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Ficha de Sintomatología COVID-19 Declaración Jurada: Av San Juan MZN A Lote 1A

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Este documento es una declaración jurada de sintomatología COVID-19 para ingresar a una empresa. El trabajador declara no haber tenido síntomas de COVID-19 en los últimos 14 días, no haber tenido contacto con casos confirmados o sospechosos, y no tener factores de riesgo. Reconoce que proporcionar información falsa puede poner en riesgo la salud de los demás.

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Ficha de Sintomatología COVID-19

Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También he sido
informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave.

RUC: 20545868505
Empresa: APPLUS NORCONTROL PERU S.A.C.

Fecha: 02/03/2023 Sede a la que ingresa:


SET ZARATE

Apellidos y Nombres: ANGEL DAVID LUCANO CASTREJON

Puesto laboral: SUPERVISOR - SEGURIDAD DNI: 40395785

Dirección: AV SAN JUAN MZN A LOTE 1A Número (celular): 923208128

Fecha de nacimiento: 20/11/1979 Edad: 43

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:


SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre (especificar).
X
Temperatura: ______ºC.
2. Tos X
3. Dolor de garganta X
4. Congestión o secreción nasal X
5. Dificultad respiratoria X
6. Malestar general X
7. Cefalea (dolor de cabeza) X
6. Pérdida del olfato o pérdida del gusto X
7. Náuseas, vómitos o diarrea X
8. Dolor en: pecho ( ), muscular ( ), abdominal ( ), articulaciones ( ) X
9. Desorientación, irritabilidad o confusión X
10.Coloración azul en los labios X
11. Otros (especificar):____________________________________________________ X
12.Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles): X

En los últimos 14 días (detallar, de ser afirmativa la respuesta):


SI NO
1. Ha tenido contacto directo con caso sospechoso, probable o confirmado de COVID-19.
El caso pertenece al entorno Familiar ( ), de salud ( ), de trabajo ( ), Otro ( ) X
2. Ha tenido contacto cercano con alguna persona con infección respiratoria aguda.
X
El caso pertenece al entorno Familiar ( ), de salud ( ), de trabajo ( ), Otro ( )
Ficha de Sintomatología COVID-19
Declaración Jurada

SI NO
3. Ha viajado al interior del país o al extranjero.
Especificar: País ____________ , Ciudad __________________ X
Fecha de ida: ______________ , Fecha de retorno: ___________
4. Ha visitado un establecimiento de salud.
Nombre del establecimiento de salud:_______________________ X
Motivo: _______________________________________________

Tienen los siguientes factores de riesgo o comorbilidades:

1. Edad mayor de 65 años X


2. Embarazo (Edad gestacional: _____) X
3. Post parto /aborto (< 6 semanas o 42 días) X
4. Hipertensión arterial X
5. Enfermedad cardiovascular (especificar): X
6. Diabetes mellitus X
7. Enfermedad hepática (especificar): X
8. Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular (especificar): X
9. Enfermedad renal (especificar): X
10. Enfermedad pulmonar crónica (especificar): X
11. Asma X
12. Cáncer X
13. Obesidad con IMC de 40 a más X
14. Enfermedad inmunosupresora o tratamiento inmunosupresor (especificar): X
15. Tuberculosis (detallar): X
16. Otro (detallar)

Peso: ___75__kg ; Talla: __1.68____m

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia,
lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Fecha: 28 de febrero del 2023

Firma

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