PONTIFICIA UNIVERSDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

AMAZONAS

HIPOTIROIDISMO EN PACIENTE FEMENINA DE 53 AÑOS

NOMBRE:

Andrade Segarra Carla Maria

DOCENTE:

Lic. Mónica López

MATERIA:

Gestión del Cuidado

CARRERA:

Licenciatura en Enfermería.

SEMESTRE:

Sexto “A”
 ÍNDICE
RESUMEN................................................................................................................................................ 1

ANAMNESIS ....................................................................................................................................... 2
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE ........................................................................ 2
ANTECEDENTES FAMILIARES ...................................................................................................... 3

PERSONALES................................................................................................................................. 3
QUIRÚRGICOS............................................................................................................................... 3
EXAMEN FISICO ........................................................................................................................... 4

PRESENTACIÓN DEL CASO ............................................................................................................ 5

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA ........................................................................................... 6

14 NECESIDADES DE VIRGINIA HERDENSON ....................................................................... 6

PLAN DE CUIDADOS .............................................................................................................................. 9

SOAPIE: INFORME DE ENFERMERÍA ................................................................................................... 15
CONCLUSIONES................................................................................................................................... 17
RESUMEN

El hipotiroidismo es la disminución de los niveles de hormonas tiroideas en el plasma sanguíneo

y consecuentemente en el cuerpo, que puede ser asintomática y ocasionar múltiples síntomas y

signos de diversa intensidad en todo el organismo. El hipotiroidismo es un trastorno relativamente

común en población general que afecta a un porcentaje de entre un 1 y un 4%.

Es más frecuente en mujeres que en hombres en una proporción aproximada de 5 a 1. La hormona

tiroides es un órgano impar, medio simétrico, situado en la cara anterior del cuello, en la unión de

su tercio inferior con los dos tercios superiores, se apoya en la parte anterior del conducto laringo-

traqueal, La tiroides tiene un color gris-rosado, de consistencia intermedia, mide 7 cm de ancho por

3 de alto y 18 mm de espesor, variando según los individuos, edad y el sexo. Su peso en el adulto es

de 25 a 30 gramos.

Es una de las glándulas endocrinas más grandes del organismo, su principal función es regular la

velocidad de las funciones de todas las células de nuestro cuerpo por medio de la producción de dos

hormonas principales la T4 o tiroxina y la T3 o triyodotironina, es de gran importancia en la

homeostasis corporal.

El hipotiroidismo por ende refleja una glándula tiroides hipoactiva, siendo la causa más frecuente

de en el mundo entero el déficit de yodo, además de ciertos factores de riesgo como: antecedentes

familiares por susceptibilidad genética, el embarazo si consideramos la predisposición a tiroiditis

puerperal, algunos fármacos, algunas infecciones, la edad y el sexo, ingestión habitual de alimentos

bocígenos, por otra parte en zonas en donde no existe déficit de yodo la principal causa de

hipotiroidismo es autoinmunitaria, la eliminación quirúrgica de la tiroides y el tratamiento

radiactivo.

La hormona tiroidea también ejerce un efecto de retroalimentación sobre el hipotálamo. Se

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considera que la hormona tiroidea es la influencia dominante sobre la secreción de tirotropina

hipofisiaria (TSH). La formación de hormona tiroidea depende principalmente de la disponibilidad

de yodo exógeno. El equilibrio del yodo se mantiene por los aportes dietéticos (alimentos y agua) y

por la ingestión de medicamentos, contrastes usados como medios diagnósticos o suplementos

alimenticios. En el cuerpo, el yoduro está confinado especialmente al líquido extracelular. Sin

embargo, también se encuentra en el agua de los hematíes y en los líquidos intraluminales del tubo

digestivo, especialmente saliva y jugo gástrico. En estos últimos compartimientos es reabsorbido

finalmente y regresa al líquido extracelular. La eliminación del yoduro del líquido extracelular se

realiza principalmente en dos puntos. A través del aire espirado y de la piel se pierden pequeñas

cantidades de yoduro, pero su eliminación se realiza principalmente por riñón y tiroides.

ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE

Edad: 53 años

Fecha de nacimiento: 21 de julio de 1970

Lugar de nacimiento: Sucumbíos

Residencia actual: Lago Agrio

Sexo o género: Femenino

Estado civil: Viuda

Etnia o grupo cultural: Mestiza

Ocupación: Tecnóloga eléctrica

Religión: católica

Nivel de instrucción o formación o estudio (último año): Tercer nivel

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Grupo sanguíneo y factor: RH A positivo

Número de cama: ----

Número de Historia Clínica: 1706162730

Fecha de ingreso a la Unidad Operativa: 3/01/2023

Motivo de ingreso: Dolor cervical, ansiedad, cansancio generalizado, disfonía, piel reseca.

ANTECEDENTES FAMILIARES

● Madre: Derrame cerebral hace 8 años – hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2

-Insuficiencia renal crónica

● Papá: Prostatectomía radical hace 6 años

● Hermano antepenúltimo: sufre de convulsiones

● Hermano menor: Diabetes mellitus tipo 2

PERSONALES

• Hipotiroidismo

• Hiperlipidemia

• Pre- diabetes

• Obesidad grado 1

QUIRÚRGICOS

● Ligadura cauterizada hace 19 años

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 ● Colecistectomía hace 6 años

EXAMEN FISICO

Tabla nº 1: Examen físico céfalo caudal

EXAMEN FÍSICO
ÁREA POR HALLAZGOS TÉCNICAS
EVALUARSE
PIEL Mestiza, se observa resequedad en su piel Inspección y palpación

CABEZA Normo cefálica, se observa alopecia difusa, Inspección y palpación

cabello largo se observan algunas canas

OJOS Pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz, Inspección y palpación

con uso de lentes permanentes
OÍDOS conducto auditivo permeables, sin alteración Inspección y palpación
NARIZ Fosas nasales permeables. Inspección, palpación
BOCA Mucosas orales húmedas, sin signo de Inspección
deshidratación, no cianosis
CUELLO asimétrico, se observa nódulo a nivel cervical Inspección – palpación
doloroso a la palpaciòn.
MIEMBROS Simétricas, tono y fuerza muscular Inspección – palpación
SUPERIORES (uñas) conservada, llenado capilar < 3 segundos, se
observan uñas frágiles y quebradizas
TÓRAX Tórax. simétrico, elasticidad y expansibilidad Inspección – palpación –
PULMONES, conservada, auscultación – percusión
CORAZÓN Pulmones: ruidos respiratorios presente
Corazón: No se auscultan soplos ni
sibilancias.
ABDOMEN Abdomen suave depresible no doloroso a Inspección. palpación,
la palpaciòn con ruidos hidroaéreos auscultación.
presentes
GENITALES No se evidencia alteración. Inspección Palpación
COLUMNA Sin alteraciones Inspección. palpación
VERTEBRAL
MIEMBROS Móviles, sin edema Inspección – palpación
INFERIORES
NEUROLÓGICO Consciente, orientada en tiempo, espacio y Inspección
persona, Glasgow 15/15
Fuente: Directa

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PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina de 53 años ingresa a cita de control de endocrinología al centro de

especialidades IESS de Nueva Loja, con antecedentes de hipotiroidismo hace 15 años con tratamiento

farmacológico (levotiroxina 50 mg).

Al momento refiere que su sintomatología se ha exacerbado durante los últimos cuatro meses los

cuales se acompañan de cansancio generalizado, cambios bruscos de humor, disfonía, disfagia

discreta, ansiedad, piel reseca, caída de cabello, uñas quebradizas. Al examen físico se observa

paciente intranquila, consiente, orientada , afebril , facies pálidas, mucosas orales húmedas, nódulo a

nivel cervical doloroso a la palpaciòn, obesidad centrípeta, antecedentes personales , obesidad,

hipotiroidismo, hiperlipidemia, pre-diabetes , antecedentes quirúrgicos ligadura cauterizada ,

colecistectomía hace 6 años , antecedentes familiares madre sufrió hace 8 años derrame cerebral,

diabetes, insuficiencia renal crónica e hipertensión, padre prostatectomía radical, hermanos menores

diabetes y convulsiones, no refiere alergias a medicamentos.

Signos vitales; presión arterial 124/86 mmHg, frecuencia cardiaca 89 por minuto, frecuencia

respiratoria 19 por minuto, temperatura 36,3ºcentigrados, saturación 97%, peso 101 kg, talla 164 cm

(IMC 37,6 Obesidad tipo 2).

Mèdico indica realización de exámenes de laboratorio de control con resultados (endocrinología

FT4 10,94 g./ml valor de referencia 8 – 9 - TSH 1,76 U/ml – FT3 2,97 g/ml valor de referencia 2.0 –

4.2 – glucosa basal 133 mg/dl valor de referencia 75- 115 mg/dl – Hemoglobina glicosilada 8,8 %

valor de referencia 4,8 – 6,5 ) Ecografia de tejidos blandos ,cabeza, cuello: se evidencia ambos lóbulos

tiroideos e istmo de tamaño, morfología e ecogenicidad adecuada, bordes lisos y uniformes, se

observa en lóbulo derecho pequeña imagen nodular de aspecto benigno que mide 9 x 8 mm , en lóbulo

izquierdo se observa pequeña imagen de nódulo coloide de 3,1 x 3 mm.

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 Se envía tratamiento por vía oral (Levotiroxina 75 mg QD, metformina 500 mg cada día, Lenzetto

1,53 mg/dosis, ibuprofeno 600 mg cada 8 horas por tres días, solución para pulverización

transdérmica (Estradiol) ya que el tratamiento anterior no cumplía con el requerimiento terapéutico

deseado.

Se entrega cita para próximo control en 6 meses, se realiza charla educativa acerca del régimen

terapéutico y alimenticio, control por medio de glicemia capilar diario para valorar la prediabetes.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

Código 00132: Dolor agudo

R/C: Nódulo cervical M/P: Dolor por nódulo cervical

Código 00146: Ansiedad

R/C: crisis situacional, factores estresantes M/P: sufrimiento, insomnio

Código 00001: Desequilibrio nutricional por exceso

R/C: Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas M/P: peso superior al 20%

superior al ideal según talla y constitución, sedentarismo, 93kg

14 NECESIDADES DE VIRGINIA HERDENSON

Tabla nº 2: Necesidades de Virginia Henderson

NECESIDADES HALLAZGOS
1. Necesidad de respirar normalmente Respiración normal sin alteraciones,
manifiesta no ser fumadora

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2. Necesidad de comer y beber No acorde con la escala nutricional. Siente que
las dietas que realizaba antes no funcionan
adecuadamente
para ella por lo que su alimentación está
basada en grasas en exceso, proteínas en
minina cantidad, harinas y refrescos. Cumple
con la alimentación de tres comidas al día,
consume agua en cantidad adecuada.
3. Necesidad de eliminar por todas las vías Evacua dos ocasiones al día, con una
continuidad de cinco micciones al día de color
corporales
amarillo claro.
4. Necesidad de moverse y mantener Se moviliza sin ayuda, pero refiere que desde
que sus síntomas han aumentado ya no siente
posturas adecuadas
la misma energía
5. Necesidad de dormir y descansar Paciente manifiesta que se ha alterado antes
requería de ayuda farmacológica para
conciliar el sueño. No precisa medicación para
dormir. En los últimos meses se muestra más
cansada y apática.
6. Necesidad de usar ropas adecuadas, paciente manifiesta que no requiere ayuda, se
observa con ropa adecuada al clima y edad
vestirse y desvestirse

7. Necesidad de mantener la temperatura No se observa alteración, permanece afebril

36,3º centígrados , manifiesta ser muy
corporal dentro de los límites normales
friolenta.
8. Necesidad de mantener su higiene paciente manifiesta que realiza su aseo
personal alrededor de dos baños durante el día,
corporal y la integridad de la piel
su piel se observa deshidratada, reseca debido
a su patología
9. Necesidad de evitar peligros Paciente se encuentra consiente , orientada,
neurológicamente estable
ambientales y lesionar a otras personas

10. Necesidad de comunicarse con los Su lenguaje es fluido y coherente, expresa

depresión debido a su diagnóstico mèdico así
demás expresando emociones
como a la pérdida de su esposo hace un año y
a su aspecto físico ya que ha intentado muchas
dietas y nada ha funcionado.
11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus Paciente católica muy apegada a su religión y
valores inculcados desde casa. Precisa de
propias creencia y valores
ayuda psicológica desde el fallecimiento de su
esposo para no caer en estado de depresión.
12. Necesidad de ocupación para la Paciente trabaja como técnica en electricidad,
se siente realizada porque así puede ser el
autorrealización
sustento en su hogar y continuar pagando el
estudio de sus tres hijas.

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13. Necesidad de participar en actividades Tiene vida social con familiares y amigos, sale
con sus hijas, No realiza ninguna clase de
recreativas
ejercicio físico, pero refiere malestar general,
a moderado esfuerzo al trabajar.
14. Necesidad de aprendizaje Muestra interés a la hora de interesarse acerca
de su diagnóstico

Fuente: Directa

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 PLAN DE CUIDADOS
Tabla nº 3: Proceso de atención de enfermería

Nombre: Maldonado Altamirano Lilia Judith Diagnóstico médico: Hipotiroidismo

Edad: 53 años
Sexo: Femenino

DIAGNÓSTICO ENFERMERO:
Código 00132: Dolor Agudo
R/C: nódulo cervical
M/P.∙ dolor por nódulo cervical

OBJETIVO NOC
Código 2101: Nivel del dolor
1 2 3 4 5

INDICADORES G S M L N
210201 Dolor referido
210204 Duración de los episodios de dolor
210206 Expresiones faciales de dolor

MANTENER A: 9 AUMENTAR A: 15

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INTERVENCIONES NIC

Código 5593: Manejo del dolor

Actividades de enfermería
1-Realizar una valoración precisa del dolor que incluya origen, características aparición, duración, frecuencia, intensidad, calidad, gravedad y
factores desencadenantes

2-Reducir o eliminar los factores que aumentan o precipitan la aparición del dolor (fatiga, miedo, monotonía falta de conocimientos.
3-Brindar al paciente toda la información sobre su dolor y el tiempo que durara.

Código 2380: Manejo de la medicación

Actividades de enfermería

1- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.

2-Determinar el analgésico más adecuado para el paciente, la vía de administración de administración y posología correcta.

3- Identificar la ubicación, calidad, características y gravedad del dolor antes de medicar al paciente

EVALUACIÓN:
se lograron los objetivos planteados la paciente refiere verbalmente que su dolor ha mejorado, toma la medicación a la hora acordada ,se brindó
información acerca del dolor que produce su patología y se encuentra más tranquila ya que sabe que forma parte de su proceso patológico.

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Nombre: Maldonado Altamirano Lilia Judith Diagnóstico médico: Hipotiroidismo
Edad: 53 años
Sexo: Femenino

DIAGNÓSTICO ENFERMERO:
Código 00146: Ansiedad
R/C: crisis situacional, factores estresantes
M/P: sufrimiento, insomnio

OBJETIVO NOC 1 2 3 4 5
Código 1211 Nivel de ansiedad G S M L N
Indicadores
121105 inquietud (2)
121117 Ansiedad verbalizada (3)
121129 Trastorno del sueño (3)
MANTENER A: 8 AUMENTAR A: 14

NIC: 1
código 5820 Disminución de la ansiedad
Actividades
1-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

2- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

3- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

NIC 2
Código 1850 Fomentar el sueño

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Actividades
1-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

2- Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de irse a la cama para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.

3- Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular auto génica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.

EVALUACIÓN:
Se lograron los objetivos planteados mediante las intervenciones de enfermería, la paciente muestra buena disposición en cuanto a su estado
de ansiedad, sus horas de sueño han mejorado. Se puede observar la expresión facial y tranquila, la paciente nos refiere que su nivel de ansiedad
y angustia han disminuido.

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Nombre: Maldonado Altamirano Lilia Judith Diagnóstico médico: Hipotiroidismo
Edad: 53 años
Sexo: Femenino

DIAGNÓSTICO ENFERMERO:
Código 00001: Desequilibrio nutricional por exceso
R/C: Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas
M/P: peso superior al 20% superior al ideal según talla y constitución, sedentarismo, 93kg

OBJETIVO NOC 1 2 3 4 5
Código 1004: Estado nutricional G S M L N
Indicadores
100403 Energía (2)
100402 Ingestión alimentaria (2)
100405 Relación peso/talla (2)

MANTENER A: 6 AUMENTAR A: 14

NIC: 1
Código 5246: Asesoramiento nutricional:
Actividades
1-Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud.

2.Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimentarios básicos, así como la percepción de la modificación
necesaria de la dieta.

3. Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio

del estado nutricional.

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NIC: 2
Código 1100: Manejo de la nutrición
Actividades

1- Realizar una selección de comidas

2- Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.
3- Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.

EVALUACIÓN:
se logràron los objetivos planteados mediante las intervenciones de enfermería, la paciente muestra buena disposición para mejorar su estilo de
vida y reconoce su obesidad como problema de su diagnóstico médico.

Fuente: Directa

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 SOAPIE: INFORME DE ENFERMERÍA

S:
Paciente femenina de 53 años refiere “me siento depresiva, con falta de ánimo, tengo un cansancio

generalizado no deseo hacer ninguna actividad física, mi piel esta reseca pese a que uso cremas

corporales, mis uñas están débiles y quebradizas, me duele la garganta cuando como o hablo , mi

voz esta extraña”.

O:

Se observa paciente femenina de 53 años, consciente, orientada, en tiempo lugar y espacio,

Glasgow 15/15, obesidad centrípeta, facies álgidas, afebril, intranquila, buena autonomía

respiratoria, no cianosis, piel reseca, uñas débiles y quebradizas, presenta disfonía, no se auscultan

soplos o sibilancias pulmonares, a nivel de cuello se observa nódulo doloroso a la palpación, no

presenta signos de disuria, miembros superiores e inferiores si edema y fuerza muscular

conservada. Signos vitales presión arterial 124/86 mmHg, frecuencia cardiaca 89 por minuto,

frecuencia respiratoria 19 por minuto, temperatura 36,3ºcentigrados, saturación 97%, peso 93 kg,

talla 164 cm (IMC 34,6 Obesidad tipo 1). Glicemia capilar 128 mg/dl.

A:

Código 00132 Dolor agudo

Código 00146: Ansiedad

Código 00001: Desequilibrio nutricional por exceso

P:

Código 5593: Manejo del dolor

Código 2210: Administración de analgésicos

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Código 1850 Fomentar el sueño

código 5820 Disminución de la ansiedad

Código 1100: Manejo de la nutrición

Código 5246: Asesoramiento nutricional:

I:

• Toma de signos vitales

• Toma de muestras de sangre para examen de laboratorio (Bioquímica sanguínea)

• Información a la paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado

físico.

• Se brindó información a la paciente y familiares sobre su diagnóstico y tratamiento

• Charla educativa acerca de la alimentación, se implementa plan nutricional y cambios en

los estilos de vida.

E:

Paciente femenina de 53 años se encuentra estable, consiente, orientada, en mejores condiciones,

su estado de ansiedad ha disminuido, se implementó nuevo plan nutricional el cual ha sido muy

favorable para la paciente, su dolor a nivel de nódulo ha disminuido por el plan de tratamiento y

medicación prescrita, se encuentra con signos vitales; presión arterial 112/82mmHg, frecuencia

cardiaca 76 por minuto, frecuencia respiratoria 19 por minuto, temperatura 36, 5º, saturación

98%, peso 93 kg. Continua con toma de glicemia capilar durante un mes para controlar su nivel de

glucosa en sangre. Queda en compañía de su hija quien la acompaña con todas las indicaciones

correspondientes, próximo control en un mes.

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 CONCLUSIONES

1. Se logró controlar el dolor a través de la aplicación de diferentes técnicas, mismas que

fueron acompañadas de ciertas recomendaciones hacia el paciente.

2. Logramos reducir el nivel de ansiedad de la paciente, logrando de tal manera que pueda

dormir sus horas necesarias y teniendo en cuenta que será muy importante el apoyo

emocional e incentivar en lo posible las relaciones interpersonales, estos resultados se han

visto reflejados directamente en su rostro y en su manera de expresarse.

3. Se debe considerar el hecho de mejorar su estilo de vida, basándoos principalmente en un

cuidado alimenticio, de esta manera lograremos disminuir el nivel de obesidad que tiene

nuestra paciente y obtendremos mejores resultados.

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