Mir 10 RX M042345678

Radiodiagnóstico
04 Imagen cardíaca
4.1. Técnicas de imagen cardíaca A. Modo M
Primera técnica ecográfica intro-

Ecocardiografía ducida en el estudio del corazón
que aún tiene utilidad hoy en día.
La ecocardiografía es una técnica muy útil en la valoración cardíaca, amplia- Técnica unidimensional a lo largo
mente utilizada en el ámbito hospitalario y ambulatorio por su alta accesibilidad, del tiempo (un único haz de ultra-
buena calidad de imagen y práctica ausencia de complicaciones. Hay limitacio- sonidos que se registra de manera
nes de la técnica en pacientes con “mala ventana ecocardiográfica” (obesos, continua en la pantalla a lo largo
enfisema pulmonar…) y hay que tener en cuenta que es operador dependiente. del tiempo) obteniendo informa-
ción de la movilidad de las estruc-
Se utiliza un transductor (sonda) que es emisor y receptor de ultrasonidos y turas cardíacas estudiadas (Figura Figura 1. Ecocardiografía modo M
que envía la señal, obtenida de atravesar las distintas estructuras cardíacas 1). Puede valorar los diámetros de de la válvula aórtica normal
y volver a la sonda, a un ordenador que la codifica en una imagen que se las cámaras, estimar la fracción de
puede ver en la pantalla en tiempo real. La ecocardiografía se puede realizar eyección y valorar el movimiento
por vía transtorácica o transesofágica colocando el transductor en diferen- de las válvulas.
tes posiciones para obtener diferentes planos del corazón y así estudiar las
diferentes estructuras (véase Figura 2 más adelante). La ecocardiografía se B. Ecocardiografía 2D
realiza también con registro electrocardiográfico.
El transductor, mediante cristales alineados (el modo M tiene un solo cris-
La ecocardiografía es muy útil en la valoración del miocardio, la función ven- tal), obtiene una imagen bidimensional con la que se pueden hacer dife-
tricular, las válvulas y el derrame pericárdico. Sirve también de guía para rentes cortes del corazón, estos cortes o planos se obtienen situando y
pericardiocentesis percutánea en el caso de derrame pericárdico. angulando la sonda en diferentes áreas del tórax (ventanas ecocardiográfi-
cas). La imagen obtenida en la pantalla nos da información más completa de
Hay diferentes modos de imagen: las estructuras cardíacas en tiempo real.
Supraesternal
Paraesternal
Eje largo paraesternal Eje corto paraesternal Eje corto paraesternal

Músculos papilares En la base del corazón
Apical
Subxifoidea
4 Cámaras apical Eje largo apical
VENTANAS ECOCARDIOGRÁFICAS
EN ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA Algunos planos ecocardiográficos 2D
Figura 2.
1
Manual CTO de Radiodiagnóstico
C. Ecocardiografía 3D F. Ecocardiografía de estrés
El uso de transductores con un gran Ecocardiografía realizada durante el estrés, físico o farmacológico, con ejer-
número de cristales (matriciales) y cicio (de elección) o fármacos como la dobutamina (inotrópico positivo que
mejores procesadores de imagen, aumenta las demandas de oxígeno del miocardio y condiciona isquemia
permite realizar estudios tridimen- en las zonas comprometidas) o adenosina o dipiridamol (VD de corona-
sionales del corazón que se pueden rias sanas que producen robo coronario de las arterias comprometidas).
valorar también en tiempo real o tras Si aparecen alteraciones de la contractilidad segmentaria que no existían
un postproceso offline. Es muy útil en previamente, se puede deducir que las arterias a este territorio están com-
la valoración de las válvulas cardíacas, prometidas. Es una prueba con mayor sensibilidad que la ergometría.
anatomía cardíaca compleja como las Figura 3. Ecocardiografía
malformaciones congénitas y mejora tridimensional de la válvula Procedimientos invasivos intravasculares
la cuantificación de los volúmenes ven- mitral
triculares (cálculo estimado en la ECG
2D) con resultados similares a la cardio-RM. Se usa también para guía en A. Coronariografía
procedimientos intervencionistas valvulares.
Diagnóstico y tratamiento de estenosis coronarias (angioplastia). Se intro-
D. Doppler/Doppler color duce un catéter por una arteria periférica, normalmente radial o femoral, y se
llega a los ostios de las coronarias en la aorta torácica ascendente, mediante
Con la ecografía Doppler se puede detectar el movimiento de los hematíes la introducción de contraste yodado radiopaco se realizan imágenes de la luz
en el torrente sanguíneo y se puede estimar la velocidad y los gradientes vascular obteniendo la coronariografía diagnóstica. Mediante estos catéte-
del flujo sanguíneo en un punto, resulta muy útil para estimar las áreas val- res se pueden avanzar dispositivos de angioplastia (balón) hasta la estenosis,
vulares. Con el Doppler color se puede visualizar, además, la dirección del donde se infla rompiendo la placa de ateroma disminuyendo o eliminando la
flujo de sangre con un código de colores (generalmente azul o rojo según se obstrucción coronaria. Posteriormente se pueden colocar stents.
alejen o acerquen al transductor, o una mezcla de colores en la aceleración
o turbulencia de flujo), es importante para la visualización en tiempo real de Durante el cateterismo diagnóstico se puede realizar también la reserva de
los cortocircuitos intracardíacos o alteraciones valvulares. flujo fraccional (RFF) en la que mediante guías de presión se puede estimar
la limitación funcional de la estenosis coronaria al flujo, mejor valoración de
la gravedad de la estenosis que la estimación visual.
Figura 5. Coronariografía normal. A: tronco coronario izquierdo con

descendente anterior y circunfleja; B: coronaria derecha
B. Otros procedimientos intervencionistas

endovasculares
Otros procedimientos diagnósticos son la valoración de cortocircuitos (cal-
culando también la oximetría), realizar ventriculografía y estimar la fracción
Figura 4. Plano cuatro cámaras apical en un paciente con marcapasos de eyección o toma de biopsias miocárdicas.
en el VD (flecha amarilla), se aprecia un jet de insuficiencia tricuspídea
(flecha azul) Cada vez se realizan más procedimientos intervencionistas percutáneos
evitando la realización de cirugía cardíaca abierta, como en el cierre de
E. Contrastes ecocardiográficos cortocircuitos, valvuloplastias, tratamiento de la insuficiencia mitral con
mitraclip®, colocación de prótesis valvulares percutáneas (principalmente
Los contrastes con microburbujas mejoran la señal en pacientes con mala aórtica -TAVI- y mitral), cierre de orejuela, ablación de venas pulmonares
ventana ecocardiográfica y son útiles en el diagnóstico de trombos y shunts en la FA, pericardiotomías/pericardiocentesis... En muchos de estos proce-
intracardíacos (CIA y CIV). También se puede valorar el realce miocárdico, dimientos se realiza una TC cardíaca antes del procedimiento que sirve de
útil en la cardiopatía isquémica. mapa para la intervención y también puede haber un ecocardiografista ayu-
dando a la implantación del dispositivo.
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04. Imagen cardíaca | RD
Obtenemos una serie

del 75% del ciclo
Estudio prospectivo: con radiación sólo en una parte del ciclo
Obtenemos una serie

del 75% del ciclo
Estudio retrospectivo: con radiación durante todo el ciclo
Figura 6.
TC cardíaca antes de la realización de procedimientos intervencionistas intracardia-

cos, como la TAVI (implantación transcatéter de válvula aórtica), válvulas
Con la evolución de las TC multicorte y la posibilidad de sincronización mitrales percutáneas, dispositivos mitraclip® (tratamiento de la insufi-
electrocardiográfica (gating) se han reducido mucho los artefactos por ciencia mitral), dispositivos de cierre de orejuelas y ablación de venas
latido cardíaco del corazón, por lo que la cardio TC ha experimentado pulmonares.
una importante expansión en el estudio no invasivo de las arterias coro-
narias. Tiene la ventaja frente a la
coronariografía de valorar la
La adquisición de la imagen se puede realizar de dos maneras: composición de la placa de ate-
•• Estudio prospectivo: sólo se radia durante una parte del ciclo cardíaco, roma (placa blanda, calcificada
la telediástole o el 75% del ciclo, donde se ven mejor las coronarias. o mixta), ya que la coronario-
Estudio con menor radiación, pero necesita una frecuencia cardíaca grafía sólo estudia la luz del
lenta y regular (< 65 lpm). vaso, no obstante el calcio muy
•• Estudio retrospectivo: radiación durante todo el ciclo cardíaco (hasta abundante también limita la
tres veces más de radiación), se obtienen imágenes del corazón de valoración de la estenosis en la
todas las fases (para pacientes que no reducen la FC), en el pospro- TC. Se suele realizar un estudio
cesado se puede poner en movimiento el corazón y realizar medidas basal antes de la inyección de
funcionales (similar a la ecocardiografía o la RM). contraste, donde se cuantifica
el calcio coronario (score Agats-
Como desventajas frente a la ecocardiografía estarían la menor disponibili- ton) dando una estimación del
dad y el uso de radiaciones ionizantes, con altas dosis en el estudio retros- riesgo epidemiológico de enfer-
pectivo. Como ventajas tendría la ausencia de mala ventana y mejor mejor medad coronaria (poco especí-
valoración de la anatomía. fico en pacientes individuales).
Figura 7. Reconstrucción 3D de
La cardio-TC se utiliza principalmente para la valoración de las esteno- Con la ayuda de la inteligencia una cardio-TC. Recuerdo anatómico
sis coronarias, con un alto valor predictivo negativo (un estudio normal artificial, la TC también puede de las arterias coronarias: TCI
prácticamente excluye la enfermedad coronaria), si bien no predice bien estimar la reserva de flujo frac- (tronco coronario izquierdo), DA
la isquemia miocárdica por lo que se suele usar en pacientes con baja cional (RFF-TC) (similar a la con- (descendente anterior, por el surco
interventricular), CX (circunfleja,
probabilidad pretest. También se usa en el estudio de anomalías coro- seguida con la coronariografía)
por el surco AV izquierdo) y CD
narias, bypass, algunos casos de tumores cardíacos y en el caso de no útil para la valoración precisa (coronaria derecha, por el surco
poder realizar RM (por ejemplo con dispositivos intracardíacos no com- de la repercusión funcional de AV derecho). Recordar que la
patibles con la RM) o ecocardiografía no valorable o limitada. Cada vez una estenosis de manera no dominante es la coronaria de la que
es más utilizado en el estudio para la valoración de la anatomía cardíaca invasiva. surge la descendente posterior
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RM cardíaca C. Perfusión miocárdica de primer paso en reposo y

tras estrés farmacológico
Técnica de imagen cada vez más utilizada para la valoración del corazón.
Muy útil para la valoración morfológica y funcional del corazón (conside- Secuencia realizada mientras se inyecta el contraste paramagnético (gado-
rada en la actualidad la técnica de referencia para la función ventricular linio). El contraste pasa de la vena periférica a las cámaras derechas, pos-
y masa miocárdica), pudiendo obtener además información valiosa de teriormente a las izquierdas y al miocárdio para, finalmente “lavarse” por
las características tisulares del miocardio. Se utiliza además en el estudio las venas miocárdicas. El miocardio normal realza rápidamente y posterior-
de valvulopatías (si la ecocardiografía es limitada) y para caracterizar las mente se vuelve negro. Lo que no realza (negro durante la secuencia) sería
masas cardíacas. un defecto de perfusión. Útil para valorar la isquemia miocárdica tanto en
reposo como tras estrés farmacológico (mismos fármacos que en la eco-
Como ventajas frente a la ecocardiografía estarían la mejor valoración ana- cardiografía). Es una secuencia con baja resolución espacial (se ve un poco
tómica y funcional y la ausencia de mala ventana ecocardiográfica. Como borrosa), pero alta de contraste.
limitaciones están la menor disponibilidad, la necesidad de colaboración
del paciente, la claustrofobia y algunos dispositivos intracardíacos incom-
patibles (cada vez menos usados). No utiliza radiaciones ionizantes como
en la cardio TC.
En el protocolo de la cardio-RM se utilizan varias secuencias, cada una enca-

minada al estudio de un aspecto diferente del corazón y de la patología
cardíaca. Al igual que en la ecocardiografía, se utilizan varios planos básicos
del corazón basados en su propio eje: eje corto, dos cámaras (o eje largo
del VI), cuatro cámaras y tres cámaras (o tracto de salida del VI), si bien se
pueden utilizar otros planos extra según las necesidades.
Figura 10. Secuencia de perfusión de primer paso en un paciente
A. Secuencias cine o de sangre blanca con isquemia inducible. A: en reposo, el gadolinio perfunde por
todo el miocardio; B: tras estrés con adenosina, se aprecia defecto
En esta secuencia (realizada en todos los planos de referencia) se obtiene de perfusión en el septo, el paciente tenía una lesión en la coronaria
el corazón en movimiento a lo largo de un ciclo cardíaco y nos da informa- derecha
ción anatómica y funcional. A partir de las imágenes obtenidas se pueden
realizar mediciones de la función (volúmenes y fracción de eyección), masa D. Secuencias de realce tardío de Gadolinio o
miocárdica y valoración cualitativa de la movilidad del miocardio (contracti- viabilidad miocárdica:
lidad segmentaria) y de las valvulopatías.
Realizada unos minutos tras la inyección de Gadolinio y con anulación de
la señal del miocardio normal (que pasa a ser negro). El miocardio patoló-
gico realzará, se verá hiperintenso (blanco) con respecto al miocardio norma
(negro). Según el patrón de realce se puede deducir el tipo de miocardio-
patía. Principalmente se dividen en dos: realce tipo isquémico (subendocár-
dico o transmural) y no isquémico.
Figura 8. Secuencias cine de RM o sangre blanca en los cuatro planos

de referencia: cuatro cámaras (A), dos cámaras o eje largo (B), eje corto
(C) y tres cámaras (D)
B. Secuencia de triple IR o
sangre negra T2
Secuencia potenciada en T2 (líquido
blanco) con anulación de la señal
tanto de la sangre en movimiento Figura 11. Secuencia de eje corto de realce tardío en dos pacientes,
como de la grasa, por lo que “brillaría” uno sin realce (A) donde todo el miocardio es negro (normal) y otro
el líquido intramiocárdico extracelular con realce no isquémico intramiocárdico (flecha en B) donde el
(edema). Esta secuencia se usa prin- miocardio patológico es blanco
cipalmente en las miocarditis y para
detectar IAM.
Figura 9. Secuencia sangre
E. Contraste de fase
negra T2 eje corto en un
corazón normal, si se ven Utilizadas para visualizar y cuantificar el flujo. Se realiza una imagen en un
focos blancos en el miocardio perpendicular al flujo que queremos medir (por ejemplo: la aorta ascen-
hay edema dente) obteniendo parámetros de velocidad y flujo. Útil para valorar el volu-
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Diferentes tipos de realce tardío de gadolino en el VI
Tipo isquémico
Subendocárdico Transmural Oclusión microvascular
Infarto con signos de viabilidad Infarto sin signos de viabilidad Infarto sin signos de viabilidad y con
oclusión microvascular “no fellow”
Tipo no isquémico
Intramiocárdico Subendocardio difuso Epicárdico Intramiocárdico parcheado

· Miocarditis · Amiloidosis · Miocarditis · MCH
· MCH · Oist transplante · A. Fabry
· MCD idiopática · Esclerosis sistémica · Chagas
Figura 12. Patrones de realce típicos en algunas patologías pericárdicas
men latido que sale del VI, medición de cortocircuitos con la medición del Es una prueba de detección de isquemia (similar a la ergometría). Los defec-
Qp/Qs o los grados de insuficiencia o estenosis valvulares. tos de perfusión se corresponden con isquemia inducible (defecto sólo tras
el estrés) o infarto establecido (defecto también en el reposo).
F. T1 y T2 mapping
Técnicas muy novedosas, cada vez más utilizadas en la práctica clínica,

que superan al realce tardío en la caracterización tisular, pudiendo ade-
más obtener medidas cuantitativas y objetivas (el realce tardío es una
medida cualitativa o semi cualitativa). El miocardio normal tiene un valor
determinado de tiempo de relajación de T1 que puede ser cuantificado,
este tiempo puede verse afectado en las diferentes miocardiopatías
(aumentado en la mayoría de patologías, como el edema, la fibrosis, la
hipertrofia, la isquemia... y, raramente acortado, aunque característico,
de la enfermedad de Fabry, displasia arritmogénica del VD o hemocro-
matosis).
SPECT Figura 13. SPECT en un paciente con isquemia inducible en cara

inferior, menor captación de radiotrazador en cara inferior tras el
estrés (flechas amarillas) normal en el reposo
La SPECT (tomografía computarizada por emisión monofotónica) es la
prueba de medicina nuclear realizada tras la inyección intravenosa de un
radiofármaco (Talio-201 o compuestos derivados del Tecnecio-99m) que
es absorbido por las células miocárdicas en proporción al flujo corona- 4.2. Patología cardíaca
rio que reciban. La radiación que emiten se capta en una gammacámara
obteniendo imágenes en sístole y diástole del miocárdio. Como en la eco- Este capítulo se ha enfocado fundamentalmente hacia el diagnóstico de las
cardiografía y la RM se puede realizar la prueba tras estrés farmacológico diferentes patologías cardíacas mediante pruebas de imagen, sobre todo las
o físico. referidas en el apartado anterior, incluyendo algunos datos adicionales de
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la clínica y diagnóstico diferencial, si bien para mayor profundidad de cada •• Cardio TC: buena herramienta para descartar o para demostrar la
patología se remite al Manual CTO de Cardiología y cirugía cardiovascular. enfermedad coronaria, aunque, en el caso de existir, es poco útil para
predecir la trascendencia hemodinámica de las lesiones (muy sensible
Cardiopatía isquémica pero poco específica, ya que, como se ha visto previamente, una TC
negativa prácticamente excluye la enfermedad coronaria, pero en el
La isquemia miocárdica ocurre por un desajuste entre el aporte de oxígeno caso de ser positiva es difícil demostrar que los síntomas del paciente
al miocardio y las demandas energéticas del mismo. Generalmente, es se deban exclusivamente a la ateromatosis). Generalmente, se usa en
secundario a estenosis de las arterias coronarias por la ateromatosis, no pacientes con probabilidad pretest baja o intermedia de enfermedad
obstante hay otras causas menos frecuentes: anomalías coronarias congé- coronaria o con pruebas de detección de isquemia no concluyentes o
nitas, cualquier forma de shock, alteraciones hematológicas o alteraciones dudosas.
patológicas de aumento de demanda de oxígeno.
A. Detección de la isquemia miocárdica
El papel de las pruebas de imagen en la miocardiopatía isquémica se cen-
tran básicamente en dos procesos, en la detección de la enfermedad coro- ••
Ecocardiografía: análisis de la contractilidad global y segmentaria en
naria (y en ocasiones el tratamiento) y la detección de las consecuencias reposo o bajo estrés (esfuerzo o fármacos) y valorar complicaciones
sobre el miocardio (isquemia miocárdica, infarto establecido y otras com- postinfarto como aneurisma, pseudoaneurisma, rotura de cuerdas
plicaciones). tendinosas.
•• Coronariografía con RFF: uti-
lizando sondas para valorar la
reserva de flujo fraccional se
puede estimar la repercusión
hemodinámica de una este-
nosis. Un valor menor a 0,8
significa estenosis hemodiná-
micamente significativa.
•• SPECT: prueba de medicina
nuclear que detecta isquemia
o infarto.
•• Cardio-TC: en los aparatos más
modernos, y a costa de aumen-
tar de manera importante la
dosis de radiación, se puede
detectar alteraciones de la
perfusión miocárdica e incluso
realce tardío. Se puede valorar
además de algunas complica-
ciones del infarto (si la ecografía
o la RM no son valorables o no
se pueden hacer) como la rotura
Figura 14. Recuerdo anatómico de los segmentos del miocardio del VI y que arteria coronaria irriga cada cardíaca. Posibilidad también
segmento de realizar, con la ayuda de la
inteligencia artificial, de RFF TC.
•• Coronariografía convencional: prueba de referencia para la valora-
ción de las estenosis coronarias con la posibilidad de tratamiento con
angioplastia y/o stents. Es una prueba no exenta de riesgos y utilizada
sobre todo en pacientes con alta probabilidad preprueba de estenosis
o en el proceso agudo.
Figura 15. Paciente con lesión muy importante en la coronaria

derecha (flecha amarilla en A), se le realiza angioplastia con balón Figura 16. Reconstrucción de dos coronarias derechas en dos
(flecha blanca en B) con resultado de recanalización completa (flecha pacientes diferentes, la primera (A) es completamente normal, la
azul) segunda (B) presenta ateromatosis calcificada difusa
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•• Cardio-RM:
-- Alteraciones de la contractilidad segmentaria (hipocinesia, disci-
nesia o acinesia), según la arteria afectada, y valoración del espe-
sor miocárdico en las secuencias cine (en movimiento).
-- Defectos de la perfusión, en reposo o con estrés farmacológico
durante la inyección de contraste, donde se aprecia ausencia de
realce del miocardio isquémico frente al normal.
-- Realce tardío de gadolinio: importante para valorar la viabilidad
miocárdica y, por lo tanto, el pronóstico. En la necrosis y en la
fibrosis miocárdica aumenta el espacio extracelular y el contraste
queda retenido en las zonas patológicas (siguiendo el territorio
vascular afectado), que se verán blancas (realce) frente al negro
del miocardio normal. El realce tardío tipo isquémico puede ser
de tres tipos, de mejor a peor pronóstico:
›› Subendocárdico (< 50% del espesor) lo que indicaría viabili-
dad del territorio afectado (se podría revascularizar).
›› Transmural (todo el espesor o al menos > 50-75%) que indi-
caría ausencia de viabilidad y baja probabilidad de recupe-
ración tras revascularización. Figura 18. Miocardiopatía isquémica crónica con adelgazamiento
›› Patrón de no reflujo: en las zonas de realce tardío se puede del septo y pared inferolateral en las secuencia cine (A: eje corto; B:
ver una banda subendocárdica de hipointensidad de señal cuatro cámaras) y realce tardío de gadolinio transmural en ambas
(negra), que indicaría obstrucción microvascular. áreas (ausencia de viabilidad) y foco de obstrucción microvascular (no
reflujo) (flecha verde)
Subendocárdico Transmural
Miocardio viable Miocardio no viable
Figura 19. Ecocardiografía transtorácica en un paciente con aneurisma

apical. El miocardio apical está adelgazado y se abomba mientras el
resto de segmentos se contrae durante la sístole (discinesia)
-- Rotura miocárdica o pseudoaneurisma cardíaco: generalmente

en infartos inferiores (los anteriores no suelen sobrevivir). Puede
identificarse de manera aguda o ser asintomáticos e identificar-
los de manera casual en el seguimiento del paciente. Se iden-
tifican como aneurismas de cuello corto (menor diámetro del
cuello que del aneurisma) generalmente con trombo en su inte-
Figura 17. rior y con realce del pericardio en la RM.
B. Complicaciones de la cardiopatía isquémica:
Una de las mayores causas de muerte intrahospitalaria. Las complicaciones

que se pueden estudiar mediante técnicas de imagen son:
-- Aneurisma ventricular: generalmente en infartos anteriores.
Se observa adelgazamiento del miocardio, con realce transmu-
ral en la RM y con discinesia (contracción contraria al resto Figura 20. Dos pseudoaneurismas en cara inferior en dos pacientes
de segmentos) de los segmentos afectados (en RM o ecocar- diferentes. Uno en ETT (A) y RM (B) donde se aprecia además
diografía). Puede haber un trombo intraventricular por estasis trombosis parcial del pseudoaneurisma (flecha verde) y otro en TC
sanguíneo. (corte de dos cámaras, C, y reconstrucción 3D, D)
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La hipertrofia puede ser simétrica o asimétrica, y la afectación más fre-

cuente es la del tabique interventricular. Se define en imagen como un gro-
sor miocárdico > 15 mm en la fase telediastólica.
Puede haber fallo diastólico por disminución de la distensibilidad del mio-

cardio, con aumento de presiones de llenado ventricular, del territorio
venoso y capilar pulmonar y que, finalmente, puede llevar a congestión pul-
monar. El fallo sistólico y la dilatación pueden apreciarse en estadíos finales
de la enfermedad.
Los factores más importantes de riesgo de muerte súbita valorables por

imagen son:
•• Grosor del miocardio telediastólico >30 mm.
•• Incremento de la masa miocárdica total.
•• Obstrucción dinámica al tracto de salida del VI (TSVI): Secundaria a
Figura 21. Aneurisma apical (A) y seudoaneurisma en cara inferior (B), movimiento anterior de la valva anterior de la válvula mitral durante la
donde el cuello (línea azul) es mayor que el diámetro máximo (línea sístole (SAM) que puede disminuir y ocluir el TSVI. Característico de las
blanca) en el aneurisma y menor en el pseudoaneurisma
miocardiopatías hipertróficas obstructivas.
•• Presencia de fibrosis miocárdica.
-- Rotura del tabique interventricular: que generaría una CIV
aguda. Técnicas de imagen
-- Rotura de músculo papilar: más frecuente en infartos inferiores.
Provoca una insuficiencia mitral aguda potencialmente mortal. •• Ecocardiografía: técnica más utilizada sobre todo para valorar ausencia
En la ecocardiografía o RM se observa insuficiencia valvular con o presencia de hipertrofia y la función miocárdica. Puede valorar tam-
prolapso de la valva y en la TC hipodensidad (más oscuro que el bién el SAM (movimiento anterior de la valva anterior mitral durante
resto del miocardio) del músculo papilar. la sístole) (Figura 22), la obstrucción al TSVI y la posible insuficiencia
-- Pericarditis: por inflamación del pericardio que cubre el área mitral. Limitaciones en la valoración del ápex y de la pared libre del VD.
infartada. Puede ser precoz (similar a una pericarditis aguda) o
tardía (síndrome de Dressler, entre la 2.ª y 8.ª semana y relacio-
nada con un fenómeno autoinmunitario). Suele verse derrame
pericárdico y, en la RM y TC, realce del pericardio.
Otras miocardiopatías
Las miocardiopatías son un conjunto heterogéneo de enfermedades que
se caracterizan por alteraciones estructurales y funcionales del miocar-
dio en ausencia de alteraciones coronarias o sobrecarga hemodinámica
(isquemia, valvulopatías, hipertensión o anomalía congénita) que las
justifique y que en muchas ocasiones tienen un origen genético. Se han
realizado dos clasificaciones importantes para agruparlas, la de la Ameri-
can Heart Association (AHA) y de la European Society of Cardiology (ESC),
siendo esta última más práctica desde el punto de vista de la imagen. Las Figura 22. MCH con SAM y aceleración del flujo en el tracto de salida
miocardiopatías con alteraciones solamente eléctricas no se consideran del VI
en este capítulo.
•• TC: papel limitado en esta patología. Puede valorar alteraciones asocia-
La técnica de imagen de referencia para el estudio de miocardiopatías es la das de las arterias coronarias como el origen anómalo y la aterosclerosis.
RM, aunque la ecocardiografía es útil en el despistaje inicial y la TC puede
tener papel en alguna de ellas.
A. Miocardiopatía hipertrófica
Es el trastorno cardíaco congénito más frecuente (prevalencia ≈ 1/500 adul-

tos) que se transmite en hasta un 60% de forma autosómica dominante con
penetrancia variable. Se caracteriza por hipertrofia del miocardio del VI, VD Figura 23. MCH muy marcada, asimétrica, en paciente de 35 años con
dolor torácico, las coronarias eran normales
o ambos en ausencia de otra causa cardíaca o extra cardíaca (HTA, valvulo-
patía…). Histológicamente, se debe a una desestructuración e hipertrofia
de las fibras miocárdicas y fibrosis intersticial. Los pacientes pueden estar •• RM: técnica muy útil tras la ecocardiografía. Valora todos los segmen-
asintomáticos o pueden presentar dolor torácico, disnea, síncope, infarto tos miocárdicos, la función y la contractilidad, incluyendo el SAM y la
o muerte súbita. obstrucción al TSVI. Es la técnica de referencia para estimar la masa
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-- Secuencias T2 (triple IR, T2

mapping…) detectan edema
que representa proceso
inflamatorio activo y poten-
cialmente reversible.
-- Realce tardío o T1 mapping:
detecta fibrosis intersticial
y, según el patrón de realce,
puede diferenciar entre
las diferentes etiologías.
El realce es no isquémico
Figura 24. Secuencias cine de RM. MCH, con afectación sobre todo del septo IV, pero que condiciona SAM durante (intramiocárdico/mesocár-
la sístole que condiciona obstrucción al tracto de salida del VI (la aceleración del flujo que se ve como un “chorro” dico, subepicárdico, lineal o
negro en la RM) (flecha amarilla) parcheado).
miocárdica total y para identificar la fibrosis, que se detecta como

realce tardío de gadolinio no isquémico intramiocárdico o con las
secuencias de T1 mapping.
B. Miocardiopatía dilatada
Dilatación y disfunción sistólica del VI o biventricular en ausencia de ano-

malías de llenado ventricular o de cardiopatía isquémica. Es secundaria a Figura 25. Miocardiopatía dilatada idiopática en una mujer de 20
fibrosis intersticial progresiva y disminución de los miocitos con capacidad años. Secuencias cine 4 cámaras (A y B) y eje corto y eje corto post
contraste (C), no hay realce tardío. Se ven al menos dos trombos
contráctil. Tiene una prevalencia aproximada de 1/2.500 de individuos.
intraventriculares (flechas blancas)
Causas: hasta en un 50% de los pacientes no se encuentra causa (idiopática)

y entre el 50% restante los dividimos en dos grupos: C. Miocardiopatía arritmogénica
•• Familiar/genética: el 25%. Generalmente HAD. Derivada de mutacio-
nes de genes de proteínas citoesqueléticas y de la membrana nuclear. Llamada clásicamente displasia arritmogénica del ventrículo derecho,
•• Adquirida/esporádica: múltiples causas de daño miocárdico condicio- por su mayor afectación a este ventrículo, aunque puede afectar a ambos,
nan dilatación y disfunción ventricular. Las más frecuentes son la mio- y en algunos casos sólo al VI. Es una enfermedad hereditaria infrecuente
carditis y el alcohol, otras serían las toxinas, fármacos y quimioterapia, con herencia autosómica dominante y penetrancia y expresividad varia-
las infecciones, enfermedades autoinmunes, alteraciones metabóli- bles, caracterizada por reemplazamiento progresivo del miocardio normal
cas, periparto… Hay datos que sugieren que muchas de las idiopáticas por tejido fibroadiposo (más frecuentemente en el tracto de salida, ápex y
son postmiocarditis. tracto de entrada del VD: triángulo de la displasia). Puede causar arritmias
ventriculares y disfunción ventricular y es causa de hasta el 20% de los casos
Algunas de las miocardiopatías dilatadas pueden ser reversibles, total o par- de muerte súbita en menores de 35 años. Si se detecta un caso, se deben de
cialmente, si se elimina el desencadenante (alcohol, fármacos…). estudiar el resto de familiares de primer grado por la posibilidad de implan-
tar un desfibrilador en los afectados asintomáticos.
Técnicas de imagen •• Algoritmo diagnóstico: ninguna prueba es suficiente para establecer
el diagnóstico por lo que se han descrito varios criterios (TFC, Task
•• Ecocardiografía: generalmente la única técnica utilizada para el diag- Force Criteria), agrupados en menores y mayores, que se basan en
nóstico. Aumento del diámetro y de los volúmenes ventriculares y demostrar la disfunción, las alteraciones estructurales, alteraciones
contractilidad global disminuida, también valora las insuficiencias tisulares en la biopsia, anomalías eléctricas en el ECG, antecedentes
valvulares (mitral y tricuspídea secundarias). Como limitaciones no familiares de la enfermedad o personales de arritmias.
puede identificar la causa, datos de reversibilidad (edema) o irreversi-
bilidad (fibrosis). Hallazgos de imagen
•• TC: utilidad en los casos que se requiera descartar estenosis coronaria.
•• RM: normalmente se hace cuando la ecocardiografía es limitada o -- Ecocardiografía: muy limitada por la peor valoración del VD en
para identificar cambios morfológicos, cuantificar las alteraciones o la ETT. La ETE es mejor aunque también limitada. Valora la dilata-
monitorizar la respuesta al tratamiento. Muy útil en el diagnóstico ción ventricular y las alteraciones de la contractilidad segmenta-
diferencial con la cardiopatía dilatada isquémica (en esta última gene- ria del VD (aquinesia, disquinesia o aneurisma del VD).
ralmente hay adelgazamientos focales del miocardio). -- Angiografía invasiva: estudio de segunda línea, realizado sobre
-- Secuencias cine: aumento de la masa ventricular, aumento de los todo para la realización de la biopsia endomiocárdica, si bien
diámetros ventriculares, de los volúmenes sistólico y diastólico y debido a la afectación parcheada se pueden dar falsos negati-
disminución de la fracción de eyección. Detección de la insufi- vos. Valoración de las alteraciones contráctiles en la ventricu-
ciencia mitral secundaria. lografía.
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Hallazgos de imagen
La restricción ventricular con-

diciona la dilatación auricu-
lar, aumento de calibre de la
vena cava y suprahepáticas,
con tamaño ventricular normal
y espesor miocárdico conser-
vado o levemente aumentado.
Figura 26. RM en varón de 52 años con sospecha de DAVD. Hay dilatación del VD, con adelgazamiento de la pared El pericardio no debe de estar
y alteraciones de la contractilidad segmentaria (en C se aprecia un aneurisma anterior). En la secuencia de realce
engrosado (al contrario que en
tardío hay realce no isquémico epicárdico en la cara lateral del VI (flecha azul) y más dudoso en la pared libre del
VD (flecha verde). Cumple criterios de DAVD la pericarditis constrictiva donde
suele presentar engrosamiento
focal o difuso).
-- RM: técnica de elección. Valoración tanto morfológica como •• Ecocardiografía: primera prueba diagnóstica. Detecta el compromiso
funcional y tisular. Dilatación ventricular, alteraciones de la diastólico ventricular y puede diferenciar la constricción pericárdica
contractilidad segmentaria (discinesia, acinesia o disincronía) y mediante el registro Doppler a través de las válvulas mitral y tricuspí-
detección de la cicatriz fibroadiposa (realce tardío de gadolinio). dea. Característica la gran dilatación biauricular.
También puede detectar trombos endocavitarios. •• TC: utilidad en la valoración del pericardio (engrosamiento y calcifica-
-- TC: Papel limitado y no incluído en los criterios diagnósticos. ciones) en el diagnóstico diferencial con las pericarditis.
Puede detectar grasa intramiocárdica. •• RM: permite un estudio integral, con el estudio morfológico y funcio-
nal, el diagnóstico diferencial con la pericarditis constrictiva y puede
llegar al diagnóstico etiológico caracterizando las diferentes enferme-
dades por depósito con el realce tardío y las secuencias T1 mapping.
Tipos específicos de miocardiopatías secundarias

restrictivas en imagen
•• Amiloidosis: afectación del corazón en el 90% de las amiloidosis pri-

marias. Son típicos el engrosamiento miocárdico y del tabique inte-
Figura 27. TC en un paciente con rauricular y el derrame pleural y pericárdico. Presenta realce tardío de
DAVD, hay grasa intramiocárdica gadolinio difuso subendocárdico o transmural y aumento de los valo-
(flechas amarillas) en el septo res de T1. Característicamente hay dificultad para anular la señal del
interventricular miocardio en las secuencias postcontraste.
•• Hemocromatosis: depósitos de hierro en el miocardio en la hemosi-
D. Miocardiopatía restrictiva derosis sistémica, hay que sospecharla en pacientes con afectación
hepática, DM y aumento de la pigmentación cutánea. La RM permite la
Miocardiopatía menos frecuente. Se caracteriza por una disfunción dias- detección del hierro por la disminución de la señal en secuencias T2*.
tólica secundaria a aumento de la rigidez ventricular con disminución del •• Enfermedad Anderson-Fabry: enfermedad de herencia AR ligada a X
volumen diastólico uni o biventricular, con función sistólica conservada y con acumulación de glucoesfingolípidos multiorgánica, hay casos con
ausencia de dilatación o hipertrofia ventricular significativas. La disminución afectación exclusiva del corazón. Suele haber hipertrofia ventricular,
de la distensibilidad ventricular condiciona aumento de las presiones de lle- disminución marcada del T1 mapping y realce característico mesocár-
nado con congestión venosa pulmonar y sistémica. dico basal inferolateral.
•• Causas: •• Sarcoidosis: afectación cardíaca en menos del 5% de los pacientes
-- Idiopática. con sarcoidosis, pero asociada a mal pronóstico. En la RM se pueden
-- Genética (raras). detectar los granulomas sarcoideos como focos de edema y realce de
-- Secundaria a infiltración miocárdica de enfermedades sistémicas gadolinio en la fase activa y en la fase postinflamatoria se puede detec-
(como amiloidosis, hemosiderosis sarcoidosis, esclerodermia, tar un realce subepicárdico septal y lateral basal.
síndrome hipereosinofí-
lico de Loeffler, fibrosis
endomiocárdica).
Es importante hacer diagnóstico

diferencial con la pericarditis cons-
trictiva, ya que tanto clínica como
hemodinámicamente son similares,
pero esta última puede beneficiarse Figura 28. Paciente con amiloidosis, en las secuencias cine se observa engrosamiento miocárdico tanto del VI
de tratamiento quirúrgico (pericar- como del VD, hay también derrame pleural, típico en estos pacientes. En las secuencias de realce se observa el
diectomía). realce tardío subendocárdico difuso. E: esquema del tipo de realce no isquémico
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enzimática y electrocardiográficamente se comporta como una angina o

infarto por lo que está indicado un cateterismo urgente para descartalo.
El pronóstico suele ser bueno con normalización de la función en unos
meses.
Hallazgos de imagen
Figura 29. Esquema Figura 30. Realce tardío intramiocárdico Acinesia o discinesia generalmente medioventricular o apical, aunque
del tipo de realce septal en paciente con sospecha de puede ser segmentaria, con disfunción sistólica desproporcionada a la ele-
tardío típico de sarcoidosis cardíaca. Esquema del tipo de vación de enzimas. La afectación no se corresponde con un territorio coro-
los pacientes con realce tardío típico de los pacientes con nario concreto.
enfermedad de Fabry sarcoidosis
•• Ecocardiografía: se aprecian las alteraciones de la contractilidad seg-
mentaria y disfunción sistólica. Útil también en el seguimiento.
E. Miocardiopatía no compactada •• Angiografía con ventriculografía: ausencia de oclusiones coronarias.
En la ventriculografía se puede apreciar la dilatación o “balonamiento”
Tipo de miocardiopatía no clasificada que en la mayoría de casos suele tener apical típico (que le da el nombre al síndrome ya que asemejaba a
base genética. Es secundaria al defecto de la maduración de los sinusoides una vasija tradicional japonesa para pescar pulpos), patognomónica
de la pared miocárdica y se caracteriza por un aumento de la trabeculación en ausencia de enfermedad coronaria.
del endocardio, recesos intertrabeculares profundos y una capa epicárdica •• TC: útil para descartar enfermedad coronaria, aunque en el cuadro
compacta delgada. Puede evolucionar a dilatación, disfunción sistólica, agudo suele hacerse arteriografía.
arritmias y fenómenos embólicos. •• RM: alteraciones de la contractilidad segmentaria que no sigue una
distribución coronaria, también se puede apreciar edema en secuen-
En afroamericanos se ha descrito un aumento de la trabeculación miocár- cias de sangre negra T2 en la fase aguda y ausencia de realce tardío
dica no patológica con niveles que serían considerados patológicos en cau- (lo que apoya al diagnóstico y ayuda al diagnóstico diferencial con el
cásicos. infarto y la miocarditis).
Hallazgos de imagen G. Miocarditis
•• Ecocardiografía: limitaciones en la diferenciación con la miocardio- Proceso inflamatorio del miocardio secundario a múltiples causas, como
patía hipertrófica y baja reproducibilidad. El criterio sería una rela- agentes infecciosos (generalmente el virus Coxsackie B), toxinas, reacciones
ción de miocardio no compactado/miocardio compactado superior de hipersensibilidad (fiebre reumática o fármacos), drogas, vasculitis…si no
a 2. También puede hacer hipocinesia o acinesia de los segmentos se reconoce agente se le denomina miocarditis primaria. Puede ser fulmi-
afectados. nante, aguda, subaguda, o persistente.
•• RM: hay varios criterios diagnósticos, el más reciente requiere de al
menos un segmento de miocardio no compactado/compactado supe- Suele ser asintomática o con síntomas leves (tos y disnea tras cuadro
rior a 3. También puede detectar fibrosis en el realce tardío, edema febril) y muchas pasan desapercibidas, aunque pueden darse arritmias,
subendocárdico y defectos de perfusión. dolor torácico (sobre todo cuando asocian pericarditis) o insuficiencia
cardíaca. Generalmente se resuelven de manera espontánea, pero un
pequeño porcentaje puede evolucionar a miocardiopatía dilatada por
reacción autoinmune.
Hallazgos de imagen
•• Ecocardiografía: modalidad inicial, puede observarse engrosamiento

miocárdico difuso por el edema intersticial y dilatación y aumento de
la en las fases agudas, también se aprecian alteraciones de la contrac-
tilidad (difusa o segmentarias).
•• RM: detecta, a parte de las alteraciones de la contractilidad, edema
miocárdico en las secuencias T2 (sobre todo STIR) y realce tardío
Figura 31. Secuencia de cine o sangre blanca de RM en paciente
con miocardiopatía no compactada. A: eje corto donde se aprecia de gadolinio, estos dos últimos se han asociado a peor pronóstico.
aumento x3 del miocardio no compactado (línea amarilla)/no El realce tardío presenta una distribución no isquémica (subepicár-
compactado (línea azul). B: mismo corazón en eje largo dica o intramiocárdica, lineal o parcheada y, generalmente, infero-
lateral o septal), si se mantiene en el tiempo representa fibrosis,
por lo que se suelen hacer controles. La RM es útil también en la
F. Miocardiopatía de Takotsubo valoración del pericardio (miopericarditis) y en el seguimiento de
los pacientes.
Deterioro abrupto y transitorio de la función sistólica sin estenosis coro- •• TC: se puede realizar para excluir enfermedad coronaria.
naria significativa. Suele afectar a mujeres posmenopáusicas tras una
situación emocional o física estresante (miocardiopatía de estrés). Clínica,
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Métodos de imagen
Generalmente, las valvulopatías se sospechan por la clínica y la auscultación

de soplos.
•• Ecocardiografía con técnica Doppler: la primera prueba de imagen
que se realiza (transtorácica) y, generalmente, la única, ya que valora la
alteración valvular y realiza las medidas necesarias para el manejo del
paciente. En el caso de mala ventana o en casos más concretos como
Figura 32. Varón de 21 años con clínica de miocarditis aguda. En la la valoración de trombos o prótesis está indicada la ecocardiografía
secuencia STIR (T2) (A) se ve edema intramiocárdio en septo (flecha transesofágica.
azul) y epicárdico anterolateral (flecha amarilla) y en la secuencia de
realce tardío (B) se observa realce en las mismas áreas del edema. C:
esquema del tipo de realce tardío típico
Formas específicas de miocarditis
Enfermedad de Chagas: producida por el protozoo Trypanosoma cruzi,

endémica de centroamérica y sudamérica, detectada en nuestro medio
sobre todo en inmigrantes de estas zonas. En fase aguda se comporta como
cualquier miocarditis, no obstante aproximadamente un 20% de los pacien-
tes desarrollarán una miocardiopatía crónica, tras un periodo asintomático
de latencia de unos 10-30 años que suele cursar con insuficiencia cardíaca. Figura 33. Eje corto
En las pruebas de imagen se caracterizan por: paraesternal a nivel de
•• Aneurismas, generalmente apicales (con o sin trombo). una válvula aórtica trivalva
•• Adelgazamiento miocárdico. normal
•• Realce tardío de gadolinio intramiocárdico o epicárdico inferolateral
y apical. •• RM: confirma y completa el diagnóstico en casos con ecocardiografía
•• Hipocinesia posterobasal y deterioro de la FEVI progresiva. dudosa, la secuencia más útil es el contraste de fase, ya que cuantifica
el flujo y la velocidad a través de la válvula. Se puede valorar también
Valvulopatías la función y otras alteraciones ventriculares y de la aorta torácica. En
las secuencias cine se ve un artefacto de vacío de flujo (negro) que se
corresponde con el jet de valvulopatía.
A. Generalidades •• TC: Valora la anatomía valvular aunque es poco útil comparando con
las otras pruebas y utiliza radiación. No obstante, cada vez es más uti-
Las valvulopatías son alteraciones morfológicas o funcionales de las vál- lizada en el estudio prequirúrgico en el caso de implantación de pró-
vulas cardíacas que condicionan limitación de la apertura o cierre de las tesis percutáneas, sobre todo aórtica (TAVI) aunque también mitral y
mismas. mitraclip® y para descartar enfermedad coronaria previo a la cirugía
abierta (para realizar bypass en el mismo acto), para esto último tam-
Tipos de valvulopatía: bién se puede realizar una coronariografía.
•• Estenosis: dificultad a la apertura de la válvula lo que condiciona un
incremento de presión (poscarga elevada) en la cámara cardíaca proxi- B. Estenosis aórtica
mal provocando hipertrofia compensadora, en el caso del ventrículo, o
dilatación en las aurículas. Normalmente aparecen los síntomas antes La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más frecuente. Es una limitación
de la disfunción ventricular, por lo que se suelen manejar con una acti- a la apertura valvular, lo que dificulta la salida de sangre del VI a la aorta
tud expectante. y condiciona hipertrofia concéntrica compensatoria ventricular. Puede ser
•• Insuficiencia: defecto de cierre valvular que provoca paso de sangre asintomática durante varios años y, cuando aparecen los síntomas, el más
de vuelta a la cámara proximal, condicionando sobrecarga de volumen frecuente es la disnea de esfuerzo.
e hipertrofia excéntrica (dilatación) de la cavidad cardíaca. Suele haber
disfunción ventricular antes de los síntomas, por lo que se requiere un Tipos
seguimiento más estrecho y puede requerir cirugía incluso en pacien-
tes asintomáticos. -- Primarias:
›› Degenerativa: la más habitual y aumenta con la edad,
Además ambas valvulopatías se pueden diferenciar según su instauración por calcificación del anillo que condiciona rigidez de las
en agudas o crónicas, siendo las primeras muy mal toleradas y precisando, valvas.
generalmente, tratamiento quirúrgico precoz. También se pueden clasificar ›› Congénita: sobre todo la válvula bicúspide (anomalía
en orgánicas/primarias (por alteraciones de las valvas como degeneración o congénita cardiovascular más frecuente, prevalencia del
fiebre reumática) o en funcionales/secundarias (por causa externa, general- 1-2%).
mente dilatación del anillo). ›› Reumática: suele asociar valvulopatía mitral y, a veces,
también insuficiencia aórtica.
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-- Funcionales:
›› Subvalvular: por miocardiopatía hipertrófica obstructiva o
membrana.
›› Supravalvular: congénita muy poco frecuente, asociada al
síndrome de Williams-Beuren.
Pruebas de imagen
-- Ecocardiografía: morfología y número de las valvas (para iden- Figura 34. Válvula aórtica en TC
tificar la causa) y estimación de la severidad con el área de con calcificación degenerativa y
apertura máxima valvular y el gradiente transvalvular (diferen- limitación a la apertura
cia de presiones entre el VI y la Ao medida con Doppler, mayor
cuanto más grave es la estenosis). Valoración también de la Ao Implantación transcatéter de la válvula aórtica (TAVI)
ascendente que puede estar dilatada y la hipertrofia ventricular
izquierda. Es un procedimiento intervencionista intravascular que realizan los hemo-
›› EAo severa: área < 1 cm² (< 0,6 cm²/m² indexada) y gra- dinamistas en pacientes con EAo severa sintomátic, no candidatos a reem-
diente transvalvular sistólico medio > 40 mmHg o velocidad plazo valvular por prótesis, generalmente ancianos y/o con alto riesgo
< 4 m/s. quirúrgico (con esperanza de vida > 1 año). No obstante, dados los buenos
›› Una situación clínica especial, y de difícil manejo, es la resultados obtenidos las indicaciones se están ampliando a más grupos de
estenosis grave (< 1 cm²) con bajo flujo y bajo gradiente pacientes.
(< 4 m/s y < 40 mmHg). Puede ser por disfunción sistólica
(con FEVI baja) o por VI pequeño por hipertrofia concén- TC de planificación para las medidas del anillo valvular y aorta (para la elec-
trica con disfunción diastólica, en estos casos está indicada ción del tamaño de la prótesis) y medidas vasculares (para elegir la vía de
ecocardiografía (o RM) de estrés que desenmascararía la abordaje, generalmente por la arteria femoral), todo ello para facilitar la
estenosis. implantación y evitar complicaciones.
-- TC: es la mejor prueba para la medición del calcio valvular
mediante el score Agatston, a mayor puntuación mayor grave- C. Insuficiencia aórtica
dad. También puede valorar la anatomía y área valvular en un
estudio retrospectivo (alta radiación) y útil en el estudio de la Defecto de cierre de la válvula aórtica, condicionando un reflujo de
aorta. Guía para planificación previa a la implantación de la pró- sangre hacia el VI durante la diástole, lo que provoca un aumento del
tesis aórtica tipo TAVI. volumen hacia la cavidad ventricular, que se dilatará de manera com-
Figura 35. Captura de pantalla del programa de postprocesado para las medidas de la aorta y anillo aórtico (A) y reconstrucción vascular de la aorta
abdominal y ejes ilíacos (B) realizadas por TC para valorar el tipo de prótesis y vía de abordaje
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pensatoria. Generalmente los pacientes se mantienen asintomáticos D. Estenosis mitral

durante varios años, hasta la dilatación y la disfunción sistólica. El sín-
toma más frecuente es, como en la estenosis, la disnea de esfuerzo, si Disminución de la apertura valvular mitral con dificultad del paso de sangre
bien estos pacientes toleran mejor el ejercicio físico moderado, ya que la de la aurícula al ventrículo durante la diástole. Esto condiciona aumento
taquicardia y la vasodilatación periférica disminuyen el volumen regur- de presión retrógrada con dilatación auricular e incremento de la presión
gitante. venosa y capilar pulmonar que, si progresan, provocan fallo ventricular
derecho. Característicamente, en la EM, el ventrículo izquierdo está conser-
Causas vado, con FEVI normal.
•• Valvulares: degenerativa, reumática, endocarditis o válvula bicúspide La dilatación auricular masiva puede condicionar arritmias auriculares, gene-
(esta última puede ser tanto normofuncionante, como estenótica o ralmente fibrilación auricular, y trombos intracavitarios, lo que aumenta el
insuficiente). riesgo de embolias sistémicas, también se puede dar hemoptisis.
•• Secundarias a dilatación del anillo: por aneurisma de aorta ascen-
dente, disección aórtica, enfermedad de Marfan… Causas
Pruebas de imagen •• Fiebre reumática: la causa más frecuente (siendo la valvulopatía más
frecuente por esta causa), con predilección por el sexo femenino.
•• Ecocardiografía: valoración anatómica y de la incompleta coapta- •• Congénita, mucho menos frecuente.
ción de las valvas en diástole, estimación de la gravedad mediante
Doppler y realización de medidas del VI y Ao ascendente. A veces el Pruebas de imagen
estudio es limitado y es necesaria la realización del estudio transe-
sofágico o RM. •• Ecocardiografía Doppler: generalmente la única prueba utilizada,
con buena valoración de los velos y el orificio de estenosis, calcula
también, como en el resto de estenosis, la velocidad y el gradiente
transvalvular. Se puede valorar también el fallo del VD y la hiperten-
sión pulmonar.
Figura 36. Paciente con válvula aórtica bicúspide con insuficiencia

Ao severa, eje corto paraesternal (A) donde se ven las dos valvas y eje
largo paraesternal (B) donde se ve el jet de insuficiencia
•• RM: análisis de la anatomía y orificio de regurgitación y cálculo del

volumen y de la fracción regurgitante con la secuencia de contraste
de fase. Valoración también de la morfología y función ventricular
y de la aorta. En las secuencias cine se suele ver un artefacto de
vacío de flujo (chorro negro) que se corresponde con el jet de val-
vulopatía.
•• TC: para el estudio de la aorta ascendente, también en pacientes con
Marfan (Figura 37).
Figura 38. Paciente con estenosis mitral reumática, con aceleración

del flujo a través de una válvula que no se abre completamente
•• RM: poco utilizada, sólo ante dudas ecocardiográficas y valoración de

trombos.
Figura 37. Dilatación de la raíz aórtica en un •• TC: normalmente no es útil, aunque recientemente se empieza a uti-
paciente con síndrome de Marfan lizar para guía de implantación endovascular de prótesis mitral, alter-
14
nativa a la prótesis quirúrgica, que se suele utilizar en pacientes con F. Endocarditis infecciosa
alto riesgo quirúrgico, fallo de prótesis biológica o con importante
calcificación. Infección del endocardio con extensión a las válvulas y estructuras cardía-
cas adyacentes, también puede afectar a las válvulas protésicas. Es una
patología grave y potencialmente mortal, se trata con antibioterapia, si
bien casi la mitad de los pacientes serán sometidos a una cirugía en el
episodio agudo.
Pruebas de imagen
•• Ecocardiografía: especialmente la transtorácica, es la prueba de elec-

ción para su diagnóstico, donde se identifican las vegetaciones (nódu-
los adyacentes a las válvulas), los abscesos, fístulas, pseudoaneurismas
y la dehiscencia en el caso de válvulas protésicas.
Figura 39. Medidas con TC del anillo mitral para la colocación de

prótesis mitral percutánea
E. Insuficiencia mitral Figura 40. Paciente con endocarditis sobre válvula protésica biológica.
Se observa una gran vegetación (flecha azul) que condiciona estenosis
Defecto de cierre de la válvula, condicionando regurgitación de sangre del aórtica moderada (jet con señal Doppler con mosaico de colores)
VI a la AI. (flecha blanca)
Causas •• TC: útil en el caso de ecocardiografía incompleta y para valorar lesio-

nes extra valvulares y fenómenos embólicos torácicos y extratorácicos
•• Orgánicas valvulares: prolapso (probablemente la más frecuente), cal- (abscesos pulmonares o cerebrales).
cificación degenerativa, endocarditis y reumática. •• PET TC: útil en endocarditis sobre válvulas, ya que son más difíciles de
-- El prolapso mitral, o síndrome de Barlow, es un tipo especial evaluar por ecocardiografía, hay captación de FDG en el tejido infec-
de prolapso donde una de las valvas (generalmente la poste- cioso.
rior) protruye hacia la aurícula durante la sístole (> 2 mm) y en
ocasiones se puede desarrollar IM. Se suele asociar con altera- Complicaciones que requieren cirugía
ciones del tejido conectivo como el síndrome de Marfan o de
Ehlers-Danlos. •• Insuficiencia cardíaca (la más frecuente): por insuficiencia valvular
•• Isquémica: que puede ser aguda, por rotura de músculo papilar (rara y aguda, fístula o vegetación obstructiva.
potencialmente fatal ya que puede provocar edema agudo de pulmón •• Infección incontrolada: sobre todo con extensión perivalvular con abs-
y shock cardiogénico) o crónica por disfunción, generalmente, de la cesos, seudoaneurismas o fístulas.
valva posterior (más frecuente). •• Prevención de episodios embólicos producidos por las vegetaciones,
•• Funcional: secundaria a dilatación del anillo. mayor riesgo cuanto mayor sea la vegetación.
Pruebas de imagen Patología del pericardio

•• Ecocardiografía: al igual que en el resto de valvulopatías se valora la
morfología valvular, intentando averiguar el mecanismo responsable y A. Derrame pericárdico y taponamiento
la función con la técnica Doppler. Valoración también de la aurícula y
posibles trombos y guía para la implantación de Mitraclip® (especie de El derrame pericárdico es la alteración más común del pericardio y es el
pinza que se implanta entre ambos velos en hemodinámica vía tran- aumento del líquido pericárdico por encima de 50 ml (cantidad considerada
septal en pacientes de alto riesgo quirúrgico). fisiológica). Secundario a insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, infeccio-
•• RM: valoración de la morfología, de la función valvular y ventricular nes, neoplasias, afectación autoinmune o infarto de miocardio.
y cálculo del volumen y fracción regurgitante con la combinación del
volumen latido calculado en el ventrículo derecho, en la secuencia El taponamiento cardíaco es una situación clínica grave consecuencia de la
cine y el volumen latido de la aorta (parte del volumen ventricular acumulación de líquido pericárdico en cantidad suficiente y con la suficiente
vuelve a la aurícula y no pasa a la aorta). rapidez para comprometer el llenado ventricular por compresión y dismi-
15
nuir la función cardíaca. En el derrame crónico la acumulación lenta hace El principal diagnóstico diferencial es el IAM.
que el pericardio se adapte y, a pesar que de pueda haber más líquido, la
presión es menor y hay menor compromiso hemodinámico. Pruebas de imagen
Pruebas de imagen No serían necesarias si hay un diagnóstico clínico claro.

•• Ecocardiografía: prueba recomendada ante la sospecha, si bien, un
•• Ecocardiografía: diagnóstico resultado normal no excluye el diagnóstico, se puede ver derrame.
del derrame con la visualiza- •• TC/RM: útiles en algunos casos como en clínica atípica, búsqueda de
ción del líquido y valoración causa específica, mala respuesta al tratamiento inicial, seguimiento...
semicuantitativa de la can- Se valora mejor el engrosamiento pericárdico y el realce (tras con-
tidad mediante el espesor traste) que indican inflamación.
(< 1 cm: pequeño, 1-2 cm:
moderado y > 2 cm: severo), C. Pericarditis constrictiva
es importante también
para valorar la repercusión Consecuencia de inflamación crónica del pericardio, que condiciona rigidez
hemodinámica en el caso de Figura 41. Derrame pericárdico y disminución de la distensibilidad (por la fibrosis, calcificación y las adhe-
taponamiento cardíaco (con en ecocardiografía rencias entre las capas del pericardio) con la consecuente limitación del lle-
compresión de la AD durante nado ventricular y de la función diastólica.
la sístole precoz, dilatación de venas cavas y variaciones marcadas
del flujo mitral y tricuspídeo con la respiración). El riesgo de desarrollar pericarditis constrictiva tras una pericarditis aguda es
•• TC: visualización de todo el pericardio, por lo que se establece mejor bajo, sobre todo tras pericarditis idiopática o vírica, la incidencia es mayor tras
la cantidad y valora mejor derrame loculados, además, mediante la etiología purulenta o tuberculosa y tras cirugía o radioterapia (estas dos últimas
atenuación (unidades Hounsfield) se puede ayudar a caracterizar el en aumento). Hasta en el 50% no se reconocen antecedentes de pericarditis.
líquido distinguiendo entre trasudado (< 20 UH), exudado (20-50 UH)
o sangre (> 50 UH). Pruebas de imagen
•• RM: similar a la TC en cuanto a la valoración de la cantidad, se puede
valorar también la repercusión hemodinámica, más limitado que en la •• Ecocardiografía: se aprecia engrosamiento pericárdico (aunque su ausen-
ecocardiografía en este aspecto. cia no lo excluye). Es muy útil en la valoración de la repercusión hemodiná-
mica con el Doppler mediante las variaciones respiratorias de la velocidad
B. Pericarditis aguda de flujo en las valvas auriculoventriculares y en las venas cavas (con la ins-
piración aumenta la velocidad en las cámaras derechas y disminuye en la
Síndrome clínico secundario a la inflamación del pericardio, clínicamente se mitral y viceversa) demostrando la interdependencia ventricular. También
caracteriza por dolor torácico, fiebre y roce pericárdico en la auscultación. hay desplazamiento del septo IV hacia la izquierda en la diástole precoz y
Para su diagnóstico se necesitan dos o más de los siguientes: variaciones respiratorias en el movimiento del mismo.
•• Dolor torácico típico. •• TC: valoración del engrosamiento pericárdico (> 4 mm) mejor que con
•• Roce pericárdico. la ecocardiografía, realce calcificación (hasta en un 50%), derrame
•• ECG compatible. pericárdico y signos indirectos de constricción (ventrículos de morfo-
•• Derrame pericárdico. logía tubular), dilatación auricular, de cavas y suprahepáticas, derrame
pleural y ascitis. Si el estudio es retrospectivo también se puede valo-
La mayoría son idiopáticas (probablemente víricas por el virus Coxsackie A rar la movilidad (mayor radiación).
y B e influenza), otras menos frecuentes serían la tuberculosis, bacterianas, •• RM: similar a la TC en la valoración del engrosamiento pericárdico,
colagenosis, insuficiencia renal crónica, neoplasias, radioterapia, trauma, o además el realce tras la administración de gadolinio indica actividad
cirugía o AI. inflamatoria, lo que sugiere reversibilidad tras tratamiento conser-
Figura 42. Derrame pericárdico en tres pacientes diferentes que se pueden caracterizar según la UH. A: trasudado en paciente con insuficiencia
renal (< 10 UH); B: exudado en pciente con pericarditis (20-50 UH); tienen también realce pericárdico; C: hemopericardio (> 50 UH) en paciente con
disección aórtica tipo A
16
vador y podría evitarse la pericardiectomía (tratamiento definitivo). A. Metástasis

Útil también en la valoración de los signos de constricción de manera
directa en las secuencias cine identificando las alteraciones en la movi- Sobre todo de pulmón, mama y melanoma (este último es menos frecuente
lidad del pericardio (limitado en la constricción) y el desplazamiento pero con mayor riesgo a metastatizar que los otros dos), las metástasis
del septo relacionado con la respiración. afectan más al pericardio que al miocardio y pueden condicionar derrame
y taponamiento.
B. Primarios
•• Benignos:
-- Mixoma: el más frecuente (25-50% de los casos), ubicado nor-
malmente en la AI con base pediculada en el tabique interauri-
cular. Es más típico en mujeres (30-50 años) y hasta en un 7%
se asocian al síndrome de Carney (HAD con hiperpigmentación
cutánea y varios tipos de tumores). Pueden causar embolis-
mos sistémicos, insuficiencia cardíaca o SRIS (por secreción de
IL6). En imagen, el diagnóstico diferencial es sobre todo con un
Figura 43. TC en paciente con pericarditis constrictiva. Se observa
derrame pericárdico con calcificación periférica (flecha amarilla) y trombo intracavitario y clínicamente con la endocarditis (recor-
signos indirectos de constricción, con ventrículos tubulares (flecha dar el típico soplo diastólico que cambia con la posición y el plop
azul) y dilatación de las aurículas y vena cava (flecha roja) tumoral al encajar la masa en la válvula mitral).
›› Ecocardiografía: valoración de la movilidad del tumor y el
pedículo, si la base es muy amplia habría que hacer diag-
nóstico diferencial con tumor maligno con otras pruebas.
›› TC/RM: mejor caracterización tisular, extensión cardíaca y
extracardíaca. Realza tras el contraste.
-- Fibroelastoma papilar: segundo en frecuencia y muy típico en
las válvulas cardíacas, sobre todo en las izquierdas. Diagnóstico
diferencial con trombos.
-- Lipoma.
-- Rabdomioma: el más frecuente en niños.
•• Malignos:
-- Angiosarcoma: el más frecuente en adultos
-- Rabdomiosarcoma: el más frecuente en niños
Cardiopatías congénitas
Este es un tema muy extenso y complejo, por lo que se centra el apar-
Figura 44. Implantes pericárdicos (flecha amarilla) y pleurales (flecha
tado en exponer las áreas más preguntadas orientándolo a las pruebas
verde) en paciente con linfoma
de imagen.
Tumores cardíacos Las cardiopatías congénitas afectan hasta al 1% de los recién nacidos (más
frecuentes en síndromes polimalformativos) y se clasifican en cianóticas o
Son tumores muy infrecuentes, siendo más frecuentes las metástasis que los no cianóticas y, dentro de estas, si condicionan o no hiperaflujo vascular
tumores primarios, y de estos últimos, los benignos más que los malignos. pulmonar.
Figura 45. Ecocardiografía cuatro cámaras (A y B), se observa un gran mixoma intraauricular izquierdo, que depende del septo IA y protruye hacia el VI
a través de la valva mitral (B), condiciona estenosis valvular (C)
17
A. Pruebas de imagen La ecocardiografía Doppler es la prueba de elección, visualizando el

defecto en el septo interauricular y el paso de sangre de la AI a la AD,
•• La ecocardiografía: es la modalidad de elección para el diagnóstico y también se aprecia la dilatación del VD. La RM es útil en casos dudosos
seguimiento. de ecografía.
•• Placa simple de tórax: útil para la sospecha de algunos casos.
•• TC: caracteriza muy bien la anatomía cardíaca y vascular (útiles para la
planificación quirúrgica de ser necesaria).
•• RM: también proporciona buena valoración anatómica cardiovas-
cular, con la ventaja de no utilizar radiaciones ionizantes, y, además,
aporta datos funcionales como la medición de los cortocircuitos con
el cociente Qp/Qs en las secuencias de contraste de fase (flujo en la
arteria pulmonar/flujo en la aorta) que cuando excede 1,7-2 está indi-
cada la corrección quirúrgica. Al igual que en las valvulopatías también
se puede ver el chorro de sangre de color negro en las secuencias cine.
B. Cortocircuitos
Son conexiones anormales del flujo sanguíneo entre la circulación sistémica

y la circulación pulmonar. Hay dos tipos de shunt, izquierda-derecha (donde Figura 46. Dos CIA tipo ostium secundum en dos pacientes diferentes
con el defecto en el tercio medio del septo. En B se observa un jet
la sangre oxigenada para de la circulación sistémica a la pulmonar) y de
negro (flecha amarilla) que se corresponde con la sangre pasando de
derecha-izquierda (donde la sangre no oxigenada fluye directamente de la
la AI a la AD
circulación pulmonar a la sistémica).
Cortocircuitos izquierda-derecha CIV
Condicionan un hiperaflujo sanguíneo a la circulación pulmonar que, sí es Es la segunda cardiopatía congénita del adulto (se recuerda que la primera
significativo y el tiempo es suficiente, hace que la resistencia arterial pulmo- era la válvula aórtica bicúspide), representando un 20% del total y la pri-
nar se iguale o exceda a la resistencia vascular sistémica ocasionando que el mera en la población pediátrica, ya que muchas de ellas se cierran espontá-
cortocircuito se vuelva bidireccional o se invierta (síndrome de Eisenmen- neamente. Hay cuatro tipos según su localización y márgenes, los dos más
ger), momento en que la corrección quirúrgica no es posible. frecuentes son:
•• Defecto membranoso: (70%-80%), defecto en la parte membranosa
CIA (basal) del septo interventricular.
•• Defecto muscular o trabecular: defecto en la parte muscular del septo
La comunicación interauricular (CIA) es el cortocircuito más frecuente interventricular, si son pequeñas se suele cerrar el primer año de vida.
detectado en la edad adulta ya que la mayoría se mantienen asintomáticos.
Es más frecuente en mujeres. Suelen cursar con sobrecarga de cavidades Para las pruebas de imagen es similar a la CIA.
derechas.
•• Tipos de CIA: Ductus arterioso persistente
-- Tipo ostium secundum: el más frecuente (sobre el 75%) defecto
localizado en la fosa oval (tercio medio del septo interauricular). Aproximadamente el 10-12% de todas las cardiopatías congénitas. Es la
Si son pequeñas se suelen cerrar en el primer año de vida. persistencia de la comunicación entre la aorta descendente (distal a la
-- Tipo ostium primum: (10%), defecto en la parte baja del septo, subclavia) y la arteria pulmonar izquierda que está presente intraútero
próximo a las válvulas auriculoventriculares y se puede aso- y que habitualmente se cierra espontáneamente en las primeras horas
ciar a un defecto auriculoventricular (CIA ostium primum en de vida. Es más frecuente en niñas, prematuros y tras infección materna
continuación con una
CIV en la zona basal
del septo ventricular,
con válvula AV común
y paso de sangre entre
todas las cavidades,
condicionando un
shunt I-D y D-I y se
asocia a síndrome de
Down).
-- Tipo seno venoso:
cerca de la desemboca-
dura de las venas cavas, Figura 47. Paciente con gran CIV membranosa, en eco se ve el orificio en la parte más superior del septo (flecha
inferior o superior o amarilla), con paso de sangre al VD (ecocardiografía Doppler, B) y también se ve el orificio en la secuencia cine de
cerca del seno venoso. RM, donde se aprecia además leve derrame pericárdico (flecha verde)
18
por rubeola. Si la comunicación Puede asociarse también CIA, persistencia del ductus o agenesia de la vál-
se mantiene y es grande se pro- vula pulmonar.
duce un cortocircuito I-D con
hiperaflujo pulmonar y sobre- En las pruebas de imagen, un signo clásico es la forma de bota o garrafa en
carga izquierda, los DAP peque- la radiografía simple (con ápex elevado, dilatación de aorta ascendente). La
ños no producen alteraciones ecocardiografía valora mejor las malformaciones, y la TC y la RM presentan
hemodinámicas pero predispo- mejor resolución espacial, sobre todo en pacientes con mala ventana acús-
nen a endocarditis. tica, la RM valora también la fibrosis miocárdica con el realce tardío.
La ecocardiografía Doppler es la D-Transposición de grandes vasos

principal técnica de imagen, ya
que visualiza la comunicación. Segunda cardiopatía congénita cianógena más frecuente. Hay una concor-
La TC y la RM presentan mejor dancia auriculoventricular y una discordancia ventrículo arterial, la aorta se
valoración anatómica siendo la origina del VD morfológico y la pulmonar se origina del VI morfológico ori-
última útil para la cuantificación Figura 48. Ductus arterioso ginando, por tanto, dos circuitos independientes que serían incompatibles
del shunt. La angiografía valora la persistente en mujer de 45 años, con la vida a no ser que haya una conexión entre ambos, con un foramen
HTP y puede hacer tratamiento reconstrucción con RM (Ao: aorta; permeable, un ductus persistente, una CIA o CIV. Las pruebas de imagen,
endovascular. API: arteria pulmonar izquierda tanto la ecocardiografía, como la TC y la RM van encaminadas al diagnóstico
y a la valoración prequirúrgica.
Drenaje venoso pulmonar anómalo
L-transposición de grandes vasos
Es un tipo de cortocircuito extracardíaco donde una o más venas pulmona-
res drenan a la AD (a través de la vena cava, vena innominada o seno coro- Cardiopatía muy poco frecuente. Se denomina también transposición corre-
nario), en vez de a la AI, condicionando un shunt I-D. La forma más común gida de grandes vasos. La AD se conecta al VI morfológico del que sale la
es la parcial, si es total es más grave y cianótica, se asocian frecuentemente pulmonar y la AI se comunica con el VD morfológico del que sale la aorta,
a CIA (en el 100% de las formas totales). Generalmente se diagnostica con por lo que en este caso el problema sería por la debilidad del VD en pasar la
CT o RM, pudiendo cuantificar el shunt en esta última. sangre oxigenada a la circulación sistémica. Se suele asociar a CIV, estenosis
pulmonar, anomalía tricuspídea y arritmias. En las pruebas de imagen, tanto
en la ecocardiografía como en la RM, se valoran las anomalías y la función
de ambos ventrículos y la TC tiene también buena valoración anatómica.
Hipoplasia de cavidades izquierdas
Grupo de anomalías congénitas cianóticas en las que hay un hipodesarrollo

de las cavidades izquierdas y la circulación en ambos circuitos se mantiene
gracias al VD, la CIA y el ductus.
Otras anomalías congénitas
Figura 49. TC (A: coronal; B: reconstrucción 3D) en paciente con A. Coartación de aorta
drenaje venoso pulmonar anómalo parcial, la vena pulmonar del LSI
(flechas verdes) drenan en el tronco venoso braquiocefálico izquierdo Estrechamiento focal de la aorta descendente que condiciona disminución
que finalmente drenará a la AD (en lugar de a la izquierda) del flujo distal al mismo (a abdomen y miembros inferiores) y un aumento
de la poscarga proximal hacia las ramas aórticas más proximales y corazón
Cortocircuitos derecha-izquierda condicionando hipertrofia del VI. Se caracteriza por HTA y claudicación en
MMII con diferencia de tensiones entre MMSS y MMII, generalmente en
La sangre pobre en oxígeno pasa directamente desde la circulación pulmo- pacientes jóvenes.
nar a la sistémica sin el paso por el pulmón, por lo que habrá una disminu-
ción del oxígeno a los tejidos. Existen dos tipos, según donde sea el estrechamiento con respecto al ductus:
•• Preductal: forma infantil, con manifestaciones graves tempranas.
Tetralogía de Fallot •• Postductal: más frecuente y típica de adultos.
Es la cardiopatía congénita cianótica más frecuente después del primer año B. Anomalía de Ebstein
de vida. La forma clásica se caracteriza por cuatro defectos estructurales:
•• CIV. Se debe a un desplazamiento del plano de inserción de la válvula tricúspide
•• Obstrucción al flujo pulmonar en el tracto de salida del VD. hacia el VD, condicionando “atrialización” de parte del VD (la que queda
•• Aorta acabalgada entre ambos ventrículos, sobre la CIV. por encima de la válvula). Generalmente, hay insuficiencia tricúspide. Suele
•• Hipertrofia del VD. haber asociación con CIA.
19
Figura 50. Coartación aórtica en una paciente de 24 años diagnosticada por HTA. A: placa de tórax en la que se ve cardiomegalia y las pequeñas
muescas costales características (flechas blancas), B y C: reconstrucciones de TC donde se aprecia la estenosis de la aorta descendente postductal
(flechas amarillas); D: en el plano axial se aprecia la circulación colateral por las arterias bronquiales, intercostales y mamarias
Figura 51. Paciente de 33 años con anomalía de Ebstein. Ecocardiografía 4 cámaras (A) implantación baja de la válvula tricúspide con “atrialización” del
VD, que está aumentado de tamaño. En la RM del mismo paciente, eje corto (B), 4 cámaras (C) y eje largo del VD (D) se ve también el desplazamiento
ventricular de la válvula (flechas) con gran dilatación del ventrículo atrializado
20
Radiodiagnóstico
05 Musculoesquelético
lares y es la prueba de elección en el screening de la displasia de cadera en

5.1. Técnicas de imagen recién nacidos.
TC
Radiografía simple
Según el autor, se puede interpretar la TC como la radiografía simple 2.0.
La radiografía (Rx) simple debe ser la puerta de entrada para el estudio de la Es la prueba de elección como norma general cuando la Rx simple no es
patología de musculoesquelético tanto aguda como crónica, debe ser siem- suficiente para valorar las patologías relacionadas con el hueso o calcifica-
pre las primera prueba a realizar. ciones.
Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X) para obtener la imagen. Siempre han

de realizarse al menos dos proyecciones.
En general, es fundamental ante todas las pruebas de imagen, y en parti-

cular con la radiografía simple, saber el contexto clínico y los antecedentes
del paciente.
La radiografía simple es, casi siempre, la primera y única prueba de imagen

realizada en el caso de fracturas. Es excelente para evaluar el hueso, tanto
cortical, como esponjoso. Es fundamental en el estudio de los tumores
óseos y la patología reumatológica. Es de gran ayuda, y prueba fundamen-
tal, en el caso de calcificaciones en estructuras de partes blandas, tanto en
ligamentos o tendones, como en tumores de partes blandas.
Las series óseas, que son estudios de radiografías del esqueleto en diferen-
tes proyecciones, están en desuso, pero se siguen usando hoy en día en el
despistaje de lesiones en el mieloma y algunos tipos de displasias óseas
poliostóticas. Normalmente, las proyecciones realizadas son:
•• Rx lateral de cráneo.
•• Rx AP del esquelético torácico.
•• Rx lateral de columna cervical, dorsal y lumbar. Figura 1. Arriba, radiografías simples (3 proyecciones, A, B y C) de
•• Rx AP de pelvis. fractura de tibia distal, con afectación de la epífisis, metáfisis y región
•• Rx de ambos húmeros y fémures. posterior de la diáfisis. Abajo, reconstrucciones coronal (D), sagital (E)
y 3D (F)
Ecografía
Hoy en día, se ha convertido en una técnica cada vez más utilizada en el sis-
La ecografía es una técnica de imagen muy empleada en el sistema muscu- tema musculoesquelético, dada su mayor disponibilidad y rapidez, y aunque
loesquelético, sobre todo por su rapidez, la ausencia de radiaciones ionizan- también utiliza rayos X para obtener la imagen, los nuevos equipos de TC,
tes y, sobre todo, su principal ventaja con respecto al resto de pruebas de cada vez producen menos radiación en los pacientes.
imagen en el sistema musculoesquelético es que es dinámica.
La TC obtiene cortes axiales de una región del cuerpo, por lo tanto evitan los
Es la prueba de primera elección ante la sospecha de una tumoración de errores por la superposición de imágenes que ocurre en la Rx simple. Tiene
partes blandas y es la segunda prueba tras la radiografía simple para el estu- más posibilidades de proporcionar información adicional de los huesos y
dio de calcificaciones de partes blandas, sobre todo localizadas en tendones. articulaciones más complejos (pelvis, cintura escapular, tobillo, muñeca).
Sus principales indicaciones son la evaluación de tendones ligamentos y Hoy en día la TC se usa de rutina en el estudio preoperatorio en fracturas
músculos, la detección y caracterización de colecciones intra o extraarticu- complejas, para la evaluación prequirúrgica, debido a que es posible realizar
1
reconstrucciones de las imágenes adquiridas en el plano axial, en distintos Procedimientos intervencionistas

planos y 3D. También es fundamental en ortopedia en determinadas cir-
cunstancias, para realización de medidas, como por ejemplo las medidas en Las pruebas de imagen, sobre todo la ecografía y la TC, se pueden utilizar
el caso de inestabilidad glenohumeral o inestabilidad patelo-femoral. como método de ayuda para la realización de procedimientos intervencio-
nistas.
RM
Sobre todo se usan como guía para realización de biopsias, infiltraciones o
La resonancia magnética (RM) es una de las técnicas más empleadas en el tratamiento de lesiones de partes blandas y óseas.
estudio del sistema musculoesquelético. De hecho, la RM de rodilla y RM de
columna, son las pruebas de imagen de RM más realizadas en los servicios Por ejemplo, se realizan como técnica de tratamiento de tendinopatía cal-
de Diagnóstico por la imagen. No utiliza radiaciones ionizantes. cificada, realizándose mediante guía ecográficas punciones-lavado de las
calcificaciones tendinosas, sobre todo localizadas en los tendones del man-
La RM se emplea fundamentalmente dada su alta resolución de los teji- guito rotador. Hoy en día, para el tratamiento del osteoma osteoide hay
dos blandos: ligamentos, meniscos, tendones y músculos. También es clave bastante consenso en que se realice mediante radiofrecuencia del nidus,
su alta sensibilidad a los tejidos edematosos, edema óseo y fracturas de con guía de imagen (TC).
estrés.
La artro-RM y la artro-TC son pruebas que consisten en la utilización de con-

traste intraarticular diluido (paramagnético en la artro-RM y yodado en la
artro-TC), para el estudio articular. Las principales indicaciones son lesiones
de menisco/fibrocartílagos, alteraciones del cartílago articular, desgarros
y distensión anormal de la cápsula articular y detección de cuerpos libres
intraarticulares.
Las articulaciones más comúnmente estudiadas son el hombro y la cadera.

Figura 3. Osteoma osteoide, en región posterior del tercio medio de la
El hombro en el estudio de la inestabilidad glenohumeral y la cadera en el
diáfisis tibial, visto en Rx simple (A) y TC axial (B), en mujer de 33 años,
estudio del síndrome de pinzamiento o impingement fémoro-acetabular y
con dolor nocturno, que cede con AAS, tratado con radiofrecuencia
displasia de cadera del adulto (principales causas de artrosis precoz en el guiada con TC (C)
adulto joven).
5.2. Generalidades de las fracturas

Las fracturas más frecuentes son las fracturas traumáticas. Una fractura
patológica es aquella fractura que se produce sobre un hueso anormal, ya
sea por una lesión maligna (metástasis, mieloma o tumor óseo primario) o
sobre una lesión benigna (como por ejemplo un quiste simple en niños). Las
fracturas por estrés son las que se producen en el hueso debido a un disba-
lance entre la resistencia ósea y el estrés mecánico crónico sobre el hueso;
estas fracturas pueden ser: fractura por fatiga/sobrecarga: estrés anormal
sobre hueso normal y fractura por insuficiencia: estrés normal sobre hueso
anormal. Estas dos últimas son ambas más frecuentes en mujeres y son más
Figura 2. A: imagen axial de artro-RM de hombro; B: imagen axial de frecuentes en columna, pelvis y miembros inferiores.
artro-TC de hombro, en paciente con marcapasos
Comparación de la sensibilidad de los métodos para evaluar el esqueleto

óseo y las partes blandas (Tabla 1):
MÉTODO ESQUELETO ÓSEO PARTES BLANDAS
Radiografía simple ++ +
TC +++ ++
RM ++ +++
Ecografía + +++
Tabla 1. Comparación de técnicas para diagnóstico de patología ósea

y de partes blandas Figura 4. Varón de 39 años, con fractura patológica de la región lateral
de la diáfisis femoral izquierda, sobre displasia fibrosa
2
05. Musculoesquelético | RD
En el caso que sospecha de una fractura por estrés las radiografías son nega-
tivas, sobre todo en los estadios iniciales y es la RM el estudio de imagen Rx simple
indicado.
TIPO DE FRACTURA CARACTERÍSTICAS

Lítica Lítica Esclerótica
Traumática Se producen por traumatismos
Se producen sobre un hueso anormal (lesión maligna
Patológica
o benigna)
Por estrés: Bien definida Mal definida
• Por fatiga/sobrecarga Estrés anormal sobre hueso normal
• Por insuficiencia Estrés anormal sobre hueso anormal
Tabla 2. Tipo de fractura y principales características
< 30 años Edad > 30 años
Un caso típico de fractura por fatiga sería una mujer joven, de unos 35 años, Día-meta-epífisis
H. largo
corredora de maratones y comienza con dolor a nivel de la cadera o región
glútea posterior por lo que habría que sospechar una fractura por fatiga en Localización
el sacro, pelvis o en fémur. Un escenario típico de fractura por insuficiencia Esq. axial Céntrico-excéntrico
es una mujer de 80 años, sin antecedente traumático relevante, que tiene
osteoporosis y comienza con dolor de espalda o región glútea, por lo que
habría que pensar en una fractura por insuficiencia en la espalda o en la Solitaria Reacción perióstica
región pélvica.
Miscelánea
Múltiple Destrucción cortical
Figura 6.
La mayoría de los tumores óseos primarios se dan en menores de 30 años.

Figura 5. Varón de 32 años con dolor inguinal tras correr una maratón,
con fractura por fatiga/sobrecarga incompleta en la región medial del En mayores de 30 años, se debe incluir en el diagnóstico diferencial metás-
cuello femoral derecho tasis y mieloma (Tabla 3) (MIR 12-13, 16).
EDAD BIEN DEFINIDA MAL DEFINIDA ESCLERÓTICA
5.3. Patología tumoral
Tumores óseos
0-10 GE GE – Ewing Osteosarcoma
QOS
Los determinantes más importantes en el análisis de un potencial tumor
óseo son: 10-20 FNO, Osteoblastoma, Ewing Osteosarcoma
displasia fibrosa, GE Displasia fibrosa
•• La edad del paciente. GE, QOS, QOA, Osteosarcoma GE – Osteoma
•• Morfología de la lesión en Rx simple: condroblastoma, osteoide –
- Osteolítica bien definida. FCM Osteoblastoma
- Osteolítica mal definida. 20-40 TCG, encondroma, TCG Encondroma –
- Esclerótica. condrosarcoma (1º Osteoma
grado), HPT-tumor Istole óseo –
pardo, osteoblastoma Osteosarcoma
Es importante tener en cuenta que la radiografía simple es el examen más parostal –
útil para diferenciar estas lesiones, la TC y la RM sólo son útiles en casos Lesiones curadas
seleccionados. (FNO, GE, QOS, QOA,
condroblastoma)
La mayoría de los tumores óseos son osteolíticos. El indicador más fiable + 40 MTX, micloma, geoda MTX, micloma, MTX
condrosarcoma Istole óseo
para determinar si la lesión es benigna o maligna es la zona de transición (1º grado)
entre la lesión y el hueso adyacente normal. Otras pistas son la localización
Todas Infección Infección Infección
en el esqueleto y dentro del hueso, reacción perióstica, destrucción cortical, las
calcificación de la matriz. edades
Tabla 3.
Enfoque diagnóstico (Figura 6):
3
La zona de transición es el indicador más relevante para determinar si una Reacción perióstica:
lesión osteolítica es benigna o maligna (Figura 7): - Sólida o unilaminar: no agresiva. Lesión de crecimiento lento.
- No agresiva: márgenes definidos y zona de transición estrecha. - Multilaminar o en capas de cebolla: agresividad intermedia.
- Agresiva: márgenes mal definidos y zona de transición ancha. - Espiculado,
en cepillo o en rayos de sol: apariencia más agresiva.
Muy sugestiva de malignidad.
- Triángulo
de Codman: elevación del periostio de la cortical, con
formación de un ángulo. Aunque asociado a osteosarcoma, no
siempre, incluso puede verse en procesos benignos, como infec-
ciones.
Matriz:
- Condroide:
punteado, floculante, anillo y arcos. Lesión cartilagi-
nosa: encondroma, condrosarcomas o condroblastoma.
- Osteoide:
patrón osificación trabelular, algodonoso, amorfo mal
definido.
Número y tamaño (Tabla 4):
Figura 7.
La mayoría de los tumores <30 AÑOS: OSTEOMA OSTEOIDE OSTEOBLASTOMA

óseos son SOLITARIOS FNO, osteomielitis multifuncional, encondromas,
osteocondromas, leucemia y metástasis Ewing
-- Sd Ollier (encondromas múlt) Nidus < 1,5 cm. Nidus < 1,5 cm.
-- Sd Maffuci (múlt. Encondromas + hemangiomas)
-- F ibrosa displasia >30 AÑOS: DEFECTO CORTICAL FIBROSO FIBROMA NO OSIFICANTE
-- E ncondroma
COMÚN: metástasis, mieloma múltiple, múlt. Encondromas
-- E wing Longitud < 3 cm. Longitud > 3 cm.
-- M etástasis POCO COMÚN: displasia fibrosa, tumores pardos de ENCONDROMA CONDROSARCOMA

hiperparatiroidismo, infartos óseos
-- M ieloma
-- H iperparatiroidismo
1 – 2 cm. + riesgo si es > 4 – 5 cm.
-- I nfección
Tabla 4.
Figura 8. Sarcoma de Ewing en región diafisaria proximal del peroné en niño de 7 años (A y B: Rx simple; C, D y E: RM)
4
llados de 12 categorías/grupos con algunos hallazgos de imagen relaciona-

dos.
Cada grupo se divide en 4 subgrupos con diferente comportamiento bio-

lógico:
•• Benigno.
•• Intermedio (malingo; localmente agresivo).
•• Intermedio (maligno; raramente metatastiza).
•• Maligno.
Tres nuevos grupos/categorías se incluyen: tumores del estroma gastroin-

testinal (GIST) (Grupo 9), tumores de la vaina nerviosa (grupo 10) y los sar-
comas indiferenciados/no clasificados (grupo 12).
Se incluyen nuevos tumores. Algunos tumores cambian de categoría.
Clasificación de la OMS de los tumores de partes blandas, 2013:

1. Tumores adiposos.
Figura 9. Osteosarcoma de pelvis derecha en varón de 81 años 2. Tumores fibroblásticos/miofintoblásticos.
3. Tumores llamados fibrohistiocíticos.
4. Tumores de músculo liso.
Tumores partes blandas 5. Tumores periciticos (vasculares).
6. Tumores de músculo esquelético.
La gran mayoría de tumores de partes blandas (TPB) son benignos. El más 7. Tumores vasculares.
frecuente es el lipoma. Al menos un 30% de los tumores benignos de partes 8. Tumores condroides (óseos).
blandas son lipomas, 30% fibrohistiociticos (fibrosos), 10% vasculares y un 9. Tumores gastrointestinales.
5% tumores de la vaina de los nervios periféricos. 10. Tumores de la vaina de los nervios.
11. Tumores de diferenciación incierta.
Los TPB son un grupo grande y heterogéneo de neoplasias mesenquimales, 12. Sarcomas no clasificados/desdiferenciados.
que incluyen tumores de tejido graso, de componente muscular, de nervios
periféricos, vasos sanguíneos y tejido fibroso. Otras lesiones de partes blandas no están incluidas en la clasificación actual
de la OMS: gangliones/quistes, hematomas/abcesos, granuloma, neuroma
La clasificación es a menudo difícil. La nueva clasificación de la OMS ha sido de Morton, variantes anatómicas.
actualizada en el año 2013, y en ella el radiólogo juega un papel principal en
la gestión de los TPB. Las diferencias fundamentales entre tumor benigno y tumor maligno son
las expuestas en la Tabla 5.
A pesar de que diferentes técnicas de imagen como la radiografía, ecografía,
TC y/o RM, están disponibles para el estudio de los TPB; el radiólogo debe BENIGNO MALIGNO
realizar un enfoque razonable del uso de las mismas, así como un diagnós- Pequeño (menos de 3 cm) Tamaño de más de 5 cm.
tico diferencial correcto.
Bien definido Mal definido/márgenes irregulares
Homogéneo (en secuencias T1) Heterogéneo (en secuencias T1)
Es importante el conocimiento de las características radiológicas de los TPB
de acuerdo con las diferentes edades e identificar los hallazgos radiológicos Estructuras vecinas intactas Estructuras vecinas infiltradas
de las lesiones más comunes. Realce homogéneo Realce inhomogeneo
Baja señal en secuencias T2 Necrosis
Por lo general, son indoloros. Los tumores superficiales > 5 cm y todos los Tabla 5.
tumores profundos son probablemente sarcomas. La historia clínica es
esencial y proporciona información pertinente. La radiografía simple debe
de ser la primera exploración a realizar y puede revelar calcificaciones espe-
cíficas (flebolitos, condromatosis...). La ecografía es obligatoria para descar-
tar un tumor quístico. La biopsia (Bx) debe hacerse después de la RM y es
una decisión de un comité multidisciplinar.
La RM es la técnica de elección para analizar los TPB, fundamentalmente si

una lesión ha sido considerada no diagnosticable con otras técnicas. El papel
de la RM es: diagnosticar, analizar el contenido de la lesión y su extensión.
La 4.ª edición de la clasificación de la OMS de los TPB es del año 2013 (la Figura 10. Leiomiosarcoma en región distal pierna, en mujer de 33
previa era de 2002), incorpora datos clínicos, histológicos y genéticos deta- años
5
Durante mucho tiempo se pensó que la tendinopatía del manguito rotador,

se debía únicamente al pinzamiento subacromial, hoy en día se sabe que la
patología del manguito rotador se produce por una serie de varios factores.
Entre los que se encuentra el pinzamiento subacromial, que es un compro-
miso del espacio entre el acromion y el margen superior del húmero. Facto-
res que favorecen un pinzamiento subacromial son: os acromiale, acromion
tipo III, artrosis acromioclavicular, engrosamiento/osificación ligamento
coracohumeral, inestabilidad de hombro y deformidades postraumáticas.
Entre el 15% y el 25% de personas con más de 60 años tienen roturas com-
pletas de algún tendón del manguito rotador y más del 50% de las personas
de más de 80 años tiene roto alguno o varios tendones del hombro.
En términos generales, los tendones se dividen en tendones tipo I (sin vaina

sinovial) y tipo II (con vaina sinovial). En la Tabla 6, se resume la termi-
nología a utilizar en la patología tendinosa (TPLB: tendón porción larga del
bíceps):
Figura 11. Lipoma en eminencia tenar TENDONES TIPO I (sin vaina) TENDONES TIPO II (con vaina)
EJ: tendones mano y tobillo-pie

EJ: tendón de Aquiles y tendones
del manguito rotador
- Tendón – tendinopatía (+/- Ca
5.4. Patologías más frecuentes y
- Vaina – tenosinovitis
– calificada) - Tendinopatía
- Paratendón - peritendinitis
casos clínicos por articulaciones - Bursas – bursitis - Retináculos
- Grasa (ej: Hoffa / Kager) – - C
omunican con cavidad articular (TPLB,
miembro superior paratendinitis poplíteo, flexor hallux pie)
Roturas parciales o completas

Roturas parciales o completas
Hombro INSERCIÓN:
• Entesopatía (+/-Ca)
A. Patología del manguito rotador • Entesitis
• Erosión, edema óseo, aumento vascularización Doppler)
Para el estudio del dolor del hombro véase Figura 12. Tabla 6.
Dolor de hombro
Trauma y/o > 40 años No trauma y < 40 años Sospecha de labrum/

inestabilidad
Normal
o dudas
Figura 12.
6
Tendón Tendón
normal Pre-calcificado Calcificado Post-calcio normal
Reabsortiva
Formativa Reposo
(cólico)
- dolor +/- dolor +/- dolor + dolor +/- dolor
Figura 13. Fisiopatología de la tendinopatía calcificada
La tendinopatía calcificada del manguito rotador es una causa frecuente Las roturas del manguito rotador se pueden estudiar con ecografía o RM, en
de dolor en el hombro (7-17% de pacientes con dolor en el hombro). Es función de la experiencia de los radiólogos. Normalmente, si se plantea un
más frecuente en mujeres en la 4.ª o 5.ª década de la vida. La causa de tratamiento quirúrgicos se suele realizar una RM prequirúrgica, en la que es
la tendinopatía calcificada es desconocida, pero se conoce bien la histo- importante clasificar de qué tipo de rotura se trata.
ria natural de la enfermedad, que es autolimitada. Se estudia fundamen-
talmente con Rx simple en dos proyecciones (AP en rotación externa e En el estudio prequirúrgico es importante referir:
interna) y con ecografía. El dolor condicionado por dicho calcio es producido •• Afectación de uno o varios tendones (tipo de rotura).
por un pinzamiento subacromial o por la reabsorción del calcio (“cólico •• Grado de retracción tendinosa.
del hombro”), más frecuentemente a la bursa subacromiodeltoidea y •• Patología del tendón de la porción larga del bíceps.
menos frecuente al hueso subcortical o a la unión miotendinosa. Este •• Estado de la articulación acromioclavicular y glenohumeral.
cólico del hombro suele llevar al paciente a la urgencia con intenso dolor de •• Grado de atrofia grasa muscular.
hombro.
B. Inestabilidad glenohumeral
El lavado percutáneo de la calcificación guiado por ecografía es una técnica
indicada en la fase en la que el calcio produce dolor agudo, condicionando Lo más importante en la inestabilidad glenohumeral es conocer el esce-
un pinzamiento subacromial. Existen otros posibles tratamientos, como las nario clínico del paciente. Se pueden dividir en 3 escenarios clínicos y en
ondas de choque. La cirugía, que es otra opción terapéutica, se realiza cada función de los mismos, buscaremos patologías características en las prue-
vez en menos casos. bas de imagen. Son escenarios clínicos que se entrelazan entre sí, pues una
persona que es hiperlaxa puede luxarse el hombro por ejemplo. La prueba
indicada en el estudio de la inestabilidad glenohumeral es la artroRM o en
su defecto la artro TC.
Escenarios clínicos en la inestabilidad glenohumeral (Figura 16):
C. Escenarios clínicos
Escenario clínico 1
Paciente con antecedentes de luxación traumática, normalmente unidirec-

Figura 14. Tendinopatía calcificada del supraespinoso izquierdo en cional. La luxación glenohumeral es más frecuente anterior. En casos de que
mujer de 46 años. A: Rx simple; B: ecografía, derecha sea posterior, se debe pensar que el paciente es epiléptico o que se trata de
un caso de electrocución o de traumatismos de alta energía.
Figura 15. Clasificación de las roturas del manguito rotador
7
medio). También se debe valorar lesiones condrales en la articulación gleno-

humeral y el estado de la articulación acromioclavicular. En estos casos es fre-
cuente observar roturas insercionales de la superficie articular insercional del
supraespinoso, que se asocian con cierta frecuencia, estas roturas se llaman
roturas tipo PASTA (Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion).
Escenario 1 Escenario 3
Hill-Sachs + Blankart Hiperlaxitud capsular
o variante
(*/- artro TC)
Traumatic (TUBS)
· Traumatic Escenario 2
· Unidirectiona Hiperlaxitud capsular Atraumatic (AMBRII)
· Bankart · Atraumatic
· Surgery · Multidirectional
· Bilateral
· Rehabillitation
· Inferior capsular shift
and closing the rotator
cuff Interveral
Figura 18. A: rotura tipo PASTA del tendón del supraespinoso; B: artro-
RM de paciente con SLAP
AIOS (microinstability)
· Acquired
· Instability
· Overstress
· Surgery
Escenario clínico 3
Figura 16. Escenarios clínicos en la inestabilidad glenohumeral Son pacientes hiperlaxos, ocurre más frecuentemente en mujeres jóvenes.
En estos casos puede que no tenga clínica y suele afectar a ambos hombros
y la inestabilidad es multidireccional.
En estos casos, en los estudios de imagen se buscará la deformidad de
Hill-Sachs en el margen posterosuperior de la cabeza humeral y la lesión por En estos casos, en los estudios de imagen se buscará signos de hiperlaxitud
contragolpe en el margen anteroinferior de la glenoides, que puede ser un capsular (cápsulas abombadas) y lesiones labrales asociadas.
Bankart óseo o de partes blandas o una variante de Bankart (Perthes, ALPSA
o ALIPSA). También se valorarán las lesiones ligamentarias y condrales aso-
ciadas y si existe una lesión de nervio axilar (existe un 42% de incidencia de
lesión del nervio axilar en pacientes con historia de luxación).
Figura 19. A: mujer joven hiperlaxa; B y C: artro RM con cápsulas

abombadas (flechas)
Codo
Figura 17. Paciente con antecedentes de luxación glenohumeral, A: A. Patología tendinosa

con deformidad de Hill-Sachs; B: Bankart de partes blandas
En el codo los tendones más afectados son los tendones proximales de los
extensores en su inserción en el epicóndilo lateral (epicondilitis o codo de
Escenario clínico 2 tenista) y los tendones proximales de los flexores en su inserción en el epi-
cóndilo lateral/epitróclea (epitrocleitis o codo del golfista).
Se trata de un caso de pacientes que tienen una “microinestabilidad” por
sobreuso. En nuestro medio es frecuente en jugadores de pádel y otras acti-
vidades o deportes que conlleven movimientos repetitivos con el brazo por
encima del hombro; es una microinestabilidad producida por sobreuso.
En estos casos, en los estudios de imagen se buscará lesión de SLAP (Superior

Labral AnteroPosterior), que no se debe confundir con variantes anatómicas
(que son el receso y foramen sublabral y la variante Bufford, que es la ausen-
Figura 20. A: tendón común de los extensores normal; B: epicondilitis
cia de labrum anterosuperior y engrosamiento del ligamento glenohumeral
8
Para el estudio de dichas tendinopatías el estudio de primera elección es la

ecografía, que permite valorar los signos típicos de tendinopatía, que son
engrosamiento, pérdida del patrón fibrilar, con hipoecogenicidad del ten-
dón y aumento de vascularización en el estudio Doppler color, en el caso
de tendinopatías de largo tiempo de evolución. También permite valorar la
presencia de roturas tendinosas. En el caso de dudas diagnósticas, o para
valorar patología asociada, se puede realizar RM.
Figura 20. Neuritis del cubital, con nervio hiperintenso y engrosado
Otro tendón que se lesiona con cierta frecuencia en el codo es el tendón en el canal epitrocleo-olecraneano (A), producida por músculo
distal del bíceps braquial, que clínicamente cursa con el clásico signo del ancóneo accesorio a este nivel (B y C)
“Popeye”. Aquí lo importante es diferenciar si la rotura del bíceps es a nivel
proximal en el hombro o distal en el codo. Para ello, normalmente se realizan
pruebas de imagen, ecografía y, en el caso, de que se plantee tratamiento Muñeca y mano
quirúrgico se realizará una RM. En la Tabla 7 se resume las diferencias entre
ambas roturas.
A. Fractura del extremo distal del radio y fractura de
PROXIMAL DISTAL escafoides
Pacientes mayores Pacientes jóvenes
Fracturas del extremo distal del radio
Hombro Codo
A menudo relacionado con rotura Levantadores de pesas Las fracturas del extremo distal del radio son fracturas relativamente comu-
del manguito rotador nes, que generalmente ocurren tras una caída. La más común de estas
Signo del Popeye menos Signo del “Popeye” (si rotura lacertum fracturas es una fractura extraarticular transversa, con angulación dorsal
frecuente fibroso) asociada, se denomina fractura de Colles. Tiene una distribución bimodal
por edad y sexo; varones jóvenes en mecanismos de alta energía y mujeres
mayores tras caídas simples.
Para el estudio de estas fracturas basta con la realización de una radiografía

simple AP y lateral de muñeca. En los casos de dudas, y ante la posibili-
dad de afectación de la superficie articular y posible tratamiento quirúrgico,
estará indicado la realización de una TC.
Es importante valorar en esta TC la extensión intraarticular y la afectación de

Paciente con signo del “Popeye” la estiloides cubital. Para ello Frykman las divide en 8 categorías (Figura 22):
derecho, por rotura del bíceps 1. Fractura del radio distal extraarticular.
proximal
2. Fractura del radio distal extraarticular + fractura del cúbito distal.
Normalmente no quirúrgica Normalmente quirúrgico 3. Fractura del radio distal intraarticular radiocarpiana.
Tabla 7. 4. Fractura del radio distal intraarticular radiocarpiana + fractura
del cúbito distal.
5. Fractura del radio distal intraarticular radiocubital.
B. Patología neuropática 6. Fractura del radio distal intraarticular radiocubital + fractura del
alrededor del codo cúbito distal.
7. Fractura del radio distal intraarticular radiocarpiana y radiocu-
Alrededor del codo, se puede producir compromiso de varias estruc- bital.
turas nerviosas, incluyendo el nervio cubital, radial y mediano. Para 8. Fractura del radio distal intraarticular radiocarpiana y radiocubi-
el estudio de estas neuropatías, normalmente, basta con una buena tal + fractura del cúbito distal.
exploración física y la realización de estudios electrofisiológicos; no obs-
tante, en ocasiones se pueden realizar estudios dirigidos (ecografía o
1 2 3 4
RM), para descartar causas compresivas de estos nervios, que pueden ser
debidas a tumores de partes blandas benignos o malignos, músculos
accesorios y otras variantes anatómicas, artrosis o tumores intraneurales.
En las pruebas de imagen, se observa un nervio engrosado y con hiperinten-
sidad de señal en las secuencias sensibles al líquido en RM y se descartan
posibles lesiones de partes blandas que comprimen el nervio a nivel del 5 6 7 8
codo.
La neuropatía compresiva del nervio cubital en el codo es conocida común-

mente como la segunda neuropatía más frecuente de la extremidad supe-
rior después del síndrome del túnel carpiano. Figura 22.
9
La tasa de complicaciones de la fractura del extremo distal del radio es de B. Patología tendinosa
aproximadamente un 30%, en las cuales se encuentran:
- Lesión del nervio mediano. La patología tendinosa en la muñeca es relativamente frecuente. En la ten-
- Distrofia simpaticorefleja (atrofia aguda de Sudeck). dinopatía de los tendones extensores hay que tener en cuenta que existen
- Consolidación
viciosa (fragmentos consolidados en una posición 6 compartimentos extensores y los que más se afectan son el 1.º y el 6º. Su
no anatómica. patología es por sobreuso; la patología de los compartimentos centrales es
- Pseudoartrosis. menos frecuente y, como norma, si existe patología en los mismos, se ha de
- Rigidez articular. sospechar patología inflamatoria (artritis reumatoide u otras), o en el con-
- Artrosis postraumáticas. texto adecuado (antecedente de trauma abierto o mordedura) infecciosa.
- Roturas tendinosas. Existen dos excepciones en los síndromes de intersección de la muñeca, son
- Inestabilidad mediocarpiana. cruces entre los tendones, uno más proximal (en el que cruzan los tendones
del 2.º compartimento sobre el 1.º) y el distal (donde cruza el tendón del
3.er compartimento sobre el 2º).
De radial a lateral los compartimentos alojan a los siguientes tendones:

1. Aductor largo y extensor corto del pulgar.
2. Extensor carpo radial largo y corto.
Figura 23. Fractura del extremo distal del radio extraarticular + 3. Extensor largo del pulgar.
fractura del cúbito distal (tipo 2 de Frykman). A: Rx simple; B: TC - 4. Extensor común de los dedos y dedo índice.
reconstrucción 3D; C: TC-reconstrucción coronal 5. Extensor propio del meñique.
6. Extensor cubital del carpo.
Fractura de escafoides Nota: para acordarse pensar que el primero es largo y luego sigue: corto,
largo, corto, largo.
Fractura que afecta más frecuentemente a varones adolescentes jóvenes.
Es la fractura más común del carpo. Cursa con dolor en la muñeca - taba- La patología más frecuente afecta a la 1.ª corredera extensora: tenosinovitis
quera anatómica tras caída con la mano extendida. de De Quervain y a la 6.º corredera: tenosinovitis del extensor cubital del
carpo (ECU).
Las fracturas de escafoides pueden pasar desapercibidas en la Rx simple.
Las series de escafoides (4 proyecciones) tienen más sensibilidad que la Rx La tenosinovitis de De Quervain ocurre más frecuentemente en muje-
simple de muñeca (2 proyecciones). Si son normales, y los síntomas conti- res de edad media y es más frecuente en mujeres. Es bastante típica
núan, otras pruebas de imagen pueden realizarse (TC o RM). Normalmente en madres o padres con niños, secretarios/as o enfermeros/as. El
se actúa de la siguiente manera, ante una sospecha clínica, con unas Rx diagnóstico es clínico, con el test de Finkelstein positivo, y se pueden reali-
simples negativas, se trata la fractura con inmovilización con yeso y se repite zar pruebas de imagen, sobre todo la ecografía para confirmar la sospecha
las Rx simples en 2-3 semanas. clínica. El tratamiento inicial es conservador, con reposo y antiinflamato-
rios y también se puede realizar infiltración ecoguiada de la vaina tendi-
Normalmente, las fracturas no desplazadas se tratan con inmovilización con nosa, que tiene una efectividad del 50% de los pacientes tras una única
yeso. La fijación interna puede ser necesaria para las fracturas del cuello inyección.
desplazadas. La mayoría de las fracturas curan sin complicaciones. No obs-
tante una complicación que puede producir es la necrosis avascular del polo
proximal, debido a que la vascularización al escafoides le llega por el polo
proximal. Para el estudio de la necrosis avascular, en los últimos años, se
realiza RM sin y con contraste intravenoso (CIV) para valorar la viabilidad del
fragmento óseo proximal.
Figura 24. Secuelas de fractura del escafoides, con necrosis avascular

Figura 24. Secuelas de fractura del escafoides, con necrosis avascular
del polo proximal. A: T1; B: STIR; C: estudio con CIV con ausencia de
del polo proximal. A: T1; B: STIR; C: estudio con CIV con ausencia de
captación
captación
10
La tenosinovitis del extensor cubital del carpo es frecuente en gente que

practica deportes de raqueta, como pádel o tenis, golf o deportes de alto
impacto, como el rugby. También suele ser secundario a sobreuso y en el
caso de no haber antecedentes deportivo o de sobreuso hay que pensar en
artritis reumatoide. También tiene un diagnóstico clínico y su confirmación
puede ser ecográfica.
C. Síndrome del túnel carpiano
Es la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano. Es una de las neuro-

patías periféricas más frecuentes Es más común en mujeres de entre 40 y 60
años. La clínica es bien conocida, con dolor y parestesia de predominio noc-
turno y síntomas sensitivos que afectan a los tres primeros dedos y la región
radial del 4.º dedo. El diagnóstico es clínico, con los test de Tinel y Phalen
positivos y con electromiograma. Ante los casos dudosos, o posibles causas
compresivas, se pueden realizar pruebas de imagen, normalmente ecografía
o RM. Entre las posibles causas compresivas se encuentran: tenosinovitis de Figura 26. Muñeca SNAC estadio III. A: AP; B: lateral
los flexores, tumores de partes blandas, fracturas, artrosis en el carpo, etc.
Recuerda 5.5. Patologías más frecuentes y

Regla mnemotécnica (causas síndrome túnel de carpo): MEDIAN TRAP casos clínicos por articulaciones
M: mixoedema, E: edema, D: diabetes mellitus, I: idiopático, A: acro-
megalia, N: neoplasia, T: trauma, R: reumatoide artritis, A: amiloidosis, miembro inferior
P: pregnancy (embarazo).
Cadera
D. Muñeca SLAC y muñeca SNAC
La muñeca SLAC (ScaphoLunate Advanced Collapse) y SNAC (Scaphoid A. Pinzamiento femoroacetabular

Nonunion Advanced Collapse), se refiere a un proceso evolutivo, cuyo final
es un colapso y artrosis de muñeca, que tienen un origen distinto. Su origen Existen tres tipos de pinzamiento femoroacetabular, tipo CAM, Pincer o
suele ser postraumático, aunque la muñeca SLAC también puede ser secun- combinado. La importancia de estos pinzamientos femoroacetabulares
daria a artritis reumatoide, enfermedad por depósito de cristales, enferme- radica en que son potenciales causas de coxartrosis en gente joven, por
dad neuropática o amiloidosis. ello hay que conocer bien las características de imagen.
La muñeca SLAC se debe a la rotura del ligamento escafo-semilunar y la Se trata de un desorden clínico relacionado con el movimiento de la cadera,
muñeca SNAC a la fractura no consolidada de escafoides. Se estudian con con una triada de síntomas, signos clínicos y hallazgos de imagen. Repre-
Rx simple y en casos de estadios avanzados, en los que se valora optar por sentan un contacto prematuro sintomático entre el fémur proximal y el
tratamiento quirúrgico, se realizará un TC. En la Tabla 8 se muestran las cla- acetábulo.
sificaciones de ambas patologías.
Pinzamiento fémoro-acetabular = síntomas + signos clínicos + diagnóstico
SLAC SNAC de imagen
I: a rtrosis en articulación entre la I: a rtrosis entre el fragmento distal del

estiloides radial y el escafoides escafoides y la fosa escafoidea radial Síntomas:
•• Dolor inguinal o de cadera relación con el movimiento o la posición.
II: a rtrosis que afecta a toda la II: igual que estadio I + artrosis entre
articulación radioescafoidea escafoides y grande •• Dolor, a veces, de espalda o glúteo.
•• A veces clic, atrapamiento, bloqueo, rigidez o rango de movimiento
III: a rtrosis radio-escafoidea y III:
grande-semilunar restringido.
- A
rtrosis que afecta a estiloides radial,
escafoides proximal y escafoides-
grande, con progresión a grande- Signos clínicos:
piramidal - Test de pinzamiento de cadera que deben de reproducir los sín-
- M
igración proximal lateral del grande tomas.
dorsal al semilunar (deformidad en DISI)
- Limitación del rango de movimiento.
- Neo-articulación entre grande y radio
IV: a rtrosis radiocarpiana e Diagnóstico de imagen:
intercarpiana +/- articulación
radio-cubital distal
- Rx simple AP de pelvis y axial de la cadera dolorosa, para identi-
ficar las morfologías CAM o Pincer e identificar otras causas de
Tabla 8.
dolor de cadera.
11
- Cuando se necesite valorar mejor la morfología de la cadera o La Rx simple puede ser negativa en los estadios iniciales y es la RM la prueba
lesiones asociadas del cartílago o labrum se realizarán pruebas de imagen más sensible y específica. Existe un sistema de clasificación espe-
de imágenes adicionales. En este caso, la prueba indicada nor- cífico, estadios de FICAT:
malmente es la artro-RM, que no permite valorar adecuadamente •• Estadio 0:
estas posibles lesiones. -- Rx simple: normal.
-- RM: normal.
CAM PINCER -- Clínica: no síntomas.
Presentación Dolor cadera/inguinal Dolor cadera/inguinal •• Estadio I:
Demografía Varón, joven (30-35 años) Mujer, edad media (40-45 -- Rx simple: normal o mínima osteopenia.
años) -- RM: edema.
Morfología Joroba en unión cabeza-cuello Sobrecobertura acetabular -- Clínica: dolor, típicamente en la ingle.
ósea femoral, disminución del focal o global, retroversión •• Estadio II:
desplazamiento cabeza-cuello acetabular -- Rx simple: osteopenia y/o esclerosis y/o quistes subcondrales,
femoral
sin hipodensidades subcondrales.
Mecanismo Primero afecta al cartílago- Afecta primero al labrum, -- RM: defecto geográfico.
lesión unión condrolabral con flexión con un patrón de lesión
repetida. El labrum se lesiona de localizado en la periferia -- Clínica: dolor y rigidez.
forma secundaria del acetábulo. Asociado a •• Estadio III:
lesiones por contragolpe -- Rx simple: signo de la media luna y eventual colapso cortical.
Hallazgos Deformidad en culata de pistola. Signo de la pared -- RM: igual que Rx simple.
radiológicos Ángulo alfa de más de 50ª acetabular posterior -- Clínica: dolor y rigidez +/- irradiación a rodilla y cojera.
Tabla 9. Diferencias entre CAM y Pincer •• Estadio IV:
-- Rx simple: estadio final con coxartrosis.
-- RM: igual que Rx simple.
-- Clínica: dolor y cojera.
Recuerda
Regla mnemotécnica para acordarse:
Para el CAM, que empieza por C, por ejemplo, pensar en Cristiano
Ronaldo, que también empieza por C; el CAM es más frecuente en
varones de en torno a 35 años.
Para el Pincer, pensar en Penélope Cruz, que empieza por P; el Pincer
es más frecuente en mujeres de en torno a 40-45 años.
Figura 28. Necrosis avascular de cadera izquierda estadio III, en varón

de 53 años, en tratamiento crónico con corticoides, con signo de la
media luna (flecha en A); B : edema óseo adyacente; C: ligero colapso
de la superficie articular
Figura 27. Paciente de 32 años, con pinzamiento femoroacetabular

tipo CAM, con joroba lateral en ambos cuellos femorales (A) y rotura Rodilla
labral asociada en la cadera izquierda (B y C)
A. Luxación de rótula
B. Necrosis avascular de cadera
La luxación rotuliana es típica de gente joven deportista, la rótula se
La cadera es un sitio frecuente de osteonecrosis, probablemente, debido luxa hacia el lado externo. Se diagnostica con una sospecha clínica y/o
a una combinación de vascularización deficitaria y una alta carga al estar radiológica. Casi la mitad de los pacientes con un primer episodio, tienen
de pie. Cursan con dolor de cadera, inguinal, en el muslo y región glútea, a más episodios de luxación. La inestabilidad crónica femororotuliana y luxa-
menudo, los pacientes permanecen asintomáticos hasta estadios tardíos. ciones recurrentes, producen un daño progresivo cartílago y una artrosis
Típicamente afecta a la superficie articular superior (entre las 10 y las 2) y precoz.
empieza en la parte más anterior de la cadera.
Los estabilizadores de la rótula, son activos y pasivos. Los activos son los
La etiología puede ser traumática (secundaria a fracturas del cuello femoral) músculos extensores y los pasivos el hueso y los ligamentos (retináculo
o no traumática. En los casos no traumáticos, es bilateral en el 40% de los medial y ligamento femororotuliano).
casos. Posibles etiologías: traumática, terapia crónica con corticoides, alco-
holismo, tabaco, lupus eritematoso sistémico, VIH, hiperlipidemias, hemog- En el caso de luxación rotuliana, la prueba más indicada es la RM, que ser-
lobinopatías, fallo renal crónico, diabetes mellitus y embarazo. virá para valorar el edema óseo característico que afecta al margen infero-
12
medial de la rótula y margen anterolateral del cóndilo femoral externo. En

esta RM también se valorará la integridad, sobre todo, de los ligamentos, el
retináculo medial y el ligamento femororotuliano y se verá si hay lesiones
condrales, cuerpos libres y otras lesiones asociadas.
Siempre que ha habido una luxación de rótula es importante valorar si existe

alguna variante anatómica que condicione o favorezca esta luxación. Para Rotura en asa de cubo
Rotura horizontal Rotura vertical Rotura radial
ello, en muchas ocasiones se realiza una TC para valorar una serie de medi- (signo del doble cruzado posterior)
das ortopédicas, entre las cuales la más importante es el TAGT o distancia

Figura 29. Tipo roturas meniscos
entre la tuberosidad tibial anterior y el surco (Groove) troclear. Una distan-
cia por encima de 20 mm, se considera patológica.
Existen una serie de hallazgos asociados a las roturas meniscales:
•• Quiste de Baker. El 80-90% de ellos se asocian a patología meniscal.
•• Quiste parameniscal. 85-100% asociados a roturas meniscales. Más
frecuentes en el menisco externo.
•• Lesiones condrales.
Lo más importante de las pruebas de imagen es dar una descripción ade-

cuada de la localización y tipo de rotura, valorar si la rotura es estable o ines-
tables, es decir, si existen fragmentos desplazados, si la rotura es reparable o
no. También es importante valorar si hay lesiones condrales asociadas, pues
si se realiza una cirugía meniscal con meniscectomía podría empeorar la
Figura 29. Paciente con luxación de rótula, con edema óseo en
el margen inferomedial de la rótula (flecha roja) y en el margen condropatía y producir una artrosis precoz. Las roturas reparables son nor-
anterolateral del cóndilo femoral externo (flecha azul en A), con malmente las longitudinales de más de 10 mm, las que afectan a la región
rotura del ligamento femororotuliano en su inserción rotuliana (flecha periférica del menisco, sobre todo en gente joven, y las asas de cubo.
amarilla), cuerpo libre (B) y hemartros (C)
C. Lesiones ligamentarias
B. Lesiones meniscales
Las lesiones de los ligamentos de la rodillas son frecuentes, sobre todo las
La lesión meniscal es una de las lesiones más frecuentes en el sistema mus- lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA), en deportes como el fútbol
culoesquelético y una de las causas por la que más pruebas de imagen se y el esquí. La prueba indicada para valorar los ligamentos de la rodilla y, en
solicitan en los servicios de Radiodiagnóstico. concreto las roturas del LCA, es la RM. El LCA normalmente se rompe de
forma completa y es menos frecuente que se rompa de forma parcial (el
Las funciones del menisco son: distribuir las fuerzas compresivas y de tor- LCA se compone de dos haces, el anteromedial y el posterolateral, y cuando
sión (amortiguador), limitar el movimiento anormal, la congruencia arti- la rotura es parcial se rompe uno de estos componentes). Es importante
cular, distribuir el líquido sinovial sobre la superficie articular y prevenir el detectarlas, pues las roturas de LCA son normalmente quirúrgicas.
pinzamiento sinovial. El menisco es un fibrocartílago y está vascularizado
en el tercio periférico, por lo que roturas periféricas tienen un cierto poten- Hay una serie de hallazgos en Rx simple que son característicos y ayudan a
cial a curarse. Hay dos meniscos, interno y externo. El menisco se divide en diagnosticar las lesiones ligamentarias en la rodilla, como se muestran en el
cuernos anterior y posterior y cuerpo. Esto es importante de cara a definir esquema a continuación (Figura 35):
dónde se localizan las roturas.
La prueba indicada para valorar patología meniscal es la RM. La rotura

meniscal se observa en RM como una señal lineal intrameniscal que con-
tacta en al menos dos cortes sucesivos de la RM con la superficie articu-
lar. La RM tiene una sensibilidad de 86-96% y especificidad de 84-94% para
detectar roturas del menisco interno y una sensibilidad de 70-92% y especi-
ficidad de 89-98% para detectar roturas del menisco externo.
Signo del Signo del Arcuato: Fractura Segond: Fractura-
Existen distintos tipos de roturas meniscales: surco lateral Fractura avulsión Ligamento Avulsión LCA:
profundo tibia proximal anterolateral, 75- niños – inserción
•• Rotura horizontal-oblicua. + derrame (inserción tendón 100% asociado a tibial. Adultos +
•• Rotura vertical. articular: 90% BF-LLE). 90% rotura LCA frecuente LCP.
•• Rotura radial. rotura LCA rotura LCP
•• Rotura meniscal, fragmentos desplazados: Figura 31.
-- Asa de cubo (signo del doble cruzado posterior).
-- “Flap” (volteado).
-- Extruido. En función del mecanismo de la lesión, se observa en la RM un edema óseo
•• Rotura compleja. característico de cada lesión ligamentaria en la rodilla (Figura 32):
13
Después de un traumatismo en el tobillo, los dos diagnósticos

diferenciales principales son una lesión ligamentaria (esguince
de tobillo) y una fractura. La decisión sobre si se necesita una
radiografía de tobillo puede tomarse utilizando las reglas de
Ottawa:
•• Sólo se requiere una radiografía de tobillo si existe:
Edema óseo Edema Óseo en Edema Óseo Edema Óseo en Edema Óseo
en “Pivot “Salpicadero de en “Clip” (CFE “Luxación Rótula” en “Kissing” -- Dolor óseo a lo largo del borde posterior del
Shift” (meseta coche” (tibial y meseta tibial (CFE anterolateral (fémoro-tibial maléolo lateral, o
tibial externa anterior): externa; CFI) y rótula anterior) -- Dolor óseo a lo largo del borde posterior del
posterior): inferomedial)
maléolo medial, o
LCP LLI LCP, LCA,
LCA Ligamento meniscos y -- Incapacidad para ponerse de pie en carga en el
Fémororotulario luxaciones momento de la lesión.
rodilla •• Sólo se requiere una radiografía de pie si existe:
-- Dolor óseo de la base del quinto metatarsiano, o
Figura 32. -- Dolor óseo de la navicular, o
-- Incapacidad para ponerse de pie en carga en el
Sobre todo es importante, si se observa en una RM de rodilla un edema momento de la lesión.
óseo en el margen posterior de la meseta tibial externa, se ha de valorar si
el paciente tiene una rotura del LCA, que, como se ha mencionado dicho Si se requiere una radiografía según la evaluación clínica, se requerirá una
anteriormente, es más probable que sea completa. radiografía de tobillo o pie para determinar si hay una fractura. Es relativa-
mente raro que se necesiten radiografías de tobillo y pie.
La cirugía de las roturas de LCA, consiste en una reconstrucción y no en una
reparación. Normalmente, se repara usando plastias autólogas, en medio Las fracturas del peroné distal son lesiones importantes porque, depen-
radiológico la más usada es de tendones isquiotibiales (semitendinoso y diendo de la afectación de la sindesmosis, la estrategia de tratamiento varía
recto interno/gracilis) y también se usan de HTH (hueso-tendón-hueso de significativamente. La clasificación de Weber ayuda en la determinación de
tendón rotuliano). En la rodilla postquirúrgica de LCA, es importante valorar la estrategia de tratamiento y pronóstico.
la posición de los túneles, la integridad de la plastia, la infección, que es
poco frecuente, y también es importante valorar la presencia de artrofibro- El esguince de tobillo (lesión ligamentaria) se produce por los siguientes
sis o lesión de cíclope (se llama así, porque en la artroscopia le aparece al mecanismos:
cirujano, como un ojo de cíclope), que es la aparición de fibrosis anterior al •• Ligamento colateral lateral-inversión.
LCA, tiene una frecuencia de 5% y aparece 8-32 semanas después de la ciru- •• Ligamento deltoideo-eversion.
gía (una media de 16 semanas después). Su etiología es incierta y produce
clínicamente un dolor y déficit durante la extensión de rodilla. Es más frecuente la lesión del ligamento colateral lateral, cuya cronología
de lesión es: primero se lesiona el ligamento peroneo-astragalino anterior
(LPAA), luego el ligamento peroneo-calcáneo (LPC) y posteriormente el liga-
mento peroneo-astragalino posterior, este último es raro que se lesione.
Los esguinces de tobillo se diagnostican clínicamente, pero para estudiarlos

pueden realizarse ecografías o RM.
Figura 33. Artrofibrosis/lesión de cíclope (flechas azules) en paciente

operado de rotura de LCA. A: sagital; B: axial
Tobillo y pie
A. Lesiones ligamentarias
El esguince de tobillo es una lesión muy frecuente en las consultas de trau-

matología. Puede ser el resultado de un trauma menor, haciendo deporte o Figura 34. Esguince grado II del LPAA, con edema periligamentario e
andando, o secundarios a traumatismos importantes. intrasustancia (rotura parcial)
14
El esguince se divide en 3 grados:

•• Grado I - edema periligamentario
•• Grado II - edema periligamentario e intrasustancia. Rotura parcial.
•• Grado III - rotura completa.
Normalmente la RM se realiza cuando se sospecha complicaciones de

esguinces de tobillo, entre las que se encuentran fracturas ocultas y lesio-
nes osteocondrales en el margen medial de la cúpula astragalina, en el caso
de esguinces del ligamento colateral lateral. clínicamente un dolor y déficit
durante la extensión de rodilla.
Figura 36. Tendinopatía aquílea, con rotura parcial intrasustancia

(flecha azul), en paciente con antecedentes de toma de
fluoroquinolonas por neumonía. Nótese la presencia también de
lipoma intraóseo en el calcáneo (flecha blanca)
Figura 35. Lesión osteocondral en el margen medial de la cúpula

astragalina, en paciente con antecedentes de esguince del ligamento
colateral lateral
Figura 37. Síndrome de Haglund con deformidad de Haglund (flecha
azul), entesopatía calcificada aquílea (flecha blanca) y bursitis aquílea
B. Patología tendinosa profunda (flecha roja)
Tendón de Aquiles
Tendón del tibial posterior
La tendinopatía aquílea se produce por sobreuso o estrés crónico sobre el
tendón. Puede verse en deportistas y en no deportistas y puede asociarse La disfunción del tibial posterior es una de las causas del pie plano adquirido
a rotura o no. del adulto. La fisiopatología es la siguiente: disfunción del tibial posterior
→ pérdida arco longitudinal plantar medial → inestabilidad articulaciones
La tendinopatía produce engrosamiento, interrupción del patrón fibrilar y astrágalo-escafoidea y subastragalina → deformidad en valgo retropié y en
un aumento en la vascularización del tendón. abducción o varo del antepié.
Afecta particularmente las porciones media y distal del tendón. Para el estudio del pie plano adquirido del adulto hay que realizar Rx sim-
ple de pies en carga y una RM para valorar el tibial posterior y el resto de
Se puede estudiar con ecografía o RM, normalmente en estudios de urgen- estructuras implicadas en la estabilidad del arco plantar y el estado articular.
cias, y para valorar tendinopatías crónicas se usa la ecografía, dejando la RM
para estudios prequirúrgicos. Existen tres tipos de roturas del tendón del tibial posterior:
•• Rotura parcial:
Es un tendón tipo 1, sin vaina sinovial (veáse Tabla 6. Patología del man- -- Tipo 1. Hipertrófica. Engrosamiento fusiforme, pérdida de la
guito rotador del hombro). forma ovalada, focos de aumento de señal en RM intratendi-
nosos en T1 y T2, que reflejan roturas longitudinales o en split.
Existen una serie de factores de riesgo que hay que conocer, como son: el Estas roturas parciales intratendinosas cicatrizan dando lugar a
sobrepeso y la obesidad, hipercolesterolemia y la toma de fluoroquinolonas. un tendón engrosado.
-- Tipo 2. Atrófica. Elongación y adelgazamiento tendinoso y altera-
También se puede encontrar tendinopatía de Aquiles en pacientes con ciones de señal en RM.
deformidad de Haglund, que consiste en una prominencia ósea postero- •• Rotura completa. Tipo 3. Disrupción completa, con defecto tendinoso
lateral en calcáneo, que produce bursitis aquílea profunda y entesopatía o gap de grosor completo es infrecuente, debido a la presencia de
aquílea +/- roturas, en este caso, cuando da clínica se denomina síndrome adhesiones entre tendón, sinovial y hueso, que evitan la típica retrac-
de Haglund. ción y dificultan el diagnóstico.
15
Figura 38. Pie plano (A: Rx simple lateral en carga) con rotura tipo 1, hipertrófica del tibial posterior (flecha azul en B y C)
C. Metatarsalgias
La metatarsalgia es el dolor en el antepié, dolor en la región metatarsal. Es

uno de los motivos más frecuente de consulta en la patología ortopédica de
pie e indicación de RM de pie.
Los factores de riesgo son: el deporte (sobre todo correr), el sobrepeso y la

obesidad, el uso de tacones, otras patologías del pie y enfermedades reuma-
tológicas (como la gota y la artritis reumatoide). Figura 40. Rotura de la placa plantar del 2.º dedo con desviación
medial del dedo (A: Rx simple; B y C: RM). Paciente operado de hallux
Entre las causas más frecuentes de metatarsalgia se encuentran: valgus
•• Neuroma de Morton: fibrosis perineural del nervio intermetatarsiano.
Más frecuente en el 3.er espacio intermetatarsiano, entre las cabezas •• Enfermedad de Freiberg: osteonecrosis de la cabeza del 2.º metatar-
del 3.er y 4.º metatarsiano. siano. Bilateral 10%. La causa es controvertida. Más frecuente en muje-
res 10-18 años. Fragmentos osteocondrales en fases tardías.
Figura 39. Neuroma de Morton en el 3.er espacio intermetatarsiano Figura 41. Enfermedad de Freiberg. Rx simple, AP (A); lateral (B); con
en ecografía (A y B) y en RM (flecha en C) cuerpo libre dorsal (flecha) (C y D: RM)
•• Rotura de la placa plantar: la placa plantar es un refuerzo articular •• Bursitis adventicial: bursas de apoyo, no anatómicas. Se localizan en
plantar y lateral de la articulación metatarsofalángica. Su roturas es zonas donde el TCS se expone a alta fricción y presión. Más frecuente
más frecuente en el 2.º espacio. superficial a la 2.º cabeza del metatarsiano.
16
•• Neuropatía de Joplin: compresión rara. Afecta a nervio propio del

1.er dedo (rama del nervio plantar medial). Puede haber neuroma de
Joplin. Produce dolor y sensibilidad en 1ª articulación metatarsofa-
lángica. Es frecuente en jugadores de fútbol y en postquirúrgicos de
Hallux valgus.
Figura 42. Bursitis adventicial superficial a la cabeza del 2.º

metatarsiano (flecha azul)
•• Síndrome de dedos divergentes o síndrome doloroso del 2.º espacio:

metatarsalgia por divergencia progresiva de los dedos 2.º y 3.º, se
asocia a un acercamiento de las cabezas de los metatarsianos 2.º y Figura 44. Neuropatía de Joplin en mujer de 28 años corredora, con
3.º. Exceso de longitud del 2.º o 3.er metatarsianos es la causa más dolor y sensibilidad en el 1.er dedo, con disminución del 1.er espacio
importante del cuadro. intermetatarsiano (flecha en A) y edema muscular en el aductor propio
del 1.er dedo en relación con signos de neuropatía (flecha en B)
Figura 43. Síndrome de dedos divergentes o

síndrome doloroso del 2.º espacio
17

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Radiodiagnóstico

4.1. Técnicas de imagen cardíaca A. Modo M

Primera técnica ecográfica intro-

Eje largo paraesternal Eje corto paraesternal Eje corto paraesternal

C. Ecocardiografía 3D F. Ecocardiografía de estrés

Figura 5. Coronariografía normal. A: tronco coronario izquierdo con

B. Otros procedimientos intervencionistas

Obtenemos una serie

Obtenemos una serie

TC cardíaca antes de la realización de procedimientos intervencionistas intracardia-

RM cardíaca C. Perfusión miocárdica de primer paso en reposo y

En el protocolo de la cardio-RM se utilizan varias secuencias, cada una enca-

Figura 8. Secuencias cine de RM o sangre blanca en los cuatro planos

Diferentes tipos de realce tardío de gadolino en el VI

Subendocárdico Transmural Oclusión microvascular

Intramiocárdico Subendocardio difuso Epicárdico Intramiocárdico parcheado

Figura 12. Patrones de realce típicos en algunas patologías pericárdicas

Técnicas muy novedosas, cada vez más utilizadas en la práctica clínica,

SPECT Figura 13. SPECT en un paciente con isquemia inducible en cara

Figura 15. Paciente con lesión muy importante en la coronaria

Miocardio viable Miocardio no viable

Figura 19. Ecocardiografía transtorácica en un paciente con aneurisma

-- Rotura miocárdica o pseudoaneurisma cardíaco: generalmente

B. Complicaciones de la cardiopatía isquémica:

Una de las mayores causas de muerte intrahospitalaria. Las complicaciones

La hipertrofia puede ser simétrica o asimétrica, y la afectación más fre-

Puede haber fallo diastólico por disminución de la distensibilidad del mio-

Los factores más importantes de riesgo de muerte súbita valorables por

Es el trastorno cardíaco congénito más frecuente (prevalencia ≈ 1/500 adul-

-- Secuencias T2 (triple IR, T2

miocárdica total y para identificar la fibrosis, que se detecta como

Dilatación y disfunción sistólica del VI o biventricular en ausencia de ano-

Causas: hasta en un 50% de los pacientes no se encuentra causa (idiopática)

La restricción ventricular con-

Tipos específicos de miocardiopatías secundarias

•• Amiloidosis: afectación del corazón en el 90% de las amiloidosis pri-

Es importante hacer diagnóstico

enzimática y electrocardiográficamente se comporta como una angina o

Hallazgos de imagen G. Miocarditis

•• Ecocardiografía: modalidad inicial, puede observarse engrosamiento

Generalmente, las valvulopatías se sospechan por la clínica y la auscultación

Formas específicas de miocarditis

Enfermedad de Chagas: producida por el protozoo Trypanosoma cruzi,

pensatoria. Generalmente los pacientes se mantienen asintomáticos D. Estenosis mitral

Figura 36. Paciente con válvula aórtica bicúspide con insuficiencia

•• RM: análisis de la anatomía y orificio de regurgitación y cálculo del

Figura 38. Paciente con estenosis mitral reumática, con aceleración

•• RM: poco utilizada, sólo ante dudas ecocardiográficas y valoración de

•• Ecocardiografía: especialmente la transtorácica, es la prueba de elec-

Figura 39. Medidas con TC del anillo mitral para la colocación de

Causas •• TC: útil en el caso de ecocardiografía incompleta y para valorar lesio-

Pruebas de imagen Patología del pericardio

Pruebas de imagen No serían necesarias si hay un diagnóstico clínico claro.

vador y podría evitarse la pericardiectomía (tratamiento definitivo). A. Metástasis

A. Pruebas de imagen La ecocardiografía Doppler es la prueba de elección, visualizando el

Son conexiones anormales del flujo sanguíneo entre la circulación sistémica

Cortocircuitos izquierda-derecha CIV

La ecocardiografía Doppler es la D-Transposición de grandes vasos

Hipoplasia de cavidades izquierdas

I: a rtrosis en articulación entre la I: a rtrosis entre el fragmento distal del