Formulario Conozca Su Cliente Persona Natural - 2023 - 0

FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES V.
012023
(Persona Natural)
La información proporcionada en este documento será de estricta confidencialidad, y será utilizada para la emisión de pólizas por
Liberty Seguros S.A. El formulario debe ser llenado con claridad y sin tachones o enmendaduras, con la finalidad de cumplir con las
disposiciones normativas en materia de Prevención, Detección y Erradicación de Delito de Lavado de Activos y del
Financiamiento de Delitos.
Información General del Cliente
Nombres: Apellidos:
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Nacionalidad:
Tipo de Documento: C.I: RUC: Pasaporte: N° ID:
Dirección de domicilio: País: Provincia:
Ciudad: Calle Principal:
Calle transversal: N°:
Teléfono(s) fijo/celular: Correo eletrónico personal:
Estado Civil: Soltero: Casado: Divorciado: Viudo: Unión de Hecho:
InformaciónGHO&yQ\XJHR&RQYLYLHQWH/HJDO VLDSOLFD
Nombres: Apellidos:
Tipo de identificación: C.I: RUC: Pasaporte: N° ID:
Nacionalidad:
9tQFXORVcon HO&RQWUDWDQWH HQFDVRGHTXHODSHUVRQDVHDGLIHUHQWH

NO OLVIDE ENTREGAR UN FORMULARIO DE VINCULACIÓN ADICIONAL SI EL CONTRATANTE ES UNA PERSONA
DIFERENTE AL ASEGURADO Y/O BENEFICIARIO
Relacionados Nombres y Apellidos / Parentesco No. Identificación
Contratante
Asegurado
Beneficiario
Información Laboral
Tipo laboral: Empleado Público: Empleado Privado: Independiente/Negocio Propio Jubilado

Otro (Especifique)
Profesión: Compañía y Cargo:
En caso de ser independiente o tener negocio propio describa su actividad económica:
Información Financiera
Total Ingresos Fijos Mensuales: Total Egresos Fijos Mensuales:
Total Activos: Total Pasivos:
¿Posee ingresos diferentes a la actividad económica descrita anteriormente? SI NO
Señale el monto de sus otros ingresos (si aplica):
Especifique la fuente de sus otros ingresos:

FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES
(Persona Natural)
'DWRVGHOD5HODFLyQ&RPHUFLDO
Señale Tipo de Póliza a Contratar: Suma Asegurada:
'HFODUDFLyQGHSHUVRQDH[SXHVWDSROtWLFDPHQWH 3(3¶V
Usted desempeña o ha desempeñado funciones o cargos públicos en el Ecuador o en el

extranjero, o en alguna organización internacional (desde el 5 al 10 grado de la escala de la RMU)
tales como: Presidente y Vicepresidente de la República, Ministros y Viceministros, Asambleístas
(principales y alternos), Superintendentes, Intendentes Nacionales, Regionales, Secretarios de SI NO
Gobierno, Asesores, Directores Nacionales, Regionales o Provinciales, Coordinadores, Gerentes
y Subgerentes de Empresas o Banca Pública, Alcaldes, Vicealcaldes, Prefectos, Viceprefectos,
Diplomáticos, Embajadores, Cónsules, entre otros.
Si la respuesta es SI llenar los siguientes campos: Cargo:

Institución:
Fecha de Ingreso:
Fecha de Salida:
Usted es familiar de un PEP, en el 2do. grado de consanguinidad (abuelos/nietos/hermanos) o

SI NO
1er. de afinidad (cónyuge/suegros/yerno/nuera)
Si la respuesta es SI llenar los siguientes campos: Parentesco:
Nombres y Apellidos del PEP:

Cargo del PEP:
'HFODUDFLón de Colaboradores Cercanos
Usted trabaja o es colaborador cercano con una Persona Expuesta Políticamente PEP, de forma directa: SI NO
Si la respuesta es SI llenar los siguientes campos: Nombres y Apellidos del PEP:

Cargo del PEP:
'HFODUDFLones y Autorizaciones
Conocedor(a) de las penas de perjurio, declaro que la información contenida en el presente formulario y la documentación que se
adjunte al mismo es verdadera, completa, verificable y proporcionada de manera confiable y actualizada. Me comprometo a
comunicar oportunamente a Liberty Seguros S.A. los cambios que se susciten en cuanto a la información y documentación
proporcionada y a proveer cuanto documento o información adicional que me sea solicitada.
Declaración de origen lícito de recursos: Declaro libre y voluntariamente que las transacciones y/u operaciones que he efectuado
o efectuaré con Liberty Seguros S.A. no provienen ni provendrán de fondos obtenidos de forma ilegítima o vinculados con
negocios de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y otros delitos. Además, declaro que los recursos pagados por Liberty
Seguros S.A., con ocasión de las posibles indemnizaciones derivadas del contrato de seguros, serán utilizados de forma lícita.
Autorización
de Tratamiento de Datos
En mi calidad de Contratante y/o Asegurado y/o Beneficiario manifiesto que he sido informado de: a) la existencia de la Política de
Tratamiento de Datos Personales de Liberty Seguros S.A. que se encuentra disponible en la página web www.libertyseguros.ec b)
Que, como titular de la información, me asisten los derechos previstos en la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales,
su Reglamento y demás normas ampliatorias y/o modificatorias.
Brindo mi consentimiento libre y expreso para que cualquier información incluida en este documento o derivada del contrato de
seguros, sea compilada, almacenada, consultada, usada, procesada, para las siguientes finalidades durante la relación contractual:
FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES
(Persona Natural)
i) Para la ejecución de los contratos celebrados con Liberty Seguros S.A., ii) para control, reporte y prevención de fraude, iii)
para control, reporte y prevención de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y otros delitos, iv) para la gestión de
ambientes de Tecnología y para garantizar la seguridad de estos, v) para la elaboración de los estudios técnico-actuariales,
estadísticas, encuestas, análisis de tendencias de mercado y estudios de técnica aseguradora;
Para realizar encuestas sobre satisfacción en los servicios prestados por Liberty Seguros S.A.
Para el envío de información comercial y ofertas/cotizaciones relacionadas con los contratos celebrados y para ofrecer otros
productos y servicios de Liberty Seguros S.A.
Autorización para Transferencia de Datos

Brindo mi consentimiento libre y expreso para que cualquier información incluida en este documento o derivada de los contratos
celebrados con Liberty Seguros S.A. sea compartida, intercambiada, transferida, circulada, divulgada, consultada, ofrecida a: i) la
Matriz de Liberty Seguros S.A., sus subsidiarias y filiales de la Matriz o de Liberty Seguros S.A., a las personas jurídicas vinculadas
al Grupo de empresas de la Matriz, ii) a las personas jurídicas que administren bases de datos para efectos de prevención y control
de fraudes y prevención de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y otros delitos, la elaboración de estudios técnico
actuariales, estadísticas, análisis de tendencias de mercado y estudios de técnica aseguradora, iii) a los países donde se encuentran
alojadas las bases de datos y/o servidores contratados por Liberty Seguros S.A. en aquellos casos en que por razones de eficiencia y
almacenamiento de datos sea requerido iv) a terceras partes que requirieran la información para prestación de servicios derivados del
contrato de seguros.
Autorización Tratamiento de Información Financiera, Comercial y/o Crediticia

Autorizo a Liberty Seguros S.A. para que, con fines de vinculación, estadísticos, de tarificación, de análisis de riesgo, de
actualización de datos, control, supervisión y de información comercial, procese, reporte, conserve, consulte y/u obtenga cualquier
información de carácter financiero, comercial, crediticio de servicios y personales de las centrales de información crediticia
legalmente establecidas en Ecuador.
'RFXPHQWRV5HTXHULGRV
• &RSLDGHODFpGXODGHFLXGDGDQtDGHOFRQWUDWDQWH
• &RSLDGHODFpGXODGHFLXGDGDQtDGHOFyQ\XJHRFRQYLYLHQWHOHJDOGHOFRQWUDWDQWH (si aplica)

• &RSLDGHRUC (Únicamente si, en la sección "Información Laboral" el contratante selecciona la
casilla Independiente/Negocio Propio)
• PDJRGHLPSXHVWRDOD5HQWDGHODxRLQPHGLDWRRFRQVWDQFLDGHODLQIRUPDFLyQSXEOLFDGDSRUHO65,eQ
VXSiJLQDZHEGHDFFHVR3~EOLFR (Únicamente si la suma asegurada supera los $100.000)
Firma del Contratante, Asegurado o Beneficiario
Nombres y Apellidos: )LUPD
/XJDr: 'tD 0HV Año:
'DWRVGHO$VHVRU3URGXFWRUGH6HJXURV(MHFXWLYR&RPHUFLDO
1RPEUHR5D]yQ6RFLDO 1R&UHGHQFLDO 1RPEUH\&DUJRGHO(MHFXWLYRHQFDUJDGR
'HFODUR TXH KH UHYLVDGR OD UD]RQDELOLGDG GH OD LQIRUPDFLyQ SURSRUFLRQDGD SRU HO FOLHQWH R FRQWUDWDQWH \ OD GRFXPHQWDFLyQ H
LQIRUPDFLyQ VROLFLWDGD FXPSOH FRQ OR HVWDEOHFLGR HQ OD QRUPD OHJDO YLJHQWH $GHPiV YHULILTXp TXH OD ItUPD GHO
FOLHQWH corresponde a la de su documento de identificación.
)LUPDCorredor/Ejecutivo Comercial Fecha:

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Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Nacionalidad:

Tipo de Documento: C.I: RUC: Pasaporte: N° ID:

Dirección de domicilio: País: Provincia:

Ciudad: Calle Principal:

Calle transversal: N°:

Teléfono(s) fijo/celular: Correo eletrónico personal:

Estado Civil: Soltero: Casado: Divorciado: Viudo: Unión de Hecho:

Tipo de identificación: C.I: RUC: Pasaporte: N° ID:

9tQFXORVcon HO&RQWUDWDQWH HQFDVRGHTXHODSHUVRQDVHDGLIHUHQWH

Tipo laboral: Empleado Público: Empleado Privado: Independiente/Negocio Propio Jubilado

Profesión: Compañía y Cargo:

En caso de ser independiente o tener negocio propio describa su actividad económica:

Total Ingresos Fijos Mensuales: Total Egresos Fijos Mensuales:

Total Activos: Total Pasivos:

¿Posee ingresos diferentes a la actividad económica descrita anteriormente? SI NO

Señale el monto de sus otros ingresos (si aplica):

Especifique la fuente de sus otros ingresos:

Señale Tipo de Póliza a Contratar: Suma Asegurada:

Usted desempeña o ha desempeñado funciones o cargos públicos en el Ecuador o en el

Si la respuesta es SI llenar los siguientes campos: Cargo:

Usted es familiar de un PEP, en el 2do. grado de consanguinidad (abuelos/nietos/hermanos) o

Si la respuesta es SI llenar los siguientes campos: Parentesco:

Nombres y Apellidos del PEP:

'HFODUDFLón de Colaboradores Cercanos

Si la respuesta es SI llenar los siguientes campos: Nombres y Apellidos del PEP:

Autorización para Transferencia de Datos

Autorización Tratamiento de Información Financiera, Comercial y/o Crediticia

• &RSLDGHODFpGXODGHFLXGDGDQtDGHOFyQ\XJHRFRQYLYLHQWHOHJDOGHOFRQWUDWDQWH (si aplica)

Firma del Contratante, Asegurado o Beneficiario

Nombres y Apellidos: )LUPD

/XJDr: 'tD 0HV Año:

1RPEUHR5D]yQ6RFLDO 1R&UHGHQFLDO 1RPEUH\&DUJRGHO(MHFXWLYRHQFDUJDGR

)LUPDCorredor/Ejecutivo Comercial Fecha:

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1RPEUHR5D]yQ6RFLDO 1R&UHGHQFLDO 1RPEUH\&DUJRGHO(MHFXWLYRHQFDUJDGR