Este documento describe los procedimientos para evaluar la función respiratoria mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax. Incluye la valoración de signos clínicos como la cianosis, la configuración torácica y el esfuerzo respiratorio. También cubre pruebas como la oximetría de pulso y la importancia de detectar tempranamente la hipoxemia para corregirla de manera rápida. El objetivo general es detectar cualquier anormalidad pulmonar a través de un examen fís
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Este documento describe los procedimientos para evaluar la función respiratoria mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax. Incluye la valoración de signos clínicos como la cianosis, la configuración torácica y el esfuerzo respiratorio. También cubre pruebas como la oximetría de pulso y la importancia de detectar tempranamente la hipoxemia para corregirla de manera rápida. El objetivo general es detectar cualquier anormalidad pulmonar a través de un examen fís
Este documento describe los procedimientos para evaluar la función respiratoria mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax. Incluye la valoración de signos clínicos como la cianosis, la configuración torácica y el esfuerzo respiratorio. También cubre pruebas como la oximetría de pulso y la importancia de detectar tempranamente la hipoxemia para corregirla de manera rápida. El objetivo general es detectar cualquier anormalidad pulmonar a través de un examen fís
Este documento describe los procedimientos para evaluar la función respiratoria mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax. Incluye la valoración de signos clínicos como la cianosis, la configuración torácica y el esfuerzo respiratorio. También cubre pruebas como la oximetría de pulso y la importancia de detectar tempranamente la hipoxemia para corregirla de manera rápida. El objetivo general es detectar cualquier anormalidad pulmonar a través de un examen fís
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Lic.Enf.
Elizabeth Endara Escobedo
Esta orientado a la valoración de la función respiratoria. La detección temprana de la hipoxemia y la corrección rápida. Se considera: a) Valoración Clínica b) Oximetría de pulso c) Gasometría arterial d) Capnografia e) Radiología VALORACION CLINICA I. INSPECCION
a) Observar la lengua y el área sublingual
b) Valorar la configuración de la pared torácica. c) Evaluar el esfuerzo respiratorio a ) Observar la lengua y el área sublingual
En busca de un tinte o coloración azul,
gris o púrpura oscuro que indica la presencia de cianosis central es un signo de hipoxemia o inadecuada oxigenación de la sangre y es considerada una amenaza para la vida. Los dedos de las manos y de los pies también pueden mostrar alteraciones de la coloración lo que indica cianosis periférica. b) Valorar la configuración de la pared torácica. Se busca aumento del diámetro anteroposterior y desviaciones estructurales. El aumento del diámetro AP sugiere EPOC. Entre las desviaciones estructurales se encuentran: Pectus Excavatum (tórax en embudo), el esternón y las costillas inferiores se desplazan hacia atrás, creando un embudo o depresión en forma de hoyo en el pecho, ello disminuye el diámetro AP del tórax y puede interferir en la función respiratoria. Pectus Carcinatum (torax en quilla), el esternón se proyecta hacia adelante, aumentando el diámetro AP del tórax Un tórax en Tonel, desplazamiento del esternón hacia delante y de las costillas hacia afuera, aumento del diámetro AP. Deformidades espinales: cifosis, lordosis y escoliosis pueden interferir con la función respiratoria. c) Evaluar el esfuerzo respiratorio Valora frecuencia, ritmo, simetría y características de los movimientos ventilatorios. La respiración normal en reposo es relajada y regular de 12 a 20 por minuto. Los pacientes con disfunción pulmonar suelen presentar taquipnea, hiperventilación y respiración dificultuosa. La taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria y disminución de la profundidad de la respiración. La hiperventilación: aumento de la frecuencia respiratoria y de la profundidad de la respiración, existe aleteo nasal y el hablar con frases entrecortadas para poder respirar. Los pacientes con EPOC a menudo presentan respiración dificultosa por obstrucción. Cuando respiran el aire queda atrapado en los pulmones y la respiración se hace más superficial hasta que lleva a cabo una espiración forzada. II. Palpación: 1. Confirmar la posición Traqueal. 2. Valorar las excursiones respiratorias. 3. Evaluar las vibraciones vocales. 4. Se examina áreas doloras, masas o deformidades óseas. Las áreas anterior, posterior y lateral del tórax se exploran de forma simétrica. 1. Confirmar la posición Traqueal. Colocar los dedos en el hueco supraesternal y desplazándolos hacia arriba. La desviación de la tráquea hacia un lado puede indicar neumotórax, neumonía unilateral, fibrosis pulmonar difusa, gran derrame pleural o atelectasia grave. Con la atelectasia la tráquea se desvía al mismo lado del problema y con el neumotórax hacia el lado opuesto. 2. Valorar las excursiones respiratorias. Valora el grado y la simetria de las excursiones respiratorias del paciente. Se colocan las manos en la parte anterolateral del tórax, con los dedos pulgares extendidos a lo largo de los bordes costales, apuntando a la apófisis xifoides, o bien las manos se sitúan en la parte posterolateral del tórax, con los pulgares a los lados de la columna vertebral a nivel de la décima costilla. Se pide al paciente que realice algunas respiraciones normales seguidas de unas pocas respiraciones profundas. Se valora la igualdad de los movimientos torácicos, lo que indica simetría de la expansión torácica. La asimetría se observa en neumotórax, neumonía, alteraciones que interfieren en la insuflación pulmonar. Los pulgares deben separarse 3-5cm durante la inspiración profunda. La expansión de un tórax hiperinsuflado es menor que la de uno normal. 3. Evaluar las vibraciones vocales. Identificar , describir y localizar cualquier área con aumento y disminución de las mismas. Son vibraciones palpables que se perciben a través de la pared del tórax cuando el paciente habla. Se exploran colocando las superficies palmares de las manos contra sitios opuestos de la pared toráxica y haciendo que el paciente repita treinta y tres. Las manos se mueven sistemáticamente alrededor del tórax hasta que se valoran las áreas anterior, posterior y laterales. Las vibraciones normales se pueden notar sobre la tráquea pero apenas se palpan en la periferia. Las disminuidas indican interferencia en la transmisión de las mismas. Las enfermedades que disminuyen las vibraciones vocales son el derrame pleural, neumotórax, obstrucción bronquial, engrosamiento pleural y empiema. El incremento indica aumento en su transmisión, como en la neumonía, cáncer de pulmón y la fibrosis pulmonar. Percusión 1. Evaluar la estructura pulmonar subyacente. 2. Valorar la excursión diafragmática. 3. Confirmar anomalías sospechadas 1. Evaluar la estructura pulmonar subyacente. Se evalúa para estimar la cantidad de aire, líquido o materia sólida existente. Se valora las áreas anterior, posterior y las dos laterales. Puede detectarse cinco tonos diferentes: resonancia, hiperresonancia, timpanismo, opacidad y matidez. Estos tonos se distinguen por la intensidad, tono, duración y cualidad. 2. Valorar la excursión diafragmática. Se valora midiendo la diferencia entre el nivel del diafragma durante la inspiración y la espiración. Se percute la parte posterior del tórax hacia abajo, sobre los espacios intercostales, hasta escuchar el sonido opaco que produce el diafragma. Disminuye en ascitis, embarazo, hepatomegaliay enfisema. Aumenta en derrame pleural, atelectasia o en enfermedades que eleven el diafragma. Auscultación: 1. Evaluar los ruidos respiratorios normales. 2. Identificar los anormales 3. Valorar los sonidos vocales 1. Evaluar los ruidos respiratorios normales. Valorar la cualidad del movimiento del aire a través del sistema pulmonar e identificar la presencia de ruidos anormales. Se ausculta siguiendo una secuencia sistemática, de lado a lado, de arriba abajo, las áreas posterior, lateral y anterior. Se clasifican en tres categorías: bronquiales, broncovesiculares y vesiculares. 2. Identificar los ruidos anormales Hay 3 categorías de ruidos respiratorios anormales: a) Ausentes o disminuidos: hay poco o ningún flujo aéreo a una determinada parte del pulmón . b) Desplazados: son ruidos bronquiales normales que se oyen en los campos pulmonares periféricos en vez de sobre la tráquea, suele indicar la presencia de liquido o exudado en los alvéolos. c) Sobreañadidos: son sonidos que se oyen además de los ya comentados, son crepitantes, roncus, sibilancias y roces. Los crepitantes: son bien definidos como ligeros estallidos o crepitaciones producidos por la presencia de líquido en la pequeñas vías aéreas o en los alvéolos, o por la apertura súbita y chasqueante, durante la inspiración de las vías aéreas colapsadas, se oyen en la inspiración y no suelen variar con la tos. Los roncus: son ruidos ásperos, retumbante, tono grave, producido por el flujo aéreo a través de secreciones en las vías mayores o por estrechamiento de estas últimas, se oyen en la espiración y suelen variar con la tos. Las sibilancias son ruidos de tono agudo , chirriante , sibilantes, producidos por el flujo de aire a través de vías aéreas pequeñas estrechadas, se oyen principalmente en la espiración , pero pueden oirse durante todo el ciclo ventilatorio. Los roces pleurales son ruidos crujientes, como de cuero nuevo, intensos, secos, ásperos, producidos por las superficies irritadas de las pleuras que se frotan entre si, se escuchan mejor en la parte inferior del área anterolateral del tórax durante la última porción de la inspiración el comienzo de la espiración. 3. Valorar los sonidos vocales Detectar las consolidaciones pulmonares o la compresión del pulmón. Existe 3 tipos de sonidos de la voz: La broncofonia, la voz hablada se oye en la auscultación con mayor claridad e intesnidad de los normal. La pectoriloquia susurrada o afona, situacion de transmisión anormalmente clara de la voz susurrada durante la auscultación La egofonia, el sonido de la voz aumenta e intensidad y desarrolla una cualidad de balido nasal durante la auscultación Hipoxia Es la disminución de oxigeno tisular , debe corregirse de inmediato, pero en algunos casos la oxigenoterapia por si sola no puede modificar la hipoxia tisular. Hipoxemia Es la reducción de la presión parcial de oxigeno en sangre arterial . La adecuada PO2 no garantiza la adecuada oxigenación tisular. Los órganos más susceptibles a la falta de oxigeno son el encéfalo, suprarenales, corazón , riñones y retina. La valoración de la hipoxia y la hipoxemia es importante, es necesario identificar signos y síntomas clínicos: intranquilidad, ansiedad, temor, arritmias, aprensión, cefalea, angina de pecho, confusión, desorientación, trastorno de la capacidad de juicio, hipotensión, taquicardia, respiraciones superficiales, hipoventilación, disnea, bostezos, cianosis. OXIMETRIA DE PULSO Es la estimación de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en forma no invasiva, usando dos emisores de luz y un receptor colocados a través de un lecho capilar pulsátil. Principios: El color de la sangre es una función de la saturación de O2 Los cambios de color con diferentes niveles de oxigeno son causados por las propiedad ópticas de la molécula de la hemoglobina. Los oximetros de pulso miden la absorción de ondas de luz especificas con relación a los niveles de hemoglobina oxigenada y hemoglobina reducida. La saturación de oxigeno es una medida de la cantidad de oxigeno unido a la hemoglobina, comparado con la capacidad máxima de la hemoglobina para unirse al oxigeno. Se registra como un porcentaje, siendo normal un valor superior al 95% en aire ambiente. Una saturación de 96% significa que un 96% de la hemoglobina disponible esta unida al oxigeno. Un nivel de saturación de 96% asociado a una Hb de 9.6 gr. No va a proporcionar tanto oxigeno a los tejidos como una Sat, 96% asociado a una Hb 15 gr. Consideraciones 1. Antes de evaluar al paciente se debe probar el funcionamiento del sensor y del equipo realizando una medición en uno mismo, elegir el sensor adecuado al paciente (pediátrico o adulto, para el dedo o para el lóbulo de la oreja). 2. Seleccionar de acuerdo a las condiciones del paciente el sitio donde se colocará el sensor para la medición: lecho ungueal de un dedo de la mano habitualmente el índice. 3. Se debe asegurar que no exista esmalte de uñas, ni otro elemento que pueda interferir como cremas, pinturas, tinturas u otros similares. 4. Siempre se debe colocar el fotodiodo emisor de luz (luz roja) hacia el lecho ungueal y el fotodiodo receptor (que no emite luz) en el extremo totalmente opuesto (en línea paralela) hacia el pulpejo del dedo. 5. Si existe exceso de luz ambiental, se debe cubrir el sensor. 6. Hay que verificar que el sitio de medición se encuentre bien perfundido, no vasocontraído, ni frío, con la piel seca, no sudorosa y evitando cualquier presión sobre el lugar de la medición, por ejemplo manguito de presión. 7. Se deben evitar artefactos de movimiento tratando que el paciente esté lo más tranquilo posible durante la medición, ya sea en posición sentada o en decúbito. 8. Una vez colocado el sensor, se debe evaluar en la pantalla del equipo la estabilidad de la curva pletismográfica o de la señal luminosa, verificando que ésta sea constante en intensidad y en el ritmo. 9. Realizar lectura de la saturación y de la frecuencia cardíaca. 10. El informe escrito de los resultados de la medición de SpO2 debe incluir los siguientes datos: a) nombre del paciente; b) fecha y hora en que se realizó el examen; c) fracción inspirada de oxígeno (ambiental o cantidad de suplementación de oxigenoterapia, según el caso); d) modelo y marca del equipo de oximetría de pulso. GASOMETRIAL ARTERIAL La determinación y su correcta interpretación permitirá guiar la terapia respiratoria del paciente critico desde el requerimiento de administración de oxigeno a través de un catéter binasal hasta la decisión de intubar y conectarlo a ventilación mecánica. La correcta valoración y corrección de los valores de PO2 presión parcial de oxigeno, Bicarbonato, PC2 anhídrido carbónico, la estabilización del PH y de bases permitirán un acertado tratamiento para el paciente crítico. CAPNOGRAFIA Miden la presión parcial de CO2 al final de la espiración. El capnografo tiene un sensor interno que simula a una cámara óptica que permite medir el CO2 mientras el gas se desplaza a través de la vía aerea. Precauciones con el Capnografo Colocar correctamente el capnografo: adaptador de la vía aérea, sensor de CO2 y monitor y conectarlo al paciente. Realizar la calibración del cero. Limpieza cuidadosa del sensor, especialmente en la presencia de secreciones. Verificar la presencia de la curva en el monitor. Realizar los registros correspondientes. VALORACION RADIOLOGICA Los exámenes pulmonares con rayos X ayuda al diagnóstico de diferentes enfermedades, complicaciones y evaluar el tratamiento en pacientes críticos. La áreas de las placaas que deben valorarse incluyen huesos, mediastino, diafragma, espacio interpleural y tejido pulmonar. Pasos para la interpretación de Rx Observar distintas densidades y contestar ¿es aire o liquido, tejido, hueso? Observar la forma o contorno de cada densidad y contestar ¿a que estructura anatómica normal corresponde? Observar los lados derecho e izquierdo y contestar :Las imágenes en ambos lados son iguales o distintas (fisiológicas y patológicas) Mirar las estructuras: hueso, mediastino, diafragma, espacio pleural y tejido pulmonar y contestar: existe alguna anormalidad’ Observar si hay sondas, catéteres, tubos y su ubicación y contestar: están las sondas, tubos, catéteres en el sitio adecuada?. Es importante considerar la valoración continua de la placa radiográfica pulmonar de pacientes sometidos a ventilación mecánica para determinar el comportamiento pulmonar y detectar alteraciones tempranamente.