Revista Mexicana de

ANGIOLOGIA
Vol. 40, Núm. 1
Trabajo original Enero-Marzo 2012
pp 26-32

Pacientes en hemodiálisis crónica:

reporte de patrones de práctica
Dr. Carlos Mario Garcidueñas-Briceño,*
Dra. Elizabeth Enríquez-Vega,** Dr. Óscar Andrés Rodríguez-Jiménez***

RESUMEN

Objetivos: a) Determinar los patrones de práctica en el manejo de accesos vasculares en pacientes

que a la fecha se encontraban en HD crónica, b) Determinar si los patrones de práctica se apegan a
los lineamientos internacionales.
Material y métodos: Estudio transversal, descriptivo, observacional, realizado en el Servicio de
Hemodiálisis de la UMAE Hospital de Especialidades La Raza. Se incluyeron pacientes mayores
de 16 años, con diagnóstico de IRC que se encontraban en HD en el Hospital de Especialidades del
CMN La Raza. Se recabaron datos relacionados con el historial médico del paciente, incluida la in-
suficiencia renal y los accesos vasculares.
Resultados: Se incluyeron 66 pacientes, 36 hombres y 30 mujeres, con edad promedio de 38 años, y
promedio de 72 meses desde el diagnóstico de IRC. 56.1% inició con diálisis peritoneal y 43.9% con
hemodiálisis como terapia de sustitución de la función renal. Un paciente inició hemodiálisis con
una fístula arteriovenosa, el resto inició con un catéter venoso central como acceso vascular, con una
media de utilización del mismo de 9.3 meses. A la fecha, 26 (39.4%) tenían una fístula arterioveno-
sa autóloga con un promedio de uso de 33 meses. No se encontraron factores asociados de forma sig-
nificativa con el tipo de acceso vascular en ese momento, excepto el tiempo en terapia de sustitución
(p = 0.036) y el tiempo en hemodiálisis (p < 0.001).
Conclusiones: Este estudio evidenció que los patrones de práctica en pacientes con insuficiencia
renal crónica en el Hospital de Especialidades La Raza distan mucho del manejo óptimo estableci-
do en los estándares internacionales.

Palabras clave: Patrones de práctica, fístula arteriovenosa, insuficiencia renal crónica.

ABSTRACT

Objectives: a) To determine practice patterns in the management of vascular access in patients curren-
tly on chronic HD, b) Whether practice patterns are agree to international standards.
Material and methods: Transversal, descriptive, observational study. Was conducted in the Hemo-
dialysis Service of Centro Médico Nacional La Raza. We included patients over 16 years, diagnosed
with CKD that were in HD at our hospital. Data were gathered relating to the patient’s medical history
including kidney failure and vascular access.
Results: We included 66 patients, 36 men and 30 women, average age 38 years. With an average of 72
months from diagnosis of CKD. 56.1% started on peritoneal dialysis and 43.9% on hemodialysis as re-
placement therapy of renal function. One patient started on hemodialysis with an arteriovenous fistu-
lae, the rest started with a central venous catheter as vascular access, with average of its use of 9.3 months.
Currently 26 (39.4%) have an autologous arteriovenous fistulae with an average use of 33 months. We

* Angiólogo y Cirujano Vascular.

* * Jefa del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital de Especialidades Antonio Fraga Mouret, Centro Médico La Raza.
*** Médico adscrito al Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital de Especialidades Antonio Fraga Mouret, Centro
Médico La Raza.
Garcidueñas-Briceño CM y cols. Hemodiálisis crónica y patrones de práctica. Rev Mex Angiol 2012; 40(1): 26-32 27

found no factors significantly associated with the type of current vascular access except months of repla-
cement therapy (p = 0.036) and hemodialysis (p < 0.001).
Conclusions: This study shows that the practice patterns of patients with chronic renal failure in our
hospital are far from optimal management established by international guidelines.

Key words: Practice patterns, arteriovenous fistulae, chronic kidney disease.

ANTECEDENTES autólogos se incrementó en más de 50% (de 32 a

49%) para enero 2008.13
La insuficiencia renal crónica (IRC) constituye En México, sin embargo, no se cuenta con nor-
actualmente un problema de salud pública a nivel mas o lineamientos bien establecidos para la estan-
mundial, su incidencia y prevalencia se ha incre- darización de los patrones de práctica de los accesos
mentado progresivamente en los últimos años; ac- vasculares de estos pacientes, incluso no existe un
tualmente, cerca de 26 millones de estadounidenses registro adecuado de los pacientes en HD crónica
padecen IRC1 y 300,000 reciben hemodiálisis (HD) respecto al tipo de acceso vascular utilizado, así
de forma crónica como terapia de sustitución de la como de los factores asociados con su elección
función renal. por parte de médicos y/o pacientes; no es posible
El cuidado apropiado de los pacientes con IRC en determinar los patrones de práctica en cuanto a
HD requiere de una atención constante y adecuada los tipos de acceso vascular para HD y los facto-
para mantener un acceso vascular permeable y fun- res asociados con la elección del mismo en pa-
cional. La creación y mantenimiento de un acceso cientes con IRC en HD.
vascular para los pacientes con IRC en HD genera
un consumo de recursos desde el punto de vista OBJETIVOS
personal y financiero, de hecho, las complicaciones
en los accesos vasculares ocupan entre 16-25% de Los objetivos del estudio son determinar los pa-
las admisiones hospitalarias, esto genera un gasto trones de práctica en el manejo de accesos vascula-
anual de aproximadamente mil millones de dólares res en pacientes con HD crónica en el Hospital de
en Estados Unidos,2, 3 y es la primera causa de hos- Especialidades del CMN La Raza, y si estos se ape-
pitalización y morbilidad en pacientes con IRC.4 gan a los lineamientos internacionales (DOPPS,
El uso de catéteres venosos centrales temporales KDOQI).
se encuentra ampliamente extendido a pesar de las
recomendaciones de las guías internacionales, MATERIAL Y MÉTODOS
aproximadamente un tercio de los pacientes que
inician hemodiálisis crónica son referidos de forma Entre el 15 de julio y el 15 de septiembre 2009 se
tardía para cuidados prediálisis y entre 30-60% uti- entrevistaron 66 pacientes con diagnóstico de insufi-
lizan un catéter como acceso vascular inicial.5,6 ciencia renal crónica que se encontraban en hemo-
El uso de catéteres se ha relacionado con compli- diálisis crónica; se incluyeron 36 hombres (54.5%) y
caciones como bacteriemia,7 menores flujos,8 este- 30 mujeres (45.5%), con una media de edad de 38
nosis9 y trombosis venosa central,10 lo cual no sólo años (39 para hombres y 37 para mujeres).
influye en la calidad de la hemodiálisis, sino que Los datos demográficos, incluidos edad, sexo, es-
pone en riesgo la vida del paciente. colaridad y comorbilidades, se enuncian en el cua-
Estos datos fomentaron que en octubre de 1997 dro I.
la National Kidney Foundation (NKF) publicara las Se registraron los datos concernientes a la insu-
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) ficiencia renal y los accesos vasculares; éstos se cla-
Clinical Practice Guidelines for Vascular Access sificaron en permanentes (fístula arteriovenosa o
en un esfuerzo por estandarizar los patrones de injerto arteriovenoso creados desde tres años pre-
práctica respecto a los accesos vasculares. vios al inicio de HD hasta el momento del estudio)
Actualmente se recomienda que los accesos autó- y temporales (catéteres con o sin manguito).
logos deben construirse en por lo menos 65% de los Se registró la fecha de creación/colocación y de
pacientes nuevos con IRC candidatos a recibir HD, término de utilización de los accesos. En el caso de
con el objetivo de que 40% de los pacientes se diali- fístulas se consideró fecha de término a aquélla en
ce mediante una fístula autóloga;11,12 como resulta- que se realizó ligadura o colocación de un nuevo
do de estos esfuerzos la prevalencia de accesos acceso. Además se denominó falla primaria a aquellas
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CUADRO I

o
Datos gá s
demográficos

Factor de riesgo/comorbilidad Casos (n) Hombres Mujeres

Edad (años) 38 ± 15 39 ± 15 37 ± 15
Sexo (hombre/mujer) 66 36 30
Escolaridad (años) 9±3 10 ± 3 9±3
Diagnóstico IRC en urgencias 23 (34%) 13 10
Diálisis peritoneal como terapia inicial 37 (56%) 24 13
Enfermedad coronaria 3 (4.5%) 3 0
Insuficiencia cardiaca 10 (15%) 6 4
EPOC 4 (6%) 2 2
Diabetes mellitus 17 (25%) 10 7
Hepatitis 6 (9%) 4 2

fístulas que presentaron falla de maduración y que como terapia sustitutiva se diagnosticaron en una
requirió de procedimientos adicionales para promo- situación de urgencia con más frecuencia que aqué-
ver la maduración o la colocación de un nuevo acce- llos que iniciaron con hemodiálisis χ2 (1) = 4.5, p =
so vascular o ambos. En el caso de catéter se consi- 0.03, OR = 3.25.
deró la fecha de término como aquélla en la que se La etiología fue desconocida en 16 casos (24.2%),
realizó remoción, manipulación o inserción de un seguida de la nefropatía diabética en 14 (21%) (Fi-
nuevo catéter. gura 1).
Los pacientes se agruparon en nuevos y anti-
guos, según el tiempo transcurrido desde el inicio Terapia de sustitución
de la HD, tomando como punto de corte ≤ 120 días de la función renal inicial
para pacientes nuevos y > 120 días para antiguos.
El tiempo promedio en terapia de sustitución de
Análisis de datos la función renal (TSFR) fue de 60 meses (rango diez
días-29.7 meses).
De manera inicial los datos demográficos se ana- Treinta y siete pacientes (56.1%) iniciaron con
lizaron con medidas de tendencia central y frecuen- diálisis peritoneal y 29 (43.9%) con hemodiálisis
cias. como terapia de sustitución de la función renal.
Se utilizó Chi cuadrada de Pearson para compa- El tiempo promedio de utilización de la diálisis
ración de variables categóricas. peritoneal fue de 31 meses (rango 1-204 meses); la
La prueba de Shapiro-Wilk mostró una distribu-
ción no normal de los datos (p = 0.001), por lo que
se utilizó estadística no paramétrica, U de Mann- 14 16
16
Whitney para diferencia entre grupos; se consideró 14
una p < 0.05 como significativa.
12
Toda la información se capturó y analizó en el 9 9
paquete estadístico Statistical Package for Social 10
Casos (n)

Sciences (SPSS) para Windows versión 17 (SPSS 8 6 5

Inc, Chicago, III). 6 4

4 2
RESULTADOS 1
2
El tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la 0
Diabética

GMN

Nefritis

PQR

Otra
Hipertensiva

Neoplásica

Congénita

Desconocida

insuficiencia renal hasta el momento del registro

fue un promedio de 72.5 meses. La mayoría de los
pacientes fueron diagnosticados por un médico fa-
miliar (n = 26, 39.4%); 23 (34%), en una situación de
urgencia, y de éstos, 17 (74%) requirieron alguna
Etiología
modalidad de diálisis peritoneal y seis (26%) de he-
modiálisis. Los que iniciaron con diálisis peritoneal Figura 1. Distribución de pacientes por etiología de la IRC.
 Garcidueñas-Briceño CM y cols. Hemodiálisis crónica y patrones de práctica. Rev Mex Angiol 2012; 40(1): 26-32 29

peritonitis fue la causa del abandono de la terapia disfunción del catéter (n = 12) las principales com-
en 28 (75%), con un promedio de 2.6 catéteres peri- plicaciones, otras complicaciones graves reportadas
toneales por paciente (1.04 catéteres/paciente/año). fueron sepsis (n = 5) y trombosis venosa profunda (n
= 2) (Figura 2). El paciente que inició HD con una
Acceso vascular inicial fístula arteriovenosa reportó una permeabilidad pri-
maria de 35 meses, complicada por un pseudoaneu-
Posterior a la falla de la diálisis peritoneal sólo risma que requirió desmantelamiento.
un paciente inició hemodiálisis con una fístula arte- Cuando se compara la permeabilidad de los ac-
riovenosa como acceso vascular, el resto (n = 36, cesos previos la curva de sobrevida (Figura 3)
97.3%) inició con un catéter venoso central como muestra que las fístulas tienen una permeabilidad
acceso vascular. mayor (M = 829 días) en comparación con los caté-
Los pacientes, cuya primera opción de TSFR fue teres (M = 276 días), χ2 (1) = 12.12, p < 0.01.
la hemodiálisis, iniciaron con un catéter venoso
central como acceso vascular, con una media de Acceso vascular actual
utilización del mismo de 9.3 meses (rango diez días-
23.5 meses), siendo la infección local (n = 10) y la Al momento de la captación de datos 39 pacientes
(59.1%) tenían un catéter venoso central; 26
(39.4%), una fístula arteriovenosa autóloga y sólo
Infección local un injerto arteriovenoso (1.5%) como acceso vascu-
22% Sepsis
Otro 4% lar (Figura 4).
bacteriana
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aaa 11% De los pacientes que a la fecha utilizaron un ca-
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téter venoso central como acceso, 19 hombres
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(48.7%) y 20 mujeres (51.3%), con una media de 36
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años, tenían en promedio 8.8 meses con el mismo


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(rango nueve días-50.3 meses); nueve pacientes con

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fístula funcional aún no madura, dos con antece-
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dentes de fístulas previas con falla primaria y cua-

tro con antecedentes de fístulas funcionales previas
con una permeabilidad primaria de 26 meses en
Cambio de Trombosis promedio (rango 4-47 meses). La complicación más
acceso Disfunción venosa frecuente fue la trombosis de la misma en un caso,
33% 26% 4% síndrome de robo en otro e hipertensión venosa en
dos, con una tasa de complicaciones de 0.04 even-
Figura 2. Distribución de las complicaciones relacionadas tos/paciente/año.
con catéteres venosos centrales. Diecinueve pacientes continuaban con el acceso
inicial, con media de 11.3 meses, y en todos los ca-
sos fueron catéteres venosos centrales.
1.0 Tipo de acceso

40
Supervivencia acumulada

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0.8 aa
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aaaa Masculino
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35 aa aa aaaa
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Femenino


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0.6 30 aaaaaaaaaa
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Fístula aaaaaaaaaa
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25 a aaaaaaaa
Casos (n)

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0.4 χ2 (1) = 12.12, 20 aa
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p < 0.01


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15 aa
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0.2 Catéter aa
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10 aa
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0 500 1,000 1,500 2,000

Tiempo (días) Catéter Fístula Injerto

Figura 3. Permeabilidad acumulada de catéter venoso Figura 4. Distribución por sexo de los accesos vasculares
central vs. fístula arteriovenosa. actuales.
30 Garcidueñas-Briceño CM y cols. Hemodiálisis crónica y patrones de práctica. Rev Mex Angiol 2012; 40(1): 26-32

CUADRO II

a a r st
Características l
de los p n s por
pacientes o ttipo de acceso
ssoo actual

Acceso actual
Catéter Fístula Injerto

Sexo
Masculino 19 17 0
Femenino 20 9 1

Edad en años (M) 36 41 69

Tiempo de uso en días (M) 275 1,046 1,560

De los 26 pacientes que hasta el momento tenían más importante del proceso de la creación tempra-
una fístula arteriovenosa, 17 son hombres (65.4%) y na de accesos vasculares permanentes.
nueve (34.6%), mujeres; media de 42 años. En pro- A este respecto la KDOQI recomienda enviar al
medio 33 meses con la fístula funcional (rango 2.9- paciente al cirujano vascular previo al inicio de la
171 meses), en hemodiálisis durante un promedio hemodiálisis, cuando el paciente tiene una depura-
de 52 meses (rango de 16.2-180 meses). Todos tu- ción de creatinina < 20-25 mL/min, 11 la British
vieron por lo menos un catéter venoso central con Renal Association recomienda que se debe realizar la
un promedio de 1.8 catéteres (total 48). Cuatro pa- fístula entre 6-12 meses antes del inicio de la HD.14
cientes tuvieron antecedente de una fístula previa, La Canadian Society of Nephrology recomienda
tres de ellas con una media de utilización de 31.4 establecer el acceso vascular cuando la depuración
meses y la otra presentó falla primaria (Cuadro II). de creatinina sea de 15-20 mL/min o la creatinina
Respecto a los factores asociados con la elección sérica de 300-500 µmol/L.15
del acceso no se encontró diferencia entre el sexo, La Caring for Australia with Renal Insufficiency
edad, escolaridad y comorbilidades. (CARI) recomienda que todos los pacientes con IRC
Los pacientes con fístula (Mdn 36 meses) tenían deben ser enviados al cirujano vascular al momen-
en promedio más tiempo en hemodiálisis que los to del diagnóstico,16 ya que todos los pacientes de-
pacientes con catéter (Mdn 12.5 meses) U = 171, ben ser vistos como candidatos potenciales para la
p < 0.001, r = -0.57. construcción de accesos AV autógenos.
Se encontró que la fístula (Mdn 351 mL) se rela- En este estudio se evidenció que prácticamente
ciona con mayor flujo efectivo al dializador que el todos los pacientes (98.4%) iniciaron hemodiálisis
catéter (Mdn 268 mL) durante la sesión U = 33.5, con un catéter venoso central, a diferencia de Esta-
p < 0.001, r = -0.79. dos Unidos y Europa que reportan 15 y 66%, res-
Al agrupar a los pacientes en nuevos y antiguos pectivamente, de utilización de fístula arteriovenosa
se observó que sólo siete de ellos tenían menos de como acceso inicial en 2002.17
120 días en hemodiálisis, todos tenían un catéter Con los datos disponibles no es posible estable-
como acceso actual y una fístula no madura. El res- cer con certeza un factor para esta alta tasa de
to de los pacientes (59) se consideraron antiguos, ya utilización de catéteres venosos centrales; sin em-
que se encontraban en HD por más de 120 días, 39 bargo, la referencia tardía al cirujano vascular se
tenían un catéter y 27, fístula. La prueba exacta de ha identificado como factor principal en otros estu-
Fisher reportó una diferencia significativa entre dios. En un estudio francés, en los pacientes en-
grupos (χ2 = 5.4, p = 0.03). viados de forma tardía, 73% de los pacientes inicia-
ron con catéter y 12%, con fístula, comparado con
DISCUSIÓN 29% de catéter y 53% de fístula en los referidos de
forma temprana.18
Tanto las instituciones de salud como los orga- Entre los factores reconocidos para referencia
nismos internacionales relacionados con el manejo tardía se encuentran comorbilidades como el cán-
de pacientes con insuficiencia renal crónica enfocan cer,19 insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus y en-
sus esfuerzos de forma intensiva para lograr una fermedad pulmonar.20 Winkelmayer y cols.21 deter-
prevalencia alta de fístulas arteriovenosas nativas minaron que la hipertensión (OR 0.47), malignidad
en estos pacientes. La referencia temprana al ne- (OR 0.69), enfermedad coronaria (OR 0.69) y diabe-
frólogo y de éste al cirujano vascular es la parte tes mellitus (OR 0.82) resultaron en una referencia
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temprana en comparación con los pacientes sin co- mordiales en el manejo integral de los pacientes
morbilidades. en hemodiálisis; hasta hoy aún es el talón de
En el presente reporte la comorbilidad más co- Aquiles.
mún fue la diabetes mellitus en 17%, no fue posible El presente estudio mostró que los patrones de
realizar un análisis estadístico por lo limitado de la práctica de los pacientes con insuficiencia renal cró-
muestra. En un reporte de Wauters19 se asoció el nica en el Hospital de Especialidades La Raza dis-
desempleo del paciente con un envío tardío y ultra- tan mucho del manejo óptimo establecido en los es-
tardío (OR 6); aunque la mayoría de los pacientes tándares internacionales, dado que los costos
del presente estudio eran desempleados o jubilados asociados con el tratamiento de estos pacientes son
no es posible establecer una asociación. más altos. Se requiere de estrategias que adminis-
Otros estudios citan la ausencia de control por tren de forma efectiva los recursos humanos, mate-
Nefrología antes del inicio de hemodiálisis y la falta riales y financieros que deben incluir:
de consenso entre los médicos de primer contacto,
así como del desconocimiento de los criterios esta- • Abordaje con un equipo multidisciplinario.
blecidos para el manejo de estos pacientes;22 los re- • Consenso de los objetivos de las partes interesa-
sultados muestran que todos los pacientes estaban das.
en control por Nefrología previo al inicio de la hemo- • Restricción de los procedimientos a los cirujanos
diálisis, lo cual es superior a 84 y 74% de los países interesados y capacitados.
europeos y de Estados unidos, respectivamente.17 • Establecer un mapeo rutinario preoperatorio ar-
La presentación de la insuficiencia renal es un terial y venoso.
factor importante en cuanto a la referencia, se ha • Comunicación y participación interdisciplinaria
reportado que cerca de 50% de los pacientes se pre- entre el personal de salud, familia y paciente.
sentan con una insuficiencia renal aguda no resuel- • Evaluación continua de los objetivos.
ta, cuadros de glomerulonefritis rápidamente pro-
gresiva, falta de apego al manejo, rechazo de las Las desviaciones u omisión de estos objetivos
citas, pacientes asintomáticos o sin control médico afectan todo el proceso por el control inadecuado
previo;23 en estos casos es inevitable la colocación del paciente con insuficiencia renal crónica, afec-
de un catéter venoso central como acceso vascular tando su calidad de vida.
para el inicio de la HD de forma urgente. Asimismo, parte del problema se encuentra en
En la serie estudiada en este caso, cerca de un los sistemas de referencia y contrarreferencia poco
tercio de los pacientes se diagnosticaron en una si- prácticos e ineficientes, con retrasos por trabas ad-
tuación de urgencia, pero la mayoría iniciaron con ministrativas y disponibilidad de infraestructura,
alguna modalidad de diálisis peritoneal como tera- así como de personal capacitado para el manejo de
pia de sustitución de la función renal, 65 pacientes los pacientes con insuficiencia renal crónica.
iniciaron hemodiálisis con un catéter venoso cen- Se espera que este estudio sea un punto de parti-
tral, con un tiempo de utilización superior al indi- da para otras líneas de investigación, identificando
cado por el fabricante, 15 de estos pacientes presen- áreas de oportunidad para lograr la modificación de
taron una complicación de tipo infeccioso, incluso patrones de práctica y así mejorar la calidad de vida
cinco pacientes presentaron datos de bacteriemia/ de los pacientes.
sepsis con una tasa de complicaciones infecciosas
de 9.8 por 1,000 catéteres/día, lo cual es superior a REFERENCIAS
1-2 casos por 1,000 catéteres/día reportado por
1. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eg-
Schwab7 y al 0.1 eventos/paciente/1,000 días presen- gers P, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the
tados en las fístulas estudiadas. United States. JAMA 2007; 298: 2038-47.
Respecto al acceso actual, 39% de los pacientes se 2. Feldman HI, Held PJ, Hutchinson JT, et al. Hemodialysis
hemodializan mediante una fístula arteriovenosa an- vascular access morbidity in the United States. Kidney
Int 1993; 43: 1091–6.
tóloga, lo cual se encuentra por debajo de 65% reco- 3. Feldman HI, Kobrin S, Wasserstein A. Hemodialysis
mendado por la KDOQI; en este estudio se encontró vascular access morbidity. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 523-35.
que 30 pacientes (45%) fueron candidatos potenciales 4. Centers for Medicare & Medicaid Services: 2004 Annual
para la realización de una fístula arteriovenosa. Report. End-Stage Renal Disease Clinical Performance
Measures Project. Baltimore, MD, Department of Health
and Human Services, Centers for Medicare & Medicaid
CONCLUSIONES Services, Center for Beneficiary Choices, 2004.
5. Reddan D, Klassen P, Frankenfield DL, Szczech L,
Contar con un acceso vascular permanente de Schwab S, Coladonato J, et al. National profile of practi-
ce patterns for hemodialysis vascular access in the Uni-
forma oportuna debe ser uno de los aspectos pri- ted States. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2117–24.
32 Garcidueñas-Briceño CM y cols. Hemodiálisis crónica y patrones de práctica. Rev Mex Angiol 2012; 40(1): 26-32

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