HISTORIA CLINICA

Contenido:
 Ficha de identificación
 Datos generales de la familia
 Historia de nacimiento
 Historia de salud
 Desarrollo social
 Desarrollo sexual
 Desarrollo del lenguaje
 Desarrollo motor
 Exploración conductual
 Visión
 Control de esfínteres
 Historia escolar
 Actitud de los padres hacia el servicio de psicología Educativa
 Instrucciones para el entrevistador

1. La historia clínica no se llena a modo de cuestionario. Se presenta como un

dialogo que orienta a las preguntas incluidas.
2. Antes de aplicar la entrevista a los padres, el entrevistador debe comprender
todas las preguntas.
3. Se les pide a los padres que proporcionen la información de la manera más
exacta con la realidad, indicándoles que esto permite entender mejor el
problema del niño, para proporcionarle un mejor servicio, y evitar sesgos tanto
en la evaluación como en el tratamiento.
4. Cuando los padres no entiendan alguna de las preguntas, se les explicara sin
darles juicio de valor.
5. En caso de que los padres no puedan responder alguna de las preguntas, se les
leerán las opciones que incluya, sin enfatizar alguna.
6. Cuando los padres proporcionen respuestas negativas (que el parto no fue
normal, la relación del niño no es buena), se solicitara la información
pertinente, y se anotara en la columna de observaciones, o a un lado de la
pregunta.
7. Durante toda la entrevista se tratará de mantener un buen raport. Es importante
que el entrevistador se muestre interesado, paciente, y que no interrumpa al
padre cuando explique el problema.
8. Si hay algún dato que los padres no puedan proporcionar al momento de la
entrevista, se les pedirá que lo den en breve tiempo, vigilando que así se haga.
9. En las preguntas referentes al desarrollo psicológico, se indica entre paréntesis,
la edad promedio en que el niño debería haber presentado esas conductas.
Tomando este dato como referencia, se anotará: (P) si fue prematura, (N) si fue
normal, (T) si fue tardío, (NR) si los padres no lo recuerdan.
 Historia Clínica

Psicólogo
Expediente
Fecha:
Hora de inicio:
Hora de término:

1. A) Ficha de identificación:
Nombre:
Cómo lo llaman en casa: _____________________________________________
Fecha de nacimiento:
Sexo: ____________________________________________________________
Dirección:
Nombre de la Escuela:
Dirección:
Nombre del profesor:
Grado que cursa:
Lateralidad:
Peso: Estatura:

B) Descripción del paciente:

Motivo de la consulta (descripción del problema):

¿Quién lo observó?
¿Cómo han intentado resolverlo?
Fecha de aparición del problema:
Evolución:
Signos y síntomas:

¿Qué es lo que más le gusta de su hijo?

¿Qué es lo que le desagrada de su hijo?

 Nivel afectivo:
Nervioso ( ) Distraído ( ) Sensible ( ) Amable ( )
Agresivo ( ) Tímido ( ) Ansioso ( ) Otros:
 Nivel verbal:
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explícito ( )
Verbalización excesiva ( ) Tartamudez ( ) Repetitivo ( )
Otros:
 Nivel físico
Apariencia personal: Aseado ( ) No aseado ( )
Malformaciones físicas: Sí ( ) No ( )
Posturas inadecuadas: Sí ( ) No ( )

2. Datos generales de la familia

a) Datos de los padres:
Padre Madre
Nombre: _______________________ ______________________
Edad: _______________________ ______________________
Nacionalidad: _______________________ ______________________
Estado civil: _______________________ ______________________
Escolaridad: _______________________ ______________________
Ocupación: _______________________ ______________________
Lugar de trabajo: _______________________ ______________________
Sueldo: _____________________ _ ______________________
Horario de trabajo: _______________________ ______________________
Estado de salud: _______________________ ______________________
Domicilio: ______________________ ______________________

b) Composición de la familia. Enumerar de mayor a menor, por edad.

Nombre Edad Ocupación Escolaridad
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

c) Datos de la casa que habitan:

 La casa que habitan es: Propia ( ) Rentada ( )
Prestada ( ) Paracaidista ( ) Otro ( ) Especificar:
 ¿Cuantos cuartos tiene?
 ¿Cuenta con los siguientes servicios? Agua entubada ( )
Estufa de gas ( ) Luz eléctrica ( ) Pavimento ( )
 Tipo de construcción de la casa: Permanente ( ) Provisional ( )
 ¿Cuantas habitaciones tiene la casa?
 ¿Cuantas personas, incluyendo parientes, habitan en su casa?
 ¿Cuántas personas duermen con el niño?_______________________________
d) Presencia de problemas en la familia. Especificar el problema y que pariente lo
produce:
 Habla:
 Lenguaje:
 Lectura:
 Escritura:
 Aritmética:
 Rendimiento académico:
 Retraso mental:
 Enfermedad mental:
 Problemas emocionales:
 Epilepsia:
 Alcoholismo:
 Drogadicción:
 Audición:
 Visión:
 Otros:

3. Historia del nacimiento:

 Número de embarazos anteriores al del paciente
 ¿Se deseaba el embarazo?
 ¿Fue del sexo deseado?
 Condiciones del parto: Casa ( ) Hospital ( ) Otro:
 El niño lloró inmediatamente al nacer: Si ( ) No ( )
¿Por qué?
 Lesiones observadas:
 Tipo de alimentación: Pecho ( ) Biberón ( ) Otro:
 ¿Rechazó el pecho materno? Si ( ) No ( )
¿Por qué?
 ¿A qué edad ocurrió el destete?

1.Condiciones prenatales Si No Observaciones

1.1 Se planeo el embarazo.
1.2 Hubo complicaciones
Durante el embarazo.
* Enfermedad de la madre
* Accidentes de la madre
* Uso de medicamentos
* Problemas emocionales
* Aplicación de rayos X
* Tabaquismo
* Alcoholismo
* Otros
1.3 Hubo abortos previos.
Especificar entre que hijos y la
atención recibida.
1.4 El embarazo tubo una
duración normal.

2. Condiciones perinatales Si No Observaciones

2.1 Parto normal
* Parto por cesárea
2.2 Hubo complicaciones
durante el parto.
2.3 El niño estuvo en la
incubadora (indicar el tiempo y
la causa).
2.4 Alimentado con leche
materna
* Alimentado con leche
artificial (indicar la causa)

 Peso y talla del bebé al nacer:

 Lesiones observadas:
Hidrocefálea: Si ( ) No ( ) Hipotiroidismo: Si ( ) No ( )
Microcefálea: Si ( ) No ( ) Paladar hendido: Si ( ) No ( )
Síndrome de Down: Si ( ) No ( )
Otros:

4. Historia de salud:

a) Enfermedades ha presentado el niño:

Enfermedad Edad Atención recibida
Poliomielitis
Sarampión
Varicela
Paperas
Cardiopatía
Hepatitis
Encefalitis
Parasitósis
Deficiencias auditivas
Deficiencias visuales
Amigdalitis frecuentes
Accidentes (especificar)
Alguna otra enfermedad
Intervenciones quirúrgicas:

Temperaturas mayores a 40 grados: Si ( ) No ( )

Ha tenido convulsiones: Si ( ) No ( )
Ha sufrido golpes en la cabeza: Si ( ) No ( )
Padece de epilepsia: Si ( ) No ( )
Ha sufrido meningitis: Si ( ) No ( )
Tratamiento médico prescrito ante alguna de estas enfermedades:

Tiene o ha tenido problemas en: Marcha ( ) Oído ( )

Lenguaje ( ) Vista ( )

b) ¿Cuál es el estado de salud del niño? Sano ( ) Enfermo ( ) Regular ( )

¿Por qué?

c) ¿Con que frecuencia lo lleva al medico?

Mensualmente ( ) Anualmente ( ) Solo en caso necesario ( )
¿Por qué?

d) ¿Se ha sometido al niño a un experimento neurológico?

Fecha de examen:
Institución:
Resultados:

e) ¿En dónde recibe la atención medica?

IMSS ( ) ISSSTE ( ) Salubridad ( )
PEMEX ( ) Medico Particular ( )

5. Desarrollo social:
 Como es la relación con el niño en su ambiente social. Incluir todas las personas con quienes vive el
niño. Indicando el parentesco.
Buena Regular Mala No hay
Papá
Mamá
Hermanos
 ¿Con quién se identifica más el niño?
¿Por qué?
 ¿Con cuál de sus hermanos se lleva mejor?
¿Por qué?
 ¿Con cuál de sus hermanos pelea o discute con mayor frecuencia?
¿Por qué?
 ¿Qué espera el padre del niño?
 ¿Qué espera la madre del niño?
 ¿Quién impone la autoridad respecto al niño?

 ¿Considera que hay favoritismo hacia alguno de los miembros de la familia?

 ¿Con quién se relaciona el niño en forma más cercana?

 ¿Qué otros parientes influyen o han influido en la educación del niño?

¿Por qué?
 Discuten los padres con frecuencia: Si ( ) No ( )
- Delante de los niños: Si ( ) No ( )
- ¿Con qué frecuencia?
- ¿Por qué motivo?
- ¿Llegan a los golpes? Si ( ) No ( )
- ¿De qué tipo?
- ¿Cómo afecta esto al niño?
 ¿Cuál es la opinión de la madre acerca de su esposo?

 ¿Cuál es la opinión del esposo acerca de la madre?

 ¿Qué opina la madre sobre el problema del niño?

 ¿Qué opina el padre sobre el problema del niño?

 Tiempo que dedican los padres al niño:

Todo el día Mañana Tarde Noche Fin de semana
Padre
Madre
Otro
 Actividades que realizan los padres con el niño en esos momentos:

Cuidado o quehacer Juego o tarea Arreglo personal

Padre
Madre
Otro

 Actividades que realiza la familia los fines de semana, con más frecuencia:

(Especificar, ¿donde?, ¿a quién?, ¿de qué tipo?)

- Paseos Si ( ) No ( )
- Visitas familiares Si ( ) No ( )
- Actividades rutinarias Si ( ) No ( )
- Otros:
 ¿Cómo se acostumbra corregir la conducta del niño?:

Conducta Frecuencia Reacción del niño

a) Golpes
b) Regaños
c) Castigos
Conducta Frecuencia Reacción del niño
d) Amenazas
e) Sobornos
f) Explicaciones
g) Otros

- ¿Ante cual tipo de corrección responde efectivamente el niño?

____________________________________________________________
- ¿Lo usan por igual la madre y el padre? ____________________
¿Por qué?
- ¿Cómo es la relación de la familia con?:
a) Parientes maternos Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
b) Parientes paternos Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
c) Vecinos Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
Especificar:

 ¿Cuántos amigos tiene el niño?

1o2( ) 3 o más ( ) No tiene ( ) No sabe ( )
 ¿Con quien se relaciona mejor el niño?
Niños de su edad ( ) Niños mayores que él ( )
Niños menores que él ( ) Adultos ( )
 ¿Cuáles son sus juegos o juguetes preferidos?
___________________________________________________________
 ¿Cómo considera que es la conducta del niño?
Sociable ( ) Retraído ( ) Agresivo ( )
Alegre ( ) Nervioso ( ) Activo ( )
¿Por qué?____________

 Hábitos de aseo personal que ya domina el niño

a) Control de esfínteres diurno ( )
b) Control de esfínteres nocturno ( )
c) Control de esfínteres total ( )
d) Vestirse ( )
e) Desvestirse ( )
f) Elegir su ropa ( )
g) Peinarse ( )
h) Lavarse la cara ( )
i) Lavarse las manos ( )
j) Lavarse los dientes ( )
k) Bañarse ( )
l) Asearse la nariz ( )
m) Tender su cama ( )
n) Ordenar sus cosas ( )

 Hábitos indeseables que presenta el niño

- Chuparse el pulgar ( )
- Dificultad para dormir ( )
- Oncofagia ( )
- Morder o chuparse el labio ( )
- Movimientos rítmicos de la cabeza ( )
- Movimientos rítmicos del cuerpo ( )
- Enuresis ( )
- Encopresis ( )
- Otros:

 Temas que con mayor frecuencia conversan con el

niño:
Padre:

Madre:
 Coopera el niño con los trabajos familiares: Si
( ) No ( )
¿De qué manera?

 Le han proporcionado al niño información acerca de :

El origen de la vida:

De la muerte:

Del sexo:

 Premios y recompensas utilizados para estimular la

conducta del niño:

 Descripción de un día completo del niño (festivo,

sábado o domingo):

 ¿Tiene usted algún problema específico con el niño?

Descríbalo en detalle:

 ¿Cuál considera usted que sea el problema más

grande del niño en?:
La casa:

En la escuela:

En otros lugares:

 Esta parte se contesta solo en caso de que el esposo

actual no sea el padre del niño.
a) ¿Qué edad tenía el niño cuando comenzó a vivir con
su actual pareja?
b) ¿El niño sabe que no es su verdadero padre? Si ( )
No ( )
¿Por qué?____________

c) ¿Cómo son las relaciones del niño con su padrastro

(madrastra)?:
¿Por qué?____________

d) ¿Cómo reacciono su hijo cuando se enteró que su

pareja no es su padre?

e) Actualmente, ¿Qué piensa el niño sobre esta situación?

f) ¿Cree usted que esta situación le ha afectado al niño?

6. Desarrollo sexual:
a) ¿A qué edad se dio cuenta su hijo de que es niño (a)?
(2.5 años):____________
b) ¿Se identifica bien su hijo con su sexo?
________________________________
¿En qué lo ha notado?

c) ¿Le ha preguntado acerca del origen de los niños?

________________________
¿Cuál ha sido su respuesta?

______________________________________________
_______________
d) ¿El niño toca o juega con sus genitales?

¿Cómo es su conducta?
______________________________________________
_
____
e) ¿Cuál es la reacción de ustedes cuando el niño lo
hace?
_____________________________________________

7. Desarrollo del lenguaje:

a) ¿A que edad el niño trato de darse a entender con
“palabras” (11meses)?

b) Dijo su primera palabra (1 año)

______________________________
_________

c) Se le entendió claramente (3 años)

____________________________________
d) Calidad del lenguaje: Normal ( )
Telegráfico ( )
Ecolálico ( )
Jerga ( )
e) Se comprende lo que habla el niño: Si ( )
No ( )
f) Tiene coherencia su discurso: Si ( )
No ( )
g) El niño presenta algún problema de lenguaje: Si
( ) No ( )
¿Cuál?
______________________________________________
______________
h) ¿Considera usted que el niño escucha bien?

i) ¿Ha tenido el niño infección en los oídos? Si ( )

No ( )
¿Ha qué edad?

j) ¿El niño se queja de dolores en los oídos? Si ( )

No ( )

8. Desarrollo motor:
¿A qué edad, el niño?:
a) Sostuvo la cabeza (3 meses)________________
b) Se sentó solo ____________________________
c) Gateó (8-10 meses) _______________________
d) Se puso de pie solo (12-14 meses) ____________
e) Camino solo (15meses)
f) Su sonrisa fue espontanea: Si ( ) No ( ) ¿A
qué edad?
g) ¿Puede comer sólo? Si ( ) No ( )
¿Desde qué edad?
h) Habilidad manual observada: Buena ( )
Regular ( ) Mala ( )
Muy torpe ( )
Incapaz ( )
i) Tropieza o cae con frecuencia Si ( )
No ( )
j) ¿Presenta algún problema motor?

¿Cuál?
______________________________________________
______________

9. Exploración conductual:
- Horario de sueño:

- ¿Con quién duerme el paciente?

- Necesita algo especial para dormirse: Si ( ) No ( )

¿Qué?
- Se mueble, habla, llora mientras duerme:

- Despierta con frecuencia: Si ( ) No ( ) ¿Desde

cuándo?
- Horario de alimentación: Desayuno:
Comida:
Cena:
- ¿Qué hace usted cuando no quiere comer?

- ¿Qué alimentos rechaza?

- ¿Acepta todo tipo de alimentos? Si ( )

No ( )
- ¿Tiene buen apetito en la actualidad? Si ( )
No ( )
- Se chupa el dedo: Si ( )
No ( )
- Hay algo que le cause miedo al niño: Si ( )
No ( )
10. Visión:
- El niño usa lentes: Si ( ) No ( )
¿Por qué?

- ¿Desde cuándo utiliza lentes?

- ¿Ha sido examinado de su vista recientemente?

- ¿Qué diagnóstico tiene de la vista del niño?

- El niño se acerca mucho a los libros o a la T. V.:

11. Control de esfínteres:

- ¿A qué edad comenzó a avisar?

- ¿Qué procedimiento se siguió para que avisara?

- ¿Cómo se le corregía cuando no avisaba a tiempo?

- ¿Moja actualmente la cama por las noches?

- ¿Qué hace usted cuando esto sucede?

- ¿Se toca o juega con sus genitales?

- ¿Qué hace usted cuando esto sucede?

12. Historia escolar:

a) ¿A qué edad ingresó a la guardería?

b) ¿A qué edad ingresó al jardín de niños?

c) ¿A qué edad ingresó a la primaria?

d) ¿A qué edad ingresó a la secundaria?

e) ¿Están ambos padres de acuerdo en que el niño asista

a al escuela?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué?
f) ¿Cuál es la actitud del niño hacia la escuela?

¿Por qué?

g) ¿Acostumbra realizar su tarea? Si ( )

No ( )
h) ¿Quién le ayuda a hacer la tarea?

i) ¿El niño ha reprobado algún año escolar?

¿Cuál?
¿Por qué?

k) ¿Cuál ha sido la reacción de usted?

l) ¿Ha tenido cambio de escuelas? ¿Por

qué?

¿Cuándo fue?

m) ¿Ha tenido cambio de maestro a lo largo de este año?

¿Por qué motivo?

n) ¿Cuál es la opinión del maestro acerca del niño?

o) ¿Se tienen quejas de la conducta del niño en la

escuela?
¿De qué tipo?

¿Desde cuándo?

p) ¿Cómo son las relaciones de su hijo con sus

compañeros de escuela?

q) ¿Participa el niño en actividades colectivas dentro de

la escuela?
Si ( ) No ( ) ¿Por qué?

r) Se conoce alguna discapacidad física que pueda

disminuir su capacidad escolar
 Si ( ) No ( ) ¿Cuál?

* Para niños de primaria en adelante

s) Presenta problemas en sus habilidades escolares:

 Lectura Si ( ) No ( )
 Escritura Si ( ) No ( )
 Aritmética Si ( ) No ( )
 Ciencias naturales Si ( ) No ( )
 Educación física Si ( ) No ( )
 Otros:

t) ¿Cuál es la materia que más te gusta?

¿Por qué?

u) ¿Hay alguna materia que no le guste?

¿Por qué?

v) El niño tiene en casa materiales como:

Libros (Especificar de que tipo):

Diccionarios (Especificar):

Otros:

w) ¿Cuál ha sido su promedio de calificación durante los

últimos años?

13. Actitud de los padres ante la asistencia al servicio:

 ¿Esta el padre de acuerdo en que el niño asista al
servicio de Psicología Educativa? Si ( ) No ( )
¿Por qué?
 ¿Esta la madre de acuerdo en que su hijo asista a este
servicio? Si ( ) No ( )
¿Por qué?
 ¿Hay otros miembros del grupo familiar que estén de
acuerdo en que el niño asista a este servicio? Si ( )
No ( ) ¿Por qué?
Observaciones: