ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE
Consumo adictivo Droga de abuso. Sustancia de uso no médico con

de sustancias efectos psicoactivos (capaz de producir cambios

en la percepción, el estado de ánimo, la
conciencia y el comportamiento) y susceptible de
psicoactivas ser autoadministrada.

Abuso de sustancias psicoactivas. Conjunto de

I. Martínez Grasa; J. Martínez Ragab, M. Á Jiménez comportamientos desadaptativos de consumo de
Arrieroa y G. Rubio Valladolidc sustancias, manifestados por consecuencias
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.b
a adversas significativas y recurrentes
Centro de Atención a Drogodependientes. Comunidad Valenciana. Universidad relacionadas con el consumo repetido de
Alfonso XIII. Valencia. España.c Facultad de Medicina. Universidad Complutense sustancias que no cumplen los criterios para la
de Madrid. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España. dependencia.

Dependencia de sustancias psicoactivas.

Consiste en un grupo de síntomas, cognoscitivos,
comportamentales y fisiológicos que indican que
Conceptos generales y clasificación el individuo continúa consumiendo la sustancia, a
pesar de la aparición de problemas significativos
relacionados con ella. Existe un patrón de
Droga de abuso repetida autoadministración que a menudo lleva a
la tolerancia, a sufrir la abstinencia y a una
Si bien existen muchas definiciones del término “droga”, lo administración compulsiva de la sustancia.
que coloquialmente entendemos como “droga de abuso” se-
ría: “toda sustancia de uso no médico con efectos psicoactivos Dependencia física. Estado de adaptación que se
(capaz de producir cambios en la percepción, el estado de áni- manifiesta por la aparición de intensos trastornos
mo, la conciencia y el comportamiento) y susceptible de ser psicofisiológicos cuando se interrumpe la
autoadministrada”. Las drogas pueden clasificarse según dife- administración de la droga o se influye en su
rentes criterios aunque una de las clasificaciones de mayor acción por la administración de un antagonista
utilidad en el ámbito clínico es la realizada por Shuckit1 que específico. La dependencia física hace que el
las clasifica atendiendo a sus efectos sobre el sistema nervioso organismo necesite la presencia de la droga para
central (SNC) (tabla 1). mantener su homeostasis.

Epidemiología Intoxicación aguda. Estado transitorio

El cannabis es la droga ilegal más extendida en España y que consecutivo a la ingestión o asimilación de una
sustancia psicotropa que produce alteraciones
se consume a una edad media más temprana. Según datos del
sobre el nivel de conciencia, de la percepción, de
Observatorio Español sobre Drogas 2009/20102, el consumo
la cognición, del estado afectivo, del
de cannabis ha experimentado un ligero incremento sobre
comportamiento o de otras funciones o
todo en lo que se refiere al consumo experimental. Por el
respuestas fisiológicas o psicológicas.
contrario, el consumo de heroína ha disminuido mucho en
los últimos años, junto al número de consumidores jóvenes
que se inician en esta droga y el de muertes por reacción
aguda a esta sustancia. La cocaína es claramente la segunda
droga psicoactiva ilegal en cuanto a prevalencia de consumo
en España. Las cifras de consumo de cocaína respecto a las Neurobiología de la adicción a sustancias
de hace 15 años han descendido entre la población general, Las sustancias de abuso se comportan de manera similar a las
tras una etapa de crecimiento continuado entre 1995 y 2005 recompensas naturales (comida, sexo), todas producen placer
y su posterior estabilización. El consumo de tabaco muestra desde la perspectiva conductual y desde la vertiente neuro-
una tendencia a la estabilización y el consumo de éxtasis biológica actúan, esencialmente, sobre los mismos mecanis-
(MDMA-3,4-metilendioxianfetamina) parece haberse esta- mos cerebrales. En la actualidad está claramente establecido
bilizado después de unos años de incremento en su uso, exis- que las diferentes sustancias de abuso comparten entre sí la
tiendo además un ligero descenso en el consumo de alucinó- capacidad para inducir de forma directa o indirecta un au-
genos. mento de la transmisión dopaminérgica en el núcleo accum-

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 Consumo adictivo de sustancias psicoactivas

TABLA1
Clasificación de las drogas

Vías de Efectos por Dependencia

Nombre Forma de Efectos deseados/ Efectos no deseados Efectos adversos consumo Detección
Sustancia administración a largo Tolerancia física (F) y
en la calle presentación más buscados graves en orina
frecuentes plazo psíquica (P)
Depresores del SNC
Alcohol Priva Oral Relajación, euforia, Alteración de la Coma, depresión Hepatopatía, + F ++ Sí
Deshinibición coordinación, respiratoria, polineuropatía, (7-12 horas)
torpeza psicomotriz, hipotermia demencia,
náuseas, vómitos hipovitaminosis B,
neoplasias
Heroína Caballo, Polvo Intranasal Relajación, Disminución del Coma y depresión Uso intravenoso: +++ P ++ Sí
jaco eliminación del dolor nivel de conciencia respiratoria infecciones por (36-72 horas)
y la ansiedad (sobredosis) VHC o VIH
Gran tolerancia y
dependencia Uso intravenoso:
endocarditis
Uso intravenoso:
flebitis, abscesos
Hipnóticos Rulas Comprimidos Inhalada Disminución de la Somnolencia, Coma y depresión Embotamiento ++ F +++ Sí
ansiedad, hipnótico, relajación muscular respiratoria emocional (72 horas)
relajante intensa
Convulsiones si
Tolerancia y hay deprivación
dependencia brusca
GHB Éxtasis Líquido Oral Relajación, Coma, depresión No conocidos +/– P +++ NO
líquido desinhibición, euforia respiratoria e
hipotermia
Estimulantes
Cocaína Perico, Polvo, Intranasal Estimula, excita, Irritabilidad, Cardiovasculares: Ulceración nasal, +++ F +/– Sí
coca nieve cristal inhalada-fumada disminuye la fatiga, el nsomnio, agitación, hipertensión, psicosis paranoica (72 horas)
(base o basuco) sueño y el apetito agresividad, angina de pecho- P +++
intravenosa dificultad de IAM, accidente
Aumenta la seguridad concentración cerebrovascular,
subjetiva, vivencias de taquiarritmias,
bienestar Tolerancia convulsiones
importante y elevada Psiquiátricos:
dependencia delirio, psicosis
psicológica
Anfetaminas Speed Polvo Intranasal/oral Activación, reducción Pérdida de apetito, Episodios Anorexia, ++ F +/– Sí
de la sensación de insomnio, bruxismo, cardiovasculares, psicosis (48-72 horas)
fatiga y la necesidad sequedad de boca, taquiarritmias P ++
de dormir temblor, irritabilidad,
dificultad para orinar, Convulsiones,
Euforia, locuacidad y fatiga psicosis
sensación de paranoides
autocontrol
Cannabis María, Picadillo Fumado, oral Relaja y desinhibe Náuseas, tos, Psicosis Síndrome +/- F– Sí
chocolate, hojas disminución de las paranoide, amotivacional (14 a 20 días)
hachís, (marihuana), Facilitador de las funciones cerebrales crisis de ansiedad P+
grifa resina relaciones sociales ejecutivas y de la (el riesgo se
(hachís), Elevación del humor memoria a corto incrementa en el
aceite plazo, agitación, uso oral)
ansiedad,
hipotensión,
cefalea
Entactágenos
MDMA Pastis, Comprimidos, oral Efectos emocionales Pérdida de apetito, Hipertermia (golpe Neurotoxicidad no + F- Sí
éxtasis, X, cristal y sensuales: sequedad de boca, de calor), establecida (72 horas)
pirulas, intimidad y cercanía bruxismo, insomnio, hepatotoxicidad, P+
mimosines con otras personas, sudoración, hiponatremia Déficit de
confianza y seguridad disminución de la memoria,
en uno mismo, concentración concentración y
incremento de la aprendizaje
capacidad para Alteración del estado
comunicarse, de ánimo
desinhibición
Incremento de la
capacidad de
percepción de sonidos
(consumo asociado
a la música
y al baile)
Ketamina Especial K Polvo Intranasal Euforia, locuacidad, Dolores musculares, Coma Déficit de ++ F +/– No
pérdida de descoordinación, acompañado de memoria,
coordinación, ansiedad estado disociativo concentración P ++
alucinaciones visuales profundo y aprendizaje
y auditivas, amnesia
Alucinógenos
LSD Ácidos, Cartoncitos Oral Alucinaciones Insomnio, confusión, Psicosis aguda + F– NO
ripis, secantes visuales y auditivas ansiedad (mal viaje),
micropuntos taquicardia P–
MDMA: 3,4-metilendioxianfetamina; SNC: sistema nervioso central; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana;.

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tivos, de comportamiento y fisiológicos que indican que un

individuo continúa consumiendo una sustancia a pesar de la
Córtex prefrontal dorso-lateral
aparición de problemas significativos relacionados con ella”.
En el paciente dependiente existe un patrón de autoadminis-
Memoria Obsesión/compulsión
Córtex de la tración repetida que a menudo lleva a la tolerancia, síntomas
orbitario recompensa de abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia
(++) Sensibilización
Refuerzo
G. base
(tabla 2)4.
Hasta hace pocos años algunos autores distinguían en-
Amígdala tre dependencia física y dependencia psicológica. En reali-
N. Acc dad, esta distinción no tiene mucho sentido, ya que son dos
Señales
ambientales procesos que van íntimamente ligados y todos los fenóme-
nos psicológicos tienen una base orgánica en el SNC. Pero
la dependencia física o fisiológica se relaciona con el
síndrome de abstinencia mientras que la dependencia
Fig.1. Cambios neuroadaptativos provocados por el consumo crónico de psicológica está en relación con el deseo de consumir
drogas. Las señales ambientales (por condicionamiento clásico) estimulan
(craving).
el N. accumbens a través del córtex prefrontal dorso-lateral (CPDL). Este fe-
nómeno sensibiliza al N. accumbens ante dichos estímulos, lo que favorece Se entiende por abuso al conjunto de comportamientos
que la atención del sujeto sea capturada por dichas señales. La afectación desadaptativos de consumo de sustancias, manifestados por
del córtex orbitario por el consumo de drogas conlleva dificultades en el consecuencias adversas significativas y recurrentes relacio-
control de las vías que conectan la cabeza prefrontal-dorsolateral con los
ganglios de la base, lo que se traduce en la presencia de pensamientos de nadas con el consumo repetido que no cumplen los criterios
características obsesivas relacionadas con el deseo de consumir. G. gan- para la dependencia. En esta definición se acepta que el abu-
glios; N. Acc: núcleo accumbens. so sería el paso inicial en el proceso de dependencia y por
tanto una forma “leve o menor” de ésta (tabla 2).

bens. Ahora bien, mientras que las recompensas naturales

producen un efecto de saciedad cuyo correlato neurobiológi- Tolerancia y abstinencia de sustancias
co se traduce en una disminución de la liberación de dopa-
mina, las sustancias de abuso la aumentan. Este efecto se Se denomina tolerancia a la necesidad progresiva de admi-
denomina sensibilización dopaminérgica, y se produce sobre nistrar cantidades crecientes de una sustancia para conseguir
todo cuando las drogas se consumen de forma repetida e in- el efecto deseado. El síndrome de abstinencia constituye el
termitente. Durante el consumo crónico, los efectos placen- conjunto de signos y síntomas que aparecen al cesar o dismi-
teros de la droga van disminuyendo progresivamente, debido nuir bruscamente el consumo de una sustancia, y que desapa-
principalmente a la tolerancia y a mecanismos de neuroadap- rece al volverla a consumir. Los cambios neuroadaptativos
tación3. Durante esta etapa se produce una situación bifásica que se producen en el SNC como consecuencia de la admi-
en la liberación de dopamina (DA) en el núcleo accumbens de nistración habitual de algunas drogas de abuso constituyen la
manera que en los momentos de autoadministración de la base fisiológica de este fenómeno. Estos síntomas producen
droga los niveles de DA sináptica aumentan, mientras que malestar y llevan al individuo a recaer en el consumo para
cuando cesa el consumo o durante la abstinencia se produce aliviarlos o evitar su aparición.
una disminución de los niveles de DA. Esta hipofuncionali-
dad dopaminérgica junto a los cambios abruptos en los nive-
les de DA sináptica, son responsables de un gran número de Deseo de consumir o craving
alteraciones neurobiológicas y cambios neuroadaptativos
que caracterizan la adicción. El término inglés craving hace referencia a un deseo extre-
A nivel de la corteza prefrontal (CPF) el consumo de madamente intenso e irrefrenable de autoadministrarse una
drogas adictivas también produce un aumento de la libera- sustancia. El craving puede aparecer semanas o meses des-
ción de dopamina, que mantenida facilita el aprendizaje de pués de haber abandonado el consumo y superado el síndro-
señales y contextos asociados al consumo de la sustancia (este me de abstinencia agudo.
proceso de aprendizaje es crucial en la adicción). Al mismo
tiempo y también como consecuencia de la hiperactividad
dopaminérgica provocada por el consumo crónico de drogas, Evaluación del paciente con abuso
se han puesto de manifiesto cambios neuroadaptativos en la y dependencia de sustancias
CPF que conducen a un estrechamiento progresivo de los
objetivos que guían la conducta (fig. 1). A la hora de realizar la evaluación clínica de todo paciente
que presente un problema en relación con las drogas es
aconsejable realizar una historia clínica lo más estructurada
Abuso y dependencia de sustancias posible, en la que, además de los antecedentes personales y
familiares, analicemos la historia de consumo de sustancias
La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) define como tanto legales como ilegales, los signos y síntomas (conse-
dependencia a sustancias al “conjunto de síntomas cognosci- cuencia evidente de la repercusión del consumo), las altera-

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TABLA 2 que conozcan y tengan contacto

Adaptación de los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría para la dependencia
y abuso de sustancias con el paciente.
Conviene tener en cuenta que
Criterios para la dependencia de sustancias el mecanismo de negación del suje-
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente
significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado
to adicto es una constante, por lo
de 12 meses: que en la evaluación y en el segui-
1. Tolerancia, definida por cualquiera e los siguientes ítems: miento se debe de contemplar la
 a. Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto posibilidad de realizar controles de
deseado
detección de sustancias en orina.
  b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
 a. El síndrome de abstinencia característico para la sustancia (ver Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la
abstinencia de sustancias específicas)
Evaluación de los
  b. Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente
problemas asociados al
se pretendía consumo de drogas desde
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia Atención Primaria
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (visitar a varios médicos o
desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los
efectos de la sustancia
Los trastornos relacionados con el
6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia
consumo de sustancias se observan
7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o
persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (consumo de la cocaína a pesar de de forma muy frecuente en el nivel
saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)
primario de atención. No obstante,
Especificar si: el uso perjudicial de sustancias pue-
Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (si se cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2) de pasar inadvertido y progresar
Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (si no se cumplen los puntos 1 y 2) hacia el empeoramiento, dada la di-
Codificación del curso de la dependencia en el quinto dígito:? Remisión total temprana/ remisión parcial temprana/ ficultad existente para su detección
remisión total sostenida/ remisión parcial sostenida.
en pacientes que no presentan las
  En terapéutica con agonistas. En entorno controlado Leve/moderado/grave
características clínicas típicas. La
Criterios para el abuso de sustancias herramienta fundamental para de-
A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, tectar problemas en el consumo de
expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:
 1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en drogas lo constituye una correcta
casa (ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones anamnesis, si bien el desarrollo de
o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa)
instrumentos adecuados de cribaje
 2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (conducir un
automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia) supone un reto para los servicios
 3. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (arrestos por comportamiento escandaloso debido a la encargados de la detección de estos
sustancia)
problemas. En este contexto surge
 4. Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas
interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (discusiones con la esposa acerca de las el Cuestionario de detección de uso
consecuencias de la intoxicación, o violencia física) de alcohol, tabaco y sustancias (Al-
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.
cohol, Smoking and Substance Involve-
ment Screening Test [ASSIST]) desa-
rrollado por la Organización
Mundial de la Salud para la detec-
ciones de la alimentación, los ritmos biológicos, los hábitos ción y el manejo del uso de sustancias en Atención Primaria
sociales, otras conductas adictivas (ludopatía, cleptoma- dada la posición privilegiada de los profesionales en este ám-
nía...), la adaptación escolar o laboral, las relaciones con bito para proporcionar intervenciones dirigidas a todas las
compañeros, las aficiones y los problemas económicos o sustancias. Se trata de un cuestionario breve de cribaje de sus-
legales. Se debe llevar a cabo un examen físico y las pruebas tancias psicoactivas que incluye las siguientes sustancias: taba-
diagnósticas que consideremos oportunas, teniendo en co, alcohol, cannabis, cocaína, estimulantes de tipo anfeta­
cuenta el riesgo de enfermedades infecciosas (enfermeda- mínico, sedantes alucinógenos, inhalantes opiodes y otros
des de transmisión sexual, tuberculosis, hepatitis, virus de medicamentos5.
la inmunodeficiencia humana [VIH]...). La valoración del Según se puede observar en la tabla 3, la principal utilidad
estado mental puede poner de manifiesto trastornos cogni- de este instrumento se basa en su capacidad para detectar
tivos, fenómenos alucinatorios transitorios o persistentes, el nivel de riesgo de consumo (bajo/moderado/alto), realizar el
trastornos afectivos y de estado de ánimo e ideación o com- diagnóstico (consumo de bajo riesgo, consumo de riesgo, abu-
portamiento paranoide, suicida o violento. También pue- so o posible dependencia) y de esta manera orientar al tipo de
den poner de relieve trastornos psíquicos añadidos, como intervención requerida según la puntuación obtenida (infor-
esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión mayor, trastor- mación/educación, consejo médico, intervención breve o deri-
nos de ansiedad o trastornos de la persona­lidad. vación al especialista). La implantación del ASSIST en nuestro
Siempre que sea posible, la evaluación debe incluir una país supone un paso de especial importancia para avanzar de
entrevista con los miembros de la familia u otras personas forma fiable en la detección precoz de los problemas relacio-

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TABLA 3 estudios clínicos abiertos indican

Niveles de riesgo, clasificación diagnóstica y tipos de intervención
que fármacos como buspirona, dro-
Niveles de riesgo e intervenciones nabinol, fluoxetina, litio, lofexidina,
Resultado ASSIST Nivel de riesgo Diagnóstico Intervención preconizada
y rimonabant podrían tener un
efecto terapéutico beneficioso en el
0-10 (alcohol) Bajo
tratamiento de los problemas rela-
0-3 (otras drogas) Abstinencia o consumo de Información-educación
bajo riesgo cionados con el cannabis7. Los estu-
11-26 (alcohol) Moderado Consumo de riesgo Consejo médico (advice) dios con dronabinol han puesto de
4-26 (otras drogas) Uso perjudicial-abuso Intervención breve (counselling)
manifiesto varios efectos de impor-
tancia clínica como son la reduc-
Seguimiento
ción de la abstinencia y de los efec-
27 ó + (alcohol) Alto Posible dependencia Derivación al especialista
tos del cannabis fumado, y su
27 ó +(otras drogas) utilidad en la prevención de recaí-
Seguimiento das cuando se combina con lofexi-
ASSIST: The alcohol, smoking and substance involvement screening test. dina, divalproex, o venlafaxina. Con
el antagonista cannabinoide rimo-
nabant existen datos que apuntan a
una reducción del efecto del canna-
nados con drogas, y en la implementación de las estrategias
bis fumado. Sin embargo, los resultados obtenidos con este
terapéuticas tempranas que permitan frenar el desarrollo de
fármaco son parciales dado que se no se conoce bien la rela-
los graves trastornos que se derivan del uso de sustancias.
ción dosis-efecto de este antagonismo, y sí éste se traduce en
un cambio de comportamiento clínicamente significativo (re-
ducción en el uso o la prevención de recaídas).
Cannabis Desde la perspectiva psicológica las técnicas disponibles
más utilizadas para el tratamiento de la dependencia del can-
Manifestaciones clínicas nabis han sido las habituales empleados en otras drogodepen-
dencias: psicoterapia de orientación cognitivo conductual,
El consumo de cannabis produce generalmente un efecto psicoterapia motivacional y terapia de incentivos. Global-
bifásico. Tras una fase inicial de estimulación (euforia, bien- mente los resultados de los distintos estudios realizados con
estar, aumento de la percepción), le sigue una fase donde las diversas modalidades de psicoterapia comparadas entre sí
predomina la sedación (relajación, somnolencia). El síndro- y con grupos control sin tratamiento sugieren que las distin-
me de abstinencia para el cannabis, aunque ha sido una enti- tas psicoterapias son eficaces, aunque el principal problema,
dad muy discutida, no aparece en la clasificación diagnóstica común a todas, es la falta de adhesión al tratamiento8.
norteamericana, el DSM-IV, pero sí en la CIE-10, habiéndo-
se propuesto criterios del síndrome para que aparezcan en
futuras ediciones (DSM-V)6. El inicio del cuadro se produce
a las pocas horas del cese del consumo, la intensidad de los
Opiáceos
síntomas es mayor durante los primeros 4-5 días y desapare-
cen en 1-2 semanas, aunque el insomnio puede persistir du-
Manifestaciones clínicas
rante más tiempo. La sintomatología más relevante consiste
en: irritabilidad, nerviosismo, insomnio, pesadillas, pérdida En nuestro país, la heroína es el principal opiáceo de abuso9.
de apetito, sudoración, temblor o hipertermia y un intenso El perfil de paciente que acude a los centros de tratamiento
deseo de consumo de cannabis. es el de varón (4:1), de 25 ± 7 de edad, que consume una
El consumo continuado de cannabis puede llevar hacia media de 300 mg de heroína callejera, principalmente por vía
un consumo perjudicial o abuso y a la aparición de un tras- inhalada e intravenosa. Más del 50% de ellos presentan po-
torno por dependencia, debiéndose considerar que a pesar de sitividad al VIH.
la creencia de que el cannabis es una “droga blanda” su con- La intoxicación o sobredosificación por opioides produ-
sumo puede conducir a complicaciones orgánicas y psiquiá- ce un cuadro típico de estupor o coma, acompañado de de-
tricas de diversa gravedad (tabla 4). presión respiratoria y miosis intensa o puntiforme (tríada
clásica), que puede ser mortal. Después de los efectos inicia-
les generalmente aparece somnolencia, lenguaje farfullante,
Manejo terapéutico disartria y disminución de la memoria y de la atención.
La gravedad de la intoxicación dependerá de la dosis y de la
En los casos de dependencia el tratamiento es similar al rea- tolerancia desarrollada. Cuando la intoxicación ha sido por
lizado con otras sustancias: desintoxicación seguida de desha- codeína, propoxifeno o meperidina, suelen ser frecuentes las
bituación. Por el momento, no se dispone de ningún fármaco arritmias cardíacas y las convulsiones10.
que haya demostrado su eficacia en el tratamiento de desin- El síndrome de abstinencia a opiáceos (SAO) aparece tras
toxicación y deshabituación de la dependencia de cannabis. varios días de haber disminuido o suprimido el consumo.
Los resultados de estudios controlados de laboratorio y de La intensidad del SAO puede variar dependiendo de la dosis

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utilizada, el grado de acción sobre el TABLA 4

Complicaciones médico-psiquiátricas del consumo de drogas
SNC, la duración de la utilización
crónica y de la proporción de recep- Complicaciones orgánicas Complicaciones psiquiátricas
tores que van quedándose desocu- Cannabis
pados. Los síntomas del síndrome Bronquitis, sinusitis, faringitis Delirium durante la intoxicación
de abstinencia tras el consumo son Agravamiento de las lesiones precancerosas Trastornos de ansiedad (las crisis de angustia y los
los opuestos a sus efectos farmaco- estados de ansiedad son las complicaciones más
Depresión del sistema inmune frecuentes)
lógicos y se asemejan a un cuadro Trastornos de la memoria Trastorno psicótico inducido por cannabis (aparecen
clínico pseudogripal, con bostezos, Alteraciones del sistema reproductor y endocrino con el consumo y suelen incluir ideas delirantes de
contenido persecutorio)
midriasis, rinorrea, dolor muscular, Convulsiones (en personas con epilepsia), cetoacidosis
(en personas con diabetes mellitus). Puede complicar las Episodios de flashback
sudación, piloerección, náuseas y alteraciones existentes en personas con enfermedad cardiaca Síndrome amotivacional
vómitos, diarrea, fiebre e insomnio. Embarazo: incrementa el riesgo para la madre, el feto y el Conducta suicida
Es común la inquietud y ansiedad y, neonato (leve acortamiento del periodo de gestación, mayor
riesgo de defectos menores al nacimiento, niños con más Puede agravar curso de la esquizofrenia y del trastorno
además, se presenta un deseo muy conductas impulsivas y falta de atención durante su desarrollo) bipolar
intenso de consumir la droga10. Opiáceos
Para el abuso y dependencia de Uso crónico de la heroína iv: bacteriemia con abcesos Delirium por intoxicación por opiáceos. Trastorno
pulmonares, endocarditis, abcesos cerebrales, osteomiletitis, psicótico inducido por opiáceos. Trastorno del estado
opiáceos se aplican los mismos cri- y tétanos. Los consumidores vía parenteral presentan riesgo del ánimo inducido por opiáceos
de adquirir infección por VIH, sífilis y hepatitis B y C. Celulitis,
terios diagnósticos que para el res- abcesos cutáneos y miositis en el caso de inyección im Trastorno sexual inducido por opiáceos
to de las sustancias4. Aunque los Parkinsonismo irreversible (contaminación con MPTH) Trastorno del sueño inducido por opiáceos
cambios experimentados en el con- Nicotina
sumo de heroína en nuestro país EPOC
han supuesto una mejoría sustan- Neoplasias
cial en la salud de la población he- Cardiovasculares
roinómana11, el consumo de opiá- Cocaína
ceos puede producir importantes Cardiovasculares (arritmias, infartos agudos de miocardio, Intoxicación por cocaína con alteraciones perceptivas
miocardiopatia y miocarditis)
complicaciones médicas y psiquiá- Delirium por intoxicación por cocaína
Neurológicas (convulsiones generalizadas, cefaleas, ictus,
tricas (tabla 4). infartos cerebrales, hemorragias intracraneal y subaracnoidea) Trastorno psicótico
ORL (las ulceraciones del tabique nasal, rinitis, sinusitis ) Trastornos del estado de ánimo

Infecciosas (vía iv) Trastornos de ansiedad

Manejo terapéutico Trastornos del sueño

Drogas de síntesis
Golpe de calor Trastornos de ansiedad
Existen diferentes modalidades para
Las personas alérgicas a los derivados anfetamínicos, Trastornos depresivos
la desintoxicación de opiáceos: una pequeña cantidad de MDMA puede dar lugar a la
aparición de una reacción anafiláctica de graves Trastornos psicóticos
consecuencias Flashback
Tratamientos sintomáticos
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MDMA-3,4-metilendioxianfetamina; ORL: otorrinolaringología;
Los fármacos utilizados son los iv: por vía intravenosa; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
agonistas alfa-2 presinápticos (clo-
nidina) que son eficaces en dismi-
nuir los signos y síntomas noradre- de abstinencia y reducir progresivamente la dosis. Las dosis
nérgicos de abstinencia. Actúan inhibiendo la actividad de las sustitutivas pueden calcularse con las siguientes equivalen-
neuronas noradrenérgicas del locus ceruleus, cuya hiperactivi- cias: 1 mg de heroína equivale a 2,5 mg de metadona, 3 mg
dad por ausencia de los opiáceos daría lugar al SAO12. Pueden de morfina, 24 mg de codeína y 50 mg de propoxifeno. Los
usarse tanto en desintoxicación ambulatoria como en hospita- fármacos más utilizados en la desintoxicación son la metado-
laria. El fármaco más utilizado es la clonidina. Una variante de na y la buprenorfina.
estos tratamientos son las denominadas desintoxicaciones rá- Las modalidades terapéuticas más utilizadas en el trata-
pidas que constituyen un tratamiento sintomático dirigido a miento de deshabituación de opiáceos son: los programas
acortar la duración del SAO. Se emplean pautas de clonidina libres de drogas y los de mantenimiento.
y naltrexona con la finalidad de desensibilizar rápidamente los
receptores opiáceos. Su utilización está reservada para uso Programas libres de drogas. Están orientados a que los
hospitalario, donde se puede controlar la aparición de compli- individuos adquieran los recursos psicológicos necesarios
caciones. Ofrecen la ventaja de iniciar precozmente el trata- para ir haciendo cambios en su estilo de vida, de forma que
miento con antagonistas13-15. puedan mantenerse el mayor tiempo posible en abstinencia.
Como tratamiento coadyuvante durante el proceso de Estos programas se pueden realizar en régimen de inter­
desintoxicación, puede ser necesario el uso de benzodiacepi- namiento (comunidades terapéuticas) o ambulatorio. Los
nas, por lo general las de semivida media larga. subprogramas más frecuentemente utilizados son: preven-
ción de recaídas, habilidades sociales, manejo de estrés y de-
Tratamientos sustitutivos presión, grupos de auto-ayuda, terapia de pareja y/o familiar
El tratamiento sustitutivo consistirá en la administración de y mejora de hábitos higiénico-sanitarios. Aunque la finalidad
un agonista opiáceo para evitar la aparición del síndrome de estos programas es la consecución de un estilo de vida sin

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drogas, no obstante suelen utilizarse otros fármacos que dis- 2.  Los grupos de autoayuda como Narcóticos Anónimos
minuyan determinados riesgos y por tanto evitar las recaídas que resultan beneficiosos para algunos individuos al propor-
como son los antagonistas opiáceos (naltrexona) y los rela- cionarles el apoyo de otros sujetos para mantenerse en trata-
cionados con la comorbilidad psiquiátrica (antidepresivos y miento.
ansiolíticos). Cuando un paciente está tomando naltrexona 3.  Las intervenciones conductuales y cognitivo-conduc-
y se le administra cualquier agonista no llegará a notar los tuales que utilizan diversas técnicas, si bien las más eficaces
efectos euforizantes ni sedativos de los mismos, con lo que al parecen ser las multimodales en las que se incluyen preven-
no producirse el efecto reforzante, disminuye la frecuencia ción de recaídas y manejo de situaciones de riesgo.
de autoadministración.

Programas de mantenimiento con agonistas. En la actua-

lidad la sustancia más utilizada es la metadona, aunque tam-
Nicotina
bién se han ensayado otras como el levo-acetil-metadol
(LAM), la buprenorfina y la heroína. Los programas de man-
Manifestaciones clínicas
tenimiento tienen como objetivos: a) el cese en la administra-
ción de otros opiáceos, b) procurar que el sujeto vaya adqui- El consumo de nicotina se inicia habitualmente durante los
riendo cambios estables en su estilo de vida (hábitos de salud, primeros años de la adolescencia, observándose que un 95%
disminución de actividades delictivas, mejora de relaciones de los sujetos que fuman a la edad de 20 años se convierten
familiares y sociales). Aunque los tratamientos a largo plazo en fumadores diarios regulares. Debido a la escasez de datos
con metadona han mostrado tener éxito, nadie duda de que clínicamente relevantes, la intoxicación de nicotina y el abu-
este tipo de tratamientos también son eficaces en la preven- so de esta sustancia no se incluye en las clasificaciones diag-
ción de la transmisión de enfermedades infecciosas. Tres son nósticas. El cuadro clínico de intoxicación se caracteriza por
las fases en las que transcurren los programas de manteni- la presencia de náuseas, vómitos, sudoración, palidez, cefalea,
miento con metadona (PMM): estabilización, de tanteo y mareo, aumento de la tensión arterial, diarrea, taquicardia,
mantenimiento indefinido. La fase de estabilización es la pri- temblor y dolor abdominal. Puede también haber confusión,
mera fase del programa de mantenimiento. Durante este pe- dificultad de concentración, alteraciones sensoperceptivas y
ríodo, el sujeto pronto realiza cambios que se aprecian en to- disminución del sueño REM. La abstinencia se produce a las
dos los niveles de la esfera bio-psicosocial. No hay acuerdo en dos horas del último cigarrillo y alcanza su máximo a las 24-
relación a las dosis de estabilización, aunque la mayor parte de 48 horas. Se traduce en un intenso deseo de fumar, tensión,
los autores consideran que las dosis óptimas están en torno a irritabilidad, somnolencia, alteraciones del sueño, dificultad
80 mg/día16.La duración de esta fase es de 2-4 años. La fase de de concentración, disminución de la tensión arterial, aumen-
tanteo ocurre cuando el sujeto se plantea la disminución pro- to del apetito, del peso y de la torpeza motora. En el caso de
gresiva o el abandono del programa. Suele dis­minuirse una la nicotina los criterios de dependencia son asimilables a los
dosis media de 1 mg/semana, aunque en aquellos que noten de otras drogas4. La dependencia de nicotina es más frecuen-
sintomatología de abstinencia se podrá realizar cada 2 sema- te en sujetos con otros trastornos mentales, como la esquizo-
nas. Los datos de los estudios de seguimiento indican que al frenia. Los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de
año de haber suspendido la metadona, el 90% habían vuelto ansiedad y otros trastornos relacionados con sustancias son
al consumo de heroína. La fase de mantenimiento indefinido más frecuentes entre los fumadores que entre los ex fumado-
ocurre cuando el sujeto y su terapeuta llegan a la conclusión res o en quienes nunca han fumado18. El uso habitual de ni-
de que es necesario un tratamiento opiáceo de por vida. La cotina está claramente relacionado con el desarrollo de pato-
utilización de LAM como tratamiento de mantenimiento per- logía respiratoria (bronquitis crónica y enfisema pulmonar),
mite espaciar las visitas del paciente al centro terapéutico. En enfermedades cardiovasculares y neoplasias (pulmón, boca,
algunos países se ha empleado la heroína como tratamiento de laringe y vejiga entre otros) (tabla 2).
mantenimiento, particularmente cuando se desea llegar a in-
dividuos que no acuden a los PMM o a sujetos con alto nivel
de marginalidad. Una posible alternativa al tratamiento susti- Manejo terapéutico
tutivo con metadona lo constituye el uso de la buprenorfina
en altas dosis en combinación con naloxona (recientemente se Actualmente los tratamientos farmacológicos de primera
acaba de comercializar en nuestro país)17. elección para la dependencia de la nicotina son: la terapia
sustitutiva con nicotina (TSN) en sus distintas formas, el bu-
propión y la vareniclina.
Intervenciones psicosociales
Tratamiento de sustitución con nicotina
Las intervenciones psicosociales son un elemento determi- Se define como la administración de nicotina por una vía
nante en el tratamiento de estos pacientes. Entre los diferen- distinta a la del consumo de cigarrillos y en cantidad sufi-
tes tipos de intervenciones podemos destacar: ciente para disminuir el síndrome de abstinencia. Una vez
1.  Las intervenciones motivacionales breves que se re- iniciado el tratamiento la dosis de nicotina se va disminuyen-
servan para casos leves de dependencia y en los que se dispo- do gradualmente, con lo que conseguimos una reducción
ne de apoyo social. importante de las manifestaciones de abstinencia. Los resul-

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tados obtenidos en los diversos estudios de la TSN apoyan conducta fumadora en un programa estructurado, así como
una efectividad similar de los 5 tipos de sustitutivos (chicle, las técnicas de aumento de la motivación, mejoran las tasas
parche, aerosol nasal, inhalador bucal y tabletas sublingua- de abstinencia. Otras clases de intervención psicológica que
les)19. Se recomienda el empleo de TSN a todos los fumado- se recomiendan en los tratamientos de cesación, por estar
res que superen los 10-15 cigarrillos al día, excepto en la demostrada su eficacia, son las intervenciones psicoeducacio-
presencia de situaciones médicas graves que lo contraindi- nales, las terapias de apoyo, el entrenamiento en habilidades
quen. La duración del tratamiento recomendada es de 4 a 12 y resolución de problemas y las intervenciones cognitivo-
semanas. conductuales.

Tratamientos con fármacos antidepresivos

El bupropión actúa en el núcleo accumbens inhibiendo la re-
captación neuronal de dopamina lo que explicaría la reduc-
Cocaína
ción del deseo que los fumadores experimentan cuando lo
utilizan. También inhibe la recaptación neuronal de noradre-
Manifestaciones clínicas
nalina en el núcleo cerúleo, con lo que consigue una reduc-
ción significativa de la intensidad de los síntomas del síndro- La cocaína constituye actualmente la segunda droga ilegal
me de abstinencia20. El tratamiento se inicia 1-2 semanas más consumida después del cannabis, estimándose su edad de
antes del día fijado para dejar de fumar, empezando con dosis inicio en el consumo en España entre los 16 y los 17 años2.
de 150 mg durante 6 días, y posteriormente subiendo a 2 Es un estimulante del SNC que desde un punto de vista neu-
comprimidos/día (300 mg) separados por un intervalo de rofarmacológico afecta a diversos sistemas de neurotransmi-
8 horas para prevenir el aumento excesivo de niveles plasmá- sión, especialmente a los sistemas dopaminérgico (DA), no-
ticos que incrementaría el riesgo de convulsiones. radrenérgico (NA) y serotoninérgico (5HT). La intoxicación
por cocaína se caracteriza por un síndrome clínico en el que
Tratamiento con vareniclina los síntomas más relevantes son: euforia, hiperactividad, in-
El tartrato de vareniclina actúa como agonista parcial selec- quietud, hipervigilancia, incremento de la sensación de vigor,
tivo de los receptores nicotínicos de las neuronas del área sociabilidad, verborrea, grandiosidad, comportamientos es-
tegmental ventral del mesencéfalo. Por ser un agonista tiene tereotipados, rabia o cólera, deterioro de la capacidad de jui-
la capacidad de estimular el receptor nicotínico y por ello es cio, etc. junto con alteraciones físicas que en los casos más
capaz de controlar el deseo y el síndrome de abstinencia, graves puede conducir al coma y la muerte. A los síntomas
pero como antagonista es capaz de bloquear los efectos que comentados pueden asociarse alteraciones perceptivas (audi-
la nicotina produce sobre el receptor. Por ello su utilización tivas, visuales o táctiles) siempre conservándose el juicio de la
facilita que las recaídas no se acompañen de sensación pla- realidad de forma que el sujeto relaciona de forma clara las
centera y de esta manera evita la progresión de la recaída y el alteraciones perceptivas con el consumo de cocaína, a la vez
posible abandono21. El tratamiento se inicia una semana an- que niega la posibilidad de relación con la realidad externa25.
tes del día de abandono del tabaco. Se empieza durante tres El síndrome de abstinencia a la cocaína se caracteriza por un
días con 0,5 mg en única toma por la mañana, y se continúa estado de ánimo disfórico acompañado de: fatiga, alteracio-
4 días con 0,5 mg en dos tomas. A partir del octavo día, la nes del sueño (insomnio/hipersomnia), aumento del apetito,
pauta debe ser de 2 mg en dos tomas de 1 mg cada una. La sueños vívidos, anhedonia, ideación suicida, alteraciones psi-
duración del tratamiento recomendada es de 12 semanas, comotoras (inhibición/agitación) y deseos irresistibles de
aunque hay estudios que documentan la eficacia del trata- volver a consumir la sustancia 25.
miento durante 24 semanas, pudiéndose administrar hasta Los criterios para el abuso y dependencia de la cocaína
un año22. son similares a los de otras sustancias (ver apartado de gene-
ralidades)4. Debe sospecharse su presencia cuando existan
cambios bruscos de carácter, alteraciones del sueño, del ape-
Intervenciones psicosociales tito y del peso. El consumo de cocaína puede dar lugar a
distintas complicaciones orgánicas y psiquiátricas (tabla 2).
Las técnicas que han demostrado mayor eficacia son las cog-
nitivo-conductuales que aumentan la motivación para el
cambio23,24. Aunque una gran parte de los fumadores consi- Manejo terapéutico
guen abandonar su hábito por sí solos, es importante conocer
que las intervenciones tanto de consejo breve, como las in- Para la dependencia física a la cocaína suelen utilizarse dosis
tervenciones mínimas realizadas por cualquier profesional bajas de benzodiacepinas para tratar la ansiedad que puede
sanitario motivado duplican las tasas de éxito en el abandono aparecer en los primeros días, además de otras medidas de
del hábito. Los puntos esenciales del consejo breve indivi- soporte como son el mantener al paciente en un ambiente
dual son: preguntar sobre el tabaco en cada contacto sanita- protegido. Sólo en el caso de la deshabituación el abordaje
rio; aconsejar a todos los fumadores el dejar de fumar; ayudar psicoterapéutico junto al abandono del consumo de alcohol
al fumador a parar el consumo y seguirle durante el intento. ha demostrado efectividad en el mantenimiento de la absti-
Uno de sus mayores efectos es motivar al sujeto en un inten- nencia a cocaína26. Aunque se han utilizado diversos fármacos
to, más que conseguir la cesación. La monitorización de la en el tratamiento de la deshabituación a la cocaína como son

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la olanzapina27, la carbamazepina28, los agonistas dopaminér- En este sentido habría que destacar la utilidad demostra-
gicos29 o los antidepresivos,30 no se dispone de suficientes da en animales de la fluoxetina como fármaco preventivo
evidencias sobre su utilidad en la deshabituación de la cocaí- sobre la neurotoxicidad inducida por la MDMA siempre que
na. Algunos estudios preliminares con modafinil31 apuntan su se administre dentro de las 3 horas anteriores o consecutivas
posible utilidad, así como el de la inmunoterapia con una al consumo de MDMA37 y los agentes antioxidantes utiliza-
vacuna32 específica para la adicción a la cocaína. El uso del dos por algunos usuarios a altas dosis38.
disulfiram ha demostrado ser efectivo independientemente En el caso de la intoxicación por MDMA el tratamiento
de su efecto sobre el consumo de alcohol33. requiere medidas generales de apoyo dependiendo de la sin-
En el tratamiento de la adicción a la cocaína se conside- tomatología. Si el consumo por vía oral es reciente, menos de
ran fundamentales las intervenciones psicológicas como la 2 horas, se emplearán medidas generales de descontamina-
intervención motivacional (individual y de grupo) y otras te- ción digestiva para evitar su absorción (lavado gástrico y ad-
rapias conductuales34,35. Las terapias cognitivo-conductuales ministración de carbón activado). Si han transcurrido más de
representan el tratamiento de elección para el abordaje de los dos horas puede administrase carbón activado. El objetivo
dependientes de cocaína. Estas terapias integran principios inmediato es reducir la hiperactividad simpática y controlar
de la terapia de conducta, la teoría del aprendizaje social y la la sintomatología psiquiátrica, especialmente la agitación,
terapia cognitiva para desarrollar estrategias que aumenten ansiedad y psicosis. Los agentes de elección son las benzo-
el control sobre sí mismo. Su combinación con otras moda- diacepinas que en la mayoría de los casos son suficientes para
lidades terapéuticas (psicológicas o farmacológicas) aumenta controlar al paciente y normalizar los signos vitales. El trata-
su eficacia. miento de la hipertermia requiere un enfriamiento rápido
del paciente y control de la agitación, si hay rigidez se utili-
zan benzodiacepinas, e incluso relajantes musculares o dan-
troleno. La rabdomiólisis precisa tratamiento específico con
MDMA (3,4-metilendioxianfetamina) hidratación, soporte cardiovascular e incluso hemodiálisis.
o éxtasis y otras drogas de síntesis Aunque la acidificación de la orina incrementa la elimi-
nación de la MDMA y demás derivados, el uso de la diuresis
Manifestaciones clínicas ácida forzada está reservada a especialistas.
A la hora de plantear la intervención no farmacológica
Estas sustancias actúan produciendo dos efectos fundamen- del uso-abuso de MDMA, resulta imprescindible tener en
tales, estimulante tipo anfetamínico, y alucinatorio tipo LSD. cuenta las características de este tipo de consumo en nuestro
Dentro de los efectos estimulantes se pueden destacar eufo- medio: policonsumo de fin de semana con características de
ria, disminución de la sensación de cansancio, aumento de la abuso, escasa repercusión en los centros de atención para
actividad psicomotora, de la alerta y de la emotividad. Pue- drogodependientes y demanda predominantemente de ori-
den producir sensación de una mayor confianza, facilidad gen familiar en los recursos39. Las posibilidades de interven-
para el contacto social y empatía, por lo que se les ha deno- ción psicológica serían el resultado de complementar tera-
minado “drogas entactógenas”. La MDMA no se considera pias de tipo cognitivo con terapias comportamentales39.
una droga adictógena en el sentido clásico y no desencadena,
al suprimir su administración, un síndrome de abstinencia
típico. Por ello se han relacionado sus efectos con los produ- Programas de reducción de daños
cidos por los alucinógenos. Se han detectado casos que su-
gieren tolerancia y necesidad de incrementar la dosis36. Dado que gran parte de la toxicidad aguda de la MDMA es
La intoxicación por MDMA cursa con bruxismo, hiper- consecuencia de factores tales como el ambiente donde se
termia, midriasis, hipertensión arterial (HTA), alteraciones consume con elevadas temperaturas, el policonsumo de sus-
cardíacas, rabdomiólisis e incluso coagulación intravascular tancias, la realización de ejercicio intenso, deshidratación o
diseminada. El bruxismo es el efecto adverso más frecuente, hiperhidratación, entre otras, en el momento actual se hace
se autolimita a unas horas tras la ingesta y muy raramente es gran hincapié, a nivel europeo, en la puesta en marcha de una
causa de demanda de asistencia37. Menos frecuente, pero mu- serie de medidas ambientales y educativas dirigidas a la re-
cho más importante y relevante clínicamente, es la aparición ducción de daños40.
de un golpe de calor que, en ocasiones, puede ser abordado
desde Atención Primaria.
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