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    Declaración Jurada

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    Beatriz Castillón Chambergo declara bajo juramento su estado de salud y condición física para un puesto de trabajo. Indica que no ha padecido cáncer, hipertensión arterial, diabetes o enfermedades pulmonares crónicas. Autoriza el tratamiento de sus datos médicos por su empleador y se compromete a proporcionar documentación adicional sobre su salud si es requerida.

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    Beatriz Castillón Chambergo declara bajo juramento su estado de salud y condición física para un puesto de trabajo. Indica que no ha padecido cáncer, hipertensión arterial, diabetes o enfermedades pulmonares crónicas. Autoriza el tratamiento de sus datos médicos por su empleador y se compromete a proporcionar documentación adicional sobre su salud si es requerida.

    Título original

    DECLARACIÓN JURADA_

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    Beatriz Castillón Chambergo declara bajo juramento su estado de salud y condición física para un puesto de trabajo. Indica que no ha padecido cáncer, hipertensión arterial, diabetes o enfermedades pulmonares crónicas. Autoriza el tratamiento de sus datos médicos por su empleador y se compromete a proporcionar documentación adicional sobre su salud si es requerida.

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    Beatriz Castillón Chambergo declara bajo juramento su estado de salud y condición física para un puesto de trabajo. Indica que no ha padecido cáncer, hipertensión arterial, diabetes o enfermedades pulmonares crónicas. Autoriza el tratamiento de sus datos médicos por su empleador y se compromete a proporcionar documentación adicional sobre su salud si es requerida.

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    DECLARACIÓN JURADA DE SALUD Y CONDICIÓN FÍSICA

    Yo, Beatriz Castillón Chambergo De edad:


    50
    De Nacionalidad: Peruana Identificado(a) con DNI N°:
    09439834
    Domiciliado(a) en: Calle Real Mz A Lt 7 – Campoy / SJL
    Puesto: Sales Administration

    DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

    Señale con usted un aspa (X), si ha padecido o padece alguna de las enfermedades descritas a
    continuación y subraye con una línea la dolencia:

    1 Cáncer SI NOX Formatted: Font: Bold


    2 Hipertensión Arterial SI XNO Formatted: Centered
    3 Enfermedad Cardiaca o Cardiovascular. Especifique: SI XNO
    Formatted: Centered

    4 Diabetes Mellitus SI XNO Formatted: Centered


    5 Asma. Especifique las fechas (semanas, o meses o años) de los últimos SI XNO Formatted: Centered
    3 episodios:
    Formatted: Centered

    6 Enfermedad Pulmonar Crónica u otra Enfermedad Pulmonar. SI XNO Formatted: Centered


    Especifique:

    7 Insuficiencia Renal Crónica en Diálisis SI XNO Formatted: Centered


    8 Otra Enfermedad. Especifique: SI XNO Formatted: Centered

    Indique su peso: 57 Kg y talla: 1.60 cm

    Asimismo, autorizo el tratamiento de mis datos sensibles a mi empleador y manifiesto mi


    compromiso de enviar documentación al médico ocupacional de la empresa en aras de acreditar
    mi condición de salud, si me lo fuera requerido.

    Beatriz Castillón Ch Formatted: Font: Italic

    Firma Formatted: Centered

    Fecha: 05 /06 /2020

    {ESOLA: 499955.DOCX v.1}

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