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AUDITORIA MEDICA
Y MANEJO ADECUADO
DEL EXPEDIENTE
CLINICO
Lic. Edwin Llanos Nuñez

JEFE DEL AREA DE ENFERMERIA MUNICIPIO DE MONTEAGUDO
SEDES-CHUQUISACA
Art. 39
“El Estado …. regulará y vigilará

la atención de calidad a través de
auditorias médicas sostenibles
que evalúen el trabajo de su
personal, la infraestructura y
el equipamiento, de acuerdo con
la ley …”
Articulo 4. ámbito de aplicación
La presente Norma es de Observancia

(Cumplimiento rígido) en todo el Sistema
Nacional de salud.
AUDITORIA EN SALUD
Es un procedimiento de Evaluación
permanente de la Gestión y Prestación de
Calidad en todas las actividades del sector
salud.
Con el fin de detectar el funcionamiento real

de sus servicios, estableciendo medidas
correctivas y/o estímulos para su
mejoramiento.
TIPOS DE AUDITORIA
Propia institución
• Auditoria Interna Dependiente,
Con sus propios recursos
1. De acuerdo a la
• Auditoria Externa humanos
instancia que la realiza
• Auditoria Periódica (programática

Institución externa
Independiente,
o recurrente)
Los recursos humanos son
2. De acuerdo a la
• Auditoria Inducida
externos
(incidental o
necesidad Concurrente)
Cronograma, periódica,
Objetivo relacionado con los intereses
• Auditoria Interna
institucionales
1. De acuerdo a la
• Auditoria Externa
Interna o Externa,
Accionar: Preventiva, correctiva, y
instancia que la realiza propositiva
• Auditoria Periódica (programática

o recurrente)
2. De acuerdo a la
• Auditoria Inducida (incidental o
necesidad Concurrente)
Por un hecho imprevisto, no periódica,

Accionar diagnostico, propositivo y
correctivo, circunscribe a un hecho
eventual, A requerimiento,
PERSONAL INVOLUCRADO
Partiendo del principio, que todo puede y debe ser
evaluado, la AUDITORIA EN SALUD evalúa: LA
ESTRUCTURA, LOS PROCESOS Y RESULTADOS.
ESTRUCTURA
Es el conjunto de componentes
que conforman una PROCESO
determinada organización.
Es la acción, en el transcurso RESULTADO

• Cantidad y calidad del del tiempo, poniendo en
personal práctica una serie de
• Equipos e instrumentos actividades del sector salud.
• Recursos financieros Es la consecuencia lógica, de la
• Instalaciones físicas utilización de la estructura y el
• Normas funcionamiento de los procesos.
• Reglamentos y • Acciones del personal
procedimientos • Acciones de los pacientes
• Sistemas de información • Precisión y oportunidad • Cumplimiento de indicadores.
• Aplicación de normativas, • Acreditación institucional.
guías y protocolos • Mejoramiento de la salud del
paciente.
• Satisfacción del usuario con la
atención medica
LA AUDITORIA
Es Una Herramienta
de Calidad
Artículo 5. Definiciones
¿QUE ES EL EXPEDIENTE CLÍNICO?
Es el conjunto de documentos, Escritos o Iconográficos.
Fundamental para el Registro de las características del
proceso Salud-Enfermedad que se presenta en un
determinado paciente.
Siendo una de sus finalidades. servir como evidencia

ante procesos jurídico legales.
“EL EXPEDIENTE CLINICO ES LA BASE DE LA

AUDITORIA MEDICA”
Artículo 5. Definiciones
Acto Médico
Toda intervención profesional del médico
respaldado por protocolos y normativa
vigente con calidad y calidez humana
Art. 4 de la Ley N° 3131 Ejercicio

Profesional Médico
Artículo 6. Condiciones básicas del EC
Para lograr que el EC, sea un instrumento de interpretación y uso
confiable debe cumplir las siguientes condiciones básicas.
1. VERACIDAD (descripción)
2. CARÁCTER CIENTIFICO (Lex artis medicae)
3. INTEGRIDAD (datos suficientes)
4. SUJECION A LA NORMA (normas y protocolos)
5. SECUENCIALIDAD. (cronología)
6. DISPONIBILIDAD. (acceso)
7. EXCLUSIVIDAD. (especifico)
8. UNICIDAD (estandarización)
9. CODIFICACION. (numeración)
TIPOS DE EXPEDIENTE CLINICO
CAPITULO II
Articulo 8 - E.C
Hospitalización
Historia Clínica.
Consentimiento Informado.
Ordenes médicas.
Articulo 9 - E.C
Notas de evolución. Ambulatorio
Interconsultas – Informes J.M Articulo 10 - E.C
Informes de Exámenes de Historia Clínica. Emergencia
Lab/gabinete/Anat Pat
Consentimiento Informado.
Quirúrgicos
Nota Pre Q.
Ordenes médicas. Historia Clínica.
Notas de evolución. Consentimiento Informado.
Protocolos
Interconsultas – Informes J.M Ordenes médicas.
Nota Post Q.
Informes de Exámenes de Notas de evolución.
Anestesia.
Enfermería Interconsulktas – Informes J.M
Pre Anestesia
• Nota de Adm. trat/ Informes de Exámenes de
Hoja de Registro A.
med Enfermería
Nota de Recuperación.
• Evolución de enfermería Nota de trat/ med
Enfermería
Resumen de atención, orientación y Evolución de
Nota de trat/ med
prescripción . enfermería
administrados
Nota de referencia/contrareferencia Control de
Evolución de enfermería
Kardex de enfermería líquidos
Control de líquidos Resumen de atención, orientación
y prescripción .
Artículo 14.- ORDENAMIENTO Y PAGINACIÓN
1. Primera Sección
 Papeleta de internación
 Cuadro de registro de signos vitales
 Nota de ingreso/admisión
 Historia Clínica propiamente dicha
 Formularios de Consentimientos informado
Colocados en orden cronológico
2. Segunda Sección
• Conjunto de Exámenes complementarios (Laboratoriales, imagenologicos,
endoscópicos, anatomopatologicos, de valoración funcional, etc)
Ordenados por grupos de afinidad y de acuerdos a fechas, colocando los últimos
exámenes en primer plano
3. Tercera Sección
• Notas de evolución
• Notas de Interconsultas
• Informes (Certificados, juntas medicas)
Colocando en primer plano , aquellas que hubieran sido realizado ultimo.
Artículo 14.- ORDENAMIENTO Y PAGINACIÓN
4. Cuarta Sección
• Protocolos de procedimientos invasivos (Protocolos quirúrgicos, anestesiológicos y
otros)
• Referencia/Transferencias/Contra-referencia.
5. Quinta Sección
• Indicaciones médicas – tratamiento
Colocando en primer plano , aquellas que hubieran sido realizado último.
6. Sexta Sección
1. Enfermería
• Hoja de evolución de enfermería
• Hoja de tratamiento y medicamentos administrados
• Hoja de control de líquidos administrados y eliminados
Colocando en primer plano , aquellas que hubieran sido realizado último
7. Séptima Sección
• Epicrisis
Documentos administrativos:
• Ficha social
• Protocolo de autopsia
• Certificado de Defunción
Adicionales: Recetas, Fichas de programas Específicos(Programa TB, AIEPI, HCL
Prenatal, Otros)
Ley 3131
Artículo12.
Cumplir con el llenado de los
documentos médicos oficiales
señalados en la presente Ley.
No hay firma y
sello
Espacio en
blanco
No hay nombre
No hay nombre,
ect…
“ El Médico debe tratar al paciente
como su mejor amigo, pero debe
escribir en el Expediente Clínico
como si fuera a ser leída por su peor
enemigo”.
El abogado…
MANEJO ASISTENCIAL DEL EXPEDIENTE
CLINICO
Art. 15 Claridad y pulcritud
Se debe registrar con letra legible, sin tachaduras, sin
correcciones o añadidos, sobrepuestos o aledaños.
Art. 18 Identificación
Toda persona que realice cualquier anotación o gráfica
en el EC, Evolución, Prescripción, tiene el deber de
identificarse. Mediante firma, nombre completo y
condición laboral. Ya sea en forma claramente escrita o
mediante sello.
Artículo 21. ASIGNACION DE RESPONSABLES Y
CONFIDENCIALIDAD
El E.C., Tiene su CARÁCTER CONFIDENCIAL dentro de los alcances

éticos y de respeto a los derechos de los pacientes.
Por tal razón SU MANEJO ES RESTRINGIDO al grupo de PERSONAS

que tienen la RESPONSABILIDAD DIRECTA DEL PACIENTE y que
deben estar claramente especificados.
Se evitara entonces que el EC quede suelto u olvidado, preservándolo

permanentemente en un gavetero metálico especial para el efecto,
con un sistema de seguridad cuya llave únicamente la tendrán las
enfermeras.
Artículo 22. Expediente Clínico para Docencia
Los Responsables de Docencia, deberán elaborar modelos,

prototipos especiales de EC, Habituando al estudiante a su
correcto manejo, sin afectación o perjuicio:
• De las Labores asistenciales del establecimiento de salud

• Del derecho a la privacidad
• La Confidencialidad, que tiene los pacientes
DE LOS REQUERIMIENTOS Y ACCESO AL EC
Artículo 23. Acceso del paciente a su EC
Ni ética, ni jurídicamente es admisible impedir que el paciente

tenga acceso a su EC, las veces que lo requiera, ya sea por:
• Solicitud directa,
• por intermedio de un tutor jurídicamente responsable, si se
encuentra internado
• Solicitud Notariada, dirigida al Director
Todo este procedimiento constará, en un Acta de entrega, firmada por el

paciente o su representante legal y por el director. En copias, para ambas
partes.
Artículo 28. CIERRE Y ENTREGA OPORTUNA
No mas de 48 horas en los servicios de hospitalización.
Es OBLIGACIÓN DEL MEDICO TRATANTE DEL PACIENTE

ORDENAR SU TIEMPO y cumplir las labores administrativas
que Ie competen, haciendo el cierre del EC de manera
inmediata al alta del paciente
Artículo 29. TIEMPO DE PERMANENCIA DEL EC EN LAS
DISTINTAS AREAS
Una vez concluida dicha asistencia.
El EC será reintegrado a la Unidad de Archivo y Estadísticas

en los siguientes plazos:
a) EC procedentes de Urgencias en 24 horas.

b) EC procedentes de altas de hospitalización en 48 horas.
c) EC procedentes de consultorio Externo en 24 horas.
Artículo 30. ARCHIVO DEL EC
Los EC los custodiara la Unidad de Archivo y Estadísticas, en un

único archivo central con dos grandes divisiones: Activo y pasivo.
Archivo pasivo: el que contiene los EC de las defunciones.
Archivo activo: el que contiene los EC de servicios de consulta

externa y hospitalización, colocados en orden alfabético según el
primer apellido del paciente y manteniendo el mismo código o
numero que se asignó al EC del paciente.
Artículo 31. CONSERVACION DEL EC
EI contenedor para la conservación y archivo del EC

en la Unidad de Archivo y Estadísticas, debe ser de
material impermeable, opaco, impenetrable a rayos
solares, con cierre hermético que evite la caída o
pérdida de documentos, con un recuadro exterior
que permita consignar los datos mas importantes
para fines de ordenamiento y clasificación.
CAPITULO VIII
AUTORIZACIONES ESPECIALES Y LIBERACION DE
RESPONSABILIDAD
Artículo 36. Autorización para Autopsia
En casos de fallecimientos sin diagnósticos precisos,

esta autorización es dada por el familiar inmediato o
representante legal.
La ley determina la necesidad de autopsia Medico-

Legal en casos de fallecimiento por: Accidente,
Homicidio o ausencia de atención medica.
Artículo 37. Salidas Eventuales de Pacientes
Cuando un paciente internado desea salir del hospital

sin alta médica, firmará una nota expresa
(Exonerando) “dejando libre a de culpa a la institución
y a quienes están a su cargo”.
Por cualquier situación de cambio y complicación de su

estado salud-enfermedad, que pudiese presentarse
posterior a su salida
RECETA MEDICA
Constituye un Documento Legal que avala la dispensación bajo prescripción,
su fin es terapéutico, elaborado en un formulario institucional expreso.
Debe ser llenado:

• Letra claramente legible
• Nombre completo del paciente
• Nombre genérico del medicamento prescrito
• Vía y cuidados especiales para la administración
• Concentración y dosificación
• Frecuencia de administración en 24 horas
• Duración del tratamiento
• Precauciones especiales para la administración del producto
• Indicaciones especiales para el paciente
• Datos de identificación del prescriptor (Nombre, firma, matricula)
¿PORQUE DEBEMOS
LLENAR EL EXPEDIENTE
CLINICO?
PUEDE SER EVITABLE
CODIGO PENAL CAPITULO III
FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTOS EN GENERAL
ARTICULO 199
FALSEDAD IDEOLÓGICA.
El que insertare o hiciere insertar en un instrumento público

verdadero declaraciones falsas concernientes a un hecho que el
documento deba probar, de modo que pueda resultar perjuicio,
será sancionado con privación de uno a seis años..
Si el autor fuere un funcionario público y las cometiere en el

ejercicio de sus funciones, la sanción cerca de privación de libertad
de dos a ocho años..
CODIGO PENAL
Capitulo III
Falsificación de documentos en General.
Artículo 200
FALSIFICACION DE DOCUMENTO PRIVADO.
El que falsificare material o ideológicamente un

documento privado, incurrirá en privación de libertad
de seis meses a dos años, siempre que su uso pueda
ocasionar algún perjuicio.
Capitulo III
Falsificación de documentos en General

Articulo 201
FALSEDAD IDEOLOGICA EN CERTIFICADO MEDICO.
El médico que diere un certificado falso, referente a la

existencia o inexistencia de alguna enfermedad o
lesión, será sancionado con reclusión de un mes a un
año y multa de treinta a cien días.
CODIGO PENAL
Capitulo III
Falsificación de documentos
en General
Articulo 202
SUPRESION O DESTRUCCION DE DOCUMENTO.
El que suprimiere, ocultare o destruyere, en todo o en

parte, un expediente o un documento, de modo que
pueda resultar perjuicio, incurrirá en la sanción del
artículo 200 “seis meses a dos años”
La calidad nunca es un
accidente; siempre es el
resultado de un
esfuerzo de la
inteligencia.
John Ruskin.
Escritor
“DONDE ESTEMOS
Y HASTA EL ULTIMO MOMENTO EN QUE ESTEMOS,
DEMOS SIEMPRE EL 100%2
“El fin de la Medicina es
Curar las Enfermedades, no
eliminar a quien las sufre”
(León Kass)
Bioético
GRACIAS…………………

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AUDITORIA MEDICA

Lic. Edwin Llanos Nuñez

“El Estado …. regulará y vigilará

La presente Norma es de Observancia

Con el fin de detectar el funcionamiento real

• Auditoria Periódica (programática

• Auditoria Periódica (programática

Por un hecho imprevisto, no periódica,

Es la acción, en el transcurso RESULTADO

Siendo una de sus finalidades. servir como evidencia

“EL EXPEDIENTE CLINICO ES LA BASE DE LA

Art. 4 de la Ley N° 3131 Ejercicio

El E.C., Tiene su CARÁCTER CONFIDENCIAL dentro de los alcances

Por tal razón SU MANEJO ES RESTRINGIDO al grupo de PERSONAS

Se evitara entonces que el EC quede suelto u olvidado, preservándolo

Los Responsables de Docencia, deberán elaborar modelos,

• De las Labores asistenciales del establecimiento de salud

Artículo 23. Acceso del paciente a su EC

Ni ética, ni jurídicamente es admisible impedir que el paciente

Todo este procedimiento constará, en un Acta de entrega, firmada por el

No mas de 48 horas en los servicios de hospitalización.

Es OBLIGACIÓN DEL MEDICO TRATANTE DEL PACIENTE

Una vez concluida dicha asistencia.

El EC será reintegrado a la Unidad de Archivo y Estadísticas

a) EC procedentes de Urgencias en 24 horas.

Los EC los custodiara la Unidad de Archivo y Estadísticas, en un

Archivo pasivo: el que contiene los EC de las defunciones.

Archivo activo: el que contiene los EC de servicios de consulta

EI contenedor para la conservación y archivo del EC

Artículo 36. Autorización para Autopsia

En casos de fallecimientos sin diagnósticos precisos,

La ley determina la necesidad de autopsia Medico-

Cuando un paciente internado desea salir del hospital

Por cualquier situación de cambio y complicación de su

Debe ser llenado:

El que insertare o hiciere insertar en un instrumento público

Si el autor fuere un funcionario público y las cometiere en el

FALSIFICACION DE DOCUMENTO PRIVADO.

El que falsificare material o ideológicamente un

Falsificación de documentos en General

FALSEDAD IDEOLOGICA EN CERTIFICADO MEDICO.

El médico que diere un certificado falso, referente a la

SUPRESION O DESTRUCCION DE DOCUMENTO.

El que suprimiere, ocultare o destruyere, en todo o en

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