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    F05 GR. PORTABILIDADxls PDF

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    Este documento presenta un formato de notificación de portabilidad nacional para el traslado de beneficiarios entre Entidades Promotoras de Salud. El formato solicita información como fecha de radicación, datos del beneficiario cabeza de familia e integrantes del grupo familiar, tipo y tiempo de portabilidad, datos del nuevo municipio receptor, y firma del solicitante.

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    CODIGO:

    FORMATO DE NOTIFICACION PORTABILIDAD NACIONAL


    F05-GR
    MACROPROCESO DE GESTIÓN DE LA RED DE SERVICIOS DE SALUD
    PROCESO PLANEACIÓN,SELECCIÓN Y CONTRATACIÓN DE LA RED VERSION:
    V2.0-2023

    Fecha Inicio de
    Fecha radicación DIA: MES: AÑO: DIA: MES: AÑO:
    Portabilidad

    INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO CABEZA DE FAMILIA

    1er. Apellido 2do. Apellido (ó de casada) 1er.Nombre 2er.Nombre

    Tipo de Documento de Identidad MS RC TI CC CE PA AS Número Documento:

    Correo electrónico de contacto:

    Número de beneficiarios afiliados a la EPSS con los que se trasladan:

    IDENTIFICACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR

    Fecha
    2do. Apellido (ó de Tipo Documento Nacimiento Parentesco
    1er. Apellido 1er.Nombre 2er.Nombre No. Documento
    casada) (DD/MM/AAAA
    RC TI CC PA AS MS CE PT )

    TIPO DE PORTABILIDAD NACIONAL ( CONSISTE EN EL TIEMPO QUE DURARA EN SU NUEVO MUNICIPIO)


    Marque con una X el tipo de portabilidad
    Emigración Ocasional ( Menor o igual a 1 mes):
    Emigración Temporal (Mayor a 1 mes y menor a 12 meses): No.Meses: Solicitud de Prórroga: No.Meses:
    Emigración Permanente o definitiva : Terminación de Portabilidad:

    Marque con X si se encuentra en estado de embarazo Si No N/A

    Observación:

    Señor (a) afiliado (a) si usted ya realizo un tramite anterior de Emigración Temporal y requiere una prorroga menor a 12 meses, diligencie la opción Emigración Temporal, marcando con una X el campo Solicitud de Prorroga y registre el número de
    meses que no puede ser mayor a 12 meses más.

    DATOS DEL MUNICIPIO RECEPTOR( MUNICIPIO DONDE SE TRASLADA)

    Departamento: Municipio: Vereda:

    Corregimiento: Caserío: Resguardo Indígena:

    Nueva Dirección de Residencia:

    Teléfonos (Obligatorio): Zona de Residencia: Urbana Rural

    INSTITUCION DE SALUD MAS CERCANA:

    FIRMA DEL SOLICITANTE

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