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    2022, Año del Quincentenario de Toluca, Capital del Estado de México

    ESCUELA SECUNDARIA ROSARIOSOCIAL


    PRIMARIA: “REVOLUCIÓN CASTELLANOS 122
    MEXICANA” C.C.T. 15DES0259P
    15DPR1097H 12
    ZONA ESCOLAR: 15
    Señor Padre de Familia: Lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.
    1. Nombre del alumno(a):
    2. Domicilio: Referencia:
    3. Tel. Casa: Celular: Correo electrónico:
    4. Edad: Años Meses: Sexo: Peso: Estatura:
    5. En caso de emergencia avisar a: Nombre: Parentesco: Teléfono:
    En caso de emergencia avisar a: Nombre: Parentesco: Teléfono:
    6. Escriba los nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los últimos 12 meses:

    7. Enfermedades que padece con mayor frecuencia y mencionar sus recomendaciones:

    8. Institución de derechohabiencia del alumno:


    ISSEMyM ISSSTE________ IMSS_______________ OTRO:
    9. En caso de no ser derechohabiente, proporcionar nombre y número de teléfono del médico familiar:
    10. Mencione si la madre del menor presentó complicaciones durante el embarazo y/o al momento del nacimiento del
    menor:
    12. ¿Su hijo padece alguna de las siguientes enfermedades?
    MARQUE CON X LA RESPUESTA SI NO MARQUE CON X LA RESPUESTA SI NO
    Sobrepeso u obesidad Diabetes (azúcar en sangre)
    Enfermedades del corazón Desnutrición
    Bronquitis Amigdalitis (anginas)
    Hemorragias Anemia
    Epilepsia (ataques, convulsiones) Hepatitis
    Fiebre Reúmatica Neoplasias (tumores)
    Otras enfermedades crónicas?
    Cáncer Especifique:

    HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) QUE: SI NO HA DETECTADO EN EL NIÑO(A) QUE: SI NO


    ¿Duerme bien durante la noche? ¿Le duelen las piernas por la noche?
    ¿Le da fiebre con frecuencia mayor a 40°? ¿Se desmaya con frecuencia?
    ¿Le falta aire después de hacer ejercicio? ¿Ha recibido alguna vez transfusión sanguínea?
    ¿Presenta algún tipo de alergia? Especifique cual: ¿Cuenta con algún antecedente médico que impida a su hijo(a)
    realizar actividadfísica o deportiva? Especifique
    Alimentos: _______________________________ cual: ____________________________________
    ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? ¿En caso afirmativo
    mencione si existe alguna secuela y
    cuál?_________________________________________________

    MARQUE CON "X" SI REQUIERE EL USODE


    SI NO SI NO
    ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES AUXILIARES
    Auditivo Anteojos o lupa
    Tratamiento ortopédico (plantillas, cuñas,zapatos y/o Aparato ortopédico para su desplazamiento
    mangueras ortopédicas) (andadera, muleta, bastón y/o silla de ruedas)
    Especifique Especifique
    cual: cual

    11.- Tipo de sangre: ____________________________ Vacuna Covid-19:__________________________________________

    Bajo protesta de decir verdad, MANIFIESTO que las respuestas del cuestionario corresponden a mi hijo(a) o tutorado
    (a)____________________________________________________________________________________________________ que cursará el
    ______grado__________ grupo del nivel educativo Primaria en la escuela Primaria “Revolución Social Mexicana municipio de Naucalpan.
    deTultitlan
    Al firmar este documento autorizo a la institución educativa, que en caso necesario utilice la presente información con fines pedagógicos y
    de salud.
    _________________________________ ____________________________________
    Nombre y firma del padre, madre o tutor Nombre y firma del docente frente a grupo

    _San Mateo Nopala a __________de________ ________de 2022_


    Fecha y lugar

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