MICRORED

GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CÓDIGO: CATEGORÍA:

HISTORIA CLÍNICA INTEGRAL DE LA GESTANTE Y SU NIÑO POR NACER

FECHA: HORA DE N° DE HISTORIA

APERTURA APERTURA CLÍNICA /FF:

APELLIDOS Y NOMBRES

DATOS GENERALES
LUGAR DE FECHA DE
NACIMIENTO: NACIMIENTO:

PROCEDENCIA: EDAD: ETNIA:

APELLIDOS Y VIVO APELLIDOS Y VIVA

NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE
MUERTO MUERTA
TELÉFONOS
FIJO: 1 2. CELULAR 1. 2.
DOCUMENTO DE OTRO
IDENTIDAD: DNI
N° AFILIACIÓN SIS ESSALUD ESTADO CIVIL

S C Co V D

GRADOS DE INSTRUCCIÓN

ANALFABETA PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR SUPERIOR NO UNIVERST.

PROFESIÓN OCUPACIÓN RELIGIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PARENTESCO DIRECCIÓN DE LA PERSONA TELÉFONO

PERSONA QUE ACOMPAÑA ACOMPAÑANTE ACOMPAÑANTE

DIRECCIÓN: Jr, calle, avenida

SECTOR: CASERÍO

RESPONSABLE DEL SECTOR

Si hubiera cambio de domicilio o se confirma que la gestante no es de la jurisdicción anotar nueva dirección

DIRECCIÓN: Jr, calle, avenida

SECTOR: CASERÍO

RESPONSABLE DEL SECTOR:

PROGRAMA SOCIAL:
 N IGNACI
SA O
D

LU
GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA

DE S A
Dirección Regional de Salud Cajamarca

RED
Red Integrada de Salud San Ignacio

DETERMINAR FACTORES DE RIESGO SOCIAL EN LA 1ra APN

Domicilio
distante al Pobreza Analfabetismo Antecedentes de parto Embarazo actual sin APN OTROS
establecimiento domiciliario
de Salud

TAMIZAJE DE VIOLENCIA FAMILIAR BASADA EN GÉNERO EN CADA APN

VIOLENCIA BASADA EN GÉNERO: Evaluar la condición: embarazo no deseado, problemas ginecológicas, antecedentes
de aborto en condiciones de riesgo, parto prematuro, complicaciones de embarazo, anemia, bajo peso infecciones.

1 2 3 4 5 6 7 8

APLICA PLAN INDIVIDUALIZADO DEL PARTO

1er APN GESTANTE y/o 2da DOMICILIO GESTANTE + FAMILIAR 3ra DOMICILIO GESTANTE + FAMILIAR + ACS
ACOMPAÑANTE

F: F: F:
LISTA DE CHEQUEO DE ENTREGA DEL PAQUETE DEL CUIDADO INTEGRAL DE LA GESTANTE
INTERCONSULTAS FECHA DE REFERENCIA INTERNA Y/O ATENCIÓN
ACTIVIDADES 1 2 3 4 5 6

MEDICINA

NUTRICIÓN

DENTAL

PSICOLOGÍA

INMUNIZACIONES

ECOGRAFÍA
FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO
TEST NO ESTRESANTE 33 - 36 SS 37-40 SS

ESTIMULACIÓN PRENATAL

PSICOPROFILAXIS

PELVÍMETRIA
2da FECHA RESULTADO 3ra FECHA RESULTADO
DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1era 25-28 ss 37-40 ss: 4ta 30 dias postparto:

VACUNA ANTI- D GESTACIÓN 28 A 32 PUERPERIO 72 HORAS

SEMANAS

TEST DE RODAMIENTO PAM= P.sistolica - P.diastolica +P.D

FECHA P/A MEDIA RESULTADO
EG 28 A 32 SEMANAS 3
=

1er BATERÍA DE 2da BATERÍA DE LABORATORIO

LABORATORIO GESTANTE GESTANTE

CÓDIGO DE PAQUETE EDUCATIVO

Alimentación y 1 Señales de 2 Lactancia 3 Planificación 4
Nutrición peligro Materna Familiar y
MAC

CÓDIGO DE PAQUETE EDUCATIVO

1
Signos de 2 Cáncer 3 4
Nutrición Alarma Ginecológico ITS - VIH
SIDA

APELLIDOS Y NOMBRES: HCL:

 N IGNACI
SA O
D

LU
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DE S A
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD EVALUACIÓN Y

RED
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO HABITUAL: kg. PESO ACTUAL: kg. / TALLA: cm. /

IMC: BAJO PESO: NORMAL: SOBRE PESO: OBESIDAD: HEMOGLOBINA: GLUCOSA:

HÁBITOS DE N° DE CONTROLES 1 2 3 4 5 6
CONSUMO FECHA:
Número de comidas al día
Normal
Aumentado
Estado de Apetito
Disminuido
Regular
Horario de comida Irregular
Lugar donde Casa
habitualmente toma Pensión
sus alimento
Restaurante
FRECUENCIA DE CONSUMO Veces x semana Veces x semana Veces x semana Veces x semana Veces x semana Veces x semana
/ ración x día / ración x día / ración x día / ración x día / ración x día / ración x día
(Durante la última semana)
Hígado Sangrecita, pescado
Carnes, habas
Huevos

Leche, queso y derivados

Verduras, hojas Verdes, amarillas
y anaranjadas

Frutas cítricas y otros

leguminosas y menestras
Quinua, soya, trigo, maíz, avena.

Sal yodada.
Agua.

Requerimiento energético (RET).

CONSEJERÍA NUTRCIONAL 1 2 3 4 5 6
Recomienda mejorar cantidad y
calidad alimenticia.
Recomienda mejorar la consistencia
de la ración alimenticia
Recomienda dieta rica en proteínas
vitaminas, fibras, cereales, integrales
y agua
Recomienda alimentos ricos en
hierro y acido fólico.
Explica la importancia de suplemento
de hierro con zumos cítricos.

Actividad física recomendada.

Práctica de hábitos saludables.

DIAGNÓSTICO
PRE GESTACIONAL
GANANCIA DE PESO

TRATAMIENTO

APOYO ALIMENTARIO
CITA

FIRMA Y SELLO
NOMBRES Y APELLIDOS HCI:
 N IGNACI
SA O
D

LU
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DE S A
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD EVALUACIÓN Y

RED
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO HABITUAL: kg. PESO ACTUAL: kg. / TALLA: cm. /

IMC: BAJO PESO: NORMAL: SOBRE PESO: OBESIDAD: HEMOGLOBINA: GLUCOSA:

HÁBITOS DE N° DE CONTROLES 1 2 3 4 5 6
CONSUMO FECHA:
Número de comidas al día
Normal
Aumentado
Estado de Apetito
Disminuido
Regular
Horario de comida Irregular
Lugar donde Casa
habitualmente toma Pensión
sus alimento
Restaurante
FRECUENCIA DE CONSUMO Veces x semana Veces x semana Veces x semana Veces x semana Veces x semana Veces x semana
/ ración x día / ración x día / ración x día / ración x día / ración x día / ración x día
(Durante la última semana)
Hígado Sangrecita, pescado
Carnes, habas
Huevos

Leche, queso y derivados

Verduras, hojas Verdes, amarillas
y anaranjadas

Frutas cítricas y otros

leguminosas y menestras
Quinua, soya, trigo, maíz, avena.

Sal yodada.
Agua.

Requerimiento energético (RET).

CONSEJERÍA NUTRCIONAL 1 2 3 4 5 6
Recomienda mejorar cantidad y
calidad alimenticia.
Recomienda mejorar la consistencia
de la ración alimenticia
Recomienda dieta rica en proteínas
vitaminas, fibras, cereales, integrales
y agua
Recomienda alimentos ricos en
hierro y acido fólico.
Explica la importancia de suplemento
de hierro con zumos cítricos.

Actividad física recomendada.

Práctica de hábitos saludables.

DIAGNÓSTICO
PRE GESTACIONAL
GANANCIA DE PESO

TRATAMIENTO

APOYO ALIMENTARIO
CITA

FIRMA Y SELLO
NOMBRES Y APELLIDOS HCI:
 N IGNACI
SA O
D

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RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO

1° ATENCIÓN PRE NATAL

FECHA DE ATENCIÓN HORA:

MOTIVO DE CONSULTA: MOLESTIA PRINCIPAL SI NO

Fiebre

A RELATO CRONOLÓGICO Vómitos incontenibles

N
A moles as urinarias
M
Pérdida de Liquido x vagina
N
E Pérdida de Sangre x vagina
S
Dolor abdominal, epigastralgia
I Tiempo de enfermedad o pélvica
S
FUNCIONES BIOLÓGICAS APETITO: Leucorrea y/o prurito vulvar

SED: SUEÑO: Cefalea

ORINA: DEPOSICIONES Sintomá co respiratorio

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

Menarquía: años: Régimen Catamenial: días/ días Transtor. Menstruales: SI NO

Edad Inicio RRSS años No Parejas Sexuales

Ha sufrido de alguna ITS NO SI Tratamiento recibido Sin Tto:

Conoce método an concep vo Uso de MAC NO /SI Nombre: Fecha y mo vo de abandono:

NO SI

Úl mo PAP/IVAA: Fecha Resultado: ¿Recibió Tto ? SI NO

DATOS DE EMBARAZOS ANTERIORES G: PARIDAD

Fecha del parto / Lugar del Tipo de Fecha del parto / Lugar del Tipo de
NO Complicaciones Complicaciones
parto EESS - DOMICILIO Parto parto EESS - DOMICILIO Parto

G1 G7

G2 G8

G3 G9

G4 G10

G5 G11

G6 G12

NOMBRES Y APELLIDOS: HCL:

 N IGNACI
SA O
D

LU
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RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO

FUR: FPP: EG:

Diagnós co Ecográfico: Fecha:

EXAMEN FÍSICO IMC PESO PREGESTACIONAL DIAGNÓSTICO
1. SIGNOS VITALES: PA: P: T: FR: Saturación: Peso: Talla:
2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: BEG REG. MEG. HIDRATACIÓN: NUTRICIÓN: Estado de Conciencia:
3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL: Cabeza: Ojos:
Oído: Naríz:

Boca: Cuero Cabelludo:

Cuello:

4. TÓRAX:

5. EXAMEN DE MAMAS

6. EXAMEN ABDOMINAL
AU: SPP: FCF: MF:
DU:NO/SI F: I: D: 8. M INFERIORES: Reflejos 9. EDEMA POR NIVELES
7.EXAMEN GINECOLÓGICO: Arreflexia: (0) Sin edema:
Genitales Externos: Hiporreflexia (+) M. Interiores: Pre bia(+)
Genitales Internos: Normal: (++) Abdomen y Manos(+)
Especuloscopia: Aumentados: (+++) Cara: (+++)
TACTO VAGINAL: Exitados, clonus (+++) Anasarca (++++)
PELVIS
FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS:

DIAGNÓSTICO TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO

P D R

PLAN DE TRABAJO:

MEDIDAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS

INTERCONSULTA:
REFERENCIA:
OBSERVACIÓN:

FIRMA Y SELLO (colegio profesional) FECHA PRÓXIMA CITA:

NOMBRE Y APELLIDOS N° HCL:

 N IGNACI
SA O
D

LU
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DE S A
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD

RED
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO

ATENCIÓN PRENATAL N° FECHA DE ATENCIÓN HORA EDAD

MOTIVO DE CONSULTA MOLESTIA PRINCIPAL SI NO

Fiebre
RELATO CRONOLÓGICO Vómitos Incontenibles
Molestias Urinarias
Pérdida de liquido por vagina
Pérdida de sangre por vagina
Tiempo de enfermedad Dolor abdominal, Epigastralgia o pélvico
FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO: Leucorrea y/o prurito vulvar
SED SUEÑO Cefalea
ORINA DEPOSICIONES: Sintomático respiratorio
ANTECEDENTES:

1. SIGNOS VITALES : PA: P: T° FR: Saturación: Peso: Talla:

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: BEG REG. MEG. HIDRATACIÓN: NUTRICIÓN: Estado de Conciencia:
3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL: Ojos:
Oído:
Nariz:
Boca: Cuero cabelludo:
Cuello:
4. TÓRAX:

5. EXAMEN DE MAMAS

6. EXAMEN ABDOMINAL
AU: SPP: FCF: MF
DU:NO/SI (F: I: D: )
8. M INFERIORES: Reflejos 9. EDEMA POR NIVELES
EXAMEN GINECOLÓGICO Osteotendinosis

Genitales Externos Arreflexia: (0) Sin edema:

Genitales Internos: Hiporreflexia (+) M. Interiores: Pre tibia(+)
Especuloscopia Normal: (++) Abdomen y Manos(+)
TACTO VAGINAL: Aumentados: (+++) Cara: (+++)
Exitados, clonus: (+++) Anasarca (+++)
PELVIS
FACTORES DE RIESGOS IDENTIFICADOS:

DIGNÓSTICO: TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO

P D R

PLAN DE TRABAJO:

MEDIDAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS

INTERCONSULTA
REFERENCIA:
OBSERVACIÓN:

FIRMA Y SELLO (colegio profesional) FECHA PRÓXIMA CITA:

NOMBRE Y APELLIDOS N° HCL:

 N IGNACI
SA O
D

LU
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DE S A
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD

RED
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO

ATENCIÓN PRENATAL N° FECHA DE ATENCIÓN HORA EDAD

MOTIVO DE CONSULTA MOLESTIA PRINCIPAL SI NO

Fiebre
RELATO CRONOLÓGICO Vómitos Incontenibles
Molestias Urinarias
Pérdida de liquido por vagina
Pérdida de sangre por vagina
Tiempo de enfermedad Dolor abdominal, Epigastralgia o pélvico
FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO: Leucorrea y/o prurito vulvar
SED SUEÑO Cefalea
ORINA DEPOSICIONES: Sintomático respiratorio
ANTECEDENTES:

1. SIGNOS VITALES : PA: P: T° FR: Saturación: Peso: Talla:

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: BEG REG. MEG. HIDRATACIÓN: NUTRICIÓN: Estado de Conciencia:
3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL: Ojos:
Oído:
Nariz:
Boca: Cuero cabelludo:
Cuello:
4. TÓRAX:

5. EXAMEN DE MAMAS

6. EXAMEN ABDOMINAL
AU: SPP: FCF: MF
DU:NO/SI (F: I: D: )
8. M INFERIORES: Reflejos 9. EDEMA POR NIVELES
EXAMEN GINECOLÓGICO Osteotendinosis

Genitales Externos Arreflexia: (0) Sin edema:

Genitales Internos: Hiporreflexia (+) M. Interiores: Pre tibia(+)
Especuloscopia Normal: (++) Abdomen y Manos(+)
TACTO VAGINAL: Aumentados: (+++) Cara: (+++)
Exitados, clonus: (+++) Anasarca (+++)
PELVIS
FACTORES DE RIESGOS IDENTIFICADOS:

DIGNÓSTICO: TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO

P D R

PLAN DE TRABAJO:

MEDIDAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS

INTERCONSULTA
REFERENCIA:
OBSERVACIÓN:

FIRMA Y SELLO (colegio profesional) FECHA PRÓXIMA CITA:

NOMBRE Y APELLIDOS N° HCL:

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LU
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DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD

RED
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO

ATENCIÓN PRENATAL N° FECHA DE ATENCIÓN HORA EDAD

MOTIVO DE CONSULTA MOLESTIA PRINCIPAL SI NO

Fiebre
RELATO CRONOLÓGICO Vómitos Incontenibles
Molestias Urinarias
Pérdida de liquido por vagina
Pérdida de sangre por vagina
Tiempo de enfermedad Dolor abdominal, Epigastralgia o pélvico
FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO: Leucorrea y/o prurito vulvar
SED SUEÑO Cefalea
ORINA DEPOSICIONES: Sintomático respiratorio
ANTECEDENTES:

1. SIGNOS VITALES : PA: P: T° FR: Saturación: Peso: Talla:

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: BEG REG. MEG. HIDRATACIÓN: NUTRICIÓN: Estado de Conciencia:
3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL: Ojos:
Oído:
Nariz:
Boca: Cuero cabelludo:
Cuello:
4. TÓRAX:

5. EXAMEN DE MAMAS

6. EXAMEN ABDOMINAL
AU: SPP: FCF: MF
DU:NO/SI (F: I: D: )
8. M INFERIORES: Reflejos 9. EDEMA POR NIVELES
EXAMEN GINECOLÓGICO Osteotendinosis

Genitales Externos Arreflexia: (0) Sin edema:

Genitales Internos: Hiporreflexia (+) M. Interiores: Pre tibia(+)
Especuloscopia Normal: (++) Abdomen y Manos(+)
TACTO VAGINAL: Aumentados: (+++) Cara: (+++)
Exitados, clonus: (+++) Anasarca (+++)
PELVIS
FACTORES DE RIESGOS IDENTIFICADOS:

DIGNÓSTICO: TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO

P D R

PLAN DE TRABAJO:

MEDIDAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS

INTERCONSULTA
REFERENCIA:
OBSERVACIÓN:

FIRMA Y SELLO (colegio profesional) FECHA PRÓXIMA CITA:

NOMBRE Y APELLIDOS N° HCL:

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RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO

ATENCIÓN PRENATAL N° FECHA DE ATENCIÓN HORA EDAD

MOTIVO DE CONSULTA MOLESTIA PRINCIPAL SI NO

Fiebre
RELATO CRONOLÓGICO Vómitos Incontenibles
Molestias Urinarias
Pérdida de liquido por vagina
Pérdida de sangre por vagina
Tiempo de enfermedad Dolor abdominal, Epigastralgia o pélvico
FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO: Leucorrea y/o prurito vulvar
SED SUEÑO Cefalea
ORINA DEPOSICIONES: Sintomático respiratorio
ANTECEDENTES:

1. SIGNOS VITALES : PA: P: T° FR: Saturación: Peso: Talla:

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: BEG REG. MEG. HIDRATACIÓN: NUTRICIÓN: Estado de Conciencia:
3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL: Ojos:
Oído:
Nariz:
Boca: Cuero cabelludo:
Cuello:
4. TÓRAX:

5. EXAMEN DE MAMAS

6. EXAMEN ABDOMINAL
AU: SPP: FCF: MF
DU:NO/SI (F: I: D: )
8. M INFERIORES: Reflejos 9. EDEMA POR NIVELES
EXAMEN GINECOLÓGICO Osteotendinosis

Genitales Externos Arreflexia: (0) Sin edema:

Genitales Internos: Hiporreflexia (+) M. Interiores: Pre tibia(+)
Especuloscopia Normal: (++) Abdomen y Manos(+)
TACTO VAGINAL: Aumentados: (+++) Cara: (+++)
Exitados, clonus: (+++) Anasarca (+++)
PELVIS
FACTORES DE RIESGOS IDENTIFICADOS:

DIGNÓSTICO: TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO

P D R

PLAN DE TRABAJO:

MEDIDAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS

INTERCONSULTA
REFERENCIA:
OBSERVACIÓN:

FIRMA Y SELLO (colegio profesional) FECHA PRÓXIMA CITA:

NOMBRE Y APELLIDOS N° HCL:

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ATENCIÓN PRENATAL N° FECHA DE ATENCIÓN HORA EDAD

MOTIVO DE CONSULTA MOLESTIA PRINCIPAL SI NO

Fiebre
RELATO CRONOLÓGICO Vómitos Incontenibles
Molestias Urinarias
Pérdida de liquido por vagina
Pérdida de sangre por vagina
Tiempo de enfermedad Dolor abdominal, Epigastralgia o pélvico
FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO: Leucorrea y/o prurito vulvar
SED SUEÑO Cefalea
ORINA DEPOSICIONES: Sintomático respiratorio
ANTECEDENTES:

1. SIGNOS VITALES : PA: P: T° FR: Saturación: Peso: Talla:

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: BEG REG. MEG. HIDRATACIÓN: NUTRICIÓN: Estado de Conciencia:
3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL: Ojos:
Oído:
Nariz:
Boca: Cuero cabelludo:
Cuello:
4. TÓRAX:

5. EXAMEN DE MAMAS

6. EXAMEN ABDOMINAL
AU: SPP: FCF: MF
DU:NO/SI (F: I: D: )
8. M INFERIORES: Reflejos 9. EDEMA POR NIVELES
EXAMEN GINECOLÓGICO Osteotendinosis

Genitales Externos Arreflexia: (0) Sin edema:

Genitales Internos: Hiporreflexia (+) M. Interiores: Pre tibia(+)
Especuloscopia Normal: (++) Abdomen y Manos(+)
TACTO VAGINAL: Aumentados: (+++) Cara: (+++)
Exitados, clonus: (+++) Anasarca (+++)
PELVIS
FACTORES DE RIESGOS IDENTIFICADOS:

DIGNÓSTICO: TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO

P D R

PLAN DE TRABAJO:

MEDIDAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS

INTERCONSULTA
REFERENCIA:
OBSERVACIÓN:

FIRMA Y SELLO (colegio profesional) FECHA PRÓXIMA CITA:

NOMBRE Y APELLIDOS N° HCL:

 N IGNACI
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RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO

ATENCIÓN PRENATAL N° FECHA DE ATENCIÓN HORA EDAD

MOTIVO DE CONSULTA MOLESTIA PRINCIPAL SI NO

Fiebre
RELATO CRONOLÓGICO Vómitos Incontenibles
Molestias Urinarias
Pérdida de liquido por vagina
Pérdida de sangre por vagina
Tiempo de enfermedad Dolor abdominal, Epigastralgia o pélvico
FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO: Leucorrea y/o prurito vulvar
SED SUEÑO Cefalea
ORINA DEPOSICIONES: Sintomático respiratorio
ANTECEDENTES:

1. SIGNOS VITALES : PA: P: T° FR: Saturación: Peso: Talla:

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: BEG REG. MEG. HIDRATACIÓN: NUTRICIÓN: Estado de Conciencia:
3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL: Ojos:
Oído:
Nariz:
Boca: Cuero cabelludo:
Cuello:
4. TÓRAX:

5. EXAMEN DE MAMAS

6. EXAMEN ABDOMINAL
AU: SPP: FCF: MF
DU:NO/SI (F: I: D: )
8. M INFERIORES: Reflejos 9. EDEMA POR NIVELES
EXAMEN GINECOLÓGICO Osteotendinosis

Genitales Externos Arreflexia: (0) Sin edema:

Genitales Internos: Hiporreflexia (+) M. Interiores: Pre tibia(+)
Especuloscopia Normal: (++) Abdomen y Manos(+)
TACTO VAGINAL: Aumentados: (+++) Cara: (+++)
Exitados, clonus: (+++) Anasarca (+++)
PELVIS
FACTORES DE RIESGOS IDENTIFICADOS:

DIGNÓSTICO: TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO

P D R

PLAN DE TRABAJO:

MEDIDAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS

INTERCONSULTA
REFERENCIA:
OBSERVACIÓN:

FIRMA Y SELLO (colegio profesional) FECHA PRÓXIMA CITA:

NOMBRE Y APELLIDOS N° HCL:

 N IGNACI
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LU
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RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO

ATENCIÓN PRENATAL N° FECHA DE ATENCIÓN HORA EDAD

MOTIVO DE CONSULTA MOLESTIA PRINCIPAL SI NO

Fiebre
RELATO CRONOLÓGICO Vómitos Incontenibles
Molestias Urinarias
Pérdida de liquido por vagina
Pérdida de sangre por vagina
Tiempo de enfermedad Dolor abdominal, Epigastralgia o pélvico
FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO: Leucorrea y/o prurito vulvar
SED SUEÑO Cefalea
ORINA DEPOSICIONES: Sintomático respiratorio
ANTECEDENTES:

1. SIGNOS VITALES : PA: P: T° FR: Saturación: Peso: Talla:

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: BEG REG. MEG. HIDRATACIÓN: NUTRICIÓN: Estado de Conciencia:
3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL: Ojos:
Oído:
Nariz:
Boca: Cuero cabelludo:
Cuello:
4. TÓRAX:

5. EXAMEN DE MAMAS

6. EXAMEN ABDOMINAL
AU: SPP: FCF: MF
DU:NO/SI (F: I: D: )
8. M INFERIORES: Reflejos 9. EDEMA POR NIVELES
EXAMEN GINECOLÓGICO Osteotendinosis

Genitales Externos Arreflexia: (0) Sin edema:

Genitales Internos: Hiporreflexia (+) M. Interiores: Pre tibia(+)
Especuloscopia Normal: (++) Abdomen y Manos(+)
TACTO VAGINAL: Aumentados: (+++) Cara: (+++)
Exitados, clonus: (+++) Anasarca (+++)
PELVIS
FACTORES DE RIESGOS IDENTIFICADOS:

DIGNÓSTICO: TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO

P D R

PLAN DE TRABAJO:

MEDIDAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS

INTERCONSULTA
REFERENCIA:
OBSERVACIÓN:

FIRMA Y SELLO (colegio profesional) FECHA PRÓXIMA CITA:

NOMBRE Y APELLIDOS N° HCL:

 N IGNACI
SA O
D

LU
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RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO

ATENCIÓN PRENATAL N° FECHA DE ATENCIÓN HORA EDAD

MOTIVO DE CONSULTA MOLESTIA PRINCIPAL SI NO

Fiebre
RELATO CRONOLÓGICO Vómitos Incontenibles
Molestias Urinarias
Pérdida de liquido por vagina
Pérdida de sangre por vagina
Tiempo de enfermedad Dolor abdominal, Epigastralgia o pélvico
FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO: Leucorrea y/o prurito vulvar
SED SUEÑO Cefalea
ORINA DEPOSICIONES: Sintomático respiratorio
ANTECEDENTES:

1. SIGNOS VITALES : PA: P: T° FR: Saturación: Peso: Talla:

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: BEG REG. MEG. HIDRATACIÓN: NUTRICIÓN: Estado de Conciencia:
3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL: Ojos:
Oído:
Nariz:
Boca: Cuero cabelludo:
Cuello:
4. TÓRAX:

5. EXAMEN DE MAMAS

6. EXAMEN ABDOMINAL
AU: SPP: FCF: MF
DU:NO/SI (F: I: D: )
8. M INFERIORES: Reflejos 9. EDEMA POR NIVELES
EXAMEN GINECOLÓGICO Osteotendinosis

Genitales Externos Arreflexia: (0) Sin edema:

Genitales Internos: Hiporreflexia (+) M. Interiores: Pre tibia(+)
Especuloscopia Normal: (++) Abdomen y Manos(+)
TACTO VAGINAL: Aumentados: (+++) Cara: (+++)
Exitados, clonus: (+++) Anasarca (+++)
PELVIS
FACTORES DE RIESGOS IDENTIFICADOS:

DIGNÓSTICO: TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO

P D R

PLAN DE TRABAJO:

MEDIDAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS

INTERCONSULTA
REFERENCIA:
OBSERVACIÓN:

FIRMA Y SELLO (colegio profesional) FECHA PRÓXIMA CITA:

NOMBRE Y APELLIDOS N° HCL:

 N IGNACI
SA O
D

LU
GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA

DE S A
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD

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RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO

ATENCIÓN PRENATAL N° FECHA DE ATENCIÓN HORA EDAD

MOTIVO DE CONSULTA MOLESTIA PRINCIPAL SI NO

Fiebre
RELATO CRONOLÓGICO Vómitos Incontenibles
Molestias Urinarias
Pérdida de liquido por vagina
Pérdida de sangre por vagina
Tiempo de enfermedad Dolor abdominal, Epigastralgia o pélvico
FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO: Leucorrea y/o prurito vulvar
SED SUEÑO Cefalea
ORINA DEPOSICIONES: Sintomático respiratorio
ANTECEDENTES:

1. SIGNOS VITALES : PA: P: T° FR: Saturación: Peso: Talla:

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: BEG REG. MEG. HIDRATACIÓN: NUTRICIÓN: Estado de Conciencia:
3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL: Ojos:
Oído:
Nariz:
Boca: Cuero cabelludo:
Cuello:
4. TÓRAX:

5. EXAMEN DE MAMAS

6. EXAMEN ABDOMINAL
AU: SPP: FCF: MF
DU:NO/SI (F: I: D: )
8. M INFERIORES: Reflejos 9. EDEMA POR NIVELES
EXAMEN GINECOLÓGICO Osteotendinosis

Genitales Externos Arreflexia: (0) Sin edema:

Genitales Internos: Hiporreflexia (+) M. Interiores: Pre tibia(+)
Especuloscopia Normal: (++) Abdomen y Manos(+)
TACTO VAGINAL: Aumentados: (+++) Cara: (+++)
Exitados, clonus: (+++) Anasarca (+++)
PELVIS
FACTORES DE RIESGOS IDENTIFICADOS:

DIGNÓSTICO: TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO

P D R

PLAN DE TRABAJO:

MEDIDAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS

INTERCONSULTA
REFERENCIA:
OBSERVACIÓN:

FIRMA Y SELLO (colegio profesional) FECHA PRÓXIMA CITA:

NOMBRE Y APELLIDOS N° HCL:

 N IGNACI
SA O
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LU
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DE S A
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD

RED
RED INTEGRADA DE SALUD SAN IGNACIO

ATENCIÓN PRENATAL N° FECHA DE ATENCIÓN HORA EDAD

MOTIVO DE CONSULTA MOLESTIA PRINCIPAL SI NO

Fiebre
RELATO CRONOLÓGICO Vómitos Incontenibles
Molestias Urinarias
Pérdida de liquido por vagina
Pérdida de sangre por vagina
Tiempo de enfermedad Dolor abdominal, Epigastralgia o pélvico
FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO: Leucorrea y/o prurito vulvar
SED SUEÑO Cefalea
ORINA DEPOSICIONES: Sintomático respiratorio
ANTECEDENTES:

1. SIGNOS VITALES : PA: P: T° FR: Saturación: Peso: Talla:

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL: BEG REG. MEG. HIDRATACIÓN: NUTRICIÓN: Estado de Conciencia:
3. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL: Ojos:
Oído:
Nariz:
Boca: Cuero cabelludo:
Cuello:
4. TÓRAX:

5. EXAMEN DE MAMAS

6. EXAMEN ABDOMINAL
AU: SPP: FCF: MF
DU:NO/SI (F: I: D: )
8. M INFERIORES: Reflejos 9. EDEMA POR NIVELES
EXAMEN GINECOLÓGICO Osteotendinosis

Genitales Externos Arreflexia: (0) Sin edema:

Genitales Internos: Hiporreflexia (+) M. Interiores: Pre tibia(+)
Especuloscopia Normal: (++) Abdomen y Manos(+)
TACTO VAGINAL: Aumentados: (+++) Cara: (+++)
Exitados, clonus: (+++) Anasarca (+++)
PELVIS
FACTORES DE RIESGOS IDENTIFICADOS:

DIGNÓSTICO: TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO

P D R

PLAN DE TRABAJO:

MEDIDAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS

INTERCONSULTA
REFERENCIA:
OBSERVACIÓN:

FIRMA Y SELLO (colegio profesional) FECHA PRÓXIMA CITA:

NOMBRE Y APELLIDOS N° HCL:

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1ra. CONSULTA MÉDICA

FECHA DE ATENCIÓN HORA: FECHA:
ANAMNESIS:

FUNCIONES VITALES
P.A.: PULSO: Tº: FR: PESO: SATURACIÓN:
EXAMEN CLÍNICO:

DIAGNÓSTICO: CÓDIGO CIE 10

TRATAMIENTO:

PRÓXIMA CITA: REFERENCIA/INTERCONSULTA:

MÉDICO RESPONSABLE
FIRMA Y SELLO

2da. CONSULTA MÉDICA

FECHA DE ATENCIÓN HORA: FECHA:
ANAMNESIS:

FUNCIONES VITALES
P.A.: PULSO: Tº: FR: PESO: SATURACIÓN:
EXAMEN CLÍNICO:

DIAGNÓSTICO: CÓDIGO CIE 10

TRATAMIENTO:

PRÓXIMA CITA: REFERENCIA/INTERCONSULTA:

MÉDICO RESPONSABLE
FIRMA Y SELLO

NOMBRES Y APELLIDOS: HCL:

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1ra. CONSULTA PSICOLÓGICA

FECHA DE ATENCIÓN HORA: FECHA:
ANAMNESIS:

FUNCIONES VITALES
P.A.: PULSO: Tº: FR: PESO: SATURACIÓN:
EXAMEN CLÍNICO:

DIAGNÓSTICO: CÓDIGO CIE 10

TRATAMIENTO:

PRÓXIMA CITA: REFERENCIA/INTERCONSULTA:

PSICÓLOGO RESPONSABLE
FIRMA Y SELLO
2da. CONSULTA PSICOLÓGICA
FECHA DE ATENCIÓN HORA: FECHA:
ANAMNESIS:

FUNCIONES VITALES
P.A.: PULSO: Tº: FR: PESO: SATURACIÓN:
EXAMEN CLÍNICO:

DIAGNÓSTICO: CÓDIGO CIE 10

TRATAMIENTO:

PRÓXIMA CITA: REFERENCIA/INTERCONSULTA:

PSICÓLOGO RESPONSABLE
FIRMA Y SELLO

NOMBRES Y APELLIDOS: HCL:

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1ra. VISITA DOMICILIARIA A LA GESTANTE

FECHA DE VISITA: HORA:
MOTIVO DE LA VISITA:
PARTICIPANTES:
1 DNI
2 DNI
3 DNI
4 DNI
ACCIONES REALIZADAS:

FACTORES DE RIESGO:

PLAN DE TRABAJO:

COMPROMISOS:

FECHA DE PRÓXIMA VISITA

FIRMA Y SELLO (numero de colegiatura) OBSERVACIÓN

2da. VISITA DOMICILIARIA A LA GESTANTE

FECHA DE VISITA: HORA:
MOTIVO DE LA VISITA:
PARTICIPANTES:
1 DNI
2 DNI
3 DNI
4 DNI

ACCIONES REALIZADAS:

FACTORES DE RIESGO:

PLAN DE TRABAJO:

COMPROMISOS:

FECHA DE PRÓXIMA VISITA

FIRMA Y SELLO (numero de colegiatura) OBSERVACIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS N° HCL:

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3ra. VISITA DOMICILIARIA A LA GESTANTE

FECHA DE VISITA: HORA:
MOTIVO DE LA VISITA:
PARTICIPANTES:
1 DNI
2 DNI
3 DNI
4 DNI
ACCIONES REALIZADAS:

FACTORES DE RIESGO:

PLAN DE TRABAJO:

COMPROMISOS:

FECHA DE PRÓXIMA VISITA

FIRMA Y SELLO (numero de colegiatura) OBSERVACIÓN

4ta. VISITA DOMICILIARIA A LA GESTANTE

FECHA DE VISITA: HORA:
MOTIVO DE LA VISITA:
PARTICIPANTES:
1 DNI
2 DNI
3 DNI
4 DNI

ACCIONES REALIZADAS:

FACTORES DE RIESGO:

PLAN DE TRABAJO:

COMPROMISOS:

FECHA DE PRÓXIMA VISITA

FIRMA Y SELLO (numero de colegiatura) OBSERVACIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS N° HCL:

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FICHA DE MONITOREO DE GANANCIA DE PESO EN GESTANTES NORMALES

2
IMC PG 18,5 A < 25,0 kg/m

<157 CM.

Fuente: IOM (Institute of Medicine) and NRC (National Research Council). 2009. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press.
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FICHA DE MONITOREO DE GANANCIA DE PESO EN GESTANTES CON DELGADEZ

2
IMC PG < 18,5 kg/m

<157 CM.

Fuente: IOM (Institute of Medicine) and NRC (National Research Council). 2009. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press.
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FICHA DE MONITOREO DE GANANCIA DE PESO EN GESTANTES OBESAS

IMC PG > 30,0 kg/m2

<157 CM.

Fuente: IOM (Institute of Medicine) and NRC (National Research Council). 2009. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press.
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FICHA DE MONITOREO DE GANANCIA DE PESO EN GESTANTES CON SOBREPESO

IMC PG 25,0 A < 30,0 kg/m2

<157 CM.

Fuente: IOM (Institute of Medicine) and NRC (National Research Council). 2009. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press.
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1er. CONTROL DE PUERPERIO FECHA DE ATENCIÓN: HORA: EDAD:

MOTIVO DE CONSULTA: DATOS DE PARTO SIGNOS / SINTOMAS SI NO
Fecha: Fiebre
RELATO CRONOLÓGICO: Tipo Hemorragia o sangrado vaginal
Lugar: Útero Subinvolucionado
RN: Mamas dolorosas
Sexo: Dolor en episiorrafia
Tiempo de enfermedad: Episiorrafia abierta
FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO Dolor abdominal o Pélvico
SED: Cefalea
SUEÑO: Dolor en herida operatoria
ORINA: Otros
DEPOSICIONES:
SIGNOS VITALES: PIA P: T: R: PESO: TALLA: SATURACIÓN:
EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

EXAMEN DE MAMAS:

EXAMEN ABDOMINAL:

EXAMEN GENERALES:
Genitales Externos
Genitales Internos:
MIEMBROS INFERIORES
FACTORES DE RIESGOS IDENTIFICADOS

DIAGNÓSTICO TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO

P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
PLAN DE TRABAJO:

MEDIDAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS:

OBSERVACIÓN:

FECHA DE
PROXIMA CITA:

FIRMA Y SELLO (colegio profesional)

NOMBRE Y APELLIDOS HCL:

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2do. CONTROL DE PUERPERIO FECHA DE ATENCIÓN: HORA: EDAD:

MOTIVO DE CONSULTA: DATOS DE PARTO SIGNOS / SINTOMAS SI NO
Fecha: Fiebre
RELATO CRONOLÓGICO: Tipo Hemorragia o sangrado vaginal
Lugar: Útero Subinvolucionado
RN: Mamas dolorosas
Sexo: Dolor en episiorrafia
Tiempo de enfermedad: Episiorrafia abierta
FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO Dolor abdominal o Pélvico
SED: Cefalea
SUEÑO: Dolor en herida operatoria
ORINA: Otros
DEPOSICIONES:
SIGNOS VITALES: PIA P: T: R: PESO: TALLA: SATURACIÓN:
EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

EXAMEN DE MAMAS:

EXAMEN ABDOMINAL:

EXAMEN GENERALES:
Genitales Externos
Genitales Internos:
MIEMBROS INFERIORES
FACTORES DE RIESGOS IDENTIFICADOS

DIAGNÓSTICO TIPO DE DX CIE X TRATAMIENTO

P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
PLAN DE TRABAJO:

MEDIDAS HIGIÉNICOS DIETÉTICAS:

OBSERVACIÓN:

FECHA DE
PROXIMA CITA:

FIRMA Y SELLO (colegio profesional)

NOMBRE Y APELLIDOS HCL:

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VISITA DOMICILIARIA A LA PUERPERA

FECHA DE VISITA: FECHA DE PARTO:
HORA: 4º PLAN DE PARTO:
DESCRIPCIÓN / EVOLUCIÓN: CONSEJERÍA SI NO
SIGNOS DE ALARMA
LME
PPFF
NUTRICIÓN
HIGIENE

DIAGNÓSTICO PLAN DE TRABAJO

CITA: RESPONSABLE:
VISITA DOMICILIARIA A LA PUERPERA
FECHA DE VISITA: FECHA DE PARTO:
4º PLAN DE PARTO:
CONSEJERÍA SI NO
SIGNOS DE ALARMA
LME
PPFF
NUTRICIÓN
HIGIENE

DIAGNÓSTICO PLAN DE TRABAJO

CITA: RESPONSABLE:
FIRMA Y SELLO (colegio profesional)
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CONSULTA DENTAL
FECHA DE ATENCIÓN: HORA: EDAD:
MOTIVO DE LA CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:

TRATAMIENTO:
1.
2.
3.
DIAGNÓSTICO:
1.
2.
3. FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE ATENCIÓN

CONSULTA DENTAL
FECHA DE ATENCIÓN: HORA: EDAD:
MOTIVO DE LA CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:

TRATAMIENTO:
1.
2.
3.
DIAGNÓSTICO:
1.
2.
3. FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE ATENCIÓN

CONSULTA DENTAL
FECHA DE ATENCIÓN: HORA: EDAD:
MOTIVO DE LA CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:

TRATAMIENTO:
1.
2.
3.
DIAGNÓSTICO:
1.
2.
3. FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE ATENCIÓN

CONSULTA DENTAL
FECHA DE ATENCIÓN: HORA: EDAD:
MOTIVO DE LA CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:

TRATAMIENTO:
1.
2.
3.
DIAGNÓSTICO:
1.
2.
3. FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE ATENCIÓN
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FICHA DE TAMIZAJE VIOLENCIA FAMILIAR VIF

FECHA:...............................
DIRESA/DISA ___________________________RED:____________MICRORED: __________________EESS:__________________
SERVICIO: Emergencia Ginecología Obstetricia CRED Medicina: Psicología: Otros.............................
Nombres y Apellidos del usuario/a:_______________________________________________________________________________
EDAD:_____________ SEXO: Masculino Femenino SIS: SI NO
DIRECCIÓN:________________________________________________________________________________________________

Para dar lectura al usuario/a: La violencia familiar es dañina para la salud de las personas y su familia, por ello en todo los
establecimientos de salud estamos preguntando, para saber si están en esta situación, por favor , conteste las siguientes preguntas

PREGUNTAS DE EXPLORACIÓN INICIAL RESPUESTAS

Si es adulto (a): Si No
¿Alguna vez ha sido maltratado psicológicamente?
¿Alguna vez a sido maltratado físicamente?
¿Ha sido forzado a tener relaciones sexuales? ¿Quién?
¿Desde cuándo?
¿Cuándo fue la última vez?
Si es niño, niña o adolescente Si No

¿Te castiga tu papá o mamá ? ¿cómo?

¿Alguna persona extraña o de tu propia familia,
te ha tocado de manera dasagradable? ¿Quién?
¿Desde cuándo?
¿Cuándo fue la última vez?

FÍSICAS PSICOLÓGICAS SEXUALES

Hematomas o contusiones Conocimiento y conducta
inexplicables. Extrema falta de confianza en sí mismo sexual inapropiada (niños).
Cicatrices Irritación, dolor, lesión y
Tristeza, depresión o angustia. hemorragia en zona genital.
Quemaduras Retraimiento . Embarazo precoz
Marcas o mordeduras Llanto frecuente Abortos o amenazas
Abortos o amenazas de infección
Lesiones en la mejilla, boca, ojos Exagerada necesidad de ganar, sobresalir
de transmisión sexual
Quejas crónicas sin causas físicas,
cefaleas, problemas de sueño Demandas excesivas de atención NEGLIGENCIA
(mucho sueño)
Mucha agresividad o pasividad frente a otros Falta de peso o pobre patrón
Enuresis(niños)
niños. de crecimiento.
No tiene vacunas o atención
Tartamudeo de salud.
Accidentes o enfermedades
Temor a los padres o de llegar al lugar muy frecuente.
Robo, mentira, fatiga, desobediencia, Descuido en la higiene y falta
agresividad de estimulación del desarrollo
Llegar muy temprano a la escuela o retirarse Fatiga, sueño y hambre
muy tarde
Bajo rendimiento académico y Aislamiento de
personas
Intento de suicidio
Uso de alcohol, drogas
Uso de tranquilizantes analgésicos
Fuente: Protocolo de Atencion de la Violencia Basada en Genero - MINSA 2007

FECHA: DERIVADO POR: FIRMA y SELLO:

Nombre del profesional que atendio el caso

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Primero aplique el cuestionario y luego sume las respuestas positivas: “SI”

NOMBRES Y APELLIDOS:

EDAD: FECHA:

1 ¿Tienes frecuentes dolores de cabeza? SI NO

2 ¿Tienes mal apetito? SI NO
3 ¿Duermes Mal? SI NO
4 ¿Te asustas con facilidad? SI NO
5 ¿Sufres de temblor de manos? SI NO
DEPRESION / ANSIEDAD

6 ¿Te sientes nervioso, tenso o aburrido? SI NO

7 ¿Sufres de mala digestión? SI NO
8 ¿No puedes pensar con claridad? SI NO
9 ¿Te sientes triste? SI NO
10 ¿Lloras con mucha frecuencia? SI NO
11 ¿Tienes dificultad para disfrutar tus actividades diarias? SI NO
12 ¿Tienes dificultad para tomar decisiones? SI NO
13 ¿Tienes dificultad para hacer tu trabajo (sufres con tu trabajo)? SI NO
14 ¿Eres incapaz de desempeñar un papel útil en tu vida? SI NO
15 ¿Has perdido interés en las cosas? SI NO
16 ¿Sientes que eres una persona inútil? SI NO
17 ¿Has tenido la idea de acabar con tu vida? SI NO
18 ¿Te sientes cansado todo el tiempo? SI NO
19 ¿Tienes sensaciones desagradables en tu estómago? SI NO
20 ¿Te cansas con facilidad? SI NO

PUNTAJE Si la suma de respuestas positivas es 11 o mas se considera un CASO

21 ¿Sientes que alguien ha tratado de herirte de alguna forma? SI NO
PSICOSIS

22 ¿Eres una persona mucho más importante de lo que piensan los demás? SI NO
23 ¿Has notado interferencias o algo raro en tus pensamientos? SI NO
24 ¿Oyes voces sin saber de donde vienen, o que otras personas no pueden oírlas? SI NO
PUNTAJE Basta 1 respuesta Positiva para que se considere un CASO
EPILEPSIA

¿Has tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo, con

25 movimiento de brazos y piernas, con mordedura de la lengua SI NO
o pérdida de conocimiento?
PUNTAJE La repuesta positiva indica que se trata de un CASO
26 ¿Alguna vez le ha parecido a tu familia, tus amigos, tu médico o SI NO
ALCOHOLISMO

tu sacerdote que estabas bebiendo demasiado licor?

27 ¿Alguna vez has querido dejar de beber pero no has podido? SI NO
28 ¿Has tenido alguna vez dificultades en el trabajo o estudio a SI NO
causa de la bebida, como beber en el trabajo o lugar de estudio o
faltar a ellos?
29 ¿Has estado en riñas o te han detenido estando borracho? SI NO
30 ¿Te ha parecido alguna vez que has bebido demasiado? SI NO

PUNTAJE Basta 1 respuesta Positiva para que se considere un CASO

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DE S A
EXÁMENES AUXILIARES

RED

APELLIDOS Y NOMBRES: H CL: