Anatomía

La cirugía laparoscópica es una técnica quirúrgica “mínimamente invasiva”, utilizada
originalmente para tratar problemas ginecológicos y para extraer la vesícula. En los

últimos 10 años el uso de este procedimiento se ha diversificado, incluyendo así a las
enfermedades del colon y recto.
En la cirugía tradicional “abierta” el cirujano realiza una incisión abdominal amplia
mientras que en el abordaje laparoscópico se utilizan pequeñas incisiones de 0,5 a
1cm. A través de éstas, el cirujano usa una cámara de vídeo que le permite observar la
cavidad abdominal con una alta resolución. Con un instrumental especial se realizan
las mismas operaciones que con la cirugía tradicional pero evitando las grandes
heridas.
Las ventajas más reconocidas de la laparoscopía
 Menor dolor después de la cirugía (postoperatorio)
 Reducción en el tiempo de hospitalización.
 Reinicio más temprano a una dieta sólida.
 Actividad más acelerada de la función intestinal.
 Pronto reintegro a las actividades normales de la vida diaria (incluyendo
regreso al trabajo).
 Mejores resultados estéticos por la ausencia de cicatrices grandes.
La mayoría de las cirugías colorrectales pueden ser realizadas por laparoscopia;

simplemente el médico cirujano debe definir quienes son los pacientes apropiados
para ser tratados con este método.
Algunas de las patologías que pueden intervenir
 Pólipos de difícil acceso o de gran tamaño.

 Tumores o cáncer de colon y recto.
 Resección del colon por enfermedad diverticular.
 Prolapso rectal.
 Enfermedades inflamatorias (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa).
 Vólvulo del sigmoides.
 Sangrado intestinal bajo que requiere resección.
Los riesgos de que se presenten dificultades en este tipo de intervenciones son los
mismos que existen en las cirugías convencionales.
La cirugía colorrectal por laparoscopia:

En primer lugar, deben hacerse una serie de consideraciones dependiendo del tipo de
patología a la que se aplique esta técnica. Así en los pacientes con enfermedades
benignas, sólo deben considerarse problemas técnicos: correcta exposición de la zona
que se va a operar y conservar los principios en contra de la infección. En cambio,
cuando vamos a tratar un cáncer, además de los problemas técnicos antes
mencionados, es fundamental seguir rigurosamente las bases de una resección
oncológica. La resección laparoscópica en el tratamiento de enfermedades neoplásicas
puede ser realizada con la misma seguridad que por cirugía abierta, garantizando dicha
resección en cuanto al segmento de colon a extirpar, incluyendo la sección de los vasos
sanguíneos y la extirpación de los ganglios correspondientes.
La etiología exacta del cáncer colorrectal es aún desconocida, pero existen múltiples
factores que influyen en este proceso neoplásico. Como son:
 Factores genéticos: La aparición del cáncer de colon y recto sea posiblemente la

consecuencia de una serie de hechos que se inician con una mutación
cromosómica o un proceso similar.
 Enfermedad inflamatoria intestinal: Existe un riesgo incrementado de presentar
cáncer de colon (30 veces más), en pacientes afectos de enfermedad
inflamatoria intestinal. Pero, de todos los pacientes diagnosticados de cáncer
colorrectal, sólo un 1% presentan antecedentes de esta enfermedad.
Otros factores más controvertidos son el sedentarismo, el uso de anticonceptivos

orales, la paridad, la obesidad mórbida y la elevada concentración de hierro en las
heces.
Esta área de la cirugía ha hecho aún más de manifiesto la necesidad del trabajo en
equipo dado que además del cirujano es necesario uno o dos ayudantes con
conocimiento y experiencia, una enfermera y un anestesista que en el contexto de un
protocolo permitan un entorno favorable para el desarrollo de la cirugía laparoscópica
(posición del paciente, monitores, insufladores, instrumentales sofisticados, archivo de
imágenes, etc.).
Al respecto, numerosos autores proponen un número de cirugías laparoscópicas de
colon necesarias para superar la etapa de aprendizaje, con un mínimo de 20
procedimientos propuestos como criterio de inclusión para participar en los distintos
estudios aleatorios.
La cirugía experimental es una herramienta útil para el aprendizaje de la técnica
laparoscópica: los modelos animales mayores promueven la adquisición y
entrenamiento de destrezas manuales y técnicas quirúrgicas que son aplicables en el
humano. Sin embargo, para deducir esta experiencia, se requiere de la adecuada
implementación de un pabellón e insumos laparoscópicos.
Implantes tumorales en sitios de trocar
La cirugía laparoscópica del colon permite una menor manipulación del colon, y así en
teoría se debería disminuir la dispersión intra-abdominal de células tumorales. Sin
embargo, esto se vio cuestionado por reportes de implantación tumoral en sitios de
trocar, con incidencias de hasta 21%, fenómeno que mantiene una etiología aún
desconocida.
El neumoperitoneo y la manipulación del tumor se pensaron como importantes
factores que explicarían este evento, sin embargo, un estudio aleatorio en humanos
mostró que no hay mayor exfoliación de células tumorales, y que el neumoperitoneo
con dióxido de carbono, al que se atribuyó propiedades irritantes locales que
alterarían la inmunidad local, no promueve el crecimiento o aparición de metástasis
respecto a la técnica convencional si es que se respetan los principios quirúrgicos de
manejo del tumor.
Resultados oncológicos
El punto más controversial en la cirugía laparoscópica del cáncer de colon gira en torno
a la seguridad oncológica de las resecciones, particularmente en lograr una resección
ganglionar completa y márgenes de sección libres, lo que incidirá directamente en la
probabilidad de recurrencia y sobrevida. Inicialmente se describió que la cirugía
laparoscópica lograba un menor número de ganglios resecados, lo que produjo
incertidumbre en relación a la correcta etapificación del paciente, eventual necesidad
de terapia coadyuvante y aparición de recurrencia locorregional (anestesia). Sin
embargo, la mantención de los principios oncológicos en el tratamiento del cáncer de
colon, asociado a un mejor entrenamiento laparoscópico han mostrado que es posible
la ligadura de vasos a igual altura que la laparotomía y la recuperación de similar
número de ganglios, así como también alcanzar márgenes de resección satisfactorios.
Procedimiento quirúrgico
Con el objetivo de lograr resultados que sean satisfactorios tanto desde el punto de
vista de la recuperación del paciente como de la seguridad oncológica, es que se deben
respetar algunos principios.
En primer lugar:
Elección de vía de abordaje: Dependerá del paciente, de las características del tumor y
de la experiencia del cirujano. Así, si se debe resecar un tumor de gran tamaño (7 cm),
o que se encuentra adherido a estructuras adyacentes y requiere una resección en
bloque, se recomienda cirugía clásica. A medida que el cirujano adquiera mayor
experiencia, su habilidad para manejar tumores de mayor tamaño o complejidad
permitirá que pueda resolver más casos por la vía laparoscópica.
La conversión a cirugía clásica ocurre entre un 7 y un 29% de los casos por motivos que
incluyen sangrado no controlable, lesiones de órganos, invasión tumoral y otros. La
tasa de conversión disminuye según la experiencia del equipo quirúrgico. Un estudio
reciente del grupo de la Cleveland Clinic mostró que aquellos pacientes que eran
convertidos no presentan peor evolución que los que se operaban por vía clásica, por
lo que los autores recomiendan ofrecer cirugía laparoscópica a todos los que no
presenten una contraindicación formal.
Probablemente el factor más importante tenga relación con el manejo del tumor en la
cavidad abdominal. Si bien está demostrado que el abordaje laparoscópico no
aumenta el riesgo de recurrencia en la herida operatoria, esto se cumple siempre que
el manejo del tumor sea el adecuado. Así, se debe evitar manipular el tumor
directamente con las pinzas. Además, el paquete vascular debe ser abordado en
primer lugar, para evitar diseminación de la lesión. Otro factor a tener en cuenta es
que el abordaje laparoscópico implica pérdida de la posibilidad por parte del cirujano
de palpar las estructuras intraabdominales, lo que dificulta:
 La detección de lesiones secundarias hepáticas no visibles,

 La ubicación exacta del tumor colónico si este es inicial.
Sin embargo, aunque existan lesiones no detectadas por los exámenes preoperatorios,
no es claro que la detección intraoperatoria determine un cambio de conducta. Aún no
existe un criterio uniforme sobre si es mejor resecar la lesión en la misma cirugía o si
se debe postergar para un segundo tiempo. Lo más recomendable actualmente es que
si se encuentra una lesión inadvertida en la evaluación preoperatoria, se realice una
ecografía intraoperatoria. Si es que la lesión es única o son pocas en un lóbulo y es
factible de ser resecada con bajo riesgo, el paciente está en buenas condiciones y
además existe un equipo capacitado, la resección laparoscópica es una buena opción.
Cualquier otra opción, desde convertir a cirugía clásica y reevaluar hasta repetir
imágenes postquimioterapia son opciones que dependen de la experiencia del equipo
tratante.
En relación a la ubicación del tumor, todo paciente que se somete a cirugía debe ser
sometido a una colonoscopía no solo para detectar lesiones sincrónicas y/o pólipos
sino también para determinar la localización precisa del tumor, en particular aquellas
lesiones pequeñas que no serán observadas durante el acceso laparoscópico. Por otra
parte debe señalarse que se ha descrito que hasta en un 20% de los tumores
evaluados con colonoscopia, la localización precisa puede no coincidir con el hallazgo
quirúrgico.
Instrumental de laparoscopia
Instrumentos manuales:
Aguja de Verres: Se utiliza para puncionar el abdomen a ciegas e introducir el CO , y de
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esta manera realizar el neumoperitoneo, lo cual facilita la intervención quirúrgica.

Posee un dispositivo especial para que al perforar la aponeurosis se retraiga la punta
de la aguja, evitando lesionar las estructuras anatómicas de la cavidad abdominal.
Trócares:
Son los elementos con los cuales se hace el abordaje a la cavidad abdominal, y a través
de ellos se realiza la manipulación de los diferentes instrumentos. Su diámetro varía
según el procedimiento y de acuerdo al instrumento que se vaya a utilizar.
Trocar de Hasson: Se introduce mediante una incisión que permita la introducción del
trocar con exploración digital previa, para evitar la herida de las estructuras
intestinales. Tiene un dispositivo en la cánula que aparte de lo anteriormente descrito,
permite al cirujano fijar la aponeurosis en puntos de sutura, que se apoyan en la
cánula de este trocar.
Trocar Optiview: Posee en la punta un sistema de lentes prismáticos, que permite ir
perforando los diferentes tejidos desde la aponeurosis hasta el interior del abdomen e
introducir la óptica para observar a través de estas lentes prismáticas y evitar daños en
el interior del abdomen.
Trocar Visiport: Lleva en su extremo una lente y una cuchilla que se acciona con un
gatillo para cortes micrométricos, que permiten al introducir la óptica, y observar los
planos desde la aponeurosis hasta la cavidad abdominal para evitar la lesión de
elementos intraabdominales.
Tijeras:
Planas: puntas y mandíbula normal, sirve para disección.
Micro tijeras: mandíbulas y puntas pequeñas, se utilizan para hacer cortes parciales
Metzenbaum: curva, se utiliza para realizar cortes y disección
Disector: Dos tipos: curvos y rectos. Usualmente sus extremos son romos y se utiliza
para la separación de los tejidos, lo que facilita la disección de los elementos
anatómicos sin traumatizarlos.
Hook: se utiliza para el corte de elementos gruesos.
Pinzas especiales: Babcock y Allis.
Retractores: se utilizan como separadores de asas intestinales.
Pinzas extractoras: poseen una cremallera, para mantener fijo el mango y poder
extraer la pieza sobre la que se ha operado.
Aplicadores de clips: los clips de titanium pueden ser pequeños, medianos y grandes,
se utilizan para hemostasia y ligaduras de estructuras. Existen dos tipos:
 Aplicador individual reutilizable: con el que se colocan los clips de manera
individual.
 Los múltiples: poseen 20 clips, que pueden ser colocados sin necesidad de
extraer el aplicador de la cavidad abdominal.
Equipos Ópticos
Los equipos ópticos poseen una disposición interna de lentes, que proporcionan como
resultado una imagen nítida.
Equipos de montaje:
Monitor: proyecta la imagen captada por la óptica e iluminada por la fuente de luz.
Fuente de luz: equipo a través del cual se obtiene luz fría, que se transmite a través de
un cable de fibra óptica hasta su conexión con el laparoscopio. En cualquier caso, la
fuente de luz debe ser el último equipo en activarse, y el primero en apagarse una vez
concluido el proceder.
Cámara de video: componente esencial sin necesidad de mirar directamente por
medio del ojo humano, a través del laparoscopio, debe de ser pequeño y ligero,
además de una alta resolución.
Se conecta la cámara de video a la óptica para que capte y lleve al monitor la imagen,
lo cual le permite al cirujano observar mientras opera.
Insuflador de CO : para crear el neumoperitoneo, se utiliza generalmente la aguja de

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Verres conectada a un conductor, que a su vez se acopla al insuflador, este recibe el

CO desde un cilindro que lo contiene, a través de otro conector.
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Los equipos de insuflación indican la cantidad de CO que ingresa a la cavidad

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abdominal, presión intra abdominal y la velocidad de ingreso del CO , proporcionando

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información dinámica y constante en lectores digitales.

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Algunas de las patologías que pueden intervenir

 Pólipos de difícil acceso o de gran tamaño.

La cirugía colorrectal por laparoscopia:

 Factores genéticos: La aparición del cáncer de colon y recto sea posiblemente la

Otros factores más controvertidos son el sedentarismo, el uso de anticonceptivos

 La detección de lesiones secundarias hepáticas no visibles,

esta manera realizar el neumoperitoneo, lo cual facilita la intervención quirúrgica.

Insuflador de CO : para crear el neumoperitoneo, se utiliza generalmente la aguja de

Verres conectada a un conductor, que a su vez se acopla al insuflador, este recibe el

Los equipos de insuflación indican la cantidad de CO que ingresa a la cavidad

abdominal, presión intra abdominal y la velocidad de ingreso del CO , proporcionando

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