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Sedación Prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos
Sedación Prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos
Sedación Prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos
INTRODUCCIÓN
Correspondencia: Dra. M.B. Estébanez-Montiel.
Servicio de Medicina Intensiva. Los pacientes ingresados en las Unidades de
Hospital Universitario 12 de Octubre. Cuidados Intensivos (UCI) con frecuencia están so-
Avda. Córdoba, s/n.
28041 Madrid. España. metidos a niveles elevados de ansiedad y estrés, tan-
Correo electrónico: belenestebanez@yahoo.es to físico como psíquico, como consecuencia de los
RASS
seado en cada momento y actividad del día, acomo-
dando el grado de sedación según las circunstancias Sedación nocturna
existentes. Igualmente, se deben establecer las pau- -4
tas de modificación y de retirada de la sedación y la Cuidados
-5
analgesia. Inducción de enfermería
Sin embargo, la aplicación de un protocolo de se-
Tiempo
doanalgesia no debe impedir la consideración de las
características particulares de cada paciente y la indi- Figura 1. Sedación dinámica. Modificada de Chamorro et al7.
vidualización en el manejo de los hipnóticos y RASS: Richmond Agitation Sedation Scale.
analgésicos.
No Sí
Sí
Protocolización Interrupción
Sedación ¿> 7 días de
con monitorización diaria de
secuencial sedoanalgesia?
estricta sedación*
No
Remifentanilo
Figura 2. Algoritmo de elección del sedante en sedación profunda. Tomada de: Chamorro C, Borrallo JM. Comunicación perso-
nal. Congreso Nacional SEMICYUC. La Coruña; 2005.
*Siempre que no exista contraindicación.
Algunos autores43-45 han descrito que, en contra del analgesia y tras haber tratado factores potencialmen-
sentimiento popular, los pacientes sin recuerdos de te reversibles de su ansiedad (hipoxia, alteraciones
su estancia en la UCI presentan un aumento de la in- metabólicas, sepsis...)2. Park et al59 compararon dos
cidencia del síndrome de estrés postraumático, con estrategias de sedoanalgesia, una basada en hipnóti-
un aumento de la morbilidad asociada y peor calidad cos (los pacientes eran tratados con MDZ o propofol
de vida relacionada con la salud. La formación de la más un analgésico) y una basada en la analgesia (en
memoria está influenciada por muchos factores, al- la que los pacientes recibían remifentanilo). La estrate-
gunos dependientes de la enfermedad crítica (como gia de sedoanalgesia basada en la analgesia se asoció
la presencia de encefalopatía o delirium), otros es- con un nivel de sedación satisfactorio en más pacien-
pecíficos del paciente (como la edad o la existencia tes que en el grupo con estrategia basada en hipnóti-
de patología neurológica previa) y otros relaciona- cos, especialmente en pacientes en ventilación mecá-
dos con el cuidado del paciente en la UCI (como el nica. Además, el 37% de los pacientes tratados con
empleo de fármacos sedantes y analgésicos)46. La remifentanilo no precisó ningún hipnótico para lograr
aplicación de una correcta sedación y analgesia que un nivel adecuado de sedación y el resto requirió aso-
permita al paciente procesar conscientemente los re- ciar hipnóticos pero a dosis inferiores a las empleadas
cuerdos de su estancia en la UCI garantizará una me- en el otro grupo. Resultados similares han sido des-
jor recuperación psicológica del paciente una vez critos por otros autores60,61, que objetivaron que regí-
fuera de ésta. menes de analgosedación basados en remifentanilo
conseguían disminuir el tiempo de ventilación mecáni-
ca e incluso la estancia en la UCI cuando se compa-
Analgosedación raban con regímenes de sedoanalgesia más conven-
cionales sin costes globales adicionales61.
En los años ochenta y noventa, el desarrollo de fár-
macos, como MDZ y propofol, hizo que la sedación
basada en hipnóticos fuera la práctica habitual en to-
PROPUESTA DE UN PROTOCOLO
das las Unidades de críticos. Esta estrategia basaba la
DE SEDACIÓN PROLONGADA
sedación del paciente en el componente hipnótico,
añadiendo analgesia sólo cuando se consideraba Previo al inicio de la sedación y analgesia de un
apropiado. Sin embargo, en los últimos años hemos paciente crítico se deben tener en cuenta dos premi-
vivido un cambio en la filosofía de la sedación, que sas:
ha pasado de una sedoanalgesia basada en la sedación 1. Es fundamental determinar el nivel de sedación
a una analgosedación basada en la analgesia59. Con deseado en cada momento y actividad del día, esta-
este modo de sedoanalgesia, el hipnótico se añade si bleciendo objetivos de sedación: sedación superficial
el paciente lo necesita, una vez lograda la correcta frente a sedación profunda.
Bolus + perfusión
↓ Perfusión 10-20%
Reevaluación periódica
Reevaluación periódica
Sedación insuficiente y dosis máx. alcanzada
MDZ Propofol
Retirada
Retirada progresiva
Retirada progresiva
Sedación secuencial
(↓ 20-25% cada 12 h
(propofol o remifentanilo)
hasta suspender)
2. La elección del fármaco que se debe emplear dosis de fármaco en infusión continua (aumento del
dependerá de las características farmacocinéticas y 20% en el caso de MDZ y propofol al 1% e incre-
farmacodinámicas, así como de las características fi- mento del 10% en el caso de propofol al 2%).
siopatológicas del paciente (figs. 2 y 3). c) Reevaluación a las 2 horas del grado de sedoa-
nalgesia: si persiste infrasedación se repetirán los
Objetivo: sedación profunda puntos a) y b). Si se alcanzaran dosis máximas del
fármaco sedante se replantearía la estrategia de seda-
Inicio
ción cambiando o asociando otro sedante.
Se administrará inicialmente un bolus de sedante 2. Si se objetivara sobresedación (RASS menor al
(MDZ o propofol), seguido de una infusión continua, deseado):
asociado a un analgésico. Se realizará una monitori- a) Disminuir el ritmo de infusión (en un 20% en el
zación frecuente del nivel de sedoanalgesia para va- caso de MDZ o propofol al 1% y en un 10% en el ca-
lorar la necesidad de nuevo bolus y/o el aumento del so de propofol al 2%), salvo contraindicación.
ritmo de infusión del sedante tras confirmar que la b) Reevaluación en 2 horas.
analgesia es adecuada. c) Si persiste sobresedación se disminuirá nueva-
mente el ritmo de infusión con reevaluación del gra-
Mantenimiento do de sedoanalgesia en 2 horas.
El fármaco continuará en perfusión continua con
Retirada
monitorización de la profundidad de la sedoanalgesia
(objetivo en la RASS de -4 a -5), al menos una vez ca- Cuando se prevea una evolución favorable y la ex-
da 8 horas. tubación se procederá a una retirada de la sedación
1. Si se objetivara infrasedación (RASS mayor al progresiva dependiendo de la respuesta clínica o
deseado): bien, en el caso de sedación prolongada con MDZ, se
a) Comprobar un adecuado nivel de analgesia. sustituirá este agente por remifentanilo o propofol
b) Si el grado de analgesia fuera adecuado se (este último asociado a morfina) utilizando una estra-
podría administrar un bolus de sedante y aumentar la tegia de retirada secuencial.
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