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    Paciente de Diagnostico Dental

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    paciente de diagnostico dental

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    de 18

    UNIVERSIDAD SALVADOREÑA

    ALBERTO MASFERRER

    LLENADO DE FICHA CLINICA

    FACULTAD DE CIRUGIA DENTAL

    FICHA CLINICA DE DIAGNÓSTICO.


    FACULTAD DE CIRUGÍA DENTAL.

    -Datos generales del paciente

    Nombre del paciente:


    Sexo:
    Edad:
    Estado:
    Origen:
    Nivel Educativo:
    Peso:
    Ocupación.
    Altura:
    Nombre del Encargado:
    Tel:
    Dirección:
    Teléfono:
    Dirección Del Trabajo:
    -Motivo de la consulta
    Px. Refirio :
    -Tratamiento higiénico
    -Dolor de muelas
    -TCR
    -Historia de la presente enfermedad

    -Carácter o tipo:
    -Localización:
    -Tipo de inicio:
    -Severidad:
    -Asociación:
    -Alivio:
    -Historia odontológica anterior:

    -Fecha aproximada de su última visita al consultorio dental:


    -Razón por la cual visitó al odontólogo:
    -Ha presentado alguna complicación en el tratamiento dental: ¿Cuál?
    -Fue agradable su experiencia en el consultorio
    dental:
    -Hábitos:
    -Tiempo de realizadas PPF, PPR, PC, operatorias,
    ETC: El Px.

    -Historia médica anterior:

    ¿Cuándo fue la última vez que lo trató un médico?


    Hace 1 año
    ¿Para qué enfermedad o padecimiento? Chequeo
    general
    ¿Ha sido hospitalizado alguna vez? No
    ¿Está tomando algún medicamento o droga? No
    ¿Hay algún medicamento, alimento, ETC, que no
    pueda tomar por ser alérgico? No
    ¿Ha padecido o ha sido tratado de lo siguiente?

    Sistema nervioso central (SNC)

    SI NO
    Cefaleas frecuentes X
    Vértigo X
    Temblor X
    Epilepsia o X
    convulsiones
    Problemas oculares X
    Problemas auditivos X

    Sistema inmunológico (SI)


    SI NO
    Enfermedades de la X(varicela
    niñez )
    (Paperas)
    Varicela, sarampión, X
    paperas
    Alergias X
    VIH, SIDA X
    Lupus eritematoso X
    inmunizaciones X(de la
    niñez)

    Sistema hematopoyético (SH)

    SI NO
    Anemia X
    Hemorragias X
    Leucemias X
    Purpuras X
    Transfusiones
    sanguíneas X

    Sistema endocrino (SE)

    SI NO
    Diabetes X
    Menopausia X
    Hipertiroidismo o
    hipotiroidismo X
    Hiper o
    Hipoparatiroidismo X
    Cirrosis hepática X
    Hepatitis X

    Sistema cardiovascular (SVC)


    SI NO
    Angina pectoris X
    Infartos X
    Síncope de esfuerzo X
    Taquicardias X
    Hipertensión X
    Fiebre reumática X
    Válvulas cardiacas X
    Endocarditis bacterianas X

    Sistema respiratorio (SR)

    SI NO
    Asma X
    Tuberculosis X
    Bronquitis X
    Enfisema pulmonar X
    Sinusitis X

    Sistema musculo esquelético (SME)

    SI NO
    Artritis X
    Fracturas/Osteoporosis X
    Parálisis X
    Malformaciones X

    Sistema genito-urinario (SGU)

    SI NO
    Insuficiencia renal X
    Infección en las vías X
    urinarias
    Enfermedades venéreas X
    Embarazo X
    Número de abortos X
    Número de partos X
    Partos normales X

    Sistema gastrointestinal (SGI)


    SI NO
    Gastritis X
    Úlceras pépticas X
    Colitis X
    Diarreas X
    Hiperacides X

    Presión arterial: 120/80 mm/Hg

    EXAMEN CLINICO

    Examen extraoral:

    Cabeza: Normocefálica, cabello negro entrecanoso, liso.


    Cara: Hexagonal, color de piel: Trigueño, dermatitis En tejidos Peri labiales por
    uso de mascarilla, Nevos arriba de los labios, cicatrices por acné y poro Abiertos
    en la Nariz, presencia de bello facial, barba y bigote.
    Ojos: Almendrados, color café oscuro, sin patología ocular
    Oídos: Orejas simétricas, Con buena audición sin patología.
    ATM (chasquido, crepitación, disarmonía): Sin alteraciones.
    Ganglios: Palpable ganglio, sin alteraciones.
    Tiroides: No presenta Patología, Tiroides normal.
    Labios y comisuras: Competentes, normoquelicos, comisuras labiales
    horizontales y asimetricas
    Examen intraoral:
    Mucosa de labios y carrillos: Color rosado, presenta traumatismo por mordedura
    en carrillo derecho
    Frenillos e inserciones musculares:
    Frenillo Labial Superior: Inserción Alta no presenta apéndice mucoide
    Frenillo Labial Inferior: Inserción Media
    Frenillo Lingual: Inserción Corta
    Paladar duro: profundo en forma de herradura, color rosado sin patologías.
    Arrugas Palatinas
    Paladar blando y úvula: Paladar Blando Clase II, Úvula Normal color Naranja
    (típica de paladares Blandos) sin patologías
    Orofaringe: Amigdalas eritematosas
    Lengua: Normoglótica, color rosado, fisurada, saburral, frenillo lingual corto
    Piso de la boca: profundo, 7 mm.
    Encía: Color rosado pálido, punteado en cascara de naranja
    Reborde residual. ----
    Tipo de oclusión: Clase 1 canina y esquelética clase 2
    Otros: -

    -
    Examen radiográfico:

    Cuadrante 1: (AN) Espina nasal anterior, piso de las fosas nasales, tabique nasal
    anterior, Agujero Incisivo (HA) esponjoso liso Tipo III en anterior y tipo IV en post
    (TO) Panal de Abeja (LD) continua, Caries a nivel del oclusal de 1-5 caries en
    oclusal de 1-7(CO) (ARL) área radio lucida en piezas 1-1 (en el ápice) área radio
    lucida en pieza 1-2 (en el ápice de la raíz)
    Relación Corona Raíz: 1:2

    Cuadrante 2: (AN) Espina nasal anterior, piso de las fosas nasales, tabique nasal
    anterior, agujero incisivo (HA) esponjoso tipo III en anterior y tipo IV en Post.
    (TO) panal de Abeja. (CO) Achatadas en posterior y levemente triangular en
    anterior. Altura de la Cresta se encuentra a nivel del tercio Medio.
    (LD) Continua (LPD) Normal (ARL) Area Radiolucida en pieza 2-1, en superficie
    palatina (ARP) no se observa
    Relación Corona Raiz: 1:2
    Cuadrante 3: (AN) Linea Oblicua interna y externa, conducto mandibular, agujero
    mentionano, Apofisis genis (HA) Compacto tipo I y II (TO) forma de escalerilla
    (CO): Achatada
    (LD): Continua (ELP): Normal
    Relación Corona Raíz: 1:2

    Cuadrante 4: (AN) Linea Oblicua interna y externa, conducto mandibular, agujero


    mentoniano, apofisi genis (HA) Compacto tipo I Y II (TO) En forma de Escalerilla
    (CO) Continua y Triangular (LD) Continua (ELP) Normal (ARL) Ausencia (ARP)
    Ausencia
    Relación Corona Raiz: 1:2

    Radiografía de aleta: ----


    Radiografía panorámica:

    1. Proceso coronoides
    2. Cóndilo
    3. Cuerpo de la mandíbula
    4. Rama de la mandíbula
    5. Hueso hioides
    6. Orbita
    7. Arco cigomático
    8. Tabique nasal
    9. Espina nasal anterior
    10. Seno maxilar
    11. Fosas nasales
    12. Línea oblicua externa
    13. Fosa Pterigomaxilar
    14. Cornetes
    15. Angulo mandibular
    16. Agujero mentoneano
    17. Fosa Canina
    18. Trayecto del nervio mandibular
    19. Cavidad Glenoidea
    20. Eminencia Articular
    21. Piso Orbitario
    22. Paladar duro
    23. Tubérculo Genis
    Exámenes complementarios:

    -Hemograma completo
    -Tiempo de sangrado
    -Tiempo de protombina
    -Tiempo de tromboplastina
    - INR
    -V.D.R.L
    Glucosa en Sangre
    -V.I.H
    -Examen general de heces
    -Examen general de orina

    Diagnostico final:

    Diagnostico sistémico: Px Masculino de 41 años de edad, Sistémicamente


    aceptable.
    Diagnostico extraoral:
    Comisuras labiales horizontales y asimétricas, dermatitis En tejidos Peri labiales
    por uso de mascarilla, Nevos arriba de los labios, cicatrices por acné y poro
    Abiertos.

    Diagnostico intraoral:
    presenta traumatismo por mordedura en carrillo derecho
    Profundidad del piso de la boca: 7mm
    Oclusión: Tipo Clase 1 canina y esquelética clase 2
    Diagnostico radiográfico: Areas radiopacas por TCR, pieza 4-8 en proceso de
    erupción

    Diagnostico endodóntico: Piezas previamente tratada con TCR convencional


    1-1 y 1-2
    Diagnostico periodontal: Paciente periodontalmente sano
    Plan de tratamiento propuesto:
    Periodoncia: Fisioterapia, profilaxis.
    Cirugía: Extracción abierta de pieza 4-8
    Endodoncia: Se evaluara para retratamiento de piezas 1-1 y 1-2
    Restaurativa: Operatoria:
    Cuadrante 1: Obturación clase I de resina en piza 1-5, obturación clase OMP en
    piezas: 1-6, O1-7 resina.
    Cuadrante 2: obturaciónCL I O en piezas: 2-5, CLII ODP2-6 y CLIIOP 2-7 de
    amalgama a resina.
    Cuadrante 3: Obturación CL I O de resina en pieza 3-4 , CLIO 35,CLIIODB 3-6 y
    CLI O RESINA CAMBIO 3-7.
    Cuadrante 4: Obturacion de resina CLIO de resina4-4, cambio de obturación
    CLIIOD en piezas 4-5, CLII MODBL de resina 4-6 y 4-7 CLIO.
    Colocación de coronas piezas 1-1 y 1-2 de metal porcelana
    Prostodoncia: -----
    ANEXOS.

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