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Analgesia y Sedación en La Pancreatitis Aguda
Analgesia y Sedación en La Pancreatitis Aguda
Analgesia y Sedación en La Pancreatitis Aguda
que debían referirse a la situación aguda (acute), más difusa del dolor visceral7. La mayor parte de la
quedaron reducidas a 17. Eliminando aquellas dedi- modulación de los estímulos aferentes parece reali-
cadas al diagnóstico del dolor abdominal y a otras zarse a través de las interneuronas de la lámina II,
situaciones no relevantes para la revisión, quedaron denominada sustancia gelatinosa de Rolando.
únicamente seis que se referían al tratamiento del Particularmente las denominadas células limitantes
dolor en pancreatitis aguda. Excepto dos, de 1990 y de Cajal, de carácter excitador, reciben aferencias
1991, respectivamente, todas ellas eran anteriores. primarias táctiles y nociceptivas, y de fibras descen-
Incluso, en publicaciones recientes dedicadas a la dentes de núcleos supraespinales, mientras que sus
analgesia3, los problemas son los mismos: escasa axones cruzan hasta la lámina I, modificando las
extensión y vetustez de las referencias. descargas de las neuronas de esta capa, cuyos axo-
Por ello nos pareció interesantes revisar, a la luz nes son el origen de los haces espinotalámicos, y
de los conocimientos actuales sobre fisiología del modulando, por tanto, la transmisión de los impul-
dolor, las posibilidades terapéuticas de que dispone- sos nociceptivos8.
mos para proporcionar analgesia en esta entidad tan La complejidad bioquímica del asta posterior no
frecuente en nuestras unidades. desmerece de la anatómica, y la llegada de estímu-
los por las fibras aferentes al asta posterior provoca
la liberación de una serie de neurotransmisores esti-
EL PROCESO NOCICEPTIVO
muladores (sustancia P, neurocinina, colecistocini-
El dolor es percibido por el individuo como con- na, péptido relacionado con el gen de la calcitonina,
secuencia de la activación de una serie de termina- bombesina, vasopresina y una serie de aminoácidos
ciones nerviosas diseminadas por todo el organismo, excitatorios, fundamentalmente L-glutamato y N-
sensibles a variaciones bioquímicas, térmicas, o me- metil-D-aspartato), que activan receptores glutami-
cánicas de su entorno que producen daño tisular. nérgicos del tipo de NMDA9, o depresores, mono-
Estas terminaciones se denominan receptores noci- aminas y opiodes, de la transmisión a las neuronas.
ceptivos. Los llamados receptores unimodales reac- La mayoría de las vías de transmisión nociceptiva
cionan solamente ante algún tipo de estímulos noci- del asta posterior cruzan la comisura anterior y as-
ceptivos, mientras que los polimodales reaccionan cienden por la región anterolateral formando los ha-
ante varios tipos de estímulos. Las terminaciones ces espinotalámico, espinorreticular y espinomesen-
nerviosas pertenecen a fibras del tipo Aδ, y sobre cefálico. Algunas vías ipsilaterales pueden actuar
todo a fibras C, con mielinización escasa o nula, res- como alternativas. Desde centros superiores, funda-
pectivamente, y velocidades de conducción bajas4. mentalmente desde la sustancia gris periacueductal y
Los nociceptores de los órganos periféricos están la zona rostral ventromedial del bulbo, se proyectan
lejos de ser simples interruptores del inicio de la neuronas descendentes que finalizan fundamental-
transmisión nociceptiva. Por contra, estas terminales mente en la sustancia gelatinosa de la lámina II, que
son capaces de liberar una amplia serie de sustancias también mediante neurotransmisores monoaminérgi-
químicas que, entre otras acciones, producen esti- cos, opioides endógenos y aminoácidos inhibitorios
mulación adicional del propio receptor, y “reclutan” como el GABA y la glicina, pueden disminuir o in-
a receptores silenciosos habitualmente inactivos5 hibir la transmisión de los impulsos nociceptivos.
que por ser en general polimodales, producirán sen- Los mecanismos íntimos de la liberación y accio-
sación dolorosa ante estímulos variados. nes de estos numerosos mediadores están lejos de
Las neuronas bipolares que transmiten las sensa- estar bien caracterizados, aunque se sabe que su libe-
ciones dolorosas entran en las astas posteriores de la ración es dependiente del calcio. Cualquier mecanis-
médula espinal, donde establecen conexión con mo que impida la entrada del calcio a la célula a tra-
otras neuronas que transmitirán la información noci- vés de los canales del calcio dependientes de voltaje
ceptiva hacia centros superiores. Esta transmisión disminuirá la liberación de los neurotransmisores ex-
no es en absoluto pasiva, sino que los estímulos que citatorios y, por tanto, la transmisión del impulso no-
llegan por las fibras aferentes son sometidos a pro- ciceptivo. Por ello, se han empleado con éxito blo-
fundas transformaciones de filtrado, codificación, queadores de los canales del calcio, agonistas
integración y redireccionado hacia unas u otras de opiáceos y agonistas α2-adrenérgicos. Los propios
las estructuras superiores. A su vez, determinados neurotransmisores excitatorios ponen en marcha un
centros superiores influirán sobre la progresión de mecanismo iniciado por la activación de la fosfolipa-
los estímulos nociceptivos, con lo que se conforma sa C que finaliza por la activación transcripcional de
un cada vez más rico panorama de posibilidades de diversos genes que codifican la producción de pépti-
influir terapéuticamente, precisamente a través de dos opioides endógenos y taquicininas. Se produce
las astas posteriores medulares, en la percepción fi- un aumento de la permeabilidad de los canales de
nal de los estímulos dolorosos. potasio, que, al permitir la salida de éste, producen
El asta dorsal de la médula espinal está organiza- una hiperpolarización de la membrana, con lo que la
da histológicamente en zonas que fueron descritas transmisión de los impulsos nociceptivos posteriores
por Rexed6, por lo que habitualmente se denominan se ve dificultada.
láminas de Rexed. Las fibras transmisoras del dolor Por tanto, si deseamos producir analgesia, podría-
se diseminan a la entrada, y parte de ellas pasan al mos actuar a escala periférica, en el entorno de las
lado contralateral. Esto puede justificar la condición terminaciones libres que constituyen los receptores
ción de líquidos, como hipertensión arterial (HTA) o morfina, son de origen natural, y la mayoría de los
insuficiencia cardíaca. Su consumo prolongado pue- utilizados en clínica actualmente son sintéticos. Para
de dar lugar a la llamada nefropatía intersticial por los farmacólogos, se denominarían opiáceos sola-
analgésicos que termina con necrosis papilar e insufi- mente a aquellos fármacos naturales o sintéticos ex-
ciencia renal crónica. Con cierta frecuencia protago- traídos estrictamente del opio. La inmensa mayoría
nizan reacciones alérgicas o seudoalérgicas (de ex- son fármacos sintéticos, a los que se denominaría
presión similar, pero en las que no intervienen opioides. Su estructura es muy variable: la morfina
fenómenos inmunitarios), que no suelen evidenciar es un derivado pentacíclico, mientras que otros son
reacciones cruzadas con otros AINE. Las reacciones hexa, tetra, tri, bicíclicos, algunos son derivados de
hematológicas en conjunto son infrecuentes, pero la 3-3’ difenil propilamina, de la aminoetralina, o
dada la profusión con que se utilizan estos productos, aun de otras cadenas como la hexahidroazepina o el
hay que tenerlas presentes. La mayor parte de ellas ciclohexano12. No obstante, todos ellos actúan sobre
son debidas a fenómenos de naturaleza inmunitaria, una serie de estructuras celulares que constituyen
como la agranulocitosis, la anemia aplástica, la trom- los receptores opiáceos. Desde el punto de vista fun-
bocitopenia o la anemia hemolítica. cional se distinguen varios tipos de éstos, en depen-
De los AINE, posiblemente convenga detenerse dencia de su activación mediante diversos tipos de
en el metamizol, debido a su extendido uso en opioides, o su bloqueo con determinados antagonis-
España. A dosis de 2 g se alcanzan ya los efectos tas. Aunque su subdivisión varía según los autores,
máximos, comparables a dosis bajas de opiáceos (6- los más aceptados se exponen en la tabla 1.
8 mg de morfina). Produce menor agresión a la mu- Desde el punto de vista de su utilización en la clí-
cosa gástrica que otros AINE y parece tener una li- nica, se distinguen los agonistas puros, de acción
gera acción relajante de la fibra lisa muscular, por lo fundamental sobre los receptores µ, cuyo prototipo
que es útil, solo o asociado con espasmolíticos, en podría ser la morfina, los agonistas-antagonistas,
dolores de tipo cólico. Realmente el metamizol es que actúan fundamentalmente sobre los receptores
un profármaco, y son sus productos de hidrólisis 4- κ, y son agonistas µ débiles, o incluso antagonistas
metil-aminoantipirina, y 4-aminoantipirina los que de este receptor, cuyo prototipo más conocido po-
tienen actividad antiinflamatoria. La vida media de dría ser la pentazocina, los agonistas parciales, que
los metabolitos activos es de unas 3-6 h, y pueden actúan sobre receptores µ, pero con una eficacia mu-
duplicarse con la edad. Sus reacciones adversas más cho menor que la de los agonistas, con un represen-
frecuentes son la agranulocitosis y la anemia aplásti- tante típico: la buprenorfina, y finalmente los anta-
ca, aunque su incidencia real en España parece más gonistas, con afinidad por los receptores opiáceos, a
baja que en otros países; a dosis elevadas puede pro- los que se ligan, pero no activan, impidiendo por
ducir hipotensión. Puede emplearse 1-2 g/6-8 h por tanto la acción de otros opiáceos sobre el receptor.
vía intramuscular o intravenosa. No obstante, su ac- El fármaco prototípico es la naloxona13.
ción analgésica no es lo suficientemente potente Los opiáceos más utilizados para el tratamiento
cuando el dolor es intenso, y debería emplearse en analgésico de las pancreatitis agudas son: la morfi-
estos casos asociado a opiáceos menores o sedantes, na, la meperidina, y recientemente el tramadol.
que potencian algo sus acciones. Otros, incluso más potentes, se emplean fundamen-
No creemos que haya sitio para ningún otro talmente en anestesiología, como el fentanilo, el al-
AINE en la analgesia de las pancreatitis agudas, fentanilo y el sufentanilo, por lo que apenas hare-
aunque podría utilizarse también ketorolaco, que tie- mos referencias a ellos.
ne acción más analgésica que antiinflamatoria, con
los mismos problemas que el metamizol, es decir,
un bajo techo terapéutico (30 mg por vía intramus-
cular tienen una eficacia comparable a la de 10 mg
de morfina, pero ya no aumenta si se incrementa la TABLA 1. Opioides: tipos de receptor y acciones
dosis), y las acciones indeseables de los AINE. mediadas
Receptor Acciones mediadas
len ser muy antiguos15,16, a veces con observaciones sia controlada por el paciente, cuyo concepto fue
anecdóticas, y con un pequeño número de pacientes. descrito en 1968 por Sechzer, al evaluar la buena
En general, parecen coincidir en que las consecuen- respuesta obtenida con pequeños bolos de mórficos
cias clínicas de este aumento de presión en el árbol intravenosos a demanda del paciente38. La técnica
biliar son escasas, excepto en algunas ocasiones, en depende de una bomba de infusión especial que per-
que pueden producir un dolor similar al de cólico bi- mite administrar una dosis inicial determinada, se-
liar17-20. De hecho, publicaciones recientes siguen re- guida o no por una infusión continua. El propio pa-
comendando su utilización21. En inyecciones únicas, ciente, en relación con su estado de analgesia, puede
el aumento de presión de las vías ha demostrado ser ordenar a la bomba, mediante un pulsador, nuevos
efímero, de unos pocos minutos22, aunque estudios bolos de una cantidad predeterminada del analgési-
en animales indican que este tiempo puede ser más co. Para evitar sobredosis, la demanda del paciente
largo23. Los escasos estudios en humanos, se han está sometida a unos intervalos de bloqueo, dentro
efectuado empleando técnicas muy variadas, algu- de los cuales, por mucho que el paciente demande
nas de ellas con reproductibilidad escasa. La mayor una nueva dosis, la bomba no obedecerá, aunque re-
parte emplean manometría intraoperatoria24-28, a tra- gistrará en su memoria las demandas. La revisión de
vés del tubo en T de Kher29-32 o en el curso de una estas demandas puede permitir a los terapeutas ele-
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica gir nuevas dosificaciones o nuevos intervalos de
(CPRE)33-36. Empleando mediciones ecográficas se- bloqueo que correspondan a las necesidades de cada
riadas, no se han podido encontrar cambios signi- paciente. Estas débiles dosis a intervalos relativa-
ficativos en el diámetro de las vías biliares tras la in- mente frecuentes, permiten al enfermo mantener su
yección de mórficos37. La mayor parte de los grado de dolor en la estrecha banda entre una zona
estudios han sido efectuados en enfermos sin pro- inferior, en que persiste cierto dolor, y la superior,
blemas pancreáticos, por lo que el significado clíni- en que aparecen la somnolencia y la depresión respi-
co es incierto. No obstante, las evidencias disponi- ratoria. Los parámetros que hay que conocer, en to-
bles, si empleamos los estudios realizados mediante dos los modelos de bombas son: el analgésico a em-
CPRE, que parece por ahora el método más adecua- plear, la concentración de éste en la jeringa o
do, y con la salvedad antes citada del escaso número reservorio de la bomba, la dosis inicial o de carga, si
de enfermos incluídos, indican que la morfina y la se va a emplear una infusión basal continua, y a qué
pentazocina parecen incrementar la presión intralu- velocidad, y la dosis incremental o de demanda, que
minal en vías biliares, que la meperidina, al poseer se inyectará cada vez que el paciente lo desee, si el
un efecto anticolinérgico, antagonizaría parte de la intervalo de bloqueo se lo permite. Este intervalo es
acción mediada por receptores opiáceos y tiene una medida de seguridad, y estará de acuerdo con la
efectos variables, y que la buprenorfina y el trama- semivida de eliminación del fármaco. Existen estu-
dol no causan cambio o éstos son mínimos. Con dios que parecen demostrar que la perfusión conti-
todo, la buprenorfina tiene un efecto analgésico dis- nua no reduce especialmente el número de deman-
creto, y las dosis empleadas de tramadol son bajas das, y la probabilidad de aparición de depresión
(50 mg), por lo que la evidencia para este último respiratoria es mayor39. Muchos modelos permiten
fármaco es todavía más débil. Se ha publicado que programar también una dosis máxima en un interva-
la hidroximorfina ejercería una acción menor sobre lo de tiempo prefijado (4 o 24 h), a partir de la cual
este esfínter3, pero no hemos encontrado estudios la bomba cesaría de infundir el mórfico. Aunque se
que lo avalen; por otra parte, no está comercializada han utilizado virtualmente todos los opiáceos, la
en España (en Europa solamente en Alemania e morfina sigue siendo el fármaco más empleado para
Irlanda), y en los países en que sí lo está, no parece la PCA, ya que el alfentanil, remifentanil y fentanil,
tener ventajas importantes sobre la morfina. con su acción tan breve, precisan bolos más frecuen-
tes, o de una infusión de base con sus inconve-
nientes; otros como la buprenorfina o la nalbufina,
Forma de administración por su carácter de agonistas parciales, alcanzan su
efecto techo con rapidez, y otros, como la pentazoci-
Aunque prácticamente todos los opiáceos pueden
na o el tramadol, tienen los mismos efectos que la
administrarse vía oral, siendo su absorción y biodis-
morfina, pero a dosis mayores, y su precio es más
ponibilidad por esta vía muy diferente de unos a
elevado.
otros, en la analgesia general de la pancreatitis, la
En el caso de la morfina, una pauta inicial para
vía de elección es sin duda la intravenosa. Las dosis
programar la bomba puede ser de 1 mg/ml, en bolos
inicial y el intervalo para repetirla pueden verse en
la tabla 2.
TABLA 2. Administración de opiáceos por vía
Analgesia controlada por el paciente (ACP) intravenosa
frente a administración convencional Opiáceo Dosis inicial Intervalo
de 3-4 mg (ml) hasta conseguir un nivel de analge- reaparecer incluso semanas después, sobre todo en
sia aceptable; si se opta por infusión continua, 1 los adultos, en los que son extraordinariamente fre-
ml/h, en bolo de 1-2 ml, y un tiempo de cierre o blo- cuentes. La aparición de estos cuadros puede mini-
queo de 5 min. Como en cualquier administración mizarse con el empleo asociado de benzodiacepi-
aguda prolongada de opiáceos, debe tenerse monito- nas40. Su acción antagonista sobre los receptores del
rizado al paciente, sobre todo la SaO2, y las frecuen- glutamato permite su empleo en inyección epidural,
cias cardíaca y respiratoria. Los problemas suelen aunque no es muy utilizado por esta vía.
ser muy escasos. La técnica exige explicar al enfer- La clonidina es un agonista α2-adrenérgico con
mo cuál es el objetivo de la bomba y su manejo, por acciones hipotensoras y ligeramente sedantes. Su
otra parte sencillísimo para él. En general parece acción analgésica se ejerce en los receptores espina-
preferible utilizar bolos altos y tiempos de cierre lar- les y supraespinales, disminuyendo la liberación de
gos, que bolos pequeños y posibilidad de demanda neurotransmisores excitatorios (sustancia P, péptido
muy frecuente, ya que si el paciente no logra analge- relacionado con el gen de la calcitonina) al mismo
sia con cierta rapidez, puede perder la confianza en tiempo que hiperpolariza las membranas de la neu-
el sistema. Ello no conlleva mayores peligros, ya rona postsináptica, inhibiendo o dificultando la
que los enfermos reducen la frecuencia de deman- transmisión de los impulsos nociceptivos. Produce
das. Las ventajas del sistema son la individualiza- analgesia dependiente de la dosis, tanto si se admi-
ción de las dosis de analgesia, la menor cantidad de nistra por vía intravenosa como intramuscular, sub-
analgésico total, una sedación escasa en general, aracnoidea o epidural, y a dosis de 1-15 µg/kg en
disminución de la ansiedad del paciente, al que se le bolo es eficaz en todo tipo de dolores de moderada
dota de un instrumento para su propio alivio, y dis- intensidad. Incrementa el efecto analgésico de los
minuye las complicaciones y el tiempo de enferme- opiáceos, sobre todo cuando ambos fármacos se ad-
ría dedicado a la analgesia. Tiene, como inconve- ministran por vía epidural o espinal. El efecto se
nientes, que requiere de un paciente colaborador, y acompaña de cierta sedación y de hipotensión, aun-
que haya sido instruído por el personal de enferme- que a dosis bajas combinada con opiáceos estos
ría de los fines y funcionamiento de la bomba. Por efectos acompañantes son escasos. La dexmedeto-
tanto, no es adecuado para pacientes inconscientes o midina es un compuesto de acción similar, que pare-
poco colaboradores. El coste es más elevado, al re- ce algo más selectivo, pero no conocemos que esté
querir un aparato, y su eficacia depende del buen comercializado en nuestro país.
funcionamiento de éste. El SNX-111 o zinocotide es un bloqueador de los
canales de calcio voltaje-sensitivos de tipo N, que in-
tervienen en la modulación de las sensaciones dolo-
Otros fármacos de acción central rosas. Se trata de un producto de síntesis elaborado a
partir de uno de los centenares de compuestos que
Este apartado incluye a fármacos mucho menos forman el veneno de algunos caracoles de aguas tro-
utilizados, y con los que la experiencia en el trata- picales, concretamente del género Conus (C. magus,
miento concreto del dolor de la pancreatitis aguda es C. geographicus). Está ya en fase 3, es decir, ensa-
escasa. Alguno de ellos, como la ketamina, pue- yos controlados en humanos, y por ahora tiene una
den ser útiles en algunas circunstancias concretas; eficacia superior a la de la morfina, sin tolerancia, y
otros como la clonidina, pueden permitir la disminu- es eficaz tanto en dolor agudo, como crónico, como
ción de las necesidades de opiáceos, y dos nuevas neuropático41-47. Se administra por vía intrarraquídea.
series de analgésicos se encuentran aún en fase ex- La epibatidina, un compuesto sintético, similar al
perimental, pero tienen perfiles prometedores. veneno de algunas ranas tropicales (Epipedobates
La ketamina es un fármaco del grupo de las aril- tricolor) ha demostrado actividad analgésica de cor-
cicloalquilaminas con acciones analgésicas potentes. ta duración, sin tolerancia ni dependencia, originada
Produce además sedación, inmovilidad, amnesia, y a través de la activación de receptores nicotínicos
un estado de indiferencia hacia el medio, similar al neuronales48-54. La epibatidina como tal es muy tóxi-
que se consigue con la neuroleptoanalgesia, pero ca, pero un compuesto similar, el ABT-418, tiene
con un único fármaco. Por ello ha sido utilizado fun- una actividad de 30 a 70 veces superior a la de la
damentalmente en anestesiología en lo que se ha morfina, sin causar depresión respiratoria ni trans-
dado en llamar anestesia disociativa. Su acción anal- tornos gastrointestinales.
gésica parece ejercerse en los núcleos talámicos y Ambos compuestos son muy prometedores, y teó-
del sistema límbico, y parece tener un ligero efecto ricamente podrían estar muy indicados en la analge-
opiáceo, pues algunas de sus acciones pueden ser sia de la pancreatitis, por su ausencia de efectos so-
antagonizadas por la naloxona. Tiene una cierta ac- bre las vías biliares, pero todavía no se dispone de
ción simpaticomimética, manteniendo la presión ar- información adecuada.
terial, por aumento de las resistencias periféricas y
de la frecuencia cardíaca, por lo que podría emplear-
se en situaciones de hipotensión o shock. Como de-
Analgesia locorregional
rivado que es de la fenciclidina, puede ocasionar
cuadros agudos de alucinaciones y delirio, que pue- Una forma de solventar los problemas indesea-
den aparecer poco después de su administración, y bles de la administración de opiáceos por vía gene-
ral es el empleo de éstos o de anestésicos locales acarrear con cierta frecuencia hipotensión, lo que en
mediante su inyección en estructuras que permiten la pancreatitis suele ser indeseable. Por ello, cree-
yugular el dolor de origen pancreático con escasa mos que la primera elección debe ser la del mórfico,
dosificación y, por tanto, también con escasos efec- solo o acompañado de dosis más bajas (al 0,125%)
tos secundarios. Dos técnicas nos permiten una anal- de bupivacaína, a 6-10 ml/h. Las contraindicaciones
gesia eficaz por métodos locorregionales. a la técnica son el shock o hipovolemia, la infección
en el lugar de la punción o la sepsis, las alteraciones
de la coagulación o el tratamiento anticoagulante.
Epidural También una enfermedad neurológica preexistente o
una deformidad espinal muy grave.
La inyección en el espacio peridural de las metá- Las complicaciones son bastante escasas: pun-
meras antes citadas (T5-T12), de analgésicos opiáce- ción dificultosa; punción vascular (aproximadamen-
os o anestésicos locales, bloquea la transmisión de te un 1% de los casos); punción de la dura (menor
los impulsos nerviosos ascendentes de carácter noci- del 1%), analgesia incompleta, en cuyo caso quizá
ceptivo, con dosis de opiáceos mucho menores que haya que emplear otra técnica o revisar las dosis;
las que se precisarían para yugular el dolor por vía bloqueo epidural extenso, por sobredosificación ab-
general. Por otra parte, las escasas dosis necesarias soluta o relativa del analgésico o anestésico local, o
eliminan la preocupación por su efecto en la presión bloqueo subaracnoideo masivo, por punción inad-
de la vía biliar20. vertida de la dura, a menudo por soslayar la prueba
Creemos que la técnica más aconsejable en la inicial con anestésico local. La hipotensión es relati-
UMI, es la inserción de un catéter epidural por vía vamente frecuente (más con los anestésicos locales
lumbar, que es siempre mucho más sencilla que el que con los opiáceos, aunque no suele ser un proble-
abordaje torácico. La técnica ha sido descrita en ma si se monitoriza al paciente). Puede aparecer
multitud de publicaciones55-57, por lo que no estima- bradicardia, si se alcanzan las fibras cardioacelera-
mos necesario entrar en ello. El catéter debe ser in- doras que nacen entre T1 y T4, o también, si la hipo-
sertado unos 3 cm en dirección cefálica, con la téc- tensión es importante, por reflejo de origen auricu-
nica habitual. Existen kits preparados al efecto, y lar. La retención de orina ocurre a causa del bloqueo
debe proveerse siempre al catéter de filtro antimi- de S2-S4 y en la pancreatitis no suele ser relevante,
crobiano de 0,22 µ, y efectuar inexcusablemente una ya que el enfermo suele estar sondado.
dosis de prueba con 3 ml de un anestésico local an-
tes de comenzar la inyección del fármaco elegido,
para asegurarse de que la punta del catéter está en Interpleural
espacio epidural. Aunque virtualmente cualquier
opiáceo podría ser introducido por esta vía, creemos La analgesia interpleural se obtiene mediante la
que el más aconsejable en la pancreatitis sigue sien- introducción de anestésicos locales entre las pleuras
do la morfina, ya que, por su carácter hidrófilo, tien- parietal y visceral. Fue introducida en 1984 por
de a ascender a metámeras más altas, consiguiendo Kvalheim y Reiestad58,59 para obtener analgesia post-
analgesia suficiente con una punción lumbar. En ge- operatoria, pero posteriormente ha sido utilizada con
neral, dosis bajas, de 4-5 mg suelen producir analge- éxito para el tratamiento de síndromes dolorosos
sia eficaz, que comienza aproximadamente a los 45 agudos y crónicos originados en vísceras del abdo-
min, y puede durar alrededor de 8 h o más. El volu- men superior, fundamentalmente en la vesícula y en
men de disolución del opiáceo no parece ser deter- el páncreas.
minante de la analgesia. Otros opiáceos utilizados La cavidad pleural es virtual. Solamente unos po-
son el fentanilo y la buprenorfina, y más reciente- cos mililitros de líquido pleural sirven para el fácil
mente el tramadol y el alfentanilo. En general, al ser deslizamiento de ambas hojas pleurales entre sí,
más liposolubles, son de acción más rápida y tienen aunque existe una secreción continua, de aproxima-
menor tendencia a producir depresión respiratoria damente 100 ml/h, que es reabsorbida prácticamente
por migración rostral, pero por la misma razón, pre- en su totalidad por la pleura visceral.
cisan que el catéter esté colocado cercano a las me- El material necesario puede obtenerse de algunas
támeras a analgesiar, perdiendo así la ventaja que en casas comerciales en forma de kit, o prepararlo mo-
este aspecto tiene la morfina. Además de la analge- mentos antes de proceder a la técnica.
sia, se consigue eliminar el espasmo reflejo, el íleo Técnica60,61: se pinta con antiséptico la piel de la
inducido simpáticamente, y la respuesta neuroendro- zona del hemitórax izquierdo elegida para la pun-
cina. En su defecto, puede emplearse una dosis ini- ción. No parece existir diferencias en cuanto a su
cial de 5-8 ml de bupivacaína al 0,25%, mantenien- éxito o a la eficacia de la analgesia obtenida tanto si
do después una perfusión continua, regulada según la punción se efectúa en la línea media axilar, como
la respuesta. Cuando se espera que sea necesaria la si se hace en las líneas axilares anterior o posterior.
infusión durante varios días, como suele ser el caso, Tampoco hay que efectuarla en un espacio intercos-
a veces convienen más anestésicos locales de acción tal concreto, aunque suelen preferirse los interme-
más corta y menos liposolubles, como la lidocaína o dios, del quinto al noveno, y de ellos, el que sea más
la mepivacaína al 0,5%, unos 15 a 35 mg/h. El em- cómodo para el paciente concreto y el operador. Se
pleo de dosis elevadas de anestésicos locales suele delimita la zona mediante campos estériles, y el
operador, que vestirá gorro, mascarilla, bata y guan- mano material para proceder a un drenaje pleural.
tes estériles, efectuará un habón cutáneo con aguja La otra complicación, también infrecuente si se si-
del 25G con lidocaína al 1-2% en la zona del espa- gue una técnica correcta, es la punción del paquete
cio intercostal elegido. Cambiando luego la aguja intercostal, con la aparición de hemorragia.
por una intramuscular, seguirá infiltrando anestésico Tampoco suele ser importante, pues la aguja de
por planos, hasta tropezar con el borde superior de Tuhoy es bastante roma, y más bien suele lesionarse
la costilla inferior. Retirando entonces ligeramente el paquete en la anestesia local.
la agu-ja, e inclinándola ligeramente hacia arriba, El mecanismo de acción todavía no está claro,
penetrará 2-3 mm más, e infiltrará el espacio inter- aunque se cree que por difusión se bloquean los afe-
costal. rentes intercostales, y muy probablemente los gan-
Tras dejar unos minutos para que comience la ac- glios de la cadena simpática63, produciendo un blo-
ción del anestésico, se efectúa una pequeña incisión queo en cierto modo similar a la infiltración del
en la piel de la zona anestesiada, mediante la hoja de ganglio celíaco, pero de forma más fácil.
bisturí, para facilitar la introducción de la aguja Las contraindicaciones son, por supuesto, la aler-
de Tuohy. Se prepara la jeringa de vidrio con 8- gia al anestésico local elegido o a otros de su grupo;
10 ml de suero fisiológico, y se conecta a la llave de la fibrosis pleural, porque limita la facilidad de difu-
tres vías, asegurándose previamente que el catéter sión del anestésico; la existencia previa de derrame
pasa fácilmente por el interior de esta llave. Se in- pleural; la infección en la zona de inserción del caté-
troduce la aguja de Tuhoy sin su fiador, lentamente, ter, y la ventilación mecánica, que aumenta el riesgo
para pasar justo rozando el borde superior de la cos- de causar un neumotórax en la introducción del ca-
tilla inferior. Durante este paso, la boca de la llave téter.
de tres vías opuesta a la aguja debe estar cerrada, y Si la infusión se mantiene durante varios días,
abierta la boca en ángulo recto conectada a la jerin- puede aparecer taquifilaxia, y precisarse dosis más
ga. En el momento de entrar en el espacio pleural la elevadas, o un acortamiento del intervalo entre bolos.
presión negativa de éste aspira con rapidez el suero
fisiológico, y el émbolo desciende62. Es el momento
de cerrar la lleve de tres vías, introducir por el pabe- Bloqueos del ganglio celíaco
llón la punta del catéter, abrir la llave e introducir el
catéter en el espacio pleural unos 6-7 cm (los catéte- El bloqueo del plexo celíaco es una opción en
res suelen estar marcados para mantener el control aquellos enfermos en que no ha sido eficaz o hay
del segmento introducido). Sin mover ya el catéter, contraindicaciones para emplear la vía extradural o
se extrae el conjunto aguja de Tuhoy-llave de tres no se considera el bloqueo interpleural. También ha
vías-jeringa, y se le inserta al catéter su pabellón. Se sido empleado en enfermos con pancreatitis aguda
añade a éste el filtro antibacteriano, y puede proce- de etiología alcohólica, con historia de adicción a
derse a fijar aquél a la piel con un punto de seda. Se opiáceos, en los que la administración de estos fár-
pone un yodóforo en pasta en la incisión, y se tapa macos incluso por vía epidural puede ser ineficaz64.
la zona con apósitos estériles. El catéter se inserta vía lateral izquierda, dejándolo
Aunque puede utilizarse prácticamente cualquier en posición pre o paraaórtica. Creemos que la téc-
anestésico local, hemos obtenido buenos resultados nica es suficientemente compleja como para que
con la bupivacaína al 0,5% con adrenalina. Puede sea realizada por un anestesiólogo experto en blo-
elegirse entre utilizar bolos de 15-20 ml cada 6-8 h, queos regionales, ya que en raras ocasiones se po-
o bien un bolo inicial de esta cantidad, seguido de drá disponer de un intensivista con la suficien-
una perfusión contínua de 5-6 ml/h mediante bomba te experiencia como para realizarla sin riesgos para
de infusión. el paciente. Se puede administrar de forma conti-
Se realiza una placa de tórax tras el procedimien- nua bupivacaína al 0,5% a un ritmo de 6 ml/h, o
to, para detectar la aparición de un posible neumotó- bien a dosis bolo intermitentes de 20 ml que elimi-
rax, la complicación, junto con la punción inadverti- nan el dolor de 6 a 12 h.
da de un vaso intercostal, más frecuente.
Los resultados son muy a menudo espectaculares,
SEDACIÓN
y el dolor desaparece de forma casi instantánea, con
muy buena calidad de analgesia, sobre todo cuando Mientras que, como se afirmaba en la introduc-
se emplea la infusión continua. Con la infusión in- ción, la analgesia es un tema que debe experimentar
termitente, algunos enfermos precisan acortar algo un abundante desarrollo en nuestras unidades de
el intervalo entre dosis sobre lo recomendado ante- medicina intensiva, antes de poder considerarlo
riormente. como óptimo, en el capítulo de sedación existe un
Los problemas son escasos, habiéndose descrito consenso considerablemente mayor, ya que los fár-
algunos neumotórax de escasa cuantía que rara vez macos son mejor conocidos, se aplican mayoritaria-
precisan drenaje. Con la técnica descrita, el suero fi- mente escalas de medición de la sedación y existen
siológico que entra desde la jeringa cuando la aguja pocas controversias. En la pancreatitis las necesida-
de Tuohy penetra en el espacio pleural previene en des de sedación son muy similares a las de otras en-
cierto modo la punción de la pleura visceral, al per- tidades nosológicas, y las particularidades son esca-
mitir que ésta se aparte. Con todo, debe tenerse a sas, por lo que dedicaremos a su descripción un
al comienzo. Puede administrarse en bolos o en per- añadir también la desventaja del vehículo lipídico a
fusión continua, y su vida media de eliminación es base fundamentalmente de ácidos grasos de cadena
muy parecida en ambos casos. Puede administrarse larga.
sin diluir en una jeringa por una vía central. A favor del lorazepam está la vida media entre la
Desgraciadamente no está comercializado en nues- del midazolam y la del diazepam, el no tener meta-
tro país en forma intravenosa. bolitos activos, la posibilidad de administrarlo tanto
en bolos o en infusión, y el coste económico. En
contra, que no está comercializado en forma inyec-
Hemineurina* table en el mercado español.
Denominada también clometiazol, es la fracción
tiazólica de la vitamina B1. Tiene acciones sedan-
tes, hipnóticas y anticonvulsionantes77. Es muy uti-
BIBLIOGRAFÍA
lizado en Europa para el tratamiento del Delirium
tremens y los síndromes de abstinencia alcohóli- 1. Practice parameters for systemic intravenous analgesia and
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posible alergia, y el exceso de líquidos que puede 10. Puig Riera de Conías MM. Bases fisiológicas de los anal-
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En resumen, aunque existe considerable contro- 12. Flórez J, Reig E. Terapéutica farmacológica del dolor.
versia en la bibliografía acerca de las ventajas de Cap 2. Pamplona: Eunsa, 1993; p. 41-80.
uno u otro de estos sedantes78-82, creemos que a fa- 13. Flórez Beledo J. Fármacos analgésicos opioides. Medicine
vor del midazolam están la amnesia anterógrada, la (Madrid) 1998;108:4908-19.
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menor cantidad de interacciones y la menor posibili- 15. Radnay PA, Duncalf D, Novakovic M, Lesser ML.
dad de infecciones; en contra, la posibilidad de apa- Common bile duct pressure changes after fentanyl, morphine,
rición de tolerancia y de abstinencia, un despertar meperidine, butorphanol and naloxone. Anesth Analg
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algo más lento y el tener un metabolito activo. 16. Jones R, Detmer M, Hill AB, Bjoraker DC, Pandit U.
A favor del propofol está el comienzo de la ac- Incidence of choledocoduodenal sphincter spasm during fentanyl-
ción y el despertar más rápido; en contra, la admi- supplemented anesthesia. Anesth Analg 1981;60:638-40.
nistración de alto contenido calórico, la necesidad 17. Butsch JL, Okoli JA. The effect of nalbuphine on the com-
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*Mientras el original de este artículo estaba en prensa la forma de nil and fentanyl on common biled duct pressure. Anesth Analg
administración intravenosa de la hemineurina se ha dejado de comer- 1986;65:370-2.
cializar en España, por lo que sólo se encuentra en el mercado en forma de 23. Vatashsky F, Haskel Y, Beilin B, Aronson HB. Common
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