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    HC de Gutierrez Lozano Juliana

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    sandra patricia peña
    La paciente Juliana Gutiérrez Lozano de 22 años acudió a la consulta por síntomas de tos seca, odinofagia, hiporexia e hipostenia que ha tenido durante 5 días. Se sospecha que puede tener COVID-19 dado que trabaja como enfermera en una unidad de cuidados intensivos. Se ordenaron exámenes como hemograma, PCR, LDH y radiografía de tórax, y se recetó diclofenaco intramuscular y suero salino.

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    HC de Gutierrez Lozano Juliana

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    La paciente Juliana Gutiérrez Lozano de 22 años acudió a la consulta por síntomas de tos seca, odinofagia, hiporexia e hipostenia que ha tenido durante 5 días. Se sospecha que puede tener COVID-19 dado que trabaja como enfermera en una unidad de cuidados intensivos. Se ordenaron exámenes como hemograma, PCR, LDH y radiografía de tórax, y se recetó diclofenaco intramuscular y suero salino.

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    Hc de Gutierrez Lozano Juliana

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    La paciente Juliana Gutiérrez Lozano de 22 años acudió a la consulta por síntomas de tos seca, odinofagia, hiporexia e hipostenia que ha tenido durante 5 días. Se sospecha que puede tener COVID-19 dado que trabaja como enfermera en una unidad de cuidados intensivos. Se ordenaron exámenes como hemograma, PCR, LDH y radiografía de tórax, y se recetó diclofenaco intramuscular y suero salino.

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    La paciente Juliana Gutiérrez Lozano de 22 años acudió a la consulta por síntomas de tos seca, odinofagia, hiporexia e hipostenia que ha tenido durante 5 días. Se sospecha que puede tener COVID-19 dado que trabaja como enfermera en una unidad de cuidados intensivos. Se ordenaron exámenes como hemograma, PCR, LDH y radiografía de tórax, y se recetó diclofenaco intramuscular y suero salino.

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    de 3

    No.

    Historia: 1053867954 - Admision: 1632373 - Paciente: GUTIERREZ LOZANO JULIANA 1 de 3


    HOSPITAL FRANCISCO DE PAULA
    SANTANDER
    SANTADER DE QUILICHAO - 8292423
    Nit 891500084

    HISTORIA CLINICA
    No. H. C. 1053867954 - 1632373 Fecha de Ingreso 12/04/2021 17:57
    Hora Atención 18:25 Fecha de Egreso

    IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    PACIENTE GUTIERREZ LOZANO JULIANA DOC. ID. CC - 1053867954


    LUGAR NAC. CALI FEC. NAC. 08/01/1999
    E.P.S E.P.S. SANITAS S.A.S. - URGENCIAS EDAD 22 AÑOS
    OCUPACIÓN SERVICIOS SOCIALES Y DE SALUD (INSTITUCIONES SEXO FEMENINO
    PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD Y ATENCION
    VETERINARIA)
    CIUDAD SANTANDER DE QUILICHAO BARRIO ALFONSO LOPEZ
    DIRECCIÓN CLL 1 NRO 11A 15 TELÉFONO 3158444607
    TIPO USUARIO COTIZANTE GS - RH O+
    ACUDIENTE ELVIRA SANTACRUZ TELÉFONO 3176708541
    SERVICIO URGENCIAS CONSULTA Y PROCEDIMIENTOS CAMA

    ANAMNESIS

    MOTIVO CONSULTA CREO Q TENGO COVID 19


    FEMINA JOVEN DE 22 AÑOS, SIN AP EN RELACION, ENFERMERA PROFESIONAL DE UCI, PRIMERA LINEA
    DE ATENCION PARA LA PANDEMIA EN UCI. DEPORTISTA, DOMICILIO URBANO, B LOS
    GUADUALES.
    SIN ENF CRONICAS SIN ALERGIAS CONOCIDAS.
    CONSULTA POR CUADRO DE 5 DIAS, CON TOS SECA, NO EXPECTORANTE, ADEMAS CON ODINOFAGIA DE
    ENFERMEDAD ACTUAL
    LEVE INTENSIDAD, E HIPOREXIA E HIPOSTENIA, MIALGIAS Y ARTRALGIAS. CON SENSACION DISNEICA
    AL INTENTAR SUBIR ESCALERAS, SIN FIEBRE, CON ESCALOFRIOS, SIN EMESIS SIN DIARREAS SIN
    LESIONES EN LA PIEL
    SE ATIENDE EN SALA DE AISLAMIENTO RESPIRATORIO, SEGUN PROTOCOLO INSTITUCIONAL CON EPP
    DISPONIBLE.
    PARACLINICOS
    ALERGIAS

    ANTECEDENTES

    FECHA TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES


    12/04/2021 GINECO-OBSTETRICOS GESTACION: 0,PARTOS: 0,ABORTOS: 0,VAGINALES: 0,CESAREAS: 0,VIVOS: 0,MUERTOS: 0,
    12/04/2021 PERSONALES SIN AP EN RELACION, ENFERMERA PROFESIONAL DE UCI, PRIMERA LINEA DE ATENCION
    PARA LA PANDEMIA EN UCI. DEPORTISTA, DOMICILIO URBANO, B LOS
    GUADUALES. SIN ENF CRONICAS SIN ALERGIAS CONOCIDAS.
    12/09/2020 PERSONALES PATOLOGIAS NO QCO NO ALERGIAS NO TX NO HANO
    30/03/2013 ALERGICOS NIEGA
    30/03/2013 QUIRURGICOS NIEGA
    30/03/2013 PATOLOGICOS NEGA
    30/03/2013 MEDICAMENTOS EN USO NIEGA
    10/04/2012 QUIRURGICOS NEGATIVOS
    05/08/2009 PATOLOGICOS ATOPICA, HIPERTROFIA DE ADENOIDES

    EXAMEN FISICO

    P. ARTERIAL 120/80 PULSO 84 F. RESP 21 IAM 93 TEMP 36.5 PESO 60 TALLA 1


    P CEFALICO P ABDOMINAL P TORAXICO E GESTACIONAL E DOLOR 0
    ASPECTO GENERAL BUENAS CONDICIONES GENERALES, MUY SINTOMATICA EN ODINOFAGIA Y CEFALEA
    HALLAZGOS
    Sistema N A NE Sistema N A NE Sistema N A NE Sistema N A NE
    1.Cabeza X 6.Garganta X 11.Abdomen X 16.Extremidades Inf X
    2.Ojos X 7.Cuello X 12.Pelvis X 17.Espalda X
    3.Oidos X 8.Torax X 13.Tacto Rectal X 18.Piel X
    4.Nariz X 9.Corazón X 14.Genitourinario X 19.Endocrino X
    5.Boca X 10.Pulmon X 15.Extremidades Sup X 20.Sistema Nevioso X
    8. Torax SIN DISNEA SIN CIANOSIS SIN TIRAJES SIN ALETEO NASAL
    Impreso por: SCOBO - 12/04/2021 18:36
    No. Historia: 1053867954 - Admision: 1632373 - Paciente: GUTIERREZ LOZANO JULIANA 2 de 3
    MV DE INTENSIDAD NORMAL EN ACPS SIN ESTERTOES HUMEDOS NI SECOS
    NO DISNEA NO DISTREES RESPIRATORIO
    OF CON ERITEMA EN PARED POST Y AMIGDALAS REACTIVAS SIN EXUDADOS SIN CRIPTAS PROFUNDAS
    CONCIENTE ORIENTADA, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS SIN DISARTRIA, SIN FOCALIZACION
    SENSOMOTRIZ

    DIAGNOSTICOS

    PRINCIPAL J069 - INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES- NO ESPECIFICADA


    TIPO DX 1 - IMPRESION DIAGNOSTICA
    CAUSA EXTERNA 13 - ENFERMEDAD GENERAL
    RELACIONADO 1 R51X - CEFALEA
    RELACIONADO 2 R520 - DOLOR AGUDO

    MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL - RM : 1902477

    CONDUCTAS – EXAMENES

    CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CANTIDAD


    902209 HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE 12/04/2021 18:00 1
    ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
    PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA)
    AUTOMATIZADO
    906914 PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO 12/04/2021 18:00 1
    903828 DESHIDROGENASA LACTICA LDH 12/04/2021 18:00 1
    8711210 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL) 12/04/2021 18:00 1
    21601 PORTATILES SIN FLUOROSCOPIA E INTENSIFICADOR DE IMAGENES 12/04/2021 18:00 1
    (PRACTICADO EN HABITACION RN O QUIROFANOS) AL VALOR DEL
    ESTUDIO AGREGAR
    906340 SARS COV2 (COVID-19) ANTIGENO 12/04/2021 18:01 1

    CONDUCTAS - FÓRMULAS MÉDICAS

    CÓDIGO DESCRIPCION FECHA – HORA CANTIDAD


    B05CB01 CLORURO DE SODIO 0.9% AMP X 500 ML BRAUN 12/04/2021 18:00 1
    10621 JERINGA 10CC C/ROSCA PRECISION CARE 12/04/2021 18:00 1
    M0TAD015701 DICLOFENACO SOD SOL INY 75MG/3ML 12/04/2021 18:00 1
    10659 CATETER INTROCAN SAFETY G-20 X 1 1/4 12/04/2021 18:00 1
    10660 CATETER INTROCAN SAFETY G-22 X 1 12/04/2021 18:00 1
    106508 EQUIPO MACROGOTERO INTRAFIX BRAUN 12/04/2021 18:00 1
    1060399 SONDAS NELATON NO 8 MEDEX / SHERLEG 12/04/2021 18:29 1
    10621 JERINGA 10CC C/ROSCA PRECISION CARE 12/04/2021 18:29 2

    CONDUCTAS GENERAL
    FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO MEDICINA GENERAL
    12/04/2021 18:25 RM 1902477
    -RIESGOS:
    NECESIDAD DE AISLAMIENTO
    -BARRERAS O DEFENSAS DE SEGURIDAD:
    APLICACION DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y EDUCATIVAS A PACIENTE Y FLIA. O CUIDADOR. DISPONIBILIDAD Y UTILIZACION
    ADECUADA DE EPP.
    -OBSERVACIÓN:

    FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO MEDICINA GENERAL


    12/04/2021 18:27 RM 1902477
    NOM
    DICLOFENACO 75MG + SSN 0.9% 500 CC :; APLICAR EV EN 1 HORA
    SS CH PCR LDH RX TORAX
    SS AG SARSCOV2

    EVOLUCIÓN

    Impreso por: SCOBO - 12/04/2021 18:36


    No. Historia: 1053867954 - Admision: 1632373 - Paciente: GUTIERREZ LOZANO JULIANA 3 de 3
    FECHA - HORA MÉDICO ANGEL USSA LUIS GERARDO - MEDICINA GENERAL

    12/04/2021 18:27 RM 1902477


    FEMINA JOVEN SIN AP EN RELACION
    ENFERMERA 1RA DE LINEA DE ATEN CION A LA PANDEMIA EN SALA UCI
    SEGUNDA DOSIS DE VACUNACION ANTICOVID, SINOVAC, EN 30/03/2021
    CUADRO DE 5 DIAS DE EVOLUCION CON SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS Y HOY SENSACION DISNEICA DURANTE UN ESFUERZO
    E INTENSA CEFALEA

    Firmado Electrónicamente por: Dr(a). ANGEL USSA LUIS GERARDO


    Identificación :1062276587
    Especialidad :MEDICINA GENERAL
    Tarjeta Profesional :1902477

    Impreso por: SCOBO - 12/04/2021 18:36

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