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Impl Plan at Pac Complej 2016
Impl Plan at Pac Complej 2016
Impl Plan at Pac Complej 2016
ESTRATEGIA DE IMPLANTACIÓN
Documento Técnico
Gerencia del Servicio Andaluz de Salud, 2016
Edición: Escuela Andaluza de Salud Pública
Atención a pacientes crónicos con necesidades de salud complejas
Estrategia de implantación
INDICE
Finalidad
Metodología
Sin el apoyo de estos dos últimos niveles, que contribuyan a generar las
condiciones necesarias, será muy complicado que las UGC tengan
éxito en la obtención de objetivos de resultado clínico y en salud para
esta subpoblación de personas con elevada necesidad y elevada
vulnerabilidad.
6.1/ PILOTAJE
Implantación de la atención a pacientes complejos: 6 pasos progresivos y escalables
5/ Elaboración del Plan de Actuación Personalizado para cada paciente complejo (PAP) Evaluación de la coor-
dinación y la percep-
¿Cómo identificar mejor lo que realmente pasa y que se puede hacer para mejorar la calidad de vida de cada ción del servicio
paciente complejo singular? prestado / recibido.
Se rediseñan los planes de acción individuales en función de las características específicas de cada caso y los
objetivos a alcanzar. Y se reorganiza la atención a prestar por todo el equipo con esa misión: se diseña e
implanta el PAP.
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Servicio Andaluz de Salud Consejería de Salud
Atención a pacientes crónicos con necesidades de salud complejas
Estrategia de implantación
Hay 2.712 códigos CIE 9 válidos considerados crónicos que se adscriben a 157
EDCs distintos (la lista total figura en el fichero “listado de condiciones
crónicas.xls”).
Está previsto que la lista inicial obtenida desde los ACGs y remitida por la
Dirección Corporativa, se desagregará por: Distrito, Área de Gestión
Sanitaria, UGC y Clave Médica (clave de equipo cuando esté disponible),
para su distribución.
Dado que los ACGs se explotan desde una base de datos del año anterior,
la lista inicial tendrá siempre un cierto decalaje temporal.
Los Distritos distribuirían un listado único por UGC y clave médica o clave de
equipo en su caso, con la que trabajará el equipo médico/a - enfermera.
Se genera así una lista priorizada de pacientes complejos que permitirá centrar
las intervenciones en los y las pacientes más vulnerables / de mayor
necesidad (paso 5).
Ajuste del tamaño de los cupos por comorbilidad (mediante los ACGs).
Médico/a de Familia
Enfermera de familia
FEA de Medicina Interna
Enfermera Gestora de Casos
Trabajador/a Social
Paciente o persona cuidadora
Otro/a FEA del hospital que se determine según la pluripatología,
especialmente patología mental y patología oncológica.
Incluir en los Contratos programas del SAS con sus centros asistenciales y
de las Agencias Sanitarias con sus centros, objetivos que induzcan a la
mejora de la atención integral y la continuidad asistencial en concreto y
de la mejora de los resultados en salud/clínicos en pacientes complejos.
Para facilitar las reuniones del equipo funcional para completar el plan
definitivo de cada caso, teniendo en cuenta que en el equipo hay
profesionales de diferentes centros se pondrá en marcha herramientas
que permitan tener las reuniones a distancia (video conferencias).
Apoyo logístico que facilite las reuniones del equipo funcional para la
elaboración del plan específico.
Formación estructurada en el abordaje del paciente complejo alineado
con los objetivos de la organización.
Una vez puestos en marcha todos los pasos, cada UGC haría una revisión del
proceso (evaluación pre y post intervención: identificación mejoras y rediseño
PAP).
Una vez hechas las modificaciones pertinentes en el proceso y una vez que
este se considere estable, se procederá a una evaluación del mismo, para lo
cual se propone el siguiente modelo de evaluación.
PASO 1
PASO 2
Indicador DC.5: Porcentaje de centros que han dado acceso a las UGC
de Atención Primaria a la cartera de servicios del área para la atención
adecuada a los pacientes.
PASO 3
PASO 4
Fuente: AGC de las UGC en las que trabajan profesionales del Equipo.
PASO 5
1 IEMAC-ARCHO es una obra protegida y depositada en el Registro de la Propiedad Intelectual con asiento
registral 09/2015/423. Sus titulares son el Instituto Vasco de Innovación Sanitaria (O+Berri), la Universidad
Miguel Hernández (UMH) y Merck Sharp & Dohme (MSD). IEMAC-ARCHO se ofrece de forma gratuita a
entidades públicas y sin ánimo de lucro y está disponible en el enlace www.iemac.org para las
organizaciones que deseen autoevaluarse.
PASO 6
Evaluación de la implantación: Incorporar en los cuadros de mandos
corporativos los indicadores propuestos en este documento para hacer el
seguimiento del grado de implantación
2Cuestionario de 10 preguntas que evalúa la colaboración interprofesional, respondido por los profesionales
de los diferentes niveles o áreas asistenciales. Mide las percepciones de los clínicos (escala Lickert del 1 al 5).