Historia Clinica Endocrinologia

HISTORIA CLINICA
ENDOCRINOLOGIA
KEVIN ESPEJO CAMPOS
ECTOSCOPIA: Paciente femenino de unos 25 años sin signo de gravedad aparente
ANAMNESIS
Filiación:
 Nombre: TLG
 Edad: 25
 Género: Femenino
 Grado de instrucción: Superior
 Lugar de nacimiento: Lima
 Lugar de residencia: Cercado de Lima
 Dirección: Rímac
 Idioma: Español
 Religión: Católica
 Fecha de ingreso: viernes 21 de agosto de 2015
 Forma de ingreso: Emergencia
 N de cama: 645 A
 Fecha de realización de la HC: 27 de agosto de 2015
1. Enfermedad actual
TE: 4 años Inicio: Brusca Curso: Insidioso
Signos y síntomas:
Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 4 años empezó a sentir nauseas, vómitos, escalofríos y dolor pélvico
opresivo localizado; siendo diagnosticado diabetes en los exámenes de rutina dándole tratamiento
paliativo. Desde ese momento presentó infecciones urinarias a repetición aproximadamente 2
veces por año. El 31 de julio de este año tuvo un episodio de infección urinario tratado con
ceftriaxona. El 6 de agosto presentó un desvanecimiento sin pérdida de conciencia y al tratarla le
refirieron una baja de glucosa por el tratamiento de diabetes. El 8 de agosto presentó un dolor en
los flancos lumbares de tipo opresivo que se irradiaba a las piernas además de sensación de alza
térmica, vómitos, escalofríos y debilidad general, siendo traída a emergencia y tratada. El 21 de
agosto presentó los mismos síntomas y es ingresada a emergencias y luego a piso de
Endocrinología para estudios.
2. Funciones biológicas
 Sed: disminuido
 Apetito: disminuido
 Sueño: disminuido
 Orina: refiere molestias sin especificar
 Heces: normal
 Peso: Considera que ha aumentado 1 kilo
3. Antecedentes:
e.1) Personales
 Generales: Alimentación balanceada
 Ocupaciones anteriores no refiere
 Vivienda: Todos los servicios
 Material: Material noble
e.2) Fisiológicos
 Prenatales: No antecedente de importancia

 Lactancia: Normal
 Desarrollo psicomotriz: Sin alteraciones
e.3) Patológicos
 Enfermedades: Asma en la adolescencia

 Operaciones previas: No refiere
 Accidentes: No refiere
 Transfusiones sanguíneas: No refiere
 Alergias y RAM: Metroclo
 Vacunas: Completas
 Habitos nocivos (alcohol/tabaco/café/drogas): Bebe y fuma socialmente;
2 cigarros al mes, bebe alcohol cada 15 dias
e.4) Familiares: Madre: No refiere

Padre: HTA tratado con fármacos , ACV con secuelas en el movimiento
Hermanos: Una hermana con diabetes mellitus hace 18 años
Hijos: Refiere todos sanos
e.5) Epidemiologicos
 Viajes: No refiere
 Contacto con enfermedades infectocontagiosas: No refiere
4. Revision por aparatos y sistemas

 Cabeza: Aparentemente normal
 Ojos y oídos: Aparentemente normal
 Nariz, garganta y boca: Aparentemente normal
 Ganglionar: No adenopatía en el cuello y en la axila
EXAMEN FISICO
1. Funciones vitales:
FC: 86 lat/min FR: 18 T axilar: No se cuantifico PA: No se cuantifico
2. Aspecto general
 Paciente: Aparente buen estado general, lucida, delgada

 Constitucion: Delgada
 Piel y faneras: Discretamente palida y seca, uñas normales, elasticidad disminuido
 TCSC: Conservado, no presencia de edemas
 Sistema osteomuscular: Conservado, no anomalías articulares
3. Examen regional
a) Cabeza
 Craneo: Normocefalo
 Cuero cabelludo: Normal
 Ojos: Escleroticas normales, pupilas centra e isocoricas, reaccionan bien a la
luz y a la acomodacion
 Oidos: audición conservado
 Nariz: fosas nasales permeables
 Boca y garganta: Faringes y amígdalas normales
b) Cuello
 Inspeccion: Simetrico
 Palpacion: No se palpan ganglios ni glándulas tiroides
 Auscultacion: No se auscultan soplos
c) Aparato respiratorio
 Inspeccion: Torax simétricos con respiración ritmica
 Palpacion: Amplexacion conservada, vibraciones vocales pasan bien
 Percusion: sonoridad normal
 Auscultacion: Murmullo vesicular normal
d) Aparato cardiovascular
 Inspeccion: No se ve latido de corazon
 Palpacion: Se palpa choque de punta por dentro de la LMC en 5 EIC de
intensidad normal
 Auscultacion: Ritmo cardiaco normal, no presencia de soplos
 Sistema vascular periférico
- Arterial: Presente
- Venoso: Presente
e) Aparato gastrointestinal
 Inspeccion: Ligeramente excavado
 Auscultacion: RHA presentes
 Percusion: Timpanismo
 Palpacion: Blando depresibles, no masas
f) Aparato urinario
 Inspeccion:-----
 Auscultacion: No soplo renales
 Palpacion: PRU ( - )
 Percusion: PPL ( - )
g) Examen neurológico
 Estado de consciencia: LOTEP
 Funciones mentales: Conservada
 Escala de gasglow: 15
 Funciones superiores: Conservada
- Lenguaje: Conservado
- Compresion: Conservado
- Praxia:
 Pares craneales: Normales sin alteracion
 Funcion motora: Conservado
 Funcion sensitivo: Conservado
- Tactil: Conservado
- Dolorosa: Conservado
- Temperatura: Conservado
- Profunda: Conservado
 Reflejos osteotendinosos: Normales ++ +
 Coordinacion y marcha: No se pudo evaluar
 Signos de focalización: No presenta
 Signos meníngeos: No presenta
SINDROMES: - SINDROME DOLOROSO LUMBAR
- SINDROME FEBRIL
- SINDROME GENERAL
PLAN DE TRABAJO
- Hemograma
- Bioquimica (glucosa, urea y creatinina)
- Examen de orina (físico, quimico)
- Cultivo de orina
- Electroforesis de orina (para ver proteínas)
- Ecografia renal
- Urotem
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:
- Infeccion urinaria con diabetes
- Pielonefritis no especifica
- TBC renal
DISCUSION
La diabetes mellitus, considerada una epidemia mundial, es una de loas principales enfermedades
actualmente, considerada como un desorden metabolico cuya característica es una hiperglucemia.
Se consideran 2 tipos: la 1 o de ineficiencia de produccion insulina con incidencia en la infancia y la
2 de resistencia a esta con predominio adulto. Sin embargo, actualmente se considera a que
cualquiera de estas presentaciones da a cualquier edad.
Una característica de la diabetes es la predisposición de constantes infecciones, en la mujeres las

infecciones urinarias son con mayor prevalencia debido a la corta longitud de la uretra y su
cercanía al ano.
La E. Coli es el germen mas frecuente (80 %) en infecciones no complicadas, en diabetes puede

aparecer la Candida sp.
Generalmente se puede distinguir la ubicación de la infección por la clínica siendo característico la

fiebre y escalofríos cuando llega al parénquima renal
No se considera la diabetes gestacional debido al tiempo de de parto con el diagnóstico de la

diabetes.
La paciente podría tener la DM 1 debido a que hay antecedentes familiares como la hermana que
también padece y el padre que sufría ACV que es una complicación de la diabetes.
Su tratamiento además de una correcta alimentación y ejercicios, será farmacológico

(metformina) o sino insulina diario si es que no se logra controlar.

Historia Clinica Endocrinologia

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica Endocrinologia

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica Endocrinologia

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLINICA

KEVIN ESPEJO CAMPOS

ECTOSCOPIA: Paciente femenino de unos 25 años sin signo de gravedad aparente

 Prenatales: No antecedente de importancia

 Enfermedades: Asma en la adolescencia

e.4) Familiares: Madre: No refiere

Hermanos: Una hermana con diabetes mellitus hace 18 años

Hijos: Refiere todos sanos

4. Revision por aparatos y sistemas

 Paciente: Aparente buen estado general, lucida, delgada

SINDROMES: - SINDROME DOLOROSO LUMBAR

- Infeccion urinaria con diabetes

Una característica de la diabetes es la predisposición de constantes infecciones, en la mujeres las

La E. Coli es el germen mas frecuente (80 %) en infecciones no complicadas, en diabetes puede

Generalmente se puede distinguir la ubicación de la infección por la clínica siendo característico la

No se considera la diabetes gestacional debido al tiempo de de parto con el diagnóstico de la

Su tratamiento además de una correcta alimentación y ejercicios, será farmacológico

También podría gustarte