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Modelo de Historia Clínica
Modelo de Historia Clínica
Modelo de Historia Clínica
A
C
U
LTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE
ODONTOLOGÍA
CURSO:
CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO I
DOCENTE:
Dr. JUVER DE LA CRUZ BRAVO
INTEGRANTES:
2021-2
HC N°
1
❖ Edad:
❖ Fecha de Nacimiento:
❖ Sexo:
❖ Procedencia:
❖ Domicilio:
❖ Teléfono:)
❖ Nº de Hermanos:
❖ Orden que ocupa:
❖ Nombre del informante y tutor:
C) ANTECEDENTES:
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO:
1.1. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Alguien de la familia sufre o sufrió de:
Diabetes ( ) Corazón ( ) Hepatitis ( ) Epilepsia ( ) Asma ( )
Alergias ( ) Tuberculosis ( ) Otra enfermedad ( )
Grado de Parentesco:
1.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO:
I.2.1 PRENATALES:
La madre durante el embarazo ha tenido:
Sífilis ( ) Varicela ( ) Rubeola ( ) Diabetes ( ) Tuberculosis ( )
Otra enfermedad ( )
1.2.2 POST – NATALES:
1.2.2.1 El parto fue:
1.2.2.2 Presentó alguna anomalía al nacer:
Peso, Talla, Color, Otra
¿Cuál?__________________________________________
¿Porque?________________________________________
1.2.2.3 Lactancia materna ( )
Tiempo:
Lactancia artificial ( )
Tiempo:
1.2.2.4 Vacunación completa ( )
2
Vacunación incompleta ( )
1.2.2.5 Enfermedades de la infancia:
3
¿Ha recibido algún tratamiento preventivo para no tener caries?
HÁBITOS:
RESUMEN DE ANTECEDENTES
Paciente d…..
Talla:
Peso:
4
A. FUNCIONES VITALES:
P/A:
FR:
Pulso:
Tº:
Alteraciones:
Lenguaje:
A) EXOBUCAL:
CRÁNEO:
CARA:
PERFIL:
VERTICAL:
FACIE:
ATM:
CUELLO:
B) ENDOBUCAL:
● LABIOS:
● CARRILOS:
● PALADAR DURO :
● PALADAR BLANDO:
5
● OROFARINGE:
● LENGUA:
● PISO DE BOCA:
● GINGIVA:
● REBORDE ALVEOLAR:
● SALIVA:
● DIENTES:
HÁBITOS
• Pieza 75: Lesión cariosa cavitada a nivel oclusal de color marrón oscuro
que abarca esmalte y dentina, al curetaje la dentina se encuentra
reblandecida.
6
✔ Historia del dolor:
✔ Cambio de coloración:
✔ Sensibilidad a la percusión: Horizontal ( )
Vertical ( )
✔ Movilidad: Grado
✔ ………..
EXAMEN ENDOBUCAL
RELACIONES INTERMAXILARES
7
PTD: Escalón mesial
RCD : Clase I
Overbite: NR
Overjet : NR
Línea media: NR
- Tipo I de Baume.
- Maloclusión con tendencia a clase III
ODONTOGRAMA
8
III.- ENCUESTA DE DIETA (Día anterior)
9
Índice de Higiene Oral Simplificado ( IHOS )
Greene y Vermillion
RIESGO ESTOMATOLÓGICO
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
❖ ESTADO GENERAL
Paciente masculino de …….
10
❖ ESTADO ESTOMATOLÓGICO
TEJIDOS BLANDOS:
TEJIDOS DUROS:
OCLUSIÓN:
RIESGO ESTOMATOLÓGICO:
CONDUCTA:
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- Collage fotográfico.
- Encuesta de dieta
- Radiografía panorámica.
- Radiografías periapicales
- Radiografías Bite Wing
- Modelos de estudio.
- Otros
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Collage fotográfico.
● Radiografía Panorámica
●
Radiografías Periapicales y/o Bitewing
Pza 64:
● Modelos de estudio
12
Modelos de estudio
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IV. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
TEJIDOS BLANDOS:
(K05.0) Gingi………
TEJIDOS DUROS:
• Surcos …
OCLUSIÓN:
RIESGO ESTOMATOLÓGICO:
CONDUCTA:
V. PRONÓSTICO
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
● Con
2. FASE PREVENTIVA:
• Aplicación …..
3. FASE CORRECTIVA:
Operatoria dental:
- Restauración….
Terapias Pulpares:
- Pul------
14
-
Rehabilitación oral:
- Ada…
Ortodoncia ortodóntico:
- Conf….
4. FASE DE MANTENIMIENTO
• Fisiot……..
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CONTROL Y ALTA
1° CONTROL
16
2° CONTROL
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ODONTOGRAMA
POSTOPERATORIO
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19
2° DIARIO DIETÉTICO(Encuesta de dieta)
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ALTA DE CASO CLÍNICO:
REEVALUACIÓN DEL RIESGO
ESTOMATOLÓGICO
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ALTA DE CASO CLÍNICO
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24
ENTREGA DE SU DIPLOMA
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