacto del uso de pantallas en niños menores de 2 años y los efectos del uso
excesivo de la televisión en el desarrollo del lenguaje demostró que, a corto plazo,
los niños menores de 2 años más expuestos tienen mayor frecuencia de retraso en el
lenguaje expresivo y los niños menores de 1 año que son expuestos a la televisión sin
acompañamiento, tienen mayor probabilidad de padecer retraso del lenguaje.
En otro estudio realizado en Australia, fueron evaluados 4.523 niños menores de cinco
años longitudinalmente. Se describen las actividades diarias de cada niño y sus efectos
en el comportamiento y el lenguaje al ingreso escolar (evaluación mediante el Cuestio-
nario de fortalezas y debilidades y el Test de Peabody de vocabulario en imágenes).
En los niños que se reportó mayor cantidad de horas dedicadas al juego y a actividades
educativas se evidenció mayor rendimiento en el test de vocabulario y menor reporte de
comportamiento problemático. Contrariamente, en los que presentaron mayor tiempo de
uso de pantallas, se reportó comportamiento problemático al ingreso escolar.

Es importante recordar que el aumento del vocabulario
infantil está directamente relacionado con la cantidad y
calidad de "tiempo de conversación" o la cantidad de tiempo
que los padres pasan hablando con ellos y escuchándolos.
Otro estudio realizado en Toronto, sobre 893 niños de 18,7 meses de edad promedio,
reveló una asociación significativa entre el tiempo de uso y la percepción de los
padres de retraso en la adquisición del lenguaje expresivo. Se asoció por cada
30 minutos de aumento en el uso de pantallas, un incremento del 49% en el riesgo de
padecer alteraciones del lenguaje.
Esto podría explicarse porque frente a las pantallas, queda capturada la atención del
niño/a por el gran atractivo visual que le produce la intensidad de la luminosidad,
brillantez, colorido de imágenes con movimiento continuo, que parece producirles
un “efecto hipnótico”, en detrimento de la atención que puedan disponer para
recepcionar, “escuchar” las verbalizaciones que el potencial interlocutor/a le dirige.
Para finalizar, el lenguaje oral, verbalizado, se percibe al ser oído/escuchado, como
una sucesión continua de percepciones ordenadas en una secuencia temporal. La
palabra hablada transcurre en el tiempo, es fugaz, se desvanece, desaparece de
modo inmediato al ser dicha en una instancia de tiempo único e irrepetible (Sobol
2009).
El abordaje de esta problemática en las consultas tiene la finalidad de lograr una
exposición saludable a las pantallas, minimizando sus riesgos y maximizando sus
beneficios.
Bibliografía
Collisson B, Graham S, Preston J, et al. Risk and protective factors for late talking: An epidemiologic investigation. JAMA Pediatrics.
2016; 172:168-74.
Madigan S, Mc Arthur B, Anhorn C, Eirich R, Christakis D. Associations Between Screen Use and Child Language Skills. JAMA
Pediatrics.2020; 1-11. [Consulta: 15 de mayo de 2020] Disponible en: https://jamanetwork.com/ journals/ fullarticle/ 2762864.
Gialamas A, Haag D, Mittinty M, Lynch J. Which time investments in the first 5 years of life matter most for children’s language and
behavioural outcomes at school entry? International Journal of Epidemiology.2019; 1-11.
Kremenchuzky J, Manavella N, Sykuler C, Sobol I, Bernztein G, et al. El desarrollo del cachorro humano.1a ed. Buenos Aires: Noveduc;
2009;173.

AUTOEVALUACIÓN 4
Identifique verdadero o falso en los siguientes enunciados

1. Aproximadamente el 90% de los niños que tuvieron una primera infección del tracto urinario (ITU) no tendrán
otra infección urinaria.
V F
2. Un análisis de orina normal en niños febriles descarta una ITU.
V F
3. Para un correcto diagnóstico de ITU el análisis de orina debe ir acompañado de siempre un urocultivo.
V F
4. Según la ENNyS 2005, los principales problemas nutricionales, son sobrepeso/obesidad, desnutrición crónica
(baja talla) y anemia ferropénica.
V F
5. Según la ENNyS 2, la proporción de niños menores de 5 años con exceso de peso fue de 9,8%.
V F
6. La dieta cetogénica (DC) es un tratamiento no farmacológico y efectivo diseñado para el manejo de la
epilepsia refractaria.
V F
7. El Código Internacional y las resoluciones asociadas prohíben la aceptación por parte de los trabajadores de
la salud de incentivos financieros o materiales (incluidas becas y subvenciones de investigación, así como
contribuciones para su participación en viajes de estudio o asistencia a conferencias profesionales).
V F
8. Existe una tríada de orientación diagnóstica para el botulismo: hipotonía, constipación y reflejo fotomotor
enlentecido.
V F
9. Frente a la sospecha de botulismo el análisis de sangre, la punción lumbar y la resonancia de cerebro y
médula están indicados para confirmar el diagnóstico.
V F
10. En las alteraciones del desarrollo del lenguaje influyen factores genéticos. antecedentes familiares y
ambientales.
V F
Preguntas a expertos m Ejercicio de autoevaluación Nº 4 131

Responda las siguientes consignas
1. Describa las principales características de la alimentación infantil relevadas por la Encuesta Nacional de
Nutrición y Salud 2018.
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
2. ¿Qué se entiende por “fórmula para lactantes”?

............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
3.. ¿Cómo deben ser asesoradas las madres cuyos hijos no son amamantados?
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
4. Mencione cuáles son las enfermedades crónicas no transmisibles para las cuales el sobrepeso y la obesidad
son un factor de riesgo.
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
5. Enumere las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría relacionadas a la exposición

recreativa a pantallas en las diferentes edades.
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
132 Ejercicio de autoevaluación Nº 4 m Preguntas a expertos

Conclusiones
Durante la lectura de este capítulo usted se ha encontrado con temas con contenidos
muy heterogéneos desde su abordaje y presentación, pero no menos relevantes e
importantes, basados en la información y conocimiento sobre los mismos que debe
tener el médico pediatra.
Posiblemente, por la situación actual de la pandemia mundial, hemos tenido que
modificar muchas prácticas asistenciales con nuestros pacientes y adaptarnos a
otros formatos de educación continua.
Nuevas formas de aprendizaje, comunicación, abordajes de diagnóstico y
tratamiento, controversias, datos objetivos, interpretaciones sobre evidencias fueron
el eje del desarrollo de este capítulo.

CLAVE 4
Identifique verdadero o falso en los siguientes enunciados

1. Verdadero.
2. Falso. Un pequeño número de bebés febriles con ITU verdadera podrían tener un análisis de orina normal,
especialmente si el análisis de orina se realiza demasiado pronto después del inicio de la fiebre.
3. Verdadero.
4. Verdadero.
5. Falso. En los menores de 5 años la proporción de niños con exceso de peso (Índice de masa corporal para la
edad > +2 DE) fue de 13.6% en el país en comparación a 9.8% en la primera encuesta de 2005.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Falso. Estos estudios complementarios no están indicados para confirmar el diagnóstico, en general son
normales, pero muchas veces se realizan en la práctica para descartar otras patologías.
10. Verdadero.
Responda las siguientes consignas

1. Se observa que los NNyA tienen un patrón alimentario de menor calidad nutricional respecto al resto de los
grupos etarios. Superan en un 40% el consumo de bebidas azucaradas comparado con los adultos, triplican
el consumo de golosinas y duplican el de productos de pastelería o de copetín. Estos datos reflejan que los
NNyA se encuentran inmersos en un entorno no saludable que promueve el consumo de productos de baja
calidad nutricional. La ENNyS2 asimismo señala que: el consumo de frutas frescas, verduras, carnes, leche,
yogur o quesos se encuentra por debajo de las recomendaciones.
2. En Resolución Conjunta 12/2018 se incorpora al Código alimentario, el Artículo 1.353 bis, que informa lo
siguiente: “Con la denominación de fórmula para lactantes se entiende a los productos destinados a utilizarse,
cuando sea necesario, como sucedáneo de la leche materna para satisfacer las necesidades nutricionales de
los lactantes, y lo relativo a requisitos específicos de composición, definición y rotulado de las fórmulas para
lactantes”.
3. En aquellos niños que no son amamantados, sus madres deben ser asesoradas individualmente, en
forma privada, siendo el acceso al producto de alta calidad de forma aceptable, asequible, sostenible y
segura como establece la OMS. La información disponible debe ser científica y objetiva, sin declaraciones
nutricionales o de propiedades saludables o términos que pudieran idealizar o sugerir equivalencia del
producto con la leche materna humana.
4. La obesidad es un factor de riesgo determinante de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como
diabetes, cáncer, enfermedades cardiovasculares, trastornos músculo esqueléticos y enfermedades respira-
torias. Para dimensionar la gravedad del problema: las ECNT representan el 71% de las muertes a nivel global.
Recientemente, se agregó a la obesidad como factor de riesgo de desarrollar complicaciones por COVID-19,
puesto que debilita el sistema inmunitario y genera una situación de inflamación crónica en todo el cuerpo.
5. En los bebés de hasta 18 meses, debemos evitar la exposición a las pantallas con excepción del videochat. De
los 2 a los 5 años se tiene que limitar el uso de los medios entre media y una hora al día, siempre que los conte-
nidos sean de alta calidad. Desde los 5 a los 12 años es necesario acompañarlos, pudiendo estar entre una hora
u hora y media al día. Con la adolescencia, educarlos en el uso responsable y saludable de las tecnologías.
134 Clave de autocorrección Nº 4 m Preguntas a expertos

Esta primera edición de 4.200 ejemplares,
se terminó de imprimir en diciembre de 2020 en
Perón 935 (1038) CABA

ideografica1988@gmail.com

Itu Pronap 2020

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Itu Pronap 2020

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Itu Pronap 2020

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Preguntas

Coordinador: Dr. Ricardo Horacio Vicentino

104 Preguntas a expertos m Coordinador Ricardo Horacio Vicentino

El 2% al 5% de los niños presentan uno o más episodios de infecciones del tracto

Los varones no circuncidados menores de 3 meses, y las

Módulo 3 m Capítulo 4 m PRONAP 2020 105

La ITU en la infancia es una de las principales causas de la presencia de escaras

Aproximadamente el 90% de los niños que tuvieron una primera

¿Qué estudios son útiles para confirmar o descartar una ITU?

106 Preguntas a expertos m Coordinador Ricardo Horacio Vicentino

Por lo tanto, un análisis de orina normal en niños febriles,

En sus recomendaciones del año 2016 la Academia Americana de Pediatría (AAP)

Para un correcto diagnóstico de ITU el análisis de orina debe

Análisis de orina automatizado: muchos laboratorios hospitalarios utilizan actualmente

Módulo 3 m Capítulo 4 m PRONAP 2020 107

Se recomiendan umbrales de piuria de: 3 GB/campo en orina

Recuento de colonias de bacterias en el urocultivo: por más de 50 años, el estándar

La demostración de bacteriuria significativa es esencial para el diagnóstico de ITU.

¿Cuántas bacterias se necesitan para diagnosticar la ITU en niños? Los umbrales

108 Preguntas a expertos m Coordinador Ricardo Horacio Vicentino

En un estudio de 430 niños menores de 1 año, todos habían sido diagnosticados

Una de cada cinco ITU en lactantes se pasa por alto cuando

¿Es importante no retrasar el tratamiento antibiótico luego de un diagnóstico

Un retraso en el inicio del tratamiento de 72 horas o más fue un factor de riesgo

Módulo 3 m Capítulo 4 m PRONAP 2020 109

¿Qué estudio de imágenes se realiza a un niño luego de su primera ITU?

La siguiente observación de Blumenthal lleva a la reflexión: “Después de una sola

En conclusión, se recomienda no realizar CUGM

La ecografía siempre se recomienda después de la primera

110 Preguntas a expertos m Coordinador Ricardo Horacio Vicentino

Ante una infección atípica o recurrente se debería iniciar estudios de imágenes.

Enfermedad grave. Flujo de orina deficiente. Presencia de masa abdominal o vesical.

¿Cómo impacta a largo plazo la ITU en los niños?

La morbilidad a largo plazo sigue a la lesión renal y la cicatrización de la ITU.

Cuando se excluyen la uropatía obstructiva y la displasia

¿Cómo contribuye la ITU en la infancia a la enfermedad renal crónica?

Analizando la evidencia en relación a si las ITU en la infancia impactaban en la enfermedad

Módulo 3 m Capítulo 4 m PRONAP 2020 111

Según Criag, la incidencia de enfermedad renal en etapa terminal como resultado de la

MALNUTRICIÓN. DATOS SENSIBLES DE LA ENNYS 2018/2019

¿Qué es la ENNyS y cuáles son sus objetivos?

La Segunda Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS 2) es un estudio

112 Preguntas a expertos m Coordinador Ricardo Horacio Vicentino

Los principales problemas nutricionales, cuyas prevalencias

Hasta el momento el Ministerio de Salud sólo ha difundido un informe en septiembre

La epidemia de sobrepeso y obesidad es la forma más

Módulo 3 m Capítulo 4 m PRONAP 2020 113

NIÑOS CON INDICACIÓN DE DIETA CETOGÉNICA. ROL DEL PEDIATRA.

La dieta cetogénica (DC) es un tratamiento no farmacológico y efectivo diseñado

114 Preguntas a expertos m Coordinador Ricardo Horacio Vicentino

¿Cómo actúa la dieta cetogénica y cuáles son sus beneficios?

La DC ejerce su acción anticonvulsivante por múltiples mecanismos independientes

¿Cuáles son sus principales indicaciones en el paciente pediátrico?

La epilepsia refractaria constituye la indicación más importante de la DC. Se define

Es además el tratamiento de primera línea en dos patologías

¿Cuándo se inicia y cuándo se suspende la dieta?

La DC debe indicarse de manera inmediata en las dos enfermedades metabólicas

Módulo 3 m Capítulo 4 m PRONAP 2020 115

El pediatra que trate pacientes en DC debe adquirir información sobre la misma y

Etapa de Efectos adversos