Imagen de la Fractura Orbitaria Blow-Out Inferior

Inferior Orbital Blow-Out Fracture Imaging

Trabajo enviado a la Sociedad de Radiología Oral y Máxilo Facial de Chile / Febrero 2005

Dr. Guillermo Concha Sánchez

Servicio Dento Máxilofacial y Centro de Imagenología,
Hospital Clínico Universidad de Chile.

Abstract Resumen
Inferior blow-out is a common La fractura orbitaria blow-out inferior compromete el piso de la cavidad y es
midfacial fracture and involve orbital una fractura mediofacial frecuente. La evaluación del trauma orbitario se
floor. The orbital trauma evaluation is basa en el examen clínico acompañado de los exámenes imagenológicos
based on clinical examination apropiados. La tomografía computada es el examen de elección para el
followed by the appropriate imaging estudio de las fracturas orbitarias y sus secuelas. Los signos que se pueden
methods. Computed tomography is observar en la imagen son: deformación ósea, desplazamiento de fragmento
the most appropriate technique for óseo hacia el seno maxilar, tejido blando herniado en el techo del seno
investigation orbital fractures and maxilar, aumento de volumen de los músculos inferiores, ocupación o nivel
their sequelae. The imaging findings hidroaéreo en el seno maxilar, enfisema orbitario, enoftalmo y aumento de
are: bone deformation, bone volumen periorbitario.
fragment displaced into the maxillary
antrum, soft tissues herniated in the
antrum roof, inferior muscles swelling, Introducción
opacification or an air-fluid level in
the maxillary antrum, intraorbital
emphysema, enophtalmos and Las fracturas mediofaciales son aquellas que comprometen los huesos
periorbital swelling. maxilar, frontal, nasal, lacrimal, cigomático, vómer, etmoides y esfenoides. (1)
Su presentación es variable y se les clasifica en fracturas centrales (nasal,
naso-orbitaria, Le Fort I, II, III y Le Fort compleja), fracturas laterales (trimalar,
Keywords: blow-out fracture; orbital arco cigomático, blow-out) y fracturas aisladas (aquellas que afectan una
fractures; midfacial fractures; sola estructura) (2). Las más frecuentes comprometen los huesos nasales,
tomography imaging hueso cigomático y el piso de órbita. Aquella que afecta el piso de órbita
en forma aislada se denomina fractura blow-out inferior (FBOI) o en estallido
y representa la tercera fractura mediofacial aislada más usual(3).

Uno de los factores determinantes en el éxito del tratamiento de una

fractura máxilofacial es que el diagnóstico sea acertado y oportuno. La
evaluación del trauma facial está basada en el examen clínico acompañado
del examen imagenológico apropiado (4) . Los estudios de imagen
comprenden radiografías convencionales y tomografía computada (TC),
siendo esta última el examen de elección(1,3,4,5). Las fracturas mediofaciales
pueden ser el resultado de traumas de gran magnitud, como los accidentes
automovilísticos o agresiones físicas y por ello pueden ir acompañadas de
compromiso intracraneal o de la columna cervical. Entonces estos pacientes
Contacto: guillermo@netline.cl también serán mejor evaluados con TC.

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Mecanismo de Producción de la FBOI hacia arriba y diplopía vertical. Los músculos extraoculares
están sujetos por finas bandas fibrosas que los unen a la
Las fracturas de la órbita ocurren como resultado de cuatro órbita. Estas bandas son demasiado finas para poder
mecanismos de trauma. Estos mecanismos son: golpe observarlas en imágenes de TC o resonancia magnética
aislado en el reborde orbitario, extensión orbitaria de otro (RM), por lo que puede haber atrapamiento de un músculo
tipo de fractura (por ejemplo: trimalar, Le Fort II y III, naso- en la FBOI incluso sin herniación del propio músculo. (2,3)
orbitaria), objeto romo que golpea el globo ocular y genera
la fractura blow-out, trauma penetrante en ojo y órbita(5).
La fractura en estallido o blow-out es aquella producida Figura 2
por un golpe en la región anterior de la órbita por un objeto TC coronal de FBOI en lado
romo de diámetro transverso mayor que el globo ocular y izquierdo. Se aprecia
deformación ósea,
el reborde orbitario (ej: puño, codo, pelota, etc). La desplazamiento de un
ubicación más común de esta fractura es el piso de la órbita pequeño fragmento óseo y
(FBOI), aunque un 5 a 10% presenta una combinación de tejido blando hacia parte
alta del seno maxilar, hay
fractura de piso y fractura de pared medial. El globo ocular enfisema orbitario y nivel
y el reborde orbitario absorben la fuerza, transmitiéndola hidro-aéreo sinusal.
al piso de la cavidad y fracturándolo en su parte más
delgada, habitualmente en la zona medial próxima al
conducto infraorbitario (figura 1). Al aumentar la presión
intraorbitaria el piso fracturado "estalla" dentro del seno
maxilar. En la fractura blow-out el globo ocular permanece
intacto y sólo algunas veces se fractura el reborde Figura 3
orbitario(2,3,7). El suelo de órbita es de forma triangular,
Fractura por estallido en el piso de órbita derecho
delgado y está compuesto por la placa orbitaria del maxilar en un hombre de 10 años.
y apófisis orbitarias de los huesos cigomático y palatino.
La FBOI generalmente se presenta en la placa orbitaria del
maxilar(2). Figura 3 A
TC axial. Masa
de tejido blando
que se proyecta
al seno maxilar
derecho desde el
piso de la órbita.

Figura 1
Esquema del mecanismo de producción de la fractura blow-out
inferior (FBOI). Transmisión de energía desde el globo ocular y
reborde infraorbitario hacia el piso de la cavidad. Figura 3 B
(De Langland OE, Langlais RP, McDavid WD, Delbaso AM. Panoramic
Radiology, 2ª ed, Filadelfia, Lea & Febiger, 1989). TC coronal.
Se observa
pequeño
En la FBOI se produce la protrusión de la grasa orbitaria y fragmento óseo
de tejido conectivo a través del defecto (Figuras 2 y 3). y tejido blando
Puede presentarse el atrapamiento del músculo recto herniado al seno.
inferior y músculo oblicuo inferior en la línea de fractura, o
bien estos pueden quedar tensos e inflamados
ocasionando restricción del movimiento del globo ocular

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Imagenología de la FBOI
Som P. menciona la posibilidad de que los fragmentos El estudio imagenológico entrega información esencial
fracturados en el suelo de la órbita se desplacen hacia para valorar las secuelas de los traumatismos, siendo sus
arriba y afecten los músculos inferiores o al globo ocular. objetivos: determinar la ubicación, dirección y extensión
Esta situación rara vez se presenta y se denomina fractura del rasgo de fractura, evaluar el desplazamiento de los
blow-in del piso orbitario(2). fragmentos, establecer la proximidad al defecto óseo o el
daño que presenten las estructuras vecinas permite realizar
La fractura blow-out medial aislada es menos frecuente,
controles en el tiempo y posee un considerable valor
probablemente porque la lámina papirácea aun siendo
médico-legal. El trauma mediofacial puede ser estudiado
más fina que el piso orbitario está reforzada por los septos
con radiografías convencionales ( Waters, Caldwell,
etmoidales(3). Existe una mayor asociación de la fractura
submento-vertex, lateral, etc.), pero la TC es la modalidad
medial con la fractura nasal, lo que sugiere como causal
de elección para evaluar en forma completa el esqueleto
un impacto violento en la línea media(2). El daño en la pared
facial y los tejidos blandos adyacentes en el trauma
medial suele causar enfisema orbitario de mayor cuantía,
agudo(1,3,4,5) .
el aire viene del seno esfenoidal y se hace más evidente al
estornudar o sonarse la nariz. Puede haber herniación de El diagnóstico por imagen de la FBOI puede ser realizado
grasa orbitaria, pero es improbable que exista inicialmente con radiografías Waters y Caldwell. Sin
atrapamiento del músculo recto medial(3,7). embargo, estas técnicas son menos efectivas que cortes
coronales de TC, los cuales son esenciales para una óptima
evaluación del piso orbitario y del aparato lagrimal. En las
Aspectos Clínicos de la FBOI
secciones coronales se puede determinar el tamaño del
La exploración clínica temprana se ve dificultada por defecto óseo, la herniación de tejidos hacia el seno maxilar
marcado edema o hemorragia. Entonces es difícil tener y si existe atrapamiento de los músculos inferiores. Esta
certeza de los daños producidos por el trauma, lo que última condición también se puede observar en cortes
acentúa el valor del examen imagenológico. La coronales de RM como se señala en la Figura 4. Imágenes
manifestaciones clínicas de la FBOI son variables y de TC en los planos axial y sagital también son útiles como
comprenden enoftalmo, diplopía vertical y parestesia en complemento(3). Una gran ventaja de la TC para el estudio
la mejilla por compromiso del nervio suborbitario. La de la órbita es que realizando estudios con ventana ósea y
diplopía también se puede desarrollar por edema y con ventana de tejidos blandos se aprecia un buen
hemorragia periorbitaria que ejercen presión sobre el contraste entre los tejidos que la constituyen (hueso, grasa,
globo ocular o por lesión de la rama del III par que inerva músculos extraoculares, globo ocular, nervio óptico, aire
al músculo. En algunos casos la mirada hacia arriba puede de cavidades vecinas(4,8) . En caso de traumatismos no
estar restringida por una fractura deprimida del techo de complicados no se requiere el uso de medio de contraste.
órbita o del reborde supraorbitario, afectando la parte La RM ha desplazado a la TC en muchos temas de cabeza y
superior del globo ocular y asemejando clínicamente un cuello, por ejemplo en el estudio del sistema nervioso, pero
atrapamiento muscular inferior. Casos como el anterior son en traumatología máxilofacial es de menor utilidad y su
aclarados por los exámenes imagenológicos(2,3). indicación puede estar restringida a algunas
Las fracturas pequeñas del piso de órbita no suelen precisar complicaciones postraumáticas (4). La RM es útil para
reparación quirúrgica, a no ser que exista atrapamiento diferenciar la sangre de las reacciones inflamatorias y
muscular. Las fracturas grandes, con compromiso de gran edema; a las 48 horas después del traumatismo la sangre
parte del piso, pueden provocar enoftalmo, tiene alta señal en T1 (por su elevado contenido de
desplazamiento inferior del globo o diplopía permanente metahemoglobina), mientras que el edema y la infección
si no se corrigen(3). tienen señal intermedia o baja(3) . Una desventaja de la RM
para estudiar la órbita es su elevada susceptibilidad para
presentar artefactos por el movimiento de ojos y párpados.

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Figura 4a
TC coronal: pequeño
fragmento óseo desprendido
del piso orbitario derecho,
acompañado de tejido
blando herniado al seno.

Figura 4b
TC axial: masa de tejido en
parte alta del seno maxilar
derecho, aumento de
volumen de tejidos blandos
de la mejilla.

Figura 4c
RM coronal:
atrapamiento del
músculo oblicuo
inferior en el rasgo de
fractura. Compárese la
situación en el lado
afectado (derecho) con
el lado sano.

Figura 4 d
RM coronal:
atrapamiento del
músculo recto inferior y
herniación de pequeña
cantidad de grasa
hacia el seno maxilar

Figura 4 Fractura blow-out en piso de órbita derecho con atrapamiento de músculos recto inferior y
oblicuo inferior, mujer de 5 años. Vistas axiales con TC y RM (secuencias T1).

En caso de sospechar de la presencia de un cuerpo extraño • Desplazamiento de fragmento óseo hacia el seno maxilar:
metálico cercano se contraindica la RM debido a que el uno o más trozos de hueso son desplazados debido a
campo magnético puede inducir movimientos de la la presión intraorbitaria generada por el trauma. En
partícula y originar mayor daño en los tejidos orbitarios. ocasiones un fragmento puede quedar parcialmente
(8) adherido al resto del piso.
• Tejido blando herniado en el techo del seno maxilar:
protrusión de grasa orbitaria y eventualmente
Signos Imagenológicos de la FBOI
atrapamiento de los músculos recto inferior y oblicuo
• Deformación ósea: alteración en el contorno del piso inferior en el rasgo de fractura. En TC la grasa puede
orbitario. tener una atenuación mayor que la esperada debido a

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la hemorragia. En RM se aprecia alta señal en T1 de la

grasa herniada y de la hemorragia.
• Aumento de volumen de los músculos inferiores:
músculos recto inferior y oblicuo inferior de aspecto
edematoso en relación al rasgo de fractura (Figura 5).
• Ocupación o nivel hidroaéreo en el seno maxilar:
hemorragia y elementos inflamatorios en la cavidad
sinusal orientan a que existe fractura en alguna de las
paredes de la cavidad. En el caso de FBOI debe a
asociarse a los otros signos.
• Enfisema orbitario: desplazamiento de aire del seno
maxilar hacia la órbita, observándose como pequeñas
Figura 5 TC Coronal. Fractura en piso de órbita derecho en mujer de 47
burbujas. Este fenómeno es más acentuado en la fractura años. Se observa aumento de volumen de músculo recto inferior,
de la pared orbitaria medial, debido a que en la FBOI la debido a inflamación, lo que limita la mirada hacia arriba.
Además existe ocupación parcial de seno maxilar derecho.
fuerza de gravedad favorece el sellado del rasgo por
edema, hemorragia, herniación de grasa y músculo.
• Enoftalmo: presente en casos donde exista mayor
compromiso del piso. Se observa en cortes axiales y se • Aumento de volumen periorbitario: tejidos blandos con
explica por la herniación de mucha grasa hacia el seno edema y hemorragia orientan al radiólogo para una
maxilar o por descenso del globo. búsqueda acuciosa de los otros signos(2,5,10).

Bibliografía
1. White S., Pharoah M, Radiología Oral. Principios e 7. Tanaka T, Morimoto Y, Kito T, Ro T, Masumi T, Ichiya Y and
interpretación, Ediciones Harcourt, Madrid, 2002. Ohba T, Evaluation of coronal CT findings of rare cases of
2. Som P, Curtin H, Radiología de cabeza y cuello, Mosby, isolated medial orbital wall blow-out fractures,
Madrid, 2004. Dentomaxillofacial Radiology, 2003; 32: 300-303.

3. Orrison W, Neurorradiología, Ediciones Harcourt, Madrid, 8. Harnsberger R, Handbook of head and neck imaging,
2001. Mosby, St. Louis, 1995.

4. Tanrikulu R, Erol B, Comparison of computed tomography 9. Concha G, Jofré S, Prieto J, Aplicaciones de la tomografía
with conventional radiography for midfacial fractures, computada al diagnóstico en el territorio maxilofacial y
Dentomaxillofacial Radiology, 2001; 30: 141-146. la cavidad bucal, Revista Hospital Clínico Universidad de
Chile, 2004;15(2): 120-128.
5. Fonseca R, Walter R, Oral and maxillofacial trauma,
10. Ramieri G, Spada MC, Bianchi SD, Berrote S, Dimensions
Saunders, Philaelphia, 1997.
and volumen of the orbit and orbital fat posttraumatic
6. Langland OE, Langlais RP, McDavid WD, Delbaso AM. enophtalmos, Dentomaxillofacial Radioloy, 2000; 29: 302-
Panoramic Radiology, 2ª ed, Filadelfia, Lea & Febiger, 1989. 311.

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