Obst. - Guía Gráfica Hemorragias de La Primera Mitad Del Embarazo 2

Nota de reconocimiento
Como base teórica para fundamentar el Curso de Preparación para

el Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas, se han
retomado algunas partes de capítulos de las obras de diferentes
autores, que han hecho aportes al enfoque centrado en el
aprendizaje. Sin embargo, es necesario aclarar que la Universidad
La Salle A. C. no es responsable por el contenido de los textos de los
artículos que se publican.
Cabe mencionar que se destinará para fines educativos, dando
testimonio y los correspondientes créditos a las obras
seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisición de la obra
completa por la riqueza de su contenido.
•Implantación
fuera de la
cavidad
endometrial
EPIDEMIOLOGÍA
• 0.8 – 2% de todos los embarazos
• La prevalencia de embarazo ectópico en
México está reportada de 1 en 200 a 1 en
500 embarazos.
Diagnóstico y Tratamiento del Embarazo Ectópico en Mujeres en Edad
Reproductiva en Segundo y Tercer Nivel de Atención. México, Secretaría de
Salud. 3 de octubre de 2013.
Diagnóstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, México: Secretaría de Salud;
2009.
Obstet Gynecol 2006;107:399–413
FACTORES DE RIESGO
• Antecedentes de cirugía tubaria
• Embarazo ectópico previo
• Antecedente de enfermedad pélvica
inflamatoria e infecciones de transmisión
sexual
• Tabaquismo
• Oclusión tubaria bilateral
• Técnicas de reproducción asistida
PREVENCIÓN
• Dos de los factores de riesgo son prevenibles,

el primero de ellos el tabaquismo, el cual
compromete la motilidad ciliar tubaria y el
segundo las infecciones de transmisión sexual
a través del uso adecuado de métodos
anticonceptivos de barrera como el condón.
HEMORRAGIA
TUMOR RETRASO
DIAGNÓSTICO MENSTRUAL
ANEXIAL
DOLOR
ABDOMINAL
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
• ULTRASONIDO
• FRACCION BETA DE GCh
– < 2000 UI
– Seriada
• PROGESTERONA SERICA
– >25 ng/mL
– <10
OPCIONES EXPECTANTE
TERAPEÚTICAS
QUIRÚRGICO MÉDICO
TRATAMIENTO MÉDICO
• No roto
• Paciente hemodinámicamente estable
• Saco gestacional < 3 cm
• Embrión sin vida
• Cloruro de Potasio
• Soluciones hiperosmolares
• Quimioterapia
PUNCIÓN GUIADA
LAPAROSCOPIA ULTRASONIDO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Expulsión del embarazo por

compresión
• Salpingostomía lineal
• Salpingectomía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Hemihisterectomía
• Histeroscopía
• Resecciones especiales
• Embarazo abdominal
DEFINICIÓN
• Constituye un grupo de alteraciones de la
gestación, benignas y malignas caracterizadas
por la proliferación, en grados variables, de las
células sinciciales y de Langhans del
trofoblasto, por degeneración hidrópica de las
vellosidades coriales y por la producción de
Hormona Gonadotropina Coriónica HGC
acompañada o no de embrión o feto. Su
incidencia: En México es de aproximadamente
de 1 en 500 a 1000 embarazos.
FORMAS CLÍNICAS
• Mola hidatidiforme (completa o clásica e
incompleta o parcial)
• Mola invasora
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico del sitio placentario
COMPLETA INCOMPLETA
Edad gestacional 8 -16 semanas 10 – 22 semanas
TAMAÑO UTERINO
Grande para edad 33% 10%
gestacional
Pequeño para la edad 33% 65%
gestacional
Diagnóstico por ecografía Habitual Raro
Quistes teca – luteínicos 25 – 35 % Raro.
Cuantificación de hGC >50,000 <50,000
Potencial maligno 15 – 25 % >5 %
Enfermedad metastasica 17% <1%
Anomalías cromosomitas Son diploides con un Suele ser triploide con 2
cariotipo 46 XX. Complementos paternos
uno materno
Características histológicas Ausencia de tejido Aparece tejido fetal.

embrionario
SON UNICAS POR:
• Elaboran la Hormona Gonadotropina Coriónica
humana (HGC) en cantidades excesivas por lo que
funciona como marcador tumoral.
• Existe una sensibilidad inherente de los tumores

trofoblásticos a la quimioterapia; la curación con
el tratamiento supera el 90%.
• Hay una relación inmunobiológica entre la

enfermedad y su huésped.
FACTORES DE RIESGO
• Antecedente de embarazo molar previo
• Adolescentes y mujeres mayores de 40 años
• Desnutrición (baja ingesta de carotenos)
• Nivel socioeconómico bajo
• Presencia de embarazo gemelar
• Raza oriental
CUADRO CLINICO
• Hemorragia en la primera mitad del embarazo
• Retraso menstrual o amenorrea
• Dolor en hipogastrio
• Útero de tamaño mayor al esperado para la edad
gestacional
• Expulsión transvaginal de "vesículas".
• Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
• Aumento de síntomas neurovegetativos
• Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
• Laboratorios: Grupo y Rh (anticuerpos irregulares en
caso de Rh negativo), biometría hemática, química
sanguínea, examen general de orina, tiempos de
coagulación. Perfil Hepático, Perfil Tiroideo.
• De gabinete: Tele de tórax, ultrasonido abdominal o

endovaginal.
• Si hay estado de choque, manejar según las

indicaciones del cuadro correspondiente en el
capítulo de choque.
TRATAMIENTO
• Realizar preferentemente AMEU (Aspiración
Manual Endouterina)
• Legrado uterino instrumental. (como segunda

opción de vaciamiento de cavidad uterina)
• Se recomienda aplicar oxitocina 20 UI en 500 ml de

solución cristaloide a goteo rápido por el alto
riesgo de perforación uterina.
• Todos los tejidos deberán ser enviados a estudio

patológico.
TRATAMIENTO
• Considerar posibilidad de Histerectomía en Bloque en
pacientes con hemorragia de difícil control y/o con
paridad satisfecha.
• En la actualidad no se recomienda la inducción o

conducción en estas pacientes.
• Pre inducción previa a la realización de legrado uterino

instrumental.
• Se contraindica la histerotomía para evacuación por el

alto riesgo de hemorragia y por la posibilidad de favorecer
diseminación metastásica.
COMPLICACIONES DE LA EVACUACIÓN
• Hemorragia.
• Hipotonía uterina
• Perforación uterina
• Crisis hipertensiva o tiroidea
• Tromboembolismo
• Fiebre o sepsis.
SEGUIMIENTO
• Vigilar hemorragia transvaginal
• Tacto bimanual
• Cuantificación de fracción de GCh:
– Semanal hasta dos negativas
– Mensual por 3 meses
– A los 3 meses
– A los 6 meses
• Anticoncepción
PACIENTES CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR
PERSISTENCIA Y/O MALIGNIDAD
Niveles hGC > 100 000 mlU/ml
Tamaño uterino superior al esperado para la edad gestacional.
Ovarios de tamaño superior a 6 cm de diámetro o presencia de
quistes tecaluteínicos.
Hipertiroidismo, Hipertensión arterial (preeclampsia-eclampsia).
Hemorragia persistente post-evacuación.
LA QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA A ESTAS PACIENTES REDUCE EL RIESGO DE

47.4% A 14.3% (P<0.05)
Cuatro o más valores de hGC en "meseta" en 3
semanas (días 1-7-14 y 21).
Incremento en hGC de >10% por 3 valores o más en 2
semanas (días 1-7 y 14).
Persistencia de hGC 6 meses después de la evacuación

REPASO
• HEMORRAGIA DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
30
PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
• Hemorragia Transvaginal
• El escenario clínico es el de una
mujer con hemorragia con o sin
embarazo confirmado, que llega
solicitando una consulta de urgencia.
31
• Hemorragia Transvaginal:
• Semiología:
– Coloración
– Cantidad
– Duración
– Se acompaña de tejido organizado o vesículas
– Otros
33
• Hemorragia Transvaginal
• Dolor Abdominal
• Semiología:
– Aparición e intensidad
– Evolución
– Localización
– Fiebre, y otros síntomas
34
CLÍNICO
P4 DIAGNÓSTICO USG
GCh
GRACIAS
37

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Nota de reconocimiento

Como base teórica para fundamentar el Curso de Preparación para

• Dos de los factores de riesgo son prevenibles,

• Expulsión del embarazo por

Características histológicas Ausencia de tejido Aparece tejido fetal.

• Existe una sensibilidad inherente de los tumores

• Hay una relación inmunobiológica entre la

• De gabinete: Tele de tórax, ultrasonido abdominal o

• Si hay estado de choque, manejar según las

• Legrado uterino instrumental. (como segunda

• Se recomienda aplicar oxitocina 20 UI en 500 ml de

• Todos los tejidos deberán ser enviados a estudio

• En la actualidad no se recomienda la inducción o

• Pre inducción previa a la realización de legrado uterino

• Se contraindica la histerotomía para evacuación por el

PERSISTENCIA Y/O MALIGNIDAD

Niveles hGC > 100 000 mlU/ml

Tamaño uterino superior al esperado para la edad gestacional.

Ovarios de tamaño superior a 6 cm de diámetro o presencia de

Hipertiroidismo, Hipertensión arterial (preeclampsia-eclampsia).

Hemorragia persistente post-evacuación.

LA QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA A ESTAS PACIENTES REDUCE EL RIESGO DE

semanas (días 1-7-14 y 21).

Incremento en hGC de >10% por 3 valores o más en 2

semanas (días 1-7 y 14).

Persistencia de hGC 6 meses después de la evacuación

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