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Anamnesis para Niños
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Anamnesis para Niños
N° de historia: __________
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Apellidos y Nombres :
Fecha y Lugar de :
nacimiento
Grado de instrucción :
Domicilio :
Institución Educativa :
En caso de emergencia :
llamar
Informante :
Su grupo familiar, se encuentra integrado por: () padre, () madre, () hermanos, () tíos, () primos, ()
abuelos. Otros: ____________________________________________.
a. DATOS DE LA MADRE
Grado: ______________.
Grado: ______________.
Grado: ______________.
d. OTROS DATOS
e. ANTECEDENTES FAMILIARES
Materna Pater
En la familia hay o hubo... na
Retardo mental ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO
Problemas visuales ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO
Problemas auditivos ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO
Problemas de alcohol ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO
Problemas de aprendizaje ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO
a. ENFERMEDAD ACTUAL
Desnutrición SI NO Intoxicación SI NO
Encefalitis SI NO Meningitis SI NO
Enfermedad SI NO Convulsiones SI NO
respiratoria
Asma SI NO Hospitalizaciones SI NO
Ingesta de SI NO Rayos X SI NO
medicamentos
¿Pérdidas? Causas
b. PERI-NATAL
c. POST-NATAL
V. HISTORIA MÉDICA
Edades cuando: levantó la cabeza __, sentó sin ayuda __, gateó __, se paró sin ayuda___ y
caminó __
Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO,
Presencia de movimientos automáticos: balancearse u ¿Otros?, movimientos agitados:
sacude los brazos, estruja las manos ¿En qué momento? ¿Con qué frecuencia?
Habilidades para correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando sobre un pie.
Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA
En su actividad motora general se aprecia:
a. HABLA
¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos, gritos,
hablando, llevando de la mano, balbuceando, otros) ¿Con que frecuencia
utiliza el habla?
¿Cuántas palabras decía al año? ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses?
¿Cuántas palabras decía a los dos años?
SI
Balbucea (oral o SI NO
Emite palabras/produce señas.
señas).
NO
SI La
Emite/produce emisión/pronunciación/produ
frases. cción es clara. SI NO
NO
Vocaliza/realiza SI
gestos o señas Relata experiencias. SI NO
aisladas. NO
SI
Identifica objetos Sigue instrucciones complejas SI NO
NO
SI
Sigue instrucciones Comprende
simples conceptos abstractos SI NO
NO
SI
Identifica personas Sigue instrucciones grupales SI NO
NO
Responde en
forma coherente SI Comprende relatos,
preguntas de la noticias, cuentos cortos SI NO
vida diaria NO
a. ALIMENTACIÓN
b. HIGIENE
c. SUEÑO
d. INDEPENDENCIA PERSONAL
¿Su hijo hace mandados? ¿Dentro del hogar? ¿Fuera del hogar? (barrio)
¿Su hijo ayuda en casa? ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?
IX. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas: ¿Se come las uñas? SI/NO, ¿Se succiona los dedos? SI/ NO,
¿Se muerde el labio? SI/ NO, ¿Le sudan las manos? SI /NO, ¿Le tiemblan las manos y
piernas? SI/ NO, ¿Agrede a las personas sin motivo? SI /NO y ¿Se le caen las cosas
con facilidad? SI/NO.
X. HISTORIA PSICOSOCIAL
Ante los siguientes estímulos su reacción es: Luces: ( ) natural o ( )desmesurada , Sonidos: ( ) natural o
() desmesurada y Personas extrañas: ( ) natural ( )desmesurada
XI. JUEGO
¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?
¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.
Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
a. ACTITUD DE LA FAMILIA
otro(s) _______________________
XIII. PSICOSEXUALIDAD
¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que se le
b r i n d ó ¿Cómo?