...

FORMULARIO CONOZCA SU CLIENTE

La información aquí descrita será de estricta confidencialidad, no se puede dejar espacios en blanco; coloque N/A de ser el caso.

Ciudad Fecha del formulario (dd/mm/aaaa): Nuevo:

Propósito de la relación comercial
Actualización:
1.- INFORMACIÓN DEL CLIENTE
Razón social
Tipo de identificación: Número de Identificación: Nacionalidad:
Lugar y fecha de nacimiento País / Ciudad: Fecha (dd/mm/aaaa):
DOMICILIO: País: Provincia: Cantón: Ciudad:

Sector: Calle Principal: Nº: Transersal:

Télefono de domicilio: Nº Celular: Correo Electrónico para factura:

Correo Electrónico de contacto: Estado Civil:

2.- APLICA SOLO PARA IDENTIFICACIÓN PASAPORTE:

Fecha de expedición Fecha de caducidad

Número de pasaporte:
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)

Estado migratorio o Código de VISA: Fecha de ingreso al país (dd/mm/aaaa)

3.- INFORMACION DEL CÓNYUGUE /CONVIVIENTE o REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y Apellidos Completos:
Tipo de identificación: Número de identificacion:
Actividad Económica: Ingresos promedios mensuales:
4.- ACTIVIDAD ECONÓMICA / OCUPACIÓN
Origen de Ingresos
mensuales:
Nombre de la empresa o negocio: Actividad Económica de la empresa o negocio:
5.- INFORMACIÓN DE SOCIOS O ACCIONISTAS MAYORITARIOS (QUE POSEAN 25% O MÁS DEL CAPITAL ACCIONARIO)
Nombres completos Nro. De identificación Porcentaje de participación Actividad económica

6.- INFORMACIÓN ECONÓMICA

Total de Ingresos (mensuales) $ Total de Egresos (mensuales) $
Total Activos (ejem. Vehículos, Casas, Etc) $ Total de Pasivos (Ejem. Préstamos, Hipotecas) $
¿Posee ingresos diferente a la actividad principal Fuente de ingresos diferente de la actividad econónica Valor de ingresos de
$
descrita anteriormente? principal: otros ingresos:
7.- VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE CLIENTE Y BENEFICIARIO (Aplica sólo si el cliente y beneficiario fueran diferentes)
BENEFICIARIO: Razón Social o Nombres Completos:
Fecha de Constitución / Número de
Nacionalidad:
nacimiento: Identificación:
Nº de Celular: Dirección de domicilio/empresa:
Correo Electronico: Télefono domicilio/empresa:
Relación: Explique la relación en caso de otro:
PAGADOR: Razón Social o Nombres Completos:
Fecha de Constitución / Número de
Nacionalidad:
nacimiento: Identificación:
Nº de Celular: Dirección de domicilio/empresa:
Correo Electronico: Télefono domicilio/empresa:
Relación: Explique la relación en caso de otro:
8.- DECLARACIÓN Y VINCULACIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE
Tiene algún familiar que labore en LA COMPAÑÍA Cargo que desempeña/Institución
Usted es una “Persona Expuesta Políticamente”: Cargo que desempeña/Institución
Tiene algún familiar que sea una “Persona Expuesta Políticamente”:
Parentesco: Cargo que desempeña:
9.- DECLARACION DE INFORMACIÓN
Declaro que la información contenida en este formulario es verdadera, completa, y proporcionada de modo confiable y actualizada. Además declaro conocer y aceptar que es mi obligación actualizar
anualmente mis datos personales; así como el comunicar y documentar de manera inmediata a ..., cualquier cambio en la información que hubiere proporcionado. Durante la vigencia de la relación con la
compañía, me comprometo a proveer la documentación e información que me sea solicitada.

10.- DECLARACIÓN DE ORIGEN LÍCITO DE FONDOS

El (la)CLIENTE declara libre y voluntariamente, que el producto/servicio adquirido no serán utilizados para actividades de; Narcotráfico, Lavado de Activos, Financiamiento dele Terrorismo u otros delitos.
Igualmente declara que los fondos con los cuales se pagará los valores correspondiente por la compra del bien/servicio tienen origen lícito y no guardan ninguna relación con las actividades mencionadas
anteriormente.

11.- JUSTIFICACIÓN POR NO OBTENCIÓN DE DATOS

En caso de que el potencial cliente no cuente con alguno de los datos o documentación solicitada, y lo justifique razonablemente, se deberá consignar tal circunstancia en este espacio:

12.- AUTORIZACIÓN

Siendo conocedor de las disposiciones legales para la Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos, autorizo expresamente en forma libre y
voluntaria a realizar el análisis y las verificaciones que considere necesarias para corroborar la licitud de fondos y bienes comprendidos en el presente formulario; así como autorizó expresa, voluntaria e
irrevocablemente a todas las personas naturales o jurídicas de derecho público o privado a facilitar a ... toda la información que ésta les requiera, inclusive autorizo anticipadamente el levantamiento del
sigilo o velo bancario en caso de ser necesario, incluido la revisión de los buró de crédito sobre la información de riesgos crediticios.

13.- FIRMA La firma debe ser igual a como consta enel documento de identificación

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes, por lo que me obligo a presentar toda la documentación
que demuestre mis declaraciones y firmo el presente documento en señal de comprensión, aceptación y conformidad de su contenido. La información proporcionada en este documento será de estricta
confidencialidad, que será utilizada por la Compañía para las verificaciones correspondiente.

___________________________________________________________
Firma del cliente / Representante legal

Nº de documento de Identificación:
Ciudad Fecha (dd/mm/aaaa)
14.- INFORMACION DEL RESPONSABLE QUE RECEPTA LA INFORMACIÓN
Nombres completos:
Cargo:
Declaro haber cumplido con el proceso de vinculación de clientes según lo estipula la política "Conozca a su cliente"

______________________________________________________________
Firma del Responsable

Nº de documento de Identificación:
Ciudad Fecha (dd/mm/aaaa)
15.- DOCUMENTOS A ENTREGAR JUNTO CON EL FORMULARIO (La documentacion deber ser legible, actualizada y completa)
Copia de nombramiento del representante legal (solo personas jurídicas)
Copia del documento de identificación tributaria
Copia de Documento de Identificación del cliente o representante legal
Copia de uno de los servicios básico (agua, luz, teléfono) máximo de tres meses atrás y que conste dirección de domicilio
16.- USO EXCLUSIVO DEl ...
CERTIFICACIÓN DEL EMPLEADO RESPONSABLE QUE VERIFICÓ LA INFORMACIÓN
Certifico que he verificado personalmente la identidad del cliente con las listas de información nacional e internacional, que he revisado la documentación solicitada de acuerdo a lo establecido en la
política "Conozca a su Cliente".

FECHA: FECHA:
dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa
Nombre del Responsable:
Nº de identificación:

________________________________________________ ____________________________________________________
Firma del Responable Revisado por el Oficial de Cumplimiento

Certifico haber revisado y verificado la información proporcionada en el presente formulario con listas de información oficial como:
REGISTRO CIVIL SRI UAFE FUNCIÓN JUDICIAL ONU OFAC OTRAS ________________________________________________________________________
 ...

FORMULARIO CONOZCA SU PROVEEDOR

El formulario debe ser llenado en su totalidad, no dejar espacios en blanco, en caso de que no aplique ingresar N/A

Ciudad: Fecha del formulario: (dd/mm/aaaa) Tipo de persona: Nuevo:

Natural: Jurídica: Actualización:
Producto/servicio del proveedor: Monto contratado:
1.- INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR
Nombres / Razón Social: Objeto social: RUC N°:
Actividad económica: Lugar y Fecha de inicio de actividades: _____________________ ____/____/_______
País: Provincia: Cantón: Ciudad:
Referencia: Calle principal: Calle Transversal: N°:
Teléfono Correo electrónico: Fax:

Email de contacto

Tipo de sociedad: Otra:

2.- INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO (para personas jurídicas)
Nombres y apellidos completos:
Lugar y fecha de nacimiento: País / Ciudad Fecha: (dd/mm/aaaa)
N° de Cédula/Pasaporte/RUC: Nacionalidad:
Dirección de domicilio: Teléfono
Correo electrónico: Celular N°: Estado Civil:
3.- INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE (Del representante legal o apoderado en caso de persona jurídica)
Nombres y apellidos completos:
Tipo de identificación: Número de identificación:
4.- DECLARACIÓN DE VINCULACIÓN Y PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA
Tiene algún familiar que labore en LA COMPAÑÍA Cargo que desempeña:
Usted es una “Persona Expuesta Políticamente”: Cargo que desempeña:
Tiene algún familiar que sea una “Persona Expuesta Políticamente”:
Parentesco: Cargo que desempeña:

5.- CONOCIMIENTO DE POLÍTICAS DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS, FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO Y OTROS DELITOS (solo personas jurídicas, contestar con SI o
NO según sea el caso)
¿Su compañía está regido por leyes/normas legales para prevenir el lavado de activos, financiamiento del terrorismo y otros delitos?
¿Su compañía posee políticas y controles de prevención de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y otros delitos
¿Posee manual de prevención de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y otros delitos?
¿Su personal recibe capacitación acerca de prevención de lavado de financiamiento del terrorismo y otros delitos
Si su respuesta anterior fue positiva, escriba la fecha de la última capacitación recibida (dd/mm/aaaa)
¿Ha sido objeto de investigación o sanción por falta de aplicación de medidas de prevención de lavado de activos, Financiamiento del terrorismo y otros delitos?
Si su respuesta anterior fue positiva, ponga la fecha de la última sanción recibida (dd/mm/aaaa):
¿Su compañía cuenta con un oficial de cumplimiento registrado en la UAFE?
Nombre del Oficial de Cumplimiento, si aplica: Correo Electrónico:
6.- PERFIL FINANCIERO Y NIVEL DE INGRESOS
Ingresos mensuales por actividad económica: Egresos mensuales:
Otros ingresos: Otros egresos
Total ingresos: Total egresos:
Activos Pasivos Patrimonio:

7.- DECLARACIÓN DE ORIGEN LÍCITO DE FONDOS

Declaro que los recursos que poseo provienen de fuentes y orígenes lícitos, son objeto del giro del negocio, mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal. Declaro que
la información contenida en este formulario es verdadera, completa y proporcionada de modo confiable y actualizado y corresponde a la realidad de los hechos y de mi actividad, por lo que es
verificable y me obligo a actualizarla anualmente. Los recursos que se deriven de la venta de bienes y/o servicios a ..., no serán destinados a la financiación de actividades ilícitas.

9.- AUTORIZACIÓN

Siendo conocedor de las disposiciones legales para la Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos, autorizo expresamente en forma libre,
voluntaria e irrevocable a ..., a realizar el análisis y las verificaciones que considere necesarias para corroborar la información proporcionada en este formulario.

10.- FIRMA
 Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes, por lo que me obligo a presentar toda la
documentación que demuestre mis declaraciones y firmo el presente documento en señal de comprensión, aceptación y conformidad de su contenido. La información proporcionada en este
documento será de estricta confidencialidad, que será utilizada por ..., para el inicio de relaciones comerciales.

________________________________________________________
FIRMA DEL PROVEEDOR / REPRESENTANE LEGAL LUGAR FECHA (dd/mm/aaaa)

11.- DOCUMENTOS A ENTREGAR JUNTO CON EL FORMULARIO

1. Copia de cédula de identidad o pasaporte o documento de identificación del proveedor o Representante legal.
2. Copia de un recibo de cualquiera de los servicios básicos
4. Nómina actualizada de accionistas o socios (solo para personas jurídicas)

5. Copia del nombramiento del Representante Legal o Apoderado, actualizado.

12.- USO EXCLUSIVO DE ...

CERTIFICACIÓN DEL EMPLEADO RESPONSABLE QUE VERIFICÓ LA INFORMACIÓN
Certifico que he verificado personalmente la información del contratante con las listas de control y que he verificado la documentación solicitada de acuerdo a lo establecido en la política y
procedimientos “conozca a su proveedor”.

FECHA: FECHA:
dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa
Nombre del Responsable:
Nº de identificación:

________________________________________________ ____________________________________________________
Firma del Responable Revisado por el Oficial de Cumplimiento

Certifico haber revisado y verificado la información proporcionada en el presente formulario con listas de información oficial como:
REGISTRO CIVIL SRI UAFE FUNCIÓN JUDICIAL ONU OFAC OTRAS __________________________________________________________________________
 ...

FORMULARIO "CONOZCA A SU EMPLEADO"

La información aquí descrita será de estricta confidencialidad, no se puede dejar espacios en blanco (escriba N/A)

Ciudad: Fecha del formulario: Fecha de ingreso a la empresa: Nuevo:

Día Mes Año Día Mes Año Actualización:

1.- DATOS PERSONALES

Apellidos : Nombres:

Tipo de documento de identidad: N° documento: Nacionalidad:

País y ciudad de nacimiento: Fecha de nacimiento:

Estado civil: Cargo que ocupa en la empresa:

Teléfono de
E-mail personal: Celular personal:
domicilio:
Tiene y/o tuvo algún familiar trabajando
Nombres y apellidos:
en la compañía:
Defina el parentesco consanguíneo o
N° de identificación:
afinidad:

Posee actualmente alguna empresa, y/o desempeña algún cargo (es

Cargo del familiar en la empresa:
funcionario o accionista) en otra empresa.

DETERMINACIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE

Usted es una “Persona Expuesta Políticamente”: Cargo que desempeña:

Tiene algún familiar que sea una “Persona Expuesta Políticamente”:

Parentesco: Cargo que desempeña:

2. DATOS FAMILIARES

CÓNYUGE Y/O UNIÓN DE HECHO

Apellidos del cónyuge: Nombres del cónyuge:

Tipo de documento de identidad: N° documento: Nacionalidad:

País y ciudad de nacimiento: Fecha de nacimiento:

Ocupación del Cónyuge: Empresa:

Dirección de la Empresa: Teléfono:

3. DOMICILIO PERSONAL

Provincia: Ciudad: Barrio/parroquia:

Calle Principal: Número: Calle Secundaria:

Punto de referencia de la dirección: Tipo de vivienda:

4. DECLARACIÓN PATRIMONIAL

INGRESOS MENSUALES ACTIVOS

Salario mensual Mobiliario

Otros Ingresos* Vehículos

Ingresos cónyuge Inmobiliario

PASIVOS
GASTOS MENSUALES
Sistema financiero
Gastos familiares
otros gastos Otros

Ingresos netos Patrimonio

5. OTRAS ACTIVIDADES

Especifique la actividad de otros ingresos:

6. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN

 Los recursos que poseo provienen de fuentes y orígenes lícitos, que son objeto de las actividades particulares que mantengo, así como de la relación laboral o profesional que existe con ... mi
actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal. Declaro que la información contenida en este formulario es verdadera, completa y proporcionada de modo confiable y
actualizada y corresponde a la realidad de los hechos y de mi actividad, por lo que es verificable y me obligo a actualizarla anualmente. Los recursos que se deriven de la ejecución del contrato
que mantengo con ..., no serán destinados a la financiación de actividades terroristas en general, narcotráfico o lavado de activos, u otros delitos.

7. AUTORIZACIÓN

Siendo conocedor de las disposiciones legales para la Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos, autorizo expresamente en forma libre,
voluntaria e irrevocable a ... a realizar el análisis y las verificaciones que considere necesarias para corroborar la licitud de fondos y bienes declarados.

8. DECLARACIÓN DE NO HABER SIDO ENJUICIADO

Declaro que no he sido enjuiciado(a) y condenado(a) por el cometimiento de actividades ilícitas de carácter penal.

9. FIRMA

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes, por lo que me obligo a presentar toda la
documentación que demuestre mis declaraciones y firmo el presente documento en señal de comprensión, aceptación y conformidad de su contenido. La información proporcionada en este
documento será de estricta confidencialidad.

Firma Fecha: (de/mm/aaaa)

Nº de Documento de Identificación: ____________________________________

10. DOCUMENTOS A ENTREGAR JUNTO CON EL FORMULARIO

* Hoja de vida (al momento de la vinculación)

* Copia del documento de identificación

*Copia del documento de identificación del cónyuge del empleado

*Copia del recibo del pago de un servicio básico

11. USO EXCLUSIVO DE ...

NOMBRE DEL RESPONSABLE QUE RECIBIÓ LA DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN PRESENTADA EN EL FORMULARIO “CONOZCA A SU EMPLEADO”:
Certifico que he verificado personalmente la información del contratante con las listas de control y que he verificado la documentación solicitada de acuerdo a lo establecido en la política y
procedimientos “conozca a su empleado, socio o accionista”.

FECHA: FECHA:
dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa

Nombre del Responsa

Nº de identificación:

________________________________________________ ____________________________________________________
Firma del Responable Revisado por el Oficial de Cumplimiento

Certifico haber revisado y verificado la información proporcionada en el presente formulario con listas de información oficial como:
REGISTRO CIVIL SRI UAFE FUNCIÓN JUDICIAL ONU OFAC OTRAS __________________________________________________________________________
 …

FORMULARIO "CONOZCA A SU ACCIONISTA"

La información aquí descrita será de estricta confidencialidad, no se puede dejar espacios en blanco (escriba N/A

Ciudad: Fecha del formulario: Fecha de ingreso a la empresa:

Día Mes Año Día Mes

1.- DATOS PERSONALES

Apellidos : Nombres:

Tipo de documento de identidad: N° documento:

País y ciudad de nacimiento: Fecha de nacimiento:

Estado civil: Cargo que ocupa en la empresa:

Teléfono de
E-mail personal:
domicilio:
Tiene y/o tuvo algún familiar trabajando
Nombres y apellidos:
en la compañía:
Defina el parentesco consanguíneo o
N° de identificación:
afinidad:

Posee actualmente alguna empresa, y/o desempeña algún cargo (es

Cargo del familiar en la empresa:
funcionario o accionista) en otra empresa.

DETERMINACIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE

Usted es una “Persona Expuesta Políticamente”: Cargo que desempeña:

Tiene algún familiar que sea una “Persona Expuesta Políticamente”:

Parentesco: Cargo que desempeña:

2. DATOS FAMILIARES

CÓNYUGE Y/O UNIÓN DE HECHO

Apellidos del cónyuge: Nombres del cónyuge:

Tipo de documento de identidad: N° documento:

País y ciudad de nacimiento: Fecha de nacimiento:

Ocupación del Cónyuge: Empresa:

Dirección de la Empresa: Teléfono:

3. DOMICILIO PERSONAL

Provincia: Ciudad:

Calle Principal: Número:

Punto de referencia de la dirección:

4. DECLARACIÓN PATRIMONIAL

INGRESOS MENSUALES ACTIVOS

Salario mensual Mobiliario

Otros Ingresos* Vehículos

Ingresos cónyuge Inmobiliario

PASIVOS
GASTOS MENSUALES
Sistema financiero
Gastos familiares
otros gastos Otros

Ingresos netos Patrimonio

5. OTRAS ACTIVIDADES

Especifique la actividad de otros ingresos:

6. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN

Los recursos que poseo provienen de fuentes y orígenes lícitos, que son objeto de las actividades particulares que mantengo, así como de la relación la
actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal. Declaro que la información contenida en este formulario es verdadera, comple
actualizada y corresponde a la realidad de los hechos y de mi actividad, por lo que es verificable y me obligo a actualizarla anualmente. Los recursos qu
que mantengo con ..., no serán destinados a la financiación de actividades terroristas en general, narcotráfico o lavado de activos, u otros delitos.

7. AUTORIZACIÓN

Siendo conocedor de las disposiciones legales para la Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delito
voluntaria e irrevocable a ... a realizar el análisis y las verificaciones que considere necesarias para corroborar la licitud de fondos y bienes declarados.

8. DECLARACIÓN DE NO HABER SIDO ENJUICIADO

Declaro que no he sido enjuiciado(a) y condenado(a) por el cometimiento de actividades ilícitas de carácter penal.

9. FIRMA

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes, p
documentación que demuestre mis declaraciones y firmo el presente documento en señal de comprensión, aceptación y conformidad de su contenido
documento será de estricta confidencialidad.

Firma

Nº de Documento de Identificación: ____________________________________

10. DOCUMENTOS A ENTREGAR JUNTO CON EL FORMULARIO

* Hoja de vida (al momento de la vinculación)

* Copia del documento de identificación

 *Copia del documento de identificación del cónyuge del empleado

*Copia del recibo del pago de un servicio básico

11. USO EXCLUSIVO DE ...

NOMBRE DEL RESPONSABLE QUE RECIBIÓ LA DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN PRESENTADA EN EL FORMULARIO “CONOZCA
Certifico que he verificado personalmente la información del contratante con las listas de control y que he verificado la documentación solicitada de acuer
procedimientos “socio o accionista”.

FECHA: FECHA:
dd/mm/aaaa

Nombre del Responsa

Nº de identificación:

________________________________________________ ______________________________________
Firma del Responable Revisado por el Oficial de Cumplimie

Certifico haber revisado y verificado la información proporcionada en el presente formulario con listas de información ofic
REGISTRO CIVIL SRI UAFE FUNCIÓN JUDICIAL ONU OFAC OTRAS _____________________________________
CIONISTA"
e dejar espacios en blanco (escriba N/A)

reso a la empresa: Nuevo:

Año Actualización:

Nacionalidad:

Celular personal:

resa, y/o desempeña algún cargo (es

a empresa.

OLITICAMENTE

Cargo que desempeña:

HO

Nacionalidad:

Barrio/parroquia:

Calle Secundaria:
 Tipo de vivienda:

ACTIVOS

PASIVOS

CIÓN DE INFORMACIÓN

ue mantengo, así como de la relación laboral o profesional que existe con ... mi
n este formulario es verdadera, completa y proporcionada de modo confiable y
ctualizarla anualmente. Los recursos que se deriven de la ejecución del contrato
vado de activos, u otros delitos.

e Activos y del Financiamiento de Delitos, autorizo expresamente en forma libre,

itud de fondos y bienes declarados.

JUICIADO

strado es exacta en todas sus partes, por lo que me obligo a presentar toda la
eptación y conformidad de su contenido. La información proporcionada en este

Fecha: (de/mm/aaaa)

EL FORMULARIO
NTADA EN EL FORMULARIO “CONOZCA A SU EMPLEADO”:
do la documentación solicitada de acuerdo a lo establecido en la política y

dd/mm/aaaa

______________________________________________
Revisado por el Oficial de Cumplimiento

formulario con listas de información oficial como:

______________________________________________________________________