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    Pediatría Ficha Clínica Tipo

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    Sebastián Ortiz de rozas
    Este documento presenta una ficha clínica pediátrica estándar para recopilar los antecedentes médicos, exámenes físicos y diagnósticos de un paciente pediátrico. Incluye secciones para los antecedentes médicos remotos y actuales del paciente, exámenes físicos completos de cada sistema de órganos, hipótesis diagnóstica, exámenes complementarios recomendados y diagnósticos finales con un plan de tratamiento.

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    Pediatría Ficha Clínica Tipo

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    Sebastián Ortiz de rozas
    15 vistas4 páginas
    Este documento presenta una ficha clínica pediátrica estándar para recopilar los antecedentes médicos, exámenes físicos y diagnósticos de un paciente pediátrico. Incluye secciones para los antecedentes médicos remotos y actuales del paciente, exámenes físicos completos de cada sistema de órganos, hipótesis diagnóstica, exámenes complementarios recomendados y diagnósticos finales con un plan de tratamiento.

    Descripción original:

    Modelo de ficha clínica de elaboración propia, basado en guías chilenas. Realizado el 2023.

    Título original

    Pediatría Ficha clínica tipo

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    Este documento presenta una ficha clínica pediátrica estándar para recopilar los antecedentes médicos, exámenes físicos y diagnósticos de un paciente pediátrico. Incluye secciones para los antecedentes médicos remotos y actuales del paciente, exámenes físicos completos de cada sistema de órganos, hipótesis diagnóstica, exámenes complementarios recomendados y diagnósticos finales con un plan de tratamiento.

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    Este documento presenta una ficha clínica pediátrica estándar para recopilar los antecedentes médicos, exámenes físicos y diagnósticos de un paciente pediátrico. Incluye secciones para los antecedentes médicos remotos y actuales del paciente, exámenes físicos completos de cada sistema de órganos, hipótesis diagnóstica, exámenes complementarios recomendados y diagnósticos finales con un plan de tratamiento.

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    Sebastián Ortiz de Rozas Galván - 5º año Medicina

    Ficha clínica pediatría


    Datos personales
    Nombre paciente: Edad:
    Fecha de nacimiento: Sexo:

    Nombre acompañante(s) y parentesco: Edad:


    Fecha de nacimiento:

    Anamnesis remota
    Antecedentes mórbidos: ● Complicaciones puerperio:

    Alimentación:

    Curva de crecimiento:

    Medicamentos, vitaminas, otros:

    Desarrollo psicomotor y puberal:

    Hospitalizaciones: Rendimiento escolar:

    Quirúrgico: Inmunizaciones:
    RN: BCG y Hepatitis B ( )
    Ant. Psiquiátricos: 2m: Hexavalente, neumocócica,
    meningocócica ( )
    Alergias: 4m: Hexavalente, neumocócica,
    meningocócica ( )
    ● Fármacos: 6m: Hexavalente, neumocócica ( )
    ● Otros: 12m: SRP, meningocócica, neumocócica ( )
    18m: Hexavalente, hepatitis A, varicela,
    Antecedentes familiares: fiebre amarilla ( )
    36m: SRP, varicela ( )
    ● Maternos: 1º básico: dTp (Difteria, tétanos, tos
    ● Paternos: convulsiva) ( )
    ● Otros: 4º básico: VPH ( )
    5º básico: VPH ( )
    Antecedentes perinatales:
    8º básico: dTp ( )
    ● EG nacimiento:
    Social:
    ● Apgar: ● Vivienda:
    ● Complicaciones embarazo: ● Exposición a TBQ ( )
    ● Complicaciones parto: ● LME hasta 6 meses ( )
    Sebastián Ortiz de Rozas Galván - 5º año Medicina

    Anamnesis próxima
    Motivo de consulta:

    Historia:

    Examen físico
    General ● Conjuntivas
    ● Escleras
    Signos vitales ● Córnea
    ● Pupila: simetría y respuesta a la luz
    ● Tº: (RFM), anisocoria
    ● FC:
    ● FR: Nistagmo ( )
    ● PA:
    Estrabismo:
    Antropometría ● Test Hirschberg:
    ● Cover test:
    ● Peso:
    Rojo pupilar:
    ● Talla:
    ● Perímetro cefálico: Agudeza visual:
    ● Tabla de Tumbling / Snellen:
    Piel
    Examen nariz

    ● Fosas nasales:
    ● Color mucosa:
    Linfonodos ● Tabique:
    ● Sangrado:
    ● Cornetes inferiores:
    ● Cuerpo extraño:
    Cabeza y cuello ● Secreción nasal:

    Fontanelas Examen orejas y oído

    ● Anterior (bregma): ● Posición orejas:


    ● Posterior (lambdoidea): ● Mamelones preauriculares:
    ● Otoscopia:
    Examen oftalmológico ● Hipoacusia:
    Inspección
    Sebastián Ortiz de Rozas Galván - 5º año Medicina

    Examen boca Cardiaco

    ● Labios: Inspección
    ● Mucosa bucal:
    ● Dientes: ● Llene capilar:
    ● Lengua: ● Dedos palo de tambor ( )
    ● Paladar: ● Circulación venosa:
    ● Faringe: Palpación
    ● Amígdalas:
    ● Choque de la punta:
    Examen cuello ● Frémitos:
    ● Pterigium colli: ● Pulsos:
    ● ECM:
    Auscultación
    ● Tiroides:
    ● Quistes: ● Ruidos cardiacos
    ● Movimientos del cuello: ● Soplos

    Tórax Abdominal
    Pulmonar ● Circulación colateral
    ● Hernias
    Inspección ● Ombligo
    ● Deformidades: ● RHA ( )
    ● Raquitismo (uniones intercostales):
    Palpación
    ● Otros:
    ● Superficial:
    Inspección dinámica
    ● Profunda:
    ● Ritmo respiratorio ● Renal:
    ● Esfuerzo respiratorio
    Genital
    ○ Retracciones
    ○ Tiraje Inspección
    ○ Aleteo nasal
    ● Testículos descendidos ( )
    ○ Quejido
    ● Cambios de coloración ( )
    Palpación:
    Palpación:
    Percusión:
    Neurológico
    Auscultación:
    ● Nivel de conciencia:
    ● MP ( )
    ● Postura en descanso:
    ● Crepitaciones ( )
    ● Temblores ( )
    ● Sibilancias ( )
    ● Corea ( )
    ● Otros:
    ● Sg meníngeos ( )
    ● Marcha patologica ( )
    ● Pares craneanos:
    ● Tono muscular:
    Sebastián Ortiz de Rozas Galván - 5º año Medicina

    ● ROT: ○ Sg de Ortolani ( )
    ● Sensibilidad
    ● Columna:
    ○ Superficial:
    ○ Escoliosis ( )
    ○ Profunda:
    ● EEII:
    Extremidades y columna ○ Genu varo ( ), valgo ( )

    ● Cadera: ● Pie:
    ○ Limitación abducción ( ) ○ Valgo ( ), plano ( ), bot ( ), equino
    ( )

    Hipótesis diagnóstica

    Exámenes complementarios

    Diagnósticos
    1. Nutricional:
    2. Desarrollo psicomotor:
    3. Social:
    4. Morbilidad:

    Plan de tratamiento

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