15-36 Cap 1-Dengue
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15-36 Cap 1-Dengue
Esquema de Contenidos
DENGUE
Vector
Dengue sin signos
de alarma (DSSA)
Diagnóstico
Dengue con signos
de alarma (DCSA) Clínica + laboratorio
Dengue grave
Tratamiento
Prevención
Epidemiología
De acuerdo con los datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), des-
de el año 2000 al 2009 se notificaron 6.780.000 casos y entre los años 2010 al 2019,
16.520.000 casos con un aumento de 144% de casos.
También, según OPS, en los meses de enero y febrero de los últimos tres años (2018,
2019, 2020) los casos aumentaron: 74.701, 315.647 y 560.086 respectivamente.
Entre la semana epidemiológica (SE) 1 y la 47 del 2020 se registraron 2.163.354 casos
en la Región de las Américas, que marca una incidencia de 221,6/100.000 habitantes,
con una letalidad de 872 defunciones (0,04%). Del total de casos, el 45% fue confirma-
do por laboratorio. Hubo 5.197 casos de dengue grave que representa 0,2% del total.
En la región del Cono Sur entre las SE 1 a la 47 se registraron 1.661.700 casos con una
incidencia de 589,8/100.000 habitantes y una tasa de defunciones de 0,04%. Desde
la SE 1 a la SE 11 hubo un aumento sostenido de casos, con una caída a la mitad des-
de la SE 12 coincidiendo con el inicio de la pandemia de COVID19 y las consecuentes
medidas de restricción a la movilidad de los distintos países.
En esta subregión, Paraguay registró un pico histórico de casos en la SE 6 del 2020
con 33.468 casos, con descenso progresivo llegando a 183 casos en la SE 45 a SE 47
del 2020.
En Argentina, desde la SE 31 del 2019 a la SE 15 del 2020, el Sistema Nacional de
Vigilancia de la Salud registró 43.497 casos sospechosos. Se registraron 16.822 ca-
sos probables, confirmados por laboratorio, sin antecedentes de viaje a jurisdiccio-
nes que no cursaban un brote. En este período de tiempo se registraron 21 muertes
(0,04%) de las cuales 6 fueron de sexo femenino y 15 masculinos. La provincia de Cór-
doba fue la que reportó más casos de mortalidad (5), luego las provincias de Buenos
Aires (4) y Santa Fe y Tucumán (3 casos cada una).
Se constató la presencia de 3 serotipos siendo un 70% DEN-1, 27% DEN-4 y 3% DEN-2.
La incidencia por provincias se puede apreciar claramente en el siguiente gráfico
tomado del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud de la SE 15/2020.
Agente etiológico
El virus del dengue es un arbovirus ARN que posee tres genes estructurales (gen E,
PrM y gen C) y son pertenecientes al género Flavivirus, de la familia Flaviviridae. Hay
cuatro serotipos identificados, estrechamente relacionados, pero serológicamente
distintos siendo nombrados DEN-1 al DEN-4. Los cuatro serotipos de dengue (DEN-1,
DEN-2, DEN-3 y DEN-4) se encuentran a lo largo de las Américas y, en algunos casos,
circulan simultáneamente.
La trasmisión vertical del virus del dengue ha sido reportada entre el 1,6 y 64% en
mujeres embarazadas. Sin embargo, se han identificado pocos casos en todo el mun-
do, lo cual puede indicar que la trasmisión es rara o no son reportados. Esta forma
Vector
El mosquito Aedes aegypti, es un mosquito peri-domiciliario. Las etapas inmaduras
se encuentran en recipientes artificiales de agua, estrechamente relacionados con
las viviendas humanas y generalmente bajo techo. Es en este medio donde, durante
7 a 13 días, se desarrollan desde el estadio de huevo, luego larva y finalmente pupa,
para terminar en adulto aéreo. Dado su reducido radio de vuelo, se lo encuentra en el
peri-domicilio y en espacios circundantes.
La hembra, que es la que transmite el virus, tiene hábito alimentario a primera hora
de la mañana y al iniciar el anochecer. El mecanismo de transmisión se inicia en un
mosquito sin virus, que se alimenta de un humano con viremia y, luego de 8 a 10 días,
el virus alojado en las glándulas salivales del mosquito puede ser inoculado a un
individuo sano.
Fisiopatología
Según Rosen, la severidad de la infección depende de la infectividad y de la viru-
lencia del virus de acuerdo con la variante antigénica. Halstead publica en la revista
Sciense, en 1988, que la enfermedad está mediada inmunológicamente, que el esta-
do inmune del receptor es crítico, dado por la inmunidad activa previa al momento de
la infección. Combinando ambas teorías, en el caso del DEN-2, éste presenta mayor
virulencia, consecuencia del mayor número de células infectadas con replicación de
mononucleares, mayor número de monocitos infectados con liberación de mediado-
res vasoactivos y la producción de un bajo número de anticuerpos (Ac) neutralizan-
tes, lo que produce mayor severidad clínica.
Las personas que se infectan por primera vez generan Ac homólogos que bloquean al
virus del mismo serotipo y Ac heterólogos que quedan circulando. En una reinfección
por otro serotipo, estos Ac heterólogos NO son neutralizantes, por lo tanto, se forman
complejos “virus/Ac heterólogos” no neutralizantes. Estos complejos ingresan en ma-
yor proporción a las células mononucleares, aumentando así la replicación viral. Los
monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos produciendo un aumento de la
Clínica
El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica,
que puede manifestarse en forma asintomática o presentar
un amplio espectro de manifestaciones clínicas, con distintos
grados de severidad, desde formas leves a graves.
• FASE FEBRIL
El cuadro clínico de la fase febril en el dengue sintomático presenta fiebre, elevada
generalmente (39ºC-40ºC), enrojecimiento facial, leve inyección conjuntival, dolor
corporal generalizado con dolor típico en la espalda, mialgias, artralgias y cefalea
intensa, que suele ser retroocular y pulsátil. Puede observarse odinofagia, con con-
gestión faríngea, frecuente en los pacientes pediátricos, hiporexia, náuseas y depo-
siciones diarreicas. Puede observarse un exantema maculopapular generalizado, al
principio no pruriginoso. Un exantema de iguales características que respeta las pal-
mas de las manos y las plantas de los pies aparece previo a la recuperación, siendo
pruriginoso y descamativo.
En los lactantes y niños pequeños es frecuente la rinorrea acuosa, faringitis y tos seca
como síntomas principales. Tener en cuenta la dificultad de los niños pequeños de
referir los dolores de las artralgias, mialgias o cefaleas. Estos síntomas de vías aéreas
superiores, sumados al cuadro gastrointestinal y al exantema, suelen ser los únicos
marcadores clínicos de la enfermedad. Esto hace difícil la sospecha diagnóstica a
esta edad, sumado a la gran cantidad de casos asintomáticos u oligosintomáticos en
la niñez. Pueden aparecer algunas petequias, equimosis, una prueba de torniquete
positiva, hepatomegalia dolorosa.
En esta etapa y, contemplando la pandemia de COVID-19, se superponen varios sig-
nos y síntomas e incluso algunos parámetros de laboratorio entre las dos enferme-
dades (fiebre, mialgias, catarro de vías aéreas superiores, dolor abdominal, vómitos y
diarrea, trastorno del gusto, etc.) que dificultan el diagnóstico de una u otra enferme-
dad. Es oportuno tener en consideración el flujograma recientemente propuesto por
el Ministerio de Salud de la Nación.
Posibilidad de DX de Imposibilidad de DX de
Covid-19 en 24 h Covid-19 en 24 h - Estudiar el caso por
Notificar como CASO Notificar como CASO laboratorio o confirmar por
SOSPECHOSO DE COVID-19 SOSPECHOSO DE COVID-19 criterio clínico-epidemiológico
y estudiar para SARS-CoV-2 y de Dengue según corresponda.
- Evaluar comorbilidades y
definir la conducta clínica
(internación o seguimiento
Resultado negativo Resultado positivo: ambulatorio).
Covid-19 confirmado
(si persiste la sospecha y es COVID-19
negativo para dengue y Covid,
estudiar para otros eventos
relacionados con el SFAI)
Aislar el caso mientras esté febril, evitar la picadura de mosquitos, implementar acciones de bloqueo:
Eliminar posibles criaderos en viviendas; fumigar el espacio intra y peridomiciliario; detectar otros casos febriles con
clínica compatible con dengue.
Realizar seguimiento y evaluación diaria del caso para identificar signos de alarma.
El shock es más frecuente en los pacientes pediátricos, no así los trastornos hemo-
rrágicos. La alteración del sensorio, la irritabilidad o somnolencia, son datos clíni-
cos de importancia en los pacientes pediátricos.
En esta etapa es de gran utilidad el laboratorio, donde se evidencia el aumento del
hematocrito, descenso de las plaquetas, leucopenia y neutropenia, hipoalbuminemia,
aumento de las transaminasas.
En lo que se refiere a imágenes, la ecografía tiene un valor significativo para evaluar
la extravasación de líquidos en pleura, peritoneo y pericardio e incluso para detectar
un signo precoz de extravasación que es el edema perivesicular.
La clasificación de las formas clínicas propuestas por OPS/OMS se analizan en la
siguiente tabla.
Fuente: PAHO: Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas.
Segunda edición 2015.Pág 10. https://www.paho.org/es/temas/dengue#
TABLA 2.
Problemas clínicos en las distintas fases de la enfermedad.
Crítica Choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves, compromiso grave de órganos
Fuente: PAHO: Dengue Guías para la atención de enfermos en ea Región de las Américas
Segunda edición 2015. Pag 8.
FIGURA 3.
Métodos de diagnóstico de laboratorio directos e indirectos para dengue.
Prevención
Sin lugar a duda, una de las acciones primordiales en la prevención es evitar el cre-
cimiento y desarrollo del vector, el Aedes aegypti. Por lo tanto, todas las acciones
deben estar dirigidas a eliminar los eventuales criaderos de mosquitos que son peri-
domiciliarios. Otra acción es usar ropa de mangas largas.
Junto a esto se pueden usar repelentes. El repelente ideal es aquel que tiene efica-
cia sobre una amplia gama de artrópodos, se puede aplicar sobre la piel sin efectos
adversos, es seguro para la ropa, inodoro, se puede asociar junto a filtro solar, es re-
sistente al sudor y al lavado, químicamente estable, no tóxico, de duración adecuada
y a un precio razonable.
Dadas estas especificaciones difíciles de conseguir, para mayores de 2 meses y en
concentraciones menores a 35%, el DEET (permetrina: N, N-diethyl-toluamide) es el
más indicado, siempre aplicado por un adulto. No usar los aerosoles, lo convenien-
te es colocar en las palmas de las manos de quien lo va a aplicar y luego colocar al
niño en las zonas expuestas. No usar para dormir y tener la precaución de repetir la
colocación según la concentración del producto que estén usando y según la indica-
ción de quien lo fabrica, ya que a bajas concentraciones (formulaciones para niños),
se deben volver a aplicar cada 2 horas en horarios y zonas de riesgo, y a concentra-
ciones mayores, repetir a las 4-6 h.
Con respecto a las vacunas, la única vacuna autorizada por ANMAT es la vacuna del
laboratorio Sanofi Pasteur que tiene una eficacia general de 60-65% con una eficacia
en prevención de internación de 80,3% y de prevención de Dengue grave de 91.4%.
3. En el control del día siguiente, ¿indica algún método diagnóstico? ¿Pediría algún otro laboratorio?
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m Martín, de 7 años de edad, internado en un hospital de pediatría del NEA con diagnóstico de osteomielitis de
fémur derecho con trombosis venosa profunda (TVP) de vena ilíaca derecha (resuelta) presenta una bacte-
riemia a SAMR (estafilococo aureus meticilino resistente) está cumpliendo tratamiento con vancomicina con
valores de vancocinemia adecuados y reactantes de fase aguda en descenso (PCR en valores normales y
VSG 38 mm con una previa de 65) y 2 pares de hemocultivos de control negativos.
Comienza con registros febriles y subfebriles, rash generalizado en cara extremidades y tronco, se solicita
laboratorio de control y se constata hemograma con 6.000 GB/mm3 con leve predominio de linfocitos, una
VSG de 42, una PCR en valores normales. Es evaluado por cardiología que descarta endocarditis infecciosa.
1. ¿Cuál es su conducta?
a) Toma muestras de hemocultivo y agrega Rifampicina al tratamiento.
b) Interpreta que se trataría de rash propio del SAMR.
c) Interpreta que podría tratarse de una virosis (Parvovirus, Dengue, COVID-19).
d) Interpreta que es reacción de la vancomicina.
Se recibe PCR negativa para COVID-19 y Ag NS1 negativo. La serología para parvovirus es derivada a otro
laboratorio. Se toman dos hemocultivos y se solicita evaluación por parte de traumatología. En la evolu-
ción clínica se constata que el niño sigue con registros febriles, dolor abdominal, refiere dolor en miembros
inferiores. Tres días después, el niño continua febril, rash generalizado y pruriginoso con dolor abdominal de
Lecturas recomendadas
mm Actualización Epidemiológica. Dengue en contexto de COVID-19. Dic./2020 OPS.
mm Programa Regional de Enfermedades Arbovirales. Algoritmos para el Manejo Clínico de los Casos de Dengue. OPS. 06. 2020.
mm SAP. Comité Nacional de Infectología. Consenso sobre Enfermedades infecciosas Regionales en Argentina. https://www.sap.org.
ar/novedades/99/consenso-sobre-enfermedades-infecciosas-regionales-en-la-argentina-dengue-actualizacion-.html
2. Signos de alarma: la madre debe estar atenta a dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes,
sangrados de mucosas, somnolencia o irritabilidad. Además, son signos de alarma: derrames serosos en peri-
toneo, pleura o pericardio detectados clínicamente o por imágenes; hepatomegalia >2 cm; incremento brusco
del hematocrito asociado a descenso rápido de las plaquetas.
3. Estudios: dado el tiempo de evolución el método diagnóstico adecuado sería una PCR y de carecer de ese
método diagnóstico es Ag NS1. Se debe pedir además un hemograma, recuento de plaquetas, albúmina,
eventualmente pedir reactantes de fase aguda, pruebas de función renal, hepatograma.
m Martín
1. Interpreta que podría tratarse de una virosis (Parvovirus, Dengue, COVID-19).
Se debe considerar que el proceso infeccioso original (bacteriemia por SAMR) está controlado ya que no hay
evidencia clínica de laboratorio ni de imágenes, el rash por SAMR aparece al inicio del proceso infeccioso, lo
mismo que la reacción adversa a la vancomicina. Por esto se solicita una interconsulta con dermatología, que
interpreta el cuadro como un rash de virosis (Parvovirus?) y se solicita serología para parvovirus (IgM) Ag NS1
para dengue y PCR para SARS-COV-2.
2. ACS por virus dengue, dengue con signos de alarma, indico monitoreo en área crítica, aporte de líquido EV
con Ringer lactato, uso de repelente y mosquitero.
Por la clínica típica, los datos del laboratorio y la positividad del Ag NS1 se trata de una enfermedad por den-
gue. Presenta signos de alarma (dolor abdominal, derrames serosos, aumento del hematocrito) y se deben
indicar cuidados críticos, hidratación EV, controles de hematocrito y plaquetas seriados y evaluar y prevenir la
aparición de signos de dengue grave. Indicar el uso de repelente y mosquitero.