Vascular Access Book Sp-V2

Acceso
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Vascular
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Punción y Cuidados
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Guía de Buenas Prácticas

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de Enfermería para el manejo

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de la Fístula Arteriovenosa
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Editores
Maria Teresa Parisotto
Jitka Pancirova
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M S IT
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Punción y Cuidados del Acceso Vascular
Guía de Buenas Prácticas de Enfermería
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para el manejo de la Fístula Arteriovenosa
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Este libro es una iniciativa de

Maria Teresa Parisotto (Director Nursing Care Management,
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NephroCare Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH), Alemania

N
y Jitka Pancirova, (Directora Ejecutiva EDTNA/ERCA), República Checa

Los autores de esta guía de buenas prácticas son:
Alberto Garcia Iglesias RN, España
Cristina Miriunis RN, B.Ec., Alemania
Dr. Francesco Pelliccia RN, MSc, Italia
Iain Morris RN, Reino Unido
Iris Romach RN, MA, Israel
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Joao Fazendeiro Matos RN, BSc, MBA (c), Portugal
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Mihai Preda RN, Dipl.-Ing., Rumanía
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Nicola Ward RN, Reino Unido
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Raffaella Beltrandi RN, Italia
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Ricardo Peralta RN, BSc, Portugal
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Theodora Kafkia RN, MSc, PhD (c),
Clinical Lecturer, Grecia
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Colaboradores de esta guía de buenas prácticas son:

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Jean Pierre Van Waeleghem RN, BSN, Bélgica

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Victor Moscardó RN, Alemania

Dott. Frank Laukhuf MD, Nephrologist, Alemania
FO FO NG
Volker Schoder Sc., Dipl. Statistician, Alemania

Prof. Dr. Daniele Marcelli MD, MBA, Nephrologist, Epidemiologist,
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Alemania
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PR
Dr. Adelheid Gauly PhD, MBA, Alemania

Dr. Stefano Stuard MD, PhD, Nephrologist, Alemania
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Revisores de esta guía de buenas prácticas:

N
Dr. Richard Fluck FRCP, MA (Cantab), MBBS, Nephrologist

Immediate past President, British Renal Society,
Reino Unido
Dr. Maurizio Gallieni MD, FASN, Nephrologist,
Researcher at University of Milan,
President, the Vascular Access Society, Italy
Dr. Otto Arkossy MD, Nephrologist
Board Member of the Hungarian Society of
Nephrology, Hungría
Emine Unal RN, Turquía
Natalie Beddows RN, Reino Unido
Marjelka Trkulja RN, EDTNA/ERCA Brand Ambassador, Croacia
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La versión española actualizada ha sido traducida y revisada por:
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Beatriz Solera Alcázar RN, St. George’s Healthcare NHS Foundation Trust
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Belén Sepa DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis
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Consorci Sanitari de Terrassa
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Carlota Hidalgo IA U BY DUE Hospital del Mar, Barcelona
Inmaculada Martínez Jiménez DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis
ER A ED
Hospital de Poniente. El Ejido (Almería)

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Luisa Seco DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis
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Hospital General Valencia

O R M
Mª del Carmen Molina Álvarez DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis

C PE R
Hospital de Poniente. El Ejido (Almería)

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Miguel Ángel Ruano Martín DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis

FO FO NG
Pilar Estruga Caballero DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis

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IN
Rubén Iglesias Sanjuan DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis

Parc Taulí Sabadell
PR
Hemodialysis Consultant EDTNA/ERCA

María Cruz Casal García Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Coordinadora de Publicaciones y
T
O
Editora Newsletter. EDTNA/ERCA

N
Anna Junqué Jiménez DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis

Brand Ambassador EDTNA/ERCA España
Asunción Martínez Miralles Directora Nacional de Enfermería
Fresenius Medical Care España
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EP O EM
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C
Reservados todos los derechos por el autor y el editor, incluidos los derechos
L SE M
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de reimpresión, traducción y reproducción en cualquier forma. Ninguna parte
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IA U BY
de este libro puede ser reproducida, almacenada en sistema de recuperación,
medio electrónico, mecánico, fotocopiado, grabado u otra forma, sin el previo
ER A ED
consentimiento escrito del editor.

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M ON T
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M S IT
Todas las ilustraciones de esta publicación son propiedad de Fresenius

O R M
Medical Care Deutschland GmbH y no pueden ser usadas sin el permiso

C PE R
previo del propietario.

R R PE
Primera edición (inglés): Septiembre 2014

FO FO NG
Primera edición (español): Febrero 2016

TI
IN
European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care

Association (EDTNA/ERCA)
PR
Pilatusstrasse 35, CH 6003 Lucerne, Switzerland

www.edtnaerca.org
T
ISBN: 978-84-608-5985-7
O
N
D.L.: M-17528-2014
Diseño, maquetación e impresión: Imprenta Tomás Hermanos

Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de Madrid
Madrid - España
www.tomashermanos.com
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Agradecimientos
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Guía de Buenas Prácticas de Enfermería para el manejo de la Fístula Arteriovenosa
8 Agradecimientos
Este libro es una iniciativa de Fresenius Medical Care y
EDTNA/ERCA. Gracias a todos los autores, colaboradores y
revisores por su contribución y entusiasmo en este proyecto.
S
El contenido es un excelente ejemplo del trabajo de un
O Y R
equipo multidisciplinar internacional desarrollando una guía
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de buenas prácticas para el aspecto más importante en el
EP O EM
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cuidado del paciente en hemodiálisis.
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Editores
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Maria Teresa Parisotto,
Director Nursing Care Management, NephroCare Coordination,
ER A ED
Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemania

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Jitka Pancirova,
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M S IT
Directora Ejecutiva EDTNA/ERCA Praga, República Checa

O R M
C PE R
R R PE
Patrocinador
Fresenius Medical Care Deutschland GmbH ha apoyado
FO FO NG
amablemente el desarrollo de “Punción y Cuidados del

TI
Acceso Vascular. Guía de Práctica Clínica para Enfermería

IN
sobre Fístula Arteriovenosa”.

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Este manual es el resultado del proyecto.

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Agradecimientos
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O R M Contenido
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EP O EM
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12
1. Prefacio .................................................................................. 17
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2. Resumen ejecutivo ................................................................ 23
O Y R
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3. Introducción ........................................................................... 27
O
EP O EM
TI
3.1 Objetivo para el uso de esta guía de buenas prácticas .... 29
C
3.2 Grupos susceptibles de beneficiarse de esta
L SE M
U
guía de buenas prácticas ................................................ 29
D
IA U BY
3.3 Alcance de esta guía de buenas prácticas ..................... 30
ER A ED
4. Antecedentes ......................................................................... 33
R
M ON T
C L
5. Acceso Vascular para Hemodiálisis ....................................... 37

M S IT
O R M
5.1 Tipos de AV ..................................................................... 38

C PE R
R R PE
6. Fístula Arteriovenosa ............................................................. 41

FO FO NG
6.1 El momento oportuno para la creación de Fístula

Arteriovenosa .................................................................. 42
TI
6.2 Selección de vasos ......................................................... 46

IN
6.2.1 Arteria .................................................................... 46

PR
6.2.2 Vena ...................................................................... 47

6.3 Localización de la Fístula Arteriovenosa ......................... 48
T
6.4 Técnicas quirúrgicas para la creación de la anastomosis .... 49

O
N
6.5 Maduración ..................................................................... 51

6.5.1 Fisiología de la maduración .................................. 51
6.5.2 El tiempo de maduración ...................................... 52
6.6 Fracaso de maduración de la Fístula Arteriovenosa ........ 53
Contenido
13
6.6.1 Monitorización instrumental de la maduración

de la Fístula Arteriovenosa ................................... 55
S
O Y R
7. Higiene y control de la infección ............................................ 57
N
R NL BE
O
7.1 Higiene de manos ........................................................... 58
EP O EM
TI
7.2 Equipos de protección individual (EPIs)
C
L SE M
y uniforme de trabajo ...................................................... 60
U
D
7.2.1 Guantes ................................................................. 61
IA U BY
7.2.2 Protección para la cara ......................................... 62
ER A ED
7.2.3 Delantales y batas ................................................. 62

R
7.2.4 Uniformes .............................................................. 62
M ON T
C L
M S IT
O R M
8. Punción de la Fístula Arteriovenosa ...................................... 63

C PE R
8.1 Competencias y responsabilidades ................................ 64

R R PE
8.2 Preparación y valoración ................................................ 65

FO FO NG
8.2.1 Preparación del ambiente de trabajo .................... 65

8.2.2 Valoración ............................................................. 68
TI
IN
8.2.3 Preparación de la Fístula Arteriovenosa ............... 70

PR
8.3 Primera punción .............................................................. 71

8.3.1 Procedimiento........................................................ 71
8.4 Técnicas de Punción ....................................................... 75
T
O
8.4.1 Técnica de punción en escalera ........................... 76

N
8.4.2 Técnica de Buttonhole .......................................... 79

8.4.3 Técnica del área .................................................... 84
8.4.4 Belonofobia (miedo a las agujas) .......................... 87
8.5 Retirada de las agujas y hemostasia .............................. 88
14
8.6 Complicaciones relacionadas con la

Fístula Arteriovenosa ...................................................... 92
S
8.6.1 Hematoma/Infiltración ........................................... 92
O Y R
N
R NL BE
8.6.2 Pseudoaneurisma ................................................. 93
O
EP O EM
8.6.3 Infecciones ............................................................ 95
TI
C
L SE M
9. Complicaciones relacionadas con la Fístula Arteriovenosa ..... 99
U
D
9.1 Estenosis ...................................................................... 100
IA U BY
9.2 Trombosis ..................................................................... 104
ER A ED
9.3 Aneurismas ................................................................... 106

9.4 Complicaciones causadas por la Fístula Arteriovenosa ..... 108
R
M ON T
C L
M S IT
9.4.1 Complicaciones cardiacas .................................. 108

O R M
9.4.2 Síndrome de Robo .............................................. 109

C PE R
R R PE
10. Monitorización de la Fístula Arteriovenosa .......................... 113

10.1 Monitorización y evaluación
FO FO NG
de la Fístula Arteriovenosa ......................................... 114

10.1.1 Evaluación de la dinámica de las presiones
TI
arterial y venosa ....................................................114

IN
PR
10.1.2 Mediciones de la recirculación sanguínea ........ 115

10.1.3 Eficiencia dialítica .............................................. 116
10.1.4 Evaluación instrumental de la
T
Fístula Arteriovenosa ........................................ 116

O
N
11. Registro de Incidencias de la Fístula Arteriovenosa ............ 119

11.1 Qué, Cuando y Por qué avisar .................................... 120
11.2 Herramientas de información ...................................... 129
11.2.1 Registros en papel ............................................ 130
Contenido
15
11.2.2 Registros electrónicos ....................................... 130

11.3 Acciones correctivas ................................................... 131
S
O Y R
11.4 Seguimiento de las acciones correctivas .................... 132
N
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O
12. Educación al paciente para el cuidado de la Fístula
EP O EM
TI
Arteriovenosa ....................................................................... 135
C
L SE M
12.1 Preservación de los vasos antes de la creación
U
D
de la Fístula Arteriovenosa ......................................... 137
IA U BY
12.2 Cuidado de la Fístula Arteriovenosa ........................... 138
12.2.1 Creación ............................................................ 138
ER A ED
12.2.2 Maduración de la Fístula Arteriovenosa ............ 139

R
M ON T
C L
M S IT
12.3 Proteger la línea de la vida —aspectos a considerar

O R M
en la vida diaria del paciente— ................................... 142

C PE R
12.4 Complicaciones de la Fístula Arteriovenosa ............... 143

R R PE
13. De la Evaluación Empírica a la Investigación basada en la

FO FO NG
Evidencia Clínica .................................................................. 149

13.1 Recomendaciones para buenas prácticas
TI
de punción .................................................................. 155

IN
PR
14. Conclusiones ....................................................................... 159
15. Apéndice .............................................................................. 163

T
15.1 Tabla de abreviaturas .................................................. 164

O
15.2 Bibliografía .................................................................. 166

N
16. Índice ................................................................................... 171

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ER A ED
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EP O EM
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Prefacio
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N
17
18 Finalmente publicada una guía muy esperada en el arte

de la punción del Acceso Vascular
El Acceso Vascular está considerado tanto la “línea de vida”
como el “talón de Aquiles” del paciente con Enfermedad
Renal Crónica Terminal. A pesar de los avances y de las
S
recomendaciones de buenas prácticas, el Acceso Vascular
O Y R
sigue siendo el punto débil de la cadena de la terapia sustitutiva
N
R NL BE
O
renal, generando una carga significativa en el paciente y en
EP O EM
TI
el Sistema Sanitario. La morbilidad del Acceso Vascular,
C
incluyendo los fallos en la maduración, disfunciones (que
L SE M
U
requieren repetidas intervenciones, revisiones, angioplastia),
D
IA U BY
infecciones o complicaciones más severas; es la tercera
causa de hospitalización en pacientes en hemodiálisis.
ER A ED
A pesar de los avances técnicos en la cirugía del Acceso

R
M ON T
Vascular, desarrollo de prótesis, imagen y monitorización, la

C L
M S IT
Fístula Arteriovenosa Autóloga (FAV), desarrollada hace más

O R M
de 50 años por Cimino y Brescia continua siendo el “estándar

C PE R
de oro” que proporciona los mejores resultados tanto a corto

R R PE
como a largo plazo. Está mundialmente reconocido, desde la

evidencia científica y corroborado por la experiencia clínica,
FO FO NG
que la FAV nativa tiene el mejor ratio coste-efectividad y coste-

TI
utilidad en términos de Acceso Vascular y por estas razones

IN
debería considerarse como la primera opción de Acceso

Vascular en casi todas las circunstancias.
PR
Además, un estudio observacional internacional que relaciona

los resultados en diálisis y el estudio de patrones de prácticas
T
(DOPPS) ha identificado claramente que las prácticas clínicas

O
N
tienen un impacto muy importante en los resultados de la FAV.

Estos patrones de prácticas han sido particularmente bien
establecidos en el campo del manejo del Acceso Vascular y
muestran que la experiencia del equipo es de vital importancia
para mejorar los resultados cuando se trata de la creación,
Prefacio
monitorización y punción del Acceso Vascular. Muy pocos 19

estudios se han concentrado en la relación entre el método de
punción del AV y la supervivencia de la Fístula para así proveer
con las mejores guías de práctica clínica a las enfermeras
de diálisis que realizan estas tareas a cabecera del paciente.
Con la publicación de este libro, María Teresa Parisotto y
S
O Y R
Jitka Pancirova, con el auspicio de la EDTNA/ERCA, han
N
R NL BE
llenado este vacío aportando una guía de buenas prácticas de
O
Enfermería para la punción y el cuidado del Acceso Vascular.
EP O EM
TI
C
El Arte de Pinchar el Acceso Vascular se ha resumido en
L SE M
U
un manual práctico, científico y accesible para todas las
D
IA U BY
enfermeras y/o cuidadores, que deberían leerlo para así
mejorar su propia práctica clínica.
ER A ED
El Arte de Pinchar sugiere que la inserción de la aguja en

R
M ON T
una FAV requiere no solo de la adquisición de conocimientos,

C L
M S IT
sino también de habilidad por parte de las enfermeras. Desde

O R M
una perspectiva médica y psicológica, es importante tener

C PE R
en cuenta que la punción del AV es un drama recurrente que

R R PE
tiene lugar tres veces por semana e implica como actores

principales al paciente y a la enfermera de diálisis, bajo la
FO FO NG
dirección de un nefrólogo en un ambiente bastante estresante

TI
y sangriento, la unidad de hemodiálisis.

IN
Cada representación del drama consta de tres actos, con sus

PR
correspondientes escenas, que son perfectamente detalladas

en este libro. Acto Primero, “la preparación”: diferentes
escenas comienzan con la preparación psicológica y de ahí a la
T
preparación del brazo o antebrazo, elegir agujas y materiales,

O
N
examinar el Acceso Vascular, limpiar y desinfectar el brazo, y

usar anestesia local cuando sea necesario. Acto Segundo: “la
punción”; lidia con la inserción de agujas y entre las escenas
que la componen están la elección de la técnica correcta y
los materiales apropiados, fijar las agujas para garantizar la
20 seguridad absoluta, la programación de los parámetros de flujo

sanguíneo requeridos para la adecuación de la hemodiálisis
y comprobar que esto se ha logrado y se mantiene a lo largo
de toda la sesión. Acto Tercero: “la desconexión”: las escenas
de reinfusión sanguínea al paciente y la retirada de agujas
deberían percibirse como el desenlace del drama.
S
O Y R
N
R NL BE
En conclusión, esta guía de Enfermería, práctica y bien
O
documentada, para la punción y cuidado del Acceso Vascular,
EP O EM
TI
será bienvenida por enfermeras y cuidadores del campo de
C
la diálisis. Cubre el vacío existente entre las guías clínicas y
L SE M
U
la necesidad de aplicar cada día buenas prácticas clínicas en
D
este campo. IA U BY
Me gustaría agradecer y felicitar a todos los que han
ER A ED
contribuido con su excelente trabajo. Mi esperanza es que “el

R
M ON T
Arte de Pinchar” el Acceso Vascular contribuya a mejorar el

C L
M S IT
cuidado diario y a reducir la carga y el drama asociados a la

O R M
punción del Acceso Vascular del paciente en hemodiálisis.

C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
Prof. Bernard Canaud,

Emeritus Professor of Nephrology at the School of Medicine of Montpellier
University I, Montpellier, France, and Chairman of the Medical Board at
T
O
Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemania

N
PR
N IN
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FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
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R R PE
Resumen
Ejecutivo
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
23
24 Resumen Ejecutivo
Para los pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal
(ERCT) que se encuentran en tratamiento en hemodiálisis, la
Fístula Arteriovenosa (FAV) es literalmente su línea de vida.
Les facilita el medio con el que su sangre puede ser filtrada
S
de forma externa para eliminar toxinas potenciales y luego ser
O Y R
devuelta al organismo. Además, el éxito de la hemodiálisis a
N
R NL BE
O
largo plazo depende principalmente de que el paciente esté
EP O EM
TI
libre de problemas que impliquen a su Acceso Vascular (AV) y
C
la FAV es considerada el estándar de oro del Acceso Vascular
L SE M
U
para hemodiálisis.
D
IA U BY
Es muy importante elegir adecuadamente la ubicación de la
FAV. Necesita ser fácilmente accesible para el procedimiento
ER A ED
de diálisis y a la vez tener las mínimas complicaciones para el

R
paciente. Como las áreas que reúnan ambos requerimientos
M ON T
C L
M S IT
están muy limitadas, es muy importante que la FAV se

O R M
mantenga permeable el mayor tiempo posible. Mientras que

C PE R
el cirujano juega claramente un papel de vital importancia

R R PE
en la creación de un AV funcional, la enfermera de diálisis,

miembros del equipo multidisciplinario y los mismos pacientes
FO FO NG
también tienen roles importantes.

TI
Utilizar una correcta técnica de punción para acceder a la

IN
diálisis es crucial para la supervivencia a largo plazo de la

FAV. En general, la enfermera de diálisis es responsable de la
PR
punción y debe por tanto aprender y desarrollar esta técnica

para evitar causar dolor y estrés innecesarios a sus pacientes,
para asegurar que el acceso funciona bien y para prevenir el
T
O
riesgo de infecciones y otras morbilidades.

N
Utilizar una correcta técnica de punción para acceder a la

diálisis es crucial para la supervivencia a largo plazo de la
FAV. En general, la enfermera de diálisis es responsable de la
punción y debe por tanto aprender y desarrollar esta técnica
Resumen Ejecutivo
para evitar causar dolor y estrés innecesarios a sus pacientes, 25

para asegurar que el acceso funciona bien y para prevenir el
riesgo de infecciones y otras morbilidades.
Hasta la fecha, los materiales de entrenamiento y las guías
de buena práctica clínica apuntaban específicamente a las
S
carencias de las enfermeras de diálisis. Esta guía, que ha
O Y R
sido desarrollada por un panel internacional de expertos,
N
R NL BE
O
pretende definir las prácticas de punción de la FAV basadas
EP O EM
TI
en la más reciente evidencia clínica disponible y proporcionar
C
recomendaciones para el cuidado y punción de la FAV.
L SE M
U
Empieza explicando cómo y por qué se crea una FAV, dónde
D
IA U BY
se puede localizar y los factores que influyen el momento del
procedimiento.
ER A ED
Resalta la importancia esencial de una buena higiene y control

R
de la infección e incluye recomendaciones sobre equipos de
M ON T
C L
M S IT
protección individual.
O R M
Esta guía contiene indicaciones detalladas que permitirán

C PE R
R R PE
a las enfermeras evaluar, planificar, implementar el cuidado

dado de los pacientes antes, durante y después de la punción
de la FAV; y reconocer y lidiar con las complicaciones del AV.
FO FO NG
Proporciona una orientación paso-a-paso para seleccionar y

TI
ejecutar distintas técnicas de punción, incluyendo listas de

IN
verificación del equipamiento requerido y recomendaciones

PR
de cómo registrar y comunicar posibles complicaciones.

También se enfatiza la necesidad de que las enfermeras de
diálisis con más experiencia entrenen a otras enfermeras en
T
las habilidades que ellas han adquirido.

O
N
El fallo del AV es la mayor causa de morbilidad y puede resultar

en hospitalización y/o pérdida del acceso. Las enfermeras
deben por ello educar a los pacientes en las precauciones
necesarias para preservar la FAV, el cuidado diario y cómo
reconocer signos y síntomas de posibles complicaciones.
26
Finalmente, la guía añade un recordatorio de cómo la
S
naturaleza frecuente y altamente invasiva de la hemodiálisis
O Y R
puede ser una gran carga para los pacientes, que pueden
N
R NL BE
necesitar ayuda para comprender su diagnóstico y tratamiento
O
EP O EM
TI
y apoyo emocional para afrontar mejor los cambios que
C
provocan en sus vidas.
L SE M
U
El cuidado y manejo del AV para hemodiálisis no está exento
D
IA U BY
de retos. Esta guía está diseñada para abordar algunos de
ellos y aumentar la sensibilización sobre la importancia de una
ER A ED
FAV sana y efectiva. Con esto, la guía pretende contribuir a la

mejora en la calidad del cuidado de los pacientes con ERCT.
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
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PR
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T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
Introducción
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IA U BY
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D S
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C
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N
27
28 3. Introducción
En gran medida, el éxito de la hemodiálisis a largo plazo
depende de que el paciente tenga un Acceso Vascular (AV)
libre de problemas. Las complicaciones del AV siguen siendo
un serio problema clínico; con el fracaso del AV como la
S
mayor causa de morbilidad y hospitalización de la población
O Y R
N
R NL BE
en diálisis.
O
EP O EM
La Fístula Arteriovenosa (FAV) se utiliza desde que fue creada
TI
hace cuarenta años. La persona responsable de la punción
C
L SE M
U
en el equipo de diálisis es tradicionalmente la enfermera; sin
D
embargo, las guías disponibles están principalmente dirigidas
IA U BY
a los médicos y no describen las técnicas de punción.
Contamos con pocas recomendaciones, guías y materiales
ER A ED
educativos publicados, por lo que casi cada unidad de diálisis

R
M ON T
utiliza su propia técnica y protocolos.

C L
M S IT
O R M
La terapia de hemodiálisis requiere de un Acceso Vascular a

C PE R
través del cual se pueda obtener un flujo de sangre adecuado

R R PE
que asegure la eliminación de toxinas y el retorno de la sangre

al paciente. El Acceso Vascular utilizado cotidianamente
FO FO NG
debería ser seguro, fácil de usar y con los mínimos riesgos

para el paciente. Es difícil conseguir un acceso de buena
TI
calidad, fiable y seguro; pero es posible con FAV o injertos

IN
arteriovenosos sintéticos (AVG), fabricados por ejemplo con

PR
politetrafluoretileno (PTFE), más que con Catéter Venoso

Central (CVC).
T
La FAV es el AV preferido en comparación con los AVG y el CVC

O
por su vida media más larga, porque provoca menos episodios

N
de trombosis e infecciones, menos ingresos hospitalarios

y tiene un coste más bajo. Es el acceso de elección para
hemodiálisis por sus mayores tasas de supervivencia y menor
número de complicaciones que los AVG o los CVC. La FAV
Introducción
debe ser visible, palpable, con soplo presente, libre de signos 29

de infección, y debe permitir diálisis adecuadas.
El éxito del AV se puede medir por su capacidad de
proporcionar un suministro adecuado de sangre (y por tanto
un flujo de sangre aceptable), la supervivencia del acceso y el
S
número de complicaciones asociadas. Un AV deficiente puede
O Y R
provocar un aumento de los ingresos hospitalarios, diálisis
N
R NL BE
O
inadecuadas y complicaciones que conducen a mayores
EP O EM
TI
tasas de mortalidad.
C
L SE M
U
D
3.1 Objetivos para el uso de esta guía de buenas prácticas
IA U BY
• Concienciar sobre la importancia de la FAV como la
ER A ED
“línea de vida del paciente”

R
M ON T
• Definir prácticas de punción de la FAV basadas

C L
M S IT
en la evidencia clínica disponible y así minimizar

O R M
complicaciones
C PE R
• Proporcionar recomendaciones para la punción y el

R R PE
cuidado de la FAV
• Mejorar la calidad de la atención al paciente.
FO FO NG
TI
3.2 Grupos susceptibles de beneficiarse de esta guía de

IN
buenas prácticas
PR
• Enfermeras
• Médicos
T
• Auxiliares de Enfermería
O
N
• Pacientes
• Proveedores.
Las enfermeras en particular juegan un papel crucial en el

manejo de la FAV; por lo tanto es esencial centrarse en sus
30 necesidades educativas y proporcionar orientación en este

área.
Esta guía de buenas prácticas ha sido diseñada para ayudar
y apoyar a todo el personal involucrado en el enfoque más
apropiado para gestionar, preservar y prolongar la vida de la
S
FAV.
O Y R
N
R NL BE
La educación del paciente es esencial para garantizar unos
O
cuidados óptimos de la FAV.
EP O EM
TI
C
L SE M
U
3.3 Alcance de esta guía de buenas prácticas
D
IA U BY
Está dentro de su alcance:
ER A ED
• Fístula Arteriovenosa
• Responsabilidades de la enfermera
R
M ON T
C L
M S IT
• Valoración de la FAV
O R M
• Higiene y control de la infección

C PE R
R R PE
• Técnicas de punción
• Retirada de agujas y hemostasia
FO FO NG
• Complicaciones: prevención y detección

• Documentación y registros
TI
IN
• Educación del paciente.

PR
Fuera de su alcance:
• Injerto Arteriovenoso (AVG)
T
• Catéter Venoso Central (CVC)

O
N
• Auto-punción del paciente.

PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
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EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
Introducción
TI
O
N
31
PR
N IN
O
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FO FO NG
R R PE
C PE R
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M ON T
ER A ED
C L
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L SE M
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PR
N IN
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FO FO NG
R R PE
C PE R
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M S IT
Antecedentes
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
33
34
El Acceso Vascular para hemodiálisis está estrechamente
ligado a la historia de la diálisis. La dificultad en mantener
acceso continuo al AV impidió que la diálisis se convirtiera en
una práctica de tratamiento común.
S
En 1924 el alemán George Hass realizó el primer tratamiento
O Y R
N
R NL BE
de diálisis en humanos. En un procedimiento que duró 15
O
minutos utilizó agujas de vidrio para acceder a la arteria radial
EP O EM
TI
y devolver la sangre a la vena cubital.
C
L SE M
U
En 1943 Willem Kolff, de los Países Bajos, desarrolló un
D
tambor giratorio con una gran superficie tamiz fabricada
IA U BY
con membrana de celofán. El primer paciente que se dializó
recibió 12 tratamientos, pero la terapia se interrumpió debido
ER A ED
a la falta de acceso; la colocación de cada cánula requería

R
M ON T
una incisión en un punto distinto a lo largo de la arteria.

C L
M S IT
El resultado cambió drásticamente en 1960 cuando la idea

O R M
de conectar una arteria y una vena con un tubo de caucho y

C PE R
R R PE
una cánula de vidrio, considerada originalmente por el sueco

Nils Alwall, fue desarrollada por Quinton, Dillard, y Scribner
FO FO NG
como un injerto arteriovenoso externo de teflón. Su primer

paciente sobrevivió más de diez años después de la inserción
TI
de este primer AV externo en marzo de 1960. Los extremos

IN
de dos cánulas biseladas de paredes delgadas de teflón

PR
se insertaron en el antebrazo distal; en la arteria radial y la

vena cefálica adyacente respectivamente. En los períodos
entre diálisis se realizaba un Bypass curvo de teflón entre los
T
extremos de ambos tubos, que más tarde fue reemplazado

O
por silicona flexible.

N
En 1961, cuando no fue posible encontrar un cirujano que

pudiese colocar una cánula de diálisis, Stanley Shaldon utilizó
la técnica de Seldinger para insertar catéteres en la arteria y
vena femoral.
Antecedentes
35
La FAV autóloga nació en 1966 cuando Brescia, Cimino,
Apple y Hurmich publicaron el éxito de 14 anastomosis latero-
laterales entre la arteria radial y la vena cefálica en la muñeca.
En 1968, Lars Rölhl presentó los resultados de 30 pacientes
S
con Fístula realizada en la arteria radial con anastomosis
O Y R
N
R NL BE
termino-lateral.
O
EP O EM
Más tarde, en 1977, se presentó la fístula Gracz, posteriormente
TI
modificada por Klaus Konner, que consistía en una fístula
C
L SE M
U
realizada en el antebrazo proximal en la cual se superficializó
D
la vena del antebrazo para limitar el flujo sanguíneo y prevenir
IA U BY
el síndrome de robo en pacientes con enfermedad arterial
periférica debida a la edad, la hipertensión o la diabetes.
ER A ED
En 1969 George Thomas suturó parches de Dacron a la

R
M ON T
C L
arteria y vena femoral común. Los parches se conectaron

M S IT
con tubos de silastic que se llevaron hasta la cara anterior

O R M
del muslo. La derivación de Thomas fue pronto reemplazada

C PE R
R R PE
por el injerto de politetrafluoretileno expandido (PTFE) cuando

LD Backer presentó los primeros resultados de 72 pacientes
FO FO NG
en hemodiálisis en 1976. El PTFE continúa siendo el material

de elección para los injertos a pesar de que las prótesis de
TI
materiales biológicos están disponibles desde 1972.

IN
PR
T
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
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L SE M
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EP O EM
R NL BE
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U
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FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
Acceso Vascular
IA U BY
para Hemodiálisis
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
37
37
38
5. Acceso Vascular para Hemodiálisis
5.1 Tipos de Acceso Vascular

Existen tres tipos de AV para hemodiálisis y tienen diferentes
expectativas de vida una vez creados:
S
O Y R
• El Catéter Venoso Central puede ser utilizado
N
R NL BE
inmediatamente después de su inserción (ver Figura
O
1)
EP O EM
TI
• El Injerto Arteriovenoso, puede ser utilizado para el
C
L SE M
U
tratamiento de diálisis 2-3 semanas después de su
D
inserción; algunos de ellos (injertos de canulación
IA U BY
temprana) pueden ser evaluados para su uso un día
después de su colocación (ver Figura 2)
ER A ED
• La Fístula Arteriovenosa, se puede evaluar el uso

R
M ON T
unas 4 semanas después y ser utilizada para el

C L
M S IT
tratamiento de diálisis entre 6-12 semanas después

O R M
de su creación (ver Figura 3).

C PE R
R R PE
La elección del AV es dependiente del estado vascular y de la

condición clínica del paciente así como del tiempo disponible
FO FO NG
antes del inicio de la hemodiálisis.

TI
Las guías actuales recomiendan la FAV como el estándar

IN
dorado para el acceso en hemodiálisis antes que el CVC y

PR
los AVG.
En comparación con el CVC o los AVG, la FAV se asocia con:
T
• Permeabilidad más larga y menor tasa de complica-

O
ciones
N
• Menos episodios de trombosis e infecciones

• Dosis de diálisis óptimas
• Menor número de ingresos hospitalarios
• Reducción de costes.
Acceso Vascular para Hemodiálisis
39
S
O Y R
N
R NL BE
O
EP O EM
TI
C
L SE M
U
Figura 1. Catéter Venoso Central
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
Figura 2. Injerto Arteriovenoso

TI
IN
PR
T
O
N
Figura 3. Fístula Arteriovenosa

PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
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M ON T
ER A ED
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L SE M
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EP O EM
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PR
N IN
O
T TI
Fístula
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T Arteriovenosa
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
41
6 Fístula Arteriovenosa
42
Una FAV es una “anastomosis entre una arteria y una vena
cercana que permite el flujo de sangre arterial a alta presión
al interior de la vena y provoca un aumento y engrosamiento
de la pared”.1 Este proceso se conoce como arterialización o
S
O Y R
maduración de la vena, y es necesario para proporcionar un
N
R NL BE
vaso con un flujo adecuado para hemodiálisis y resistencia
O
suficiente para la punción eficaz. El flujo de salida del vaso
EP O EM
TI
debe ser o bien superficial de forma natural o superficializado
C
L SE M
U
quirúrgicamente.1
D
IA U BY
No es sencillo lograr una FAV que funcione bien y a veces
requiere reparaciones incluso antes del primer uso; por lo
ER A ED
tanto, una FAV debería crearse tan pronto como sea posible,
R
M ON T
idealmente hasta 6 meses antes de que sea necesaria.2

C L
M S IT
O R M
6.1 El momento oportuno para la creación de la Fístula

C PE R
R R PE
Arteriovenosa
Se recomienda encarecidamente la derivación precoz de los
FO FO NG
pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) al nefrólogo

TI
y/o cirujano vascular. Este enfoque ayuda a conservar los si-

IN
tios de acceso y proporciona tiempo suficiente para la planifi-

PR
cación, creación y maduración del Acceso Vascular.3

Recomendaciones basadas en las tasas de filtración glomerular
(TFG):
T
O
• TFG <30ml/min/1.73 m2 – iniciar la educación del

N
paciente y su familia en relación con la gestión integral

de la enfermedad renal en etapa terminal (ERT)
incluyendo las opciones de trasplante, las alternativas
de diálisis y el acceso para diálisis.
Fístula Arteriovenosa
• TFG ~20ml/min/1.73 m2 – iniciar la creación y

colocación de acceso (FAV, catéter peritoneal) e iniciar 43
estudio diagnóstico para incluir en lista de trasplante
• TFG ≤10ml/min/1.73 m2 – iniciar diálisis según la
evaluación nefrológica.
S
O Y R
Los pacientes con ERC estadio 4 o los que sufren de un
N
R NL BE
rápido deterioro de la TFG deben ser derivados a un nefrólogo
O
para una evaluación adicional del tratamiento renal sustitutivo
EP O EM
TI
(TRS). Si la hemodiálisis es la opción de tratamiento escogida
C
L SE M
para estos pacientes, debe tomarse al mismo tiempo la
U
D
decisión en cuanto al tipo de AV a utilizar.
IA U BY
Se recomienda, antes de la creación de una FAV, una
ER A ED
evaluación completa del paciente (Tabla 1).3

R
M ON T
C L
M S IT
Tabla1. Recomendaciones para la evaluación del paciente antes de la creación de una Fístula Arteriovenosa
O R M
C PE R
Aspectos a tener en cuenta Razones

R R PE
Antecedentes de Asociado con estenosis de la vena

CVC, marcapasos subclavia
FO FO NG
Antecedentes de La canalización de los vasos del brazo

TI
catéter arterial o puede causar daños graves y poner en

IN
periférico (p.e para peligro la creación de una FAV

PR
terapia oncológica)
Las personas con diabetes tienen un riesgo
alto de desarrollar Enfermedad Vascular
T
Periférica (EVP). La EVP se produce

O
cuando las placas ateroscleróticas,

N
Diabetes Mellitus compuestas de colesterol y otras

sustancias grasas que se encuentran en la
sangre, se acumulan en los revestimientos
interiores de las paredes de las arterias y
dificultan el flujo sanguíneo

44
Trastornos de la Complicaciones durante el uso de la FAV,
coagulación y terapia como sangrado después de la sesión y
anticoagulante trastornos de la coagulación
S
O Y R
Insuficiencia
N
R NL BE
Puede ser exacerbada por la sangre
Cardiaca Congestiva
O
adicional que fluye de la FAV
EP O EM
TI
(ICC)
C
L SE M
U
Reemplazo de Puede conducir a un mayor riesgo de
D
válvula cardiaca IA U BY infecciones cardiacas
Las comorbilidades
El paciente podría morir antes de que la
ER A ED
que limitan la
FAV esté lista para su uso
esperanza de vida
R
M ON T
C L
M S IT
Traumatismo o
Puede dañar los vasos sanguíneos de los
O R M
cirugía anterior en
brazos
C PE R
brazo, pecho o cuello

R R PE
Si es posible, el brazo dominante se debe

FO FO NG
El brazo dominante evitar para minimizar el impacto en la

calidad de vida del paciente
TI
IN
La anticipación de un Un CVC o un catéter de diálisis peritoneal

trasplante de riñón puede ser suficiente para un periodo
PR
de donante vivo breve de tiempo antes del trasplante

La exploración
T
física y la ecografía Evaluar la condición del sistema de vasos

O
Doppler de las sanguíneos, particularmente de las venas

N
arterias y venas de colaterales de las extremidades

los brazos
La presencia de edema indica problemas
Evaluación del
de flujo venoso que pueden limitar el
edema en los brazos
desarrollo de una FAV

45
Compatibilidad de
tamaño del brazo Evaluar si hay espacio suficiente para la
y la presencia de punción
cicatrices
S
O Y R
Puede aumentar las dificultades
Belonefobia (miedo a
N
R NL BE
asociadas a la punción. (El paciente debe
O
las agujas)
ser remitido a Diálisis Peritoneal)
EP O EM
TI
C
Índice de masa Se requiere una evaluación cuidadosa
L SE M
U
corporal (IMC) de las venas en pacientes obesos,
D
valores superiores a
IA U BY en los que puede ser necesaria una
35 kg/m2 transposición de venas
ER A ED
Las diferencias entre sexos pueden

deberse en parte al menor diámetro
R
M ON T
de los vasos en las mujeres. Sin

C L
M S IT
embargo, incluso cuando la rutina del

O R M
Sexo mapa vascular preoperatorio se utiliza

C PE R
para seleccionar los vasos que tengan

R R PE
diámetros adecuados, es más probable

que una FAV madure en un hombre que
FO FO NG
en una mujer4
TI
IN
PR
T
O
N
6.2 Selección de vasos

46 6.2.1 Arteria
La arteria principal del brazo es la arteria braquial; que va
desde el hombro hasta el codo, donde se ramifica en otras
dos arterias —radial y cubital— que más tarde se subdividen
S
en arterias más pequeñas (ver Figura 4). Una FAV se puede
O Y R
N
R NL BE
crear a lo largo de estas arterias, dependiendo del sistema
O
cardiovascular de cada paciente y después de una cuidadosa
EP O EM
TI
evaluación instrumental de los vasos.
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
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M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
Figura 4. Anatomía de los vasos sanguíneos en el brazo

Los requisitos arteriales para la creación de una FAV incluyen:

• Fluidez en el flujo de entrada en la FAV planificada 47
• Arco palmar no obstruido
• Diámetro luminal de 2,0 mm o mayor en el lugar
previsto para la anastomosis
S
O Y R
• Capacidad del vaso para dilatar después de la creación
N
R NL BE
de la FAV, un requisito a veces más importante que el
O
EP O EM
diámetro del vaso.4
TI
C
L SE M
U
6.2.2 Vena
D
IA U BY
Hay diversas venas en el brazo que se pueden utilizar, tal
ER A ED
como se describe a continuación:

R
• En el extremo del brazo, están las venas radial, cubital
M ON T
C L
M S IT
y venas interóseas
O R M
• Aunque se producen muchas variaciones anatómicas,

C PE R
también las venas basílica y cefálica, que son

R R PE
superficiales y desembocan en la vena axilar

FO FO NG
• A nivel proximal, la vena axilar, que tiene origen en el

borde inferior del músculo redondo mayor y continua
TI
en la vena braquial.
IN
PR
Los requisitos venosos para la creación de FAV incluyen:

• Fluidez en el flujo de salida desde la FAV planificada
• Diámetro luminal ≥2.5 mm
T
O
• Un trayecto recto para la punción

N
• Profundidad de la vena inferior a 1 cm desde la

superficie de la piel
• Continuidad directa del flujo de salida con la vena
central.
6.3 Localización de la Fístula Arteriovenosa

48 El éxito de la diálisis empieza con una buen acceso.5 Para
lograr un correcto funcionamiento de la FAV, el equipo
multidisciplinar, formado por un nefrólogo, cirujano vascular,
radiólogo y enfermera nefrológica, necesita realizar un análisis
S
perioperatorio profundo.
O Y R
N
R NL BE
O
EP O EM
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C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
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M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
Figura 5. Anatomía de las arterias y venas en el brazo y puntos de anastomosis.

Lo ideal es utilizar el brazo no dominante, la FAV se debe crear

lo más distal posible para permitir, si son necesarias, futuras 49
anastomosis (ver Figura 5).4 Las FAV pueden localizarse:
• En la base del pulgar
• En la muñeca estándar/modificada por Brescia-Cimino
S
• En la rama dorsal cefálica del antebrazo
O Y R
N
R NL BE
• En la vena cefálica a mitad del antebrazo
O
EP O EM
TI
• Antecubital
C
• En cefálica en codo
L SE M
U
• En transposición basílica.
D
IA U BY
6.4 Técnicas quirúrgicas para la creación de anastomosis
ER A ED
Tabla 2. Las técnicas recomendadas para la creación de anastomosis6,7

R
M ON T
C L
M S IT
Métodos Ventajas Inconvenientes

O R M
Anastomosis Técnicamente simple Sólo es posible si la

C PE R
R R PE
latero-lateral arteria y la vena están

muy próximas
Lateral de
FO FO NG
la arteria a Es la FAV más asociada

lateral de a la hipertensión
TI
vena (ver venosa de la mano.

IN
Figura 6) Esta complicación

PR
está moderada por la

presencia de las válvulas
venosas que impiden
T
O
la inversión del flujo de

N
sangre venosa en la
mano, al menos en los
primeros meses
Métodos Ventajas Inconvenientes

50
Anastomosis El flujo de la FAV Técnicamente es más
termino- evita el desarrollo exigente cuando existen
terminal de un estado grandes diferencias entre
hipercirculatorio los diámetros luminales
Final arteria-
S
O Y R
extremo vena de la arteria y la vena
N
R NL BE
(sistema Isquemia de la mano,
O
utilizado en
EP O EM
especialmente en
TI
1970 que pacientes diabéticos y
C
L SE M
debido a las
U
ancianos
desventajas
D
asociadas no IA U BY Si sobreviene la trombosis
está en uso venosa, se extenderá a la
ER A ED
hoy en día) rama arterial de la FAV

(ver Figura 7)
R
M ON T
C L
M S IT
Anastomosis La mejor solución Torsión cuando se

O R M
Latero- cuando la arteria desplaza el muñón

C PE R
terminal y la vena están venoso a la arteria

R R PE
Lateral de muy separadas y

la arteria a deben ser unidas
FO FO NG
extremo de estrechamente
la vena (la No hay ángulos
TI
técnica más agudos

IN
utilizada y en
La trombosis venosa
PR
la actualidad
afectará sólo al
la variante de
tramo venoso de la
anastomosis
FAV
T
más aceptada
O
para la Si la FAV falla,

N
creación de es fácil crear una

FAV) anastomosis en un
(ver Figura 8) sitio más proximal
51
Figura 6. Anastomosis latero- Figura 7. Anastomosis termino- Figura 8. Anastomosis latero-
S
lateral terminal. terminal
O Y R
N
R NL BE
6.5 Maduración
O
EP O EM
TI
Una FAV primaria debe estar madura, lista para la punción
C
con un riesgo mínimo de infiltración, y debe ser capaz de
L SE M
U
suministrar el flujo de sangre prescrito durante todo el proceso
D
de diálisis.1 IA U BY
6.5.1 Fisiología de la maduración
ER A ED
Tras la creación de la FAV, aumenta inmediatamente el flujo

R
M ON T
de sangre debido a la vasodilatación y remodelación vascular.

C L
M S IT
Esto puede llevar a:

O R M
• Reducción en picado de la presión media, que vuelve

C PE R
R R PE
a la normalidad después de 3 meses

• Aumento progresivo del diámetro de la vena antecu-
FO FO NG
bital proximal
• No hay cambios en el grosor de la capa íntima
TI
• Aparición de hipertrofia excéntrica en la cara venosa

IN
de la FAV
PR
• Remodelación adaptativa de la pared de la vena,

inducida por la reorganización de los componentes
celulares y extracelulares
T
• Deformación de las células endoteliales (debido a la

O
fricción generada por el flujo de sangre en la superficie

N
de la las células apicales) en la dirección del flujo de la

sangre, ya que estas células juegan un papel central
en la remodelación adaptativa
• Aumento del diámetro arterial a causa del flujo elevado
después de la creación de una FAV
• Remodelación de la arteria radial, sin hipertrofia ar-

52 terial, a pesar del marcado aumento en el diámetro y
flujo sanguíneo
• Los estudios demuestran que la uremia en pacientes
con ERC tiene apenas una pequeña influencia en la
maduración de la FAV.6
S
O Y R
N
R NL BE
6.5.2 El tiempo de maduración
O
EP O EM
TI
El tiempo para la maduración de la FAV difiere de un paciente
C
a otro. La European Renal Best Practice (ERBP) recomienda
L SE M
U
que el periodo mínimo de maduración ideal debe ser de
D
4 semanas. El flujo adecuado de la FAV (> 600 ml/min) y el
IA U BY
diámetro (> 5 mm), medidos por ecografía, pueden confirmar
la maduración de la FAV.
ER A ED
En los EE.UU. la opinión general es que se requieren de

R
M ON T
C L
M S IT
8-12 semanas para evaluar la presencia de complicaciones.

O R M
En contraste, en Europa se considera que los problemas o

C PE R
complicaciones serán evidentes en 4 semanas; sin embargo,

R R PE
el momento adecuado para utilizar la FAV depende de su

maduración, del desarrollo venoso individual del paciente, la
FO FO NG
situación del acceso alternativo, y la experiencia en punción

TI
del personal involucrado.2,3

IN
La regla del 6 (Evaluación de la maduración)1,2

PR
• La maduración debe ser evaluada por un experto

dentro de las 6 semanas posteriores a la creación
T
• El flujo a través del vaso debe superar los

O
600 ml/min
N
• El vaso debe superar los 6 mm de diámetro

• El vaso debe estar a menos de 6 mm por debajo de
la superficie de la piel.
Si después de 6 semanas las venas no son lo suficientemente

grandes como para ser canalizadas, el paciente debe ser 53
remitido para una reevaluación (cirujano vascular y/o radiólogo
intervencionista/nefrólogo). Quizás existan venas colaterales
que se puedan ligar, o una fistulografía detecte una estenosis
que podría ser corregida para mejorar el flujo de sangre.2,3
S
O Y R
N
R NL BE
O
6.6 Fracaso de la maduración de la Fístula Arteriovenosa
EP O EM
TI
El fracaso precoz de la maduración de la FAV se produce
C
L SE M
durante las 3 semanas posteriores a su creación (Tabla 3).
U
D
La evidencia muestra que del 28 al 53% de las FAV nuevas
IA U BY
no madurarán adecuadamente para ser utilizables para la
diálisis.8
ER A ED
El flujo del acceso superior a 400 ml/min en los días 1 y

R
M ON T
7 después de la creación de la FAV se considera el mejor

C L
M S IT
indicador de éxito de maduración; en los casos en los que el

O R M
flujo sea inferior a 400 ml/min, las causas subyacentes deben

C PE R
ser identificadas lo más pronto posible.4,7

R R PE
Tabla 3. Fracaso de la maduración de la FAV

FO FO NG
Signos y Valoración
TI
Problema Causa
síntomas / Tratamiento
IN
No Flujo arterial Mínimo aumento Ecografía

PR
maduración pobre del tamaño de Doppler o

la vena limitado fistulografía
Del flujo de Vena de a la zona de la para medir el
salida de la diámetro
T
anastomosis flujo y detectar

vena pequeño
O
Ausencia de estenosis
N
thrill palpable Angioplastia

y de soplo por o revisión
auscultación quirúrgica
Signos y Valoración
54
Problema Causa
síntomas / Tratamiento
Alteraciones Hipertensión Ingurgitación Elevación
en la dinámica venosa de los vasos del brazo
del flujo, distales a la por encima
Síndrome
S
generalmente anastomosis del nivel del
del túnel
O Y R
por estenosis Ingurgitación corazón
N
R NL BE
venosa carpiano
de la vena del
O
Angioplastia
Retorno
EP O EM
pulgar
TI
o revisión
venoso
C
Cianosis del quirúrgica
aumentado
L SE M
U
lecho venoso
D
IA U BY Edema de la
mano
Inflamación del
ER A ED
brazo,
R
M ON T
mamas, pecho y
C L
M S IT
cara
O R M
No Venas La oclusión de Cierre de

C PE R
arterialización accesorias la vena principal las venas

R R PE
del tramo convertirá el accesorias

venoso de la Estenosis thrill en pulso por cirugía o
yuxta-
FO FO NG
FAV aumentado ablación de la

anastomótica bobina.
entre arteria y
TI
vena Angioplastia
IN
o revisión
PR
quirúrgica
T
Infecciones Infecciones Fiebre local y Tratamiento

O
durante las perioperatorias general, rubor antibiótico

N
3 semanas cutáneo y/o

post cirugía edema
6.6.1 Monitorización instrumental de la maduración de la

Fístula Arteriovenosa 55
Es importante el control de la maduración de la Fístula
mediante el uso de una evaluación instrumental.
Hay una serie de métodos instrumentales disponibles para el
S
seguimiento y la vigilancia de la FAV (Tabla 4).
O Y R
N
R NL BE
O
Tabla 4. Monitorización instrumental y métodos de vigilancia2,9
EP O EM
TI
Parámetros Método
C
L SE M
U
Vigilancia de la presión Presión Intra-acceso (PIA)
D
IA U BY Presión Venosa estática (PVE)
Presión venosa dinámica (PVD)
ER A ED
Recirculación (con R Test de dilución por ultrasonido (UDT)

método de dilución no
M ON T
C L
M S IT
basado en urea)
O R M
Vigilancia del flujo Ultrasonido Doppler Duplex (UDD) (Imagen

C PE R
de la Velocidad cuantitativa en color)

R R PE
Angiografía por resonancia magnética

(MRA)
FO FO NG
Ecografía Doppler de Flujo Variable

(VFDU)
TI
Técnica de dilución por ultrasonido (UDT)

IN
Crit III-line (optodilution por

PR
ultrafiltración;[Hema-Métrica] [OABF])
Crit III-line directo transcutáneo [Hema-
Metrica] (TQA)
T
Técnica de la bomba de infusión de

O
glusoca (GPT)
N
Dialisancia de urea (UreaD)

Conductividad diferencial (Monitorización
hemodinámica [HDM])
Dialisancia In-line (DD)
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T de la infección
ER A ED
C L
Higiene y control
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
57
57
7 Higiene y control de la infección

La Healthcare-Associated Infection (HCAIs) describe las in-
fecciones nosocomiales y las reconoce como la mayor causa
de muertes en todo el mundo. Un programa/política efectiva
58 sobre la higiene y el control de infecciones es esencial, y el
S
personal sanitario debe ser entrenado apropiadamente y pro-
O Y R
N
R NL BE
visto con los equipos y recursos necesarios para llevar a cabo
O
sus tareas y procedimientos con seguridad y eficacia.
EP O EM
TI
C
La infección es la segunda causa de pérdida de la Fístula des-
L SE M
U
pués de la estenosis/trombosis.10 La infección de la FAV ge-
D
neralmente se puede tratar con antibióticos, pero en algunos
IA U BY
casos se necesitará un nuevo acceso,11 la prevención de la
infección es el primer paso para evitarlo.
ER A ED
R
La prevención y el control de la infección es el término co-
M ON T
C L
M S IT
lectivo que define las actividades dirigidas a proteger a las

O R M
personas de las infecciones.12

C PE R
R R PE
Las precauciones estándar previenen la transmisión de infec-

ciones nosocomiales entre pacientes y personal sanitario, y
FO FO NG
se deben aplicar a todos los pacientes independientemente

de su estado. Estas precauciones se basan en la presunción
TI
de que la sangre, fluidos corporales, secreciones, excrecio-

IN
nes (excepto el sudor), piel no intacta y membranas mucosas

PR
pueden contener agentes infecciosos transmisibles.
7.1 Higiene de manos

T
O
Las manos del personal sanitario (PS) desempeñan un papel

N
fundamental en la transmisión de las infecciones nosocomiales.

De acuerdo con los objetivos de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), esta guía de buenas prácticas aspira a los
siguientes objetivos de prevención:
Higiene y control de la infección
• prevenir la colonización de los pacientes por posibles

patógenos exógenos
• prevenir la infección endógena y exógena en
pacientes
• prevenir la infección en el personal sanitario 59
S
• prevenir la colonización del medio ambiente sanitario
O Y R
N
R NL BE
y del personal sanitario.
O
EP O EM
TI
C
L SE M
U
Los 5 momentos de la Higiene de Manos
D
IA U BY
La Organización Mundial de la Salud (OMS)13 define
5 momentos para el lavado higiénico de las manos que
ER A ED
corresponden a los conceptos área del paciente, zona de

R
atención sanitaria y sitios críticos; y son aplicables a todas
M ON T
C L
M S IT
las actividades de atención clínica:

O R M
1. Antes de tocar a un paciente

C PE R
R R PE
2. Antes de un procedimiento aséptico

3. Después de la exposición a fluidos corporales de
FO FO NG
riesgo
TI
4. Después de tocar a un paciente

IN
5. Después de tocar el entorno del paciente.

PR
De acuerdo con las recomendaciones consensuadas de la

T
O
OMS, la higiene rutinaria de las manos debe realizarse con un

N
limpiador con base alcohólica. También existen indicaciones

de cuándo hay que realizar la higiene con agua y jabón y el
PS debe ser entrenado para conocer en qué momentos debe
utilizar cada método y cómo realizar las respectivas técnicas.
Para cerciorarnos de que el lavado de manos se lleva a cabo

de forma efectiva, debemos asegurarnos de que el producto
alcohólico-desinfectante o el agua y jabón cubren toda la
superficie de manos y muñecas.
60
S
No se deben utilizar anillos, relojes y pulseras durante
O Y R
las actividades de cuidado directo del paciente; la única
N
R NL BE
O
excepción a esta regla son los anillos de boda, que deben ser
EP O EM
TI
manipulados durante el proceso de higiene de manos para
C
L SE M
asegurarnos de que la piel de debajo se limpia y se seca con
U
D
eficacia. IA U BY
La higiene de manos y mantener limpio el AV son las acciones
ER A ED
más importantes en relación con el control de infecciones.

R
M ON T
C L
M S IT
7.2 Equipos de Protección Individual (EPIs)

O R M
C PE R
y uniforme de trabajo
R R PE
Los EPI’s (protección de manos y cara, delantales y batas)

sirven para proteger al personal sanitario de peligros y lesiones
FO FO NG
evitables en el lugar de trabajo. Algunos elementos del EPI,

TI
como guantes y mascarillas, protegen al personal sanitario y

IN
a los pacientes.
PR
• Hay que asegurarse de que el EPI no representa un

peligro para los demás, p.e: debe cambiarse entre
T
paciente y paciente
O
N
• El EPI debe ser retirado y desechado o bien

desinfectado después de su uso
• Debe realizarse una higiene de manos después de la
retirada de los EPIs.
Higiene y control de la infección
7.2.1 Guantes
El uso de guantes médicos en un centro de atención sanitaria
tiene un doble propósito:
• Los guantes protegen al PS de la exposición a la 61
S
sangre y otros fluidos corporales
O Y R
• Los guantes reducen la propagación de los
N
R NL BE
O
microorganismos de las manos del personal sanitario
EP O EM
TI
al entorno, la transmisión entre el PS y el paciente, y
C
la transmisión de un paciente a otro.
L SE M
U
D
IA U BY
7.2.2 Protección para la cara
Las membranas mucosas de ojos, nariz y boca son
ER A ED
penetradas con más facilidad por organismos patógenos

R
que la piel intacta y necesitan protección especial durante
M ON T
C L
M S IT
las actividades de atención al paciente que son susceptibles

O R M
de generar salpicaduras o aerosoles de sangre, fluido

C PE R
corporal, secreciones o excreciones; por lo tanto, se deben

R R PE
utilizar mascarillas y gafas protectoras durante la conexión y

desconexión del AV.
FO FO NG
7.2.3 Delantales y batas

TI
Delantales y batas son parte de los EPIs que se necesitan

IN
para cumplir con las precauciones estándar14 y de contacto

PR
(para prevenir la transmisión de agentes infecciosos que se

propagan por contacto directo o indirecto con el paciente o
su entorno y cuya transmisión no puede ser interrumpida
T
O
únicamente con las normas de precaución universal).

N
7.2.4 Uniformes
Los uniformes no se consideran EPI, ya que no protegen
contra líquidos debido a que su tejido, generalmente algodón,
es permeable. Sin embargo, sirven a un doble propósito:

proporcionan al PS un atuendo profesional que favorece el
desempeño de su trabajo en la unidad de diálisis y evita la
contaminación cruzada entre el lugar de trabajo y el hogar a la
vez que transmiten una imagen profesional al paciente.
62
S
O Y R
No realice ninguna actividad
N
R NL BE
O
sin una apropiada higiene de manos.
EP O EM
TI
Utilice siempre el Equipo de Protección Individual
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
Punción
R R PE
C PE R
O R M
de la Fístula
M S IT
M ON T
Arteriovenosa
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
63
63
8 Punción de la Fístula Arteriovenosa

El objetivo a conseguir es la punción segura de todas las FAV
sin causar daños en la vía de acceso. Es muy importante
que todos los miembros del equipo de diálisis comprendan
y dominen los conocimientos básicos referentes a la FAV.
S
Los principios fundamentales del AV deberían utilizarse como
O Y R
ayuda en el entrenamiento de todos los miembros del equipo
N
R NL BE
O
64 para aumentar la calidad del cuidado que reciben los pacientes
EP O EM
TI
en hemodiálisis, y es imprescindible que las enfermeras
C
continúen mejorando su formación a través de programas de
L SE M
U
educación continuada e investigación.15
D
IA U BY
Una punción adecuada es un aspecto fundamental para la
conservación de la FAV
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
8.1 Competencias y responsabilidades

O R M
La FAV es un capítulo complejo dentro de los cuidados

C PE R
de diálisis. El objetivo primordial es prolongar su vida y su

R R PE
permeabilidad lo máximo posible, por lo que se requieren

enfermeras de diálisis altamente entrenadas para asegurar
FO FO NG
que cada punción se lleva a cabo sin complicaciones o con

TI
las mínimas posibles. En cada sesión de diálisis, antes y

IN
después de la punción, es preciso asegurarse de que la FAV

del paciente es funcional, no presenta ningún problema y se
PR
puede obtener el flujo de sangre adecuado que permita una

diálisis eficaz.
T
Las competencias y responsabilidades para conseguir esto

O
son las siguientes:

N
Enfermera
• Ser capaz de valorar la FAV
• Ser competente en técnicas de punción y cuidados
Punción de la Fístula Arteriovenosa
• Ser capaz de manejar y resolver complicaciones de

la FAV
• Ser capaz de educar al paciente respecto al cuidado
de su FAV
• Responsabilidad de asegurar el confort y la seguridad
del paciente
S
O Y R
• Responsabilidad de informar y registrar todas las
N
R NL BE
complicaciones relacionadas con la FAV
O
65
EP O EM
TI
• Responsabilidad de colaborar con el equipo médico de
C
diálisis en la identificación temprana de complicaciones
L SE M
U
y su manejo.
D
Médico
IA U BY
ER A ED
• Responsable de proporcionar una prescripción óptima

para poder preservar y proteger la FAV
R
M ON T
C L
• Responsable del manejo efectivo de complicaciones.

M S IT
O R M
C PE R
8.2 Preparación y valoración

R R PE
Estos procesos se realizan en la sala de hemodiálisis,

asegurando que se dan las condiciones óptimas para los
FO FO NG
procedimientos bajo la supervisión de personal de enfermería

TI
cualificado. La valoración del paciente antes de la sesión

IN
de hemodiálisis ayudará a identificar problemas potenciales

que podrían surgir durante el tratamiento. No hay que olvidar
PR
escuchar al paciente y obtener información para poder

detectar cambios que puedan ser relevantes.
T
O
8.2.1 Preparación del ambiente de trabajo

N
8.2.1.1 Ambiente
• La sala tiene que estar limpia, con las ventanas
cerradas, silla/camilla y la máquina de hemodiálisis en
la posición correcta
• Cada sala o sección de Hemodiálisis debe tener un

número adecuado de:
** Lavabos con agua corriente, dispensadores de
jabón y toallas de papel desechable
** Dispensadores de desinfectante
S
O Y R
• Las superficies y el material utilizado para la
N
R NL BE
preparación del procedimiento deben ser limpiados y
O
66 desinfectados antes y después de cada uso
EP O EM
TI
C
• Los materiales requeridos se deberían colocar en
L SE M
U
estas superficies desinfectadas
D
•
IA U BY
Es necesaria una iluminación correcta durante el
procedimiento de punción.
ER A ED
R
8.2.1.2 Equipamiento
M ON T
C L
M S IT
• Estetoscopio
O R M
C PE R
8.2.1.3 Materiales
R R PE
• Desinfectante cutáneo
FO FO NG
• Paño estéril
• Guantes
TI
• Gasas estériles
IN
• Esparadrapo
PR
• Jeringas (ej. para purgar las agujas de punción de FAV

o para tomar muestras de sangre si son necesarias)
• Tubo para muestra de sangre, si es preciso
T
O
• Agujas (para solución salina al 0,9%, si es preciso)

N
• Torniquete
• Agujas para punción de FAV (ver Tabla 5)
• Cubo de basura
• Contenedor de punzantes
• Medicación ej. anticoagulantes de acuerdo con la

prescripción médica.
Se recomienda que se disponga de kits preparados y

completos para los procedimientos de conexión y desconexión
S
O Y R
N
R NL BE
Tabla 5 Calibre (G) recomendado según el flujo sanguíneo deseado
O
67
EP O EM
TI
Flujo Sanguíneo Calibre recomendado
C
L SE M
U
<300 mL/min 17 G
D
300–350 mL/min
IA U BY 16 G
ER A ED
350–450 mL/min R 15 G
M ON T
>450 mL/min 14 G
C L
M S IT
O R M
C PE R
8.2.1.4 Enfermería
R R PE
• Lavar y secar manos según las recomendaciones de

la OMS y utilizar EPI’s adecuados (consultar capítulo
FO FO NG
7.2)
TI
• Colocar el material necesario en la superficie

IN
desinfectada
PR
• Asegurarse de que el paciente está sentado de forma

cómoda y relajada
T
• Lavar y secar manos según las recomendaciones de

O
la OMS y utilizar EPI’s adecuados (consultar capítulo

N
7.2)
• Explicar todos los procedimientos rutinarios y no
rutinarios o actividades a realizar al paciente según
las necesidades que requiera.
8.2.1.5 Paciente
• Vestir ropa cómoda (quitarse las joyas si lleva)
• Lavar el brazo de la punción con agua y jabón (ver
Figura 9). Si no es capaz de hacerlo por sí mismo la
enfermera puede ayudarle
S
• Asegurar que la FAV es fácilmente accesible.
O Y R
N
R NL BE
O
68
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
Figura 9. Paciente lavando el brazo de la FAV

C PE R
R R PE
8.2.2 Valoración
FO FO NG
Se debe realizar un examen físico antes de cada punción

independientemente de cuando se haya creado la FAV. En
TI
el caso de no conocer la FAV del paciente, buscar apoyo

IN
e información de otra enfermera más experimentada y

PR
comprobar detalles en la historia clínica del paciente.
El examen físico de la FAV es importante para evaluar si

T
mantiene la función adecuada y para detectar posibles signos

O
N
de complicaciones (como se indica en la Tabla 6).

Tabla 6. Monitorización Clínica de la Fístula Arteriovenosa
Acción Posibles Signos
Inspección Edema, eritema, inflamación, hematoma,

visual8 rash o solución de continuidad en la piel,
sangrado, otro tipo de exudado, aneurisma o
(ver figura 10)
S
pseudoaneurisma.
O Y R
N
R NL BE
Características del latido, cambios en la
O
temperatura, calor anormal, sensibilidad o 69
EP O EM
TI
dolor.
C
Palpación Dirección del flujo sanguíneo, características
L SE M
U
(ver figura 11) del flujo a lo largo de la Fístula (thrill versus
D
IA U BY latido) Atención: El thrill debería notarse
como una vibración continua, no como un
latido fuerte.
ER A ED
Auscultación de la presencia de soplo a lo

largo de la vena, valorando la calidad del
R
M ON T
sonido y su amplitud.
C L
Auscultación
M S IT
(ver figura 12) Atención: El soplo –un zumbido– debería

O R M
ser fuerte y continuo, y cada sonido

C PE R
conectado con el anterior.

R R PE
En caso de ausencia de soplo o thrill ¡no puncionar la FAV!

FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
Figura 10. Mirar - Inspección Figura 11. Sentir – Palpación Figura 12. Escuchar – Auscultación
Documentar cada valoración e informar de cualquier anomalía

a una enfermera más experimentada o al personal médico
8.2.3 Preparación de la Fístula Arteriovenosa

La preparación correcta por parte del personal sanitario y el
paciente reduce las tasas de infección. La elección del sitio
de punción debería ser previa a la preparación cutánea final.
Preparar la piel del paciente:
S
O Y R
• Limpieza y desinfección con la solución adecuada
N
R NL BE
O
70 • Desinfección de la FAV antes de la inserción de la
EP O EM
TI
aguja durante 30-60 segundos aproximadamente.
C
Permitir que se realice secado al aire durante otros 30-
L SE M
U
60 segundos. Seguir las instrucciones del fabricante
D
IA U BY
para los tiempos de contacto
• Empezar la desinfección en el sitio de punción y
ER A ED
continuar hacia fuera en un movimiento externo

rotatorio que aleje las bacterias del punto de punción
R
M ON T
seleccionado (ver Figura 13)

C L
M S IT
O R M
• Si el sitio de punción es tocado por el paciente o

C PE R
personal una vez se ha desinfectado la piel y la

R R PE
punción no se ha completado repetir el procedimiento

• Si se utiliza la técnica de Buttonhole, desinfectar antes
FO FO NG
y después de la retirada de la costra.

TI
IN
PR
T
O
N
Figura 13. Preparación de la piel antes de la punción

8.3 Primera Punción

Una FAV recién creada necesita un periodo de maduración
de al menos 4 semanas antes de ser pinchada. Los intentos
iniciales de diálisis a través de la nueva FAV deben realizarse
con precaución.
S
O Y R
N
8.3.1 Procedimiento
R NL BE
O
Para una punción exitosa de la nueva FAV se necesita seguir 71
EP O EM
TI
los siguientes pasos:
C
L SE M
U
• Obtener aprobación por parte del personal médico
D
para comenzar la punción de la FAV
IA U BY
• Explicar el procedimiento al paciente. Dar apoyo y
ayuda al paciente para poder superar cualquier miedo
ER A ED
en las primeras punciones

R
M ON T
• Las primeras punciones de una FAV las debe realizar

C L
M S IT
personal experimentado
O R M
• Usar un torniquete u otra técnica que facilite la

C PE R
dilatación de las venas (ej. pedir al paciente u otro

R R PE
miembro del equipo que comprima el brazo)

• Emplear agujas 16G o 17G inicialmente (ver Figura
FO FO NG
14)
TI
• Siempre pinchar al menos a 4-5 cm de distancia de la

IN
anastomosis
PR
• Cuando el paciente todavía tiene un catéter central y

la FAV no está totalmente madura, usar una de las
luces del catéter y una aguja de 16G-17G para el
T
sitio venoso o arterial, según las prescripciones del

O
personal médico, (ver Figura 15).

N
Sólo el personal de enfermería identificado como

el más competente en técnicas de punción debería ser
asignado para la punción de FAV recientes
S
O Y R
N
R NL BE
O
72
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
Figura 14. Figura 15.

R R PE
Primera punción con dos agujas Primera punción con una aguja y catéter central
FO FO NG
• La aguja venosa debe colocarse siempre en la misma

dirección que el flujo sanguíneo. Con respecto a la
TI
aguja arterial, puede colocarse en cualquiera de los

IN
dos sentidos
PR
** Anterógrado – La aguja arterial apunta en dirección

al flujo sanguíneo
T
** Retrógrado – la aguja arterial apunta en dirección

O
contraria al flujo sanguíneo.

N
• Asegurar y dar tensión a la zona de punción usando

cualquiera de estos métodos:
** Técnica de “los 3 puntos”: (ver Figura 16):
-- Estabilizar la zona del acceso con el pulgar y el

índice
-- Tensar la piel hacia la enfermera
-- Comprimir la dermis y epidermis. Esto permite una
punción más fácil y una interrupción momentánea
S
del dolor.
O Y R
N
R NL BE
O
73
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
Figura 16. Técnica de los 3 puntos

C PE R
• Técnica en L
R R PE
** Colocar pulgar e índice en una forma de L

FO FO NG
** El pulgar tensa la piel situada por encima de la FAV

y el índice estabiliza y ayuda al llenado de la FAV
TI
(ver Figura 17)

IN
PR
T
O
N
Figura 17. Técnica en L

• Introducir la aguja:
** Usar un ángulo aproximado de inserción de 20-35º
dependiendo de la profundidad del acceso. (Se
mide desde la piel hasta el cabezal de la aguja. La
aguja entra en la piel y el tejido que hay sobre la FAV
primero, y luego en la vena).
S
O Y R
• Ángulo de inserción:
N
R NL BE
O
74 -- Un ángulo menos inclinado aumenta el riesgo
EP O EM
TI
de arrastrar el bisel de la aguja a lo largo de la
C
superficie de la vena
L SE M
U
-- Ángulos más inclinados aumentan el riesgo de
D
IA U BY
perforar la cara inferior de la vena.
• Avance de la aguja.
ER A ED
** Una vez que se ha alcanzado el vaso del AV, el

R
M ON T
reflujo sanguíneo es visible en la tubuladura de la

C L
M S IT
aguja. Introducir la aguja lentamente con el bisel

O R M
hacia abajo utilizando una mínima presión

C PE R
** No girar o rotar el bisel de la aguja 180º. Este giro

R R PE
puede provocar el estrechamiento del lugar de

punción, sangrado durante el tratamiento y puede
FO FO NG
dañar la capa íntima del vaso.

TI
• Para prevenir infiltraciones, aconsejar al paciente

IN
no mover el brazo de la FAV durante la punción y

PR
tratamiento
• Evitar la rotación de la aguja
• Evitar ajustes prolongados de la aguja
T
O
• En el caso de necesitar punciones adicionales,

N
retirar la primera aguja si es posible, desecharla en

el contenedor adecuado, y luego insertar una aguja
nueva.
• Sujetar la aguja con esparadrapo

** En un ángulo similar al de la inserción
** No presionar el plano de la aguja contra la piel para
evitar que la aguja se mueva porque puede causar
daños en la íntima del vaso
S
** Sujetar la aguja usando un mínimo de 3 tiras de
O Y R
esparadrapo: una para fijar las alas, la segunda por
N
R NL BE
O
encima para asegurar la aguja y la tercera para la 75
EP O EM
TI
tubuladura (ver Figura 18).
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
Figura 18. Técnica de sujeción de las agujas

R R PE
8.4 Técnicas de Punción

FO FO NG
El procedimiento más importante es la punción de la FAV, re-

TI
petido en numerosas ocasiones por la enfermera de diálisis

IN
a lo largo del día. La elección del lugar y la técnica correcta

PR
de punción son factores fundamentales para una sesión de

diálisis óptima y para conseguir la comodidad y satisfacción
del paciente.
T
O
La punción de la FAV se puede realizar con cualquiera de las

N
siguientes técnicas:
• En escalera
• Buttonhole (punción en ojal)
• Área de punción.
No se ha determinado cuál es la técnica ideal, aunque la de

“área de punción” es la que cuenta con más detractores.
No pinchar en una zona con aneurismas

Se recomienda:
S
O Y R
• Insertar primero la aguja arterial
N
R NL BE
• El acceso ha de ser visible en todo momento
O
76
EP O EM
TI
• No repetir lugares de punción hasta pasadas 2
C
semanas (excepto en la técnica Buttonhole)
L SE M
U
• Los nuevos puntos de punción han de estar a un
D
IA U BY
mínimo de 3 mm de distancia de las punciones
previas, a no ser que se especifique algo distinto
en el plan de tratamiento del paciente (ej. técnica
ER A ED
Buttonhole)
R
M ON T
C L
• Las puntas de las agujas deben quedar separadas

M S IT
al menos 5 cm una de la otra, si es posible.

O R M
C PE R
R R PE
8.4.1 Técnica de punción en escalera

FO FO NG
También conocida como técnica de rotación de las punciones:

TI
• Para cada punción elegimos un nuevo sitio que esté

IN
a ~5 mm de distancia del sitio previo. Se rotan los

PR
lugares de punción por toda la longitud de la FAV (ver

Figura 19).
T
Ventajas
O
N
• Reduce el riesgo de formación de aneurismas

• Permite la cicatrización de los lugares previos de
punción
• Hay poco riesgo de infección.
Desventajas
• Dolor en la punción
• Formación de cicatrices en el vaso.
S
O Y R
N
R NL BE
O
77
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
Figura 19. Técnica en Escalera.

Un ejemplo de buena práctica para la rotación en la técnica de escalera: Arterial (A) a Venosa (V): A1
R
M ON T
a V1; A2 a V2; A3 a V3; A4 a V4; A5 a V5

C L
M S IT
O R M
Antes de la punción
C PE R
• Preparar el entorno de trabajo (consultar capítulo 8.2)

R R PE
• Preparar el material (consultar capítulo 8.2)

FO FO NG
• Aplicar las normas de higiene (consultar capítulo 7)

• Preparar al paciente (consultar capítulo 8.2)
TI
• Evaluar la FAV (consultar capítulo 8.2).

IN
PR
Técnica
• sar un torniquete o alguna otra técnica para conseguir
U
T
el engrosamiento de la vena (ej. pedir al paciente o a

O
otro miembro del equipo que comprima el brazo)

N
• Usar la técnica de 3 puntos o la técnica en L para

tensar la piel y estabilizar el vaso (ver Figuras 16 y 17)
• Localizar el lado arterial de la FAV y la dirección del
flujo. Se recomienda que la aguja arterial se coloque
en la dirección del flujo sanguíneo (anterógrada)
y con el bisel hacia abajo. En caso de restricciones

anatómicas, colocar la aguja contra el flujo sanguíneo
(retrógrada) y con bisel hacia arriba (ver Figura 20)
• Localizar el lado venoso de la FAV y la dirección del
flujo sanguíneo. La aguja venosa siempre se coloca
en la dirección del flujo sanguíneo, en dirección de
S
retorno al corazón
O Y R
N
R NL BE
• Insertar las agujas con un ángulo de 20-35º. Cuando
O
78 se observe reflujo, bajar la aguja y avanzar hacia el
EP O EM
TI
centro del vaso
C
L SE M
• Confirmar que el flujo es adecuado con una jeringa si
U
D
es necesario
IA U BY
• Continuar con el procedimiento de conectar al circuito
extracorpóreo
ER A ED
• Se deben evitar los puntos de punción de la FAV que

R
M ON T
muestren evidencia de formación de aneurismas.

C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
1. Aguja arterial anterógrada con bisel hacia arriba 2. Aguja arterial retrógrada con bisel hacia arriba
T
O
N
3. Aguja arterial anterógrada con bisel hacia abajo 4. Aguja arterial retrógrada con bisel hacia abajo
Figura 20. Dirección de la aguja y orientación del bisel.

Solución de problemas en la técnica en escalera

• Es muy común que se produzca un desgarro con la
aguja, lo que ocurre frecuentemente en las primeras
punciones de la FAV, debido al uso de técnicas
inadecuadas. En casos extremos esto se manifiesta
S
como:
O Y R
** Un área engrosada
N
R NL BE
O
** Hematoma 79
EP O EM
TI
** Decoloración del área en los días siguientes al
C
desgarro.
L SE M
U
D
• Ángulo de entrada
IA U BY
** Demasiado superficial puede dar lugar a daño de la
pared superior del vaso y posible infiltración
ER A ED
** Demasiado inclinado puede favorecer el daño en la

R
M ON T
C L
M S IT
pared inferior del vaso y posible infiltración.

O R M
• Si se nota resistencia en cualquier momento cuando

C PE R
se está avanzando o cuando se cambia la posición de

R R PE
la aguja, debe ser retirada y redirigida en un ángulo

distinto.
FO FO NG
8.4.2 Técnica del Buttonhole

TI
IN
• Es la técnica en la que la FAV se punciona exactamente

PR
en el mismo lugar, con el mismo ángulo y profundidad

cada vez
• Utilizando siempre el mismo punto se crea un túnel de
T
tejido conectivo cicatricial

O
N
• Se recomienda que este procedimiento lo realice

siempre la misma persona hasta que se haya formado
el túnel de tejido cicatricial. Después de la creación del
túnel esta técnica debe ser realizada por el personal
de mayor experiencia
• Usando una aguja con punta afilada se tarda unas

6-12 semanas (dependiendo del individuo) en crear el
túnel en el lugar elegido
• Este túnel nos permitirá el uso de agujas romas
• La técnica Buttonhole original se desarrolló con dos
S
túneles diferentes, donde la aguja venosa y arterial
O Y R
eran insertadas exactamente en el mismo punto cada
N
R NL BE
diálisis (ver Figura 21a). Recientemente la tendencia
O
80
es crear más de dos túneles, en algunos casos hasta
EP O EM
TI
4; esto permite la rotación, reduce los riesgos de
C
L SE M
U
complicaciones y prolonga la vida de los túneles (ver
D
Figura 21b).
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
21a 21b
FO FO NG
Figura 21. Técnica Buttonhole

TI
Ventajas
IN
PR
• Prolonga la vida de la FAV

• Reduce el dolor y el sangrado
• Reduce los fallos en la punción
T
O
• Elimina el riesgo de infiltraciones

N
• Promueve la autopunción
• Disminuye los ingresos hospitalarios relacionados con
complicaciones de las FAV
• Reduce los riesgos de lesión por punción

• Reduce los riesgos de formación de aneurismas.
Desventajas
• Principalmente apropiado para la FAV
S
• Aumenta el riesgo de infección
O Y R
N
R NL BE
• Requiere el mismo personal entrenado y experimen-
O
tado para pinchar hasta que se crean los túneles, a no 81
EP O EM
TI
ser que se use una herramienta especial para guiar la
C
L SE M
punción
U
D
• Difícil de llevar a cabo si la FAV está cubierta de:
IA U BY
** Piel muy cicatrizada
** Mucho/poco tejido subcutáneo.
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
• Preparar el ambiente (consultar capítulo 8.2)

C PE R

R R PE

FO FO NG

• Valorar la FAV (consultar capítulo 8.2)
TI
• Retirar la costra
IN
PR
• Desinfectar los lugares de punción antes y después

de retirar la costra.
T
O
N
QUÉ HACER Y QUÉ NO AL RETIRAR LA COSTRA

SÍ
• Usar pinzas estériles para retirarlas
S
• Empapar dos gasas/torundas con solución salina o
O Y R
de base alcohólica
N
R NL BE
O
82 • Estirar la piel alrededor de la costra en direcciones
EP O EM
TI
opuestas.
C
L SE M
NO
U
D
• Utilizar una aguja para retirar la costra, porque la
IA U BY
piel del paciente se puede lesionar
• Retirar la costra con la aguja que se va a usar para
ER A ED
la punción (esto contamina la aguja)

R
• Permitir a los pacientes retirar sus propias costras.
M ON T
C L
M S IT
• Pinchar sin haber retirado completamente las

O R M
costras
C PE R
• Utilizar el túnel si se produce sangrado durante

R R PE
la retirada de las costras (realizar ese tratamiento

pinchando en otro lugar con una aguja con punta).
FO FO NG
TI
IN
PR
Técnica
• Utilizar un torniquete o alguna técnica para provocar
T
el engrosamiento de las venas (ej. que el paciente o

O
un miembro de personal comprima el brazo). Utilizar

N
también la técnica en L o 3 puntos para estabilizar el

vaso (ver Figuras 16 y 17).
Para pinchar hasta que se formen los túneles:

• Seleccionar los sitios de punción:
** Tanto si la FAV ha sido canalizada antes como si es
la primera vez, elegir cuidadosamente una sección
recta de la vena sin aneurismas y con un mínimo de
S
5 cm entre las puntas de ambas agujas.
O Y R
• Cuando el túnel ha sido establecido (es visible un
N
R NL BE
O
agujero redondeado), la punción puede realizarla 83
EP O EM
TI
cualquier enfermera entrenada y se recomienda el
C
uso de agujas romas
L SE M
U
• Insertar las agujas en un ángulo de 20-35º (recordar
D
IA U BY
mantener siempre el mismo ángulo, dirección y
orientación del bisel en las siguientes punciones).
ER A ED
Cuando se observa el reflujo de sangre en la aguja,

disminuir el ángulo y avanzar hacia el centro del
R
M ON T
vaso, teniendo en cuenta la profundidad. Se debe

C L
M S IT
evitar hacer excesiva fuerza sobre el vaso cuando se

O R M
canaliza
C PE R
R R PE
• Confirmar que hay un adecuado flujo de sangre con

una jeringa si es necesario.
FO FO NG
Resolución de Problemas para la Técnica Buttonhole

TI
IN
• Durante la diálisis puede ocurrir sangrado alrededor de

las agujas si:
PR
** Se utilizan agujas con punta aguda y cortan el

trayecto tunelizado
T
** El trayecto se ha distendido porque se ha intentado

O
dirigir la aguja en vez de seguir el trayecto

N
** Se ha realizado una falsa vía con tejido desgarrado

del túnel.
• Si no se alcanza el flujo de sangre prescrito, tenemos
que comprobar:
** La dirección de la aguja (¿se ha cambiado en

comparación con punciones anteriores?)
** La posición de la aguja (¿demasiado superficial o
demasiado profunda?)
** La fijación de la aguja (¿está fijada demasiado
S
fuerte?).
O Y R
• Pueden ocurrir problemas y dificultades cuando se
N
R NL BE
O
84 intenta insertar una aguja de punta roma si hay edema
EP O EM
TI
alrededor de los puntos de inserción. Esto puede
C
provocar dificultades en la canalización de los túneles
L SE M
U
• Palpar por encima y debajo del vaso, tratando de
D
IA U BY
encontrar el trayecto del túnel, o utilizar una aguja con
punta en caso de edema. (Con cuidado de no cortar el
trayecto tunelizado)
ER A ED
• Si uno de los túneles no progresa, es conveniente

R
M ON T
C L
abandonarlo para tratar de crear uno nuevo.

M S IT
O R M
Si el paciente es admitido en otra unidad y el personal

C PE R
R R PE
de enfermería no sabe cómo canalizar con la técnica

del Buttonhole, debe buscar nuevos lugares de punción
FO FO NG
siempre que se mantengan por lo menos a 2 cm de

distancia de los trayectos tunelizados
TI
IN
PR
8.4.3 Técnica del área

Esta técnica se basa en punciones repetidas concentradas
T
sobre una pequeña área del vaso (2-3cm) (ver Figura 22). Sin
O
embargo, las punciones repetidas pueden dañar la elasticidad

N
de la pared vascular y de la piel, provocando la formación de

aneurismas y de pliegues estenóticos en el borde externo del
aneurisma,11 la aparición de áreas estrechadas postaneurisma
y aumento de los tiempos de sangrado.
Esta técnica de punción debería ser evitada y explorar

técnicas alternativas.
Ventajas
• Fácil de pinchar
S
O Y R
• Menos doloroso para el paciente.
N
R NL BE
O
85
EP O EM
TI
Desventajas
C
• Daños en la elasticidad de la pared vascular y de la
L SE M
U
piel
D
•
IA U BY
Promueve la formación de aneurismas,
pseudoaneurismas y estenosis postaneurismas
ER A ED
• Aumento del tiempo de sangrado

R
M ON T
• Impacto negativo en la imagen corporal.

C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
Figura 22. Técnica del Área

• Preparar el ambiente de trabajo (consultar capítulo 8.2)
S
O Y R
N
• Valorar la FAV (consultar capítulo 8.2).
R NL BE
O
86
EP O EM
TI
Técnica
C
L SE M
U
• Usar un torniquete o alguna técnica para provocar el
D
IA U BY
engrosamiento de venas. (ej. pedir al paciente o a un
miembro de personal que comprima el brazo)
ER A ED
• Utilizar la técnica en L o 3 puntos para estabilizar el

R
vaso (ver Figuras 16 y 17)
M ON T
C L
M S IT
• Localizar el lado arterial del Acceso Vascular y la

O R M
dirección del flujo. Se recomienda insertar la aguja

C PE R
arterial en la dirección del flujo sanguíneo (anterógrado).

R R PE
En caso de restricciones anatómicas, insertar la aguja

en dirección contraria al flujo sanguíneo (retrógrado)
FO FO NG
• Localizar el lado venoso del Acceso Vascular y la

TI
dirección del flujo sanguíneo. La aguja venosa siempre

IN
se coloca en dirección al corazón

PR
• Insertar las agujas en un ángulo de 20-35º. Cuando se

observa reflujo, bajar la aguja y avanzar hacia el centro
del vaso
T
O
• Fijar la aguja (consultar capítulo 8.3)

N
• Si es necesario, confirmar con una jeringa que el flujo

de sangre es adecuado
• Continuar con el procedimiento de conexión al circuito
extracorpóreo.
Solución de problemas en la Técnica del Área

• Es muy común que ocurran desgarros con la aguja
sobre todo al iniciarse el uso de la FAV, debido a una
mala técnica de punción. En casos extremos se ma-
nifiesta con:
S
** Área engrosada
O Y R
N
R NL BE
** Hematoma
O
** Aneurisma/pseudo aneurisma 87
EP O EM
TI
** Ruptura del aneurisma/pseudo aneurisma (si está
C
L SE M
U
presente).
D
• IA U BY
Ángulo de entrada. Demasiado superficial puede
provocar daño de la pared superior y posible infiltración
ER A ED
** Demasiado superficial puede provocar daño de la

pared superior y posible infiltración
R
M ON T
C L
M S IT
** Demasiado profundo provoca daño de la pared

O R M
posterior del vaso y posible infiltración.

C PE R
• Se pueden experimentar dificultades en las sucesivas

R R PE
punciones debido a la formación de coágulos

extravasculares que resultan en un hematoma, lo que
FO FO NG
puede obstruir la aguja. En estas circunstancias se

TI
recomienda repetir la inserción de la aguja en un sitio

IN
diferente
PR
• Si se nota resistencia en cualquier momento durante

el avance o cambio de posición de la aguja, se debe
retirar y redirigir en un ángulo diferente.
T
O
8.4.4 Belonofobia (miedo a las agujas)

N
• La interacción entre el personal y el paciente puede

ayudar a que este se calme y se relaje. La comunicación
enfermera-paciente es una herramienta poderosa a
utilizar en todos los procedimientos de punción
• Evitar los términos “clavar” o “pinchar”, y en lugar de

estos emplear términos como “canular”, “insertar” o
“colocar” cuando se está tratando sobre la posición de
las agujas en la FAV
• Sólo con palabras se puede aumentar o disminuir el
S
miedo
O Y R
N
• ¡Elegir las palabras sabiamente!.
R NL BE
O
88
EP O EM
TI
8.5 Retirada de agujas y hemostasia
C
L SE M
U
• El procedimiento de retirada de las agujas es tan
D
importante como la punción de la FAV. La retirada
IA U BY
de la aguja debe hacerse con cuidado para prevenir
el desgarro del vaso, minimizar el traumatismo del
ER A ED
acceso y para lograr una hemostasia óptima

R
M ON T
C L
M S IT
• La hemostasia de la primera punción debe realizarla

O R M
siempre una enfermera experimentada, ya que la

C PE R
pared del vaso es frágil y hay un riesgo elevado de

R R PE
formación de hematomas.
FO FO NG
Procedimiento
• Preparación de material (consultar capítulo 8.2)
TI
IN
• Ayudar al paciente a colocarse un guante para poder

aplicar presión en el lugar del acceso (si son capaces
PR
de hacerlo después del entrenamiento adecuado)

• Estabilizar la aguja y retirar cuidadosamente cualquier
T
esparadrapo para prevenir excesiva manipulación que

O
pueda dar lugar a un posible daño de la pared del

N
acceso y ensanchamiento del sitio de punción

• Eliminar el esparadrapo cuidadosamente. Algunos
pacientes pueden tener la piel muy seca y se debe
manipular con cuidado para evitar dañarla
• Cada aguja se debe retirar despacio, manteniendo el

mismo ángulo que el de inserción. La presión digital
se debe aplicar solo cuando la aguja se ha retirado
completamente para prevenir daño de la pared del
vaso
• Se retira primero la aguja venosa, excepto si debido a
S
O Y R
su posición existe riesgo de que la punta de la aguja
N
R NL BE
arterial perfore la pared del vaso cuando se aplique
O
presión. La presión en el punto de inserción venoso 89
EP O EM
TI
tiene un efecto torniquete en la aguja arterial. Si la
C
aguja arterial ya se ha retirado, la presión podría
L SE M
U
causar hematoma o nuevo sangrado del punto de
D
IA U BY
punción arterial
• Para evitar daños, la compresión es esencial para una
ER A ED
buena hemostasia. Se debe colocar un dedo sobre el

R
punto de inserción externa (piel) y el segundo sobre
M ON T
C L
M S IT
el punto de inserción interna (entrada del vaso). La

O R M
presión debería ser suficiente para detener el sangrado

C PE R
pero no tan fuerte como para detener el flujo de sangre

R R PE
a través del Acceso Vascular. La compresión que

restringe el flujo de sangre a través del acceso (ver
FO FO NG
Figura 23) puede causar coágulos en el acceso.

TI
IN
PR
T
O
N
Figura 23. Presión de Hemostasia

Un ejemplo de buena práctica para la hemostasia es el uso de guantes y la compresión con dos
dedos, lo que no restringe el flujo sanguíneo a través del Acceso Vascular.
• El soplo debería notarse por encima y por debajo del

punto de presión. Si está ausente, la presión en el
punto de acceso debe reducirse hasta que el soplo
sea palpable. La presencia de soplo asegura que la
compresión no restringe el flujo de sangre a través del
Acceso Vascular
S
O Y R
• El tiempo de hemostasia varía entre pacientes, sin
N
R NL BE
embargo suele estar entre 8-12 minutos. Intentar
O
90
EP O EM
comprobar antes de ese tiempo la efectividad de la
TI
hemostasia rompe el coágulo y fomenta el sangrado.
C
L SE M
U
El proceso de hemostasia se considera finalizado
D
cuando no hay signos de sangrado tras liberar la
IA U BY
presión
ER A ED
• Si es la primera punción (o hasta que el vaso

esté completamente desarrollado), mantener la
R
M ON T
compresión hasta 20 minutos para evitar hematomas

C L
M S IT
o sangrados que de otro modo podrían complicar el

O R M
desarrollo adecuado de la FAV. En pacientes en los

C PE R
R R PE
que los tiempos de hemostasia son largos, se debe

considerar una evaluación de la anticoagulación y
de una posible estenosis venosa. Mientras tanto, se
FO FO NG
pueden utilizar apósitos hemostáticos de celulosa

TI
• Repetir el mismo procedimiento para la segunda aguja

IN
• Aplicar una tirita hemostática o gasa estéril con

PR
esparadrapo sobre el lugar de punción; el punto de

punción se protege de contaminación bacteriana
hasta que se forme una costra protectora. No envolver
T
O
el brazo completamente con espadrapo y comprobar

N
que hay pulso por encima y debajo del apósito; colocar

esparadrapo alrededor de todo el brazo puede crear
un efecto torniquete y restringir el flujo sanguíneo.
Retirar el guante del paciente (si estaba haciendo él
mismo la compresión).8,9
• Comprobar siempre que el paciente se marcha de

la unidad con un apósito adhesivo o una gasa con
esparadrapo colocados sobre los sitios de punción.
Las 10 recomendaciones para la retirada de las agujas
S
O Y R
• Ayudar al paciente en la colocación del guante si
N
R NL BE
O
son capaces de mantener la presión en el sitio de 91
EP O EM
TI
punción
C
L SE M
• Empezar con la aguja venosa
U
D
• IA U BY
Estabilizar la aguja y cuidadosamente retirar el
esparadrapo
ER A ED
• Retirar la aguja en el mismo ángulo que se usó en

R
la inserción
M ON T
C L
M S IT
• Aplicar presión con 2 dedos, solamente cuando la

O R M
aguja ha sido completamente retirada

C PE R
R R PE
• Aplicar la presión adecuada, el thrill debe sentirse

por encima y debajo de los sitios de compresión
FO FO NG
• Sujetar durante 8-12 minutos sin levantar el apósito

TI
para comprobación
IN
• En las primeras dos o tres punciones, sujetar

PR
durante 20 minutos sin comprobación

• Aplicar una tirita hemostática o apósito adhesivo
al lugar de punción, o colocar gasa estéril con
T
O
esparadrapo
N
• Evitar rodear todo el brazo con el esparadrapo.

El uso de pinzas de hemostasia o de torniquetes

especiales para la hemostasia de los sitios de punción
aumenta el riesgo de complicaciones
8.6 Complicaciones relacionadas con la Fístula
Arteriovenosa
S
O Y R
8.6.1 Infiltración/Hematoma
N
R NL BE
O
92 Definición
EP O EM
TI
Un hematoma es una tumefacción localizada que está relle-
C
L SE M
U
na de sangre causada por la rotura de la pared de un vaso
D
sanguíneo. En el acceso para hemodiálisis está generalmente
IA U BY
provocado por fugas de sangre desde la vena arterializada a
los tejidos de circundantes (ver Figura 24).
ER A ED
R
Etiología
M ON T
C L
M S IT
La infiltración en las FAV recientes es una complicación

O R M
relativamente frecuente, que ocurre generalmente en los

C PE R
pacientes más ancianos. Si el acceso se ha evaluado como

R R PE
maduro las causas de infiltración y hematoma suelen ser malas

técnicas de punción, manipulación de la aguja y movilización
FO FO NG
del brazo del acceso durante la diálisis.

TI
Signos y Síntomas
IN
Los signos comunes de infiltración son un dolor agudo inme-

PR
diato, tumefacción o decoloración de la piel circundante. Los

signos de hematoma son moratones en la piel y/o nódulos en-
durecidos; el color cambia de azul/morado a amarillo/marrón
T
a medida que el hematoma se va resolviendo.

O
N
Manejo
Inicialmente, la aplicación de hielo (nunca en contacto
directo con la piel del paciente) puede reducir el desarrollo
del hematoma. Si esto falla, se puede aplicar pomada
antitrombótica. En algunos casos el hematoma puede requerir

corrección quirúrgica y el uso de antibióticos para prevenir la
infección.
S
O Y R
N
R NL BE
O
93
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
Figura 24. Hematoma en FAV

R
M ON T
C L
M S IT
La infiltración de una FAV nueva es una complicación

O R M
relativamente frecuente, sobre todo en los pacientes

C PE R
ancianos, posiblemente porque los vasos son más frágiles.

R R PE
Se recomienda usar un nuevo lugar de punción evitando

FO FO NG
el hematoma. Es muy importante realizar una buena

hemostasia tras la retirada de las agujas.
TI
IN
PR
8.6.2 Pseudoaneurisma
T
Definición
O
N
Un pseudoaneurisma o falso aneurisma (ver Figura 25) es

una laminación local de la pared del vaso provocada por el
filtrado de sangre desde el vaso de un acceso o injerto a los
tejidos circundantes, con una comunicación continua entre el
vaso originario y la cavidad adyacente resultante.
Etiología
Normalmente son el resultado de una punción repetida
en el mismo sitio (técnica del área). Los aneurismas y
pseudoaneurismas tienen riesgo de complicaciones que
incluyen rotura con sangrado, infección y erosión de la piel
S
O Y R
que rodea el aneurisma. La rotura de la pared del vaso puede
N
R NL BE
tener consecuencias fatales.
O
94
EP O EM
TI
C
Signos y síntomas
L SE M
U
D
IA U BY
Los pseudoaneurismas se presentan normalmente como
masas dolorosas, blandas y pulsátiles. La piel que los cubre
ER A ED
a menudo está eritematosa. Cualquiera de los cambios

mencionados anteriormente en la piel que lo cubre requiere
R
M ON T
C L
M S IT
evaluación urgente para prevenir la rotura.

O R M
C PE R
Manejo
R R PE
Algunos pseudoaneurismas se pueden resolver solos,

FO FO NG
mientras que otros requieren tratamiento para prevenir las

hemorragias, la infiltración incontrolada u otras complicaciones.
TI
El diagnóstico debería confirmarse mediante ultrasonido,

IN
que revela la existencia de flujo sanguíneo arterial dentro

PR
del pseudoaneurisma. Un angiograma convencional también

puede diagnosticar un pseudoaneurisma. Existen muchas
opciones para el tratamiento de pseudoaneurimas. Mientras
T
O
que la cirugía era la norma de los tratamientos en el pasado,

N
hoy en día son más populares las opciones menos invasivas

como los stents recubiertos, las sondas de compresión
ultrasónica, la inyección de trombina guiada por ultrasonido y
la ligadura quirúrgica (con o sin bypass distal).
S
O Y R
N
R NL BE
O
95
EP O EM
TI
C
Figura 25. Aneurisma/Pseudoaneurisma de FAV
L SE M
U
D
IA U BY
Se debe evitar la punción del área de aneurisma o
ER A ED
pseudoaneurisma
R
M ON T
C L
M S IT
Los pseudoaneurismas se pueden prevenir usando la

O R M
técnica de punción en escalera o la técnica de Buttonhole

C PE R
R R PE
FO FO NG
8.6.3 Infecciones
TI
IN
En términos generales, las infecciones causan aproximada-

PR
mente un 20% de las pérdidas del AV y son el origen de la ma-

yoría de casos de bacteriemia en pacientes en hemodiálisis.
Estafilococo Aureus y epidermidis son los patógenos predomi-
T
nantes14,15. La bacteriemia ocurre frecuentemente durante la

O
punción, sin por ello provocar infección de la FAV.

N
Los factores que aumentan el riesgo de infección de la FAV

incluyen pseudoaneurismas, hematoma y prurito severo con
rascado de los lugares de inserción de agujas; y también el
uso de la FAV como vía de acceso intravenoso para abuso
de drogas y para la administración de medicación intravenosa

durante procedimientos quirúrgicos.17,18,19
La infección de la FAV puede ser superficial o profunda. Las

infecciones superficiales no afectan a la Fístula en sí y se
limitan al lugar de punción. Al examen físico, las infecciones
S
O Y R
superficiales aparecen como lesiones pequeñas (p.e.
N
R NL BE
pequeñas manchas blancas en la piel) con inflamación mínima
O
96
EP O EM
TI
o sin inflamación, tumefacción y dolor, y no son purulentas.
C
La US Renal Data System (USRDS) informa que la tasa
L SE M
U
de sepsis asociadas a la FAV es de 0,52 por paciente/año,
D
IA U BY
comparada con la tasa de 2,32 por paciente/año en pacientes
con CVC (USRDS 2008).
ER A ED
La técnica de Buttonhole se ha asociado con un alto riesgo

R
M ON T
de infección en algunos estudios 39-41, con unas tasas de

C L
M S IT
bacteriemia que van del 0,15 al 0,6 por mil pacientes/día o del
O R M
C PE R
0,05 al 0,2 por paciente/año.

R R PE
Definición
FO FO NG
Una infección es el resultado de la invasión del cuerpo por

TI
patógenos y de los efectos de su presencia en los tejidos. Las

IN
infecciones de FAV establecidas son poco comunes, suelen

PR
localizarse en el área inmediata, no progresan a bacteriemia y

normalmente están causadas por Staphilococcus.20,21
T
O
Etiología
N
La infección se debe principalmente a mala higiene del

paciente o a técnicas de asepsia deficientes durante la
punción. Puede deberse también a la contaminación de un
hematoma postquirúrgico perianastomosis o linfocele.21,22
Signos y Síntomas
Los signos clínicos de la infección del AV son eritema
localizado, sensibilidad, calor local, edema, extravasación
local de fluido seroso o purulento y aumento de la temperatura
corporal. Incluso con ausencia de estos signos clínicos, la
S
infección puede estar presente, especialmente si el paciente
O Y R
presenta una sepsis inesperada o aumento de los parámetros
N
R NL BE
O
inflamatorios.20,23,24,25 97
EP O EM
TI
C
L SE M
Manejo
U
D
IA U BY
Una infección de la FAV es un problema clínico serio y debería
tratarse al menos durante 2 semanas con los antibióticos
adecuados. Los cultivos positivos en piel y en sangre implican
ER A ED
que se debe evitar la punción y se debe dejar descansar el

R
M ON T
brazo afectado26. En casos de embolismo séptico durante la

C L
M S IT
hemodiálisis, se puede realizar una escisión quirúrgica de la

O R M
fístula.4,22,23,27,28 Si se sospechan o diagnostican infecciones

C PE R
de la FAV con frecuencia en una unidad de Hemodiálisis,

R R PE
se debe iniciar una reevaluación del protocolo de higiene de

manos26. Informes procedentes de Canadá han demostrado,
FO FO NG
en pacientes que utilizan la técnica del Buttonhole, la eficacia

TI
de la profilaxis con mupirocina tópica para reducir el riesgo de

IN
desarrollar bacteriemia por Estafilococo Aureus en pacientes

en atención domiciliaria.
PR
Si se observan signos o síntomas de infección,

T
informar al equipo médico por si se precisa una

O
prescripción farmacológica
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
con la
Fístula
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T relacionadas
Arteriovenosa
ER A ED
C L
Complicaciones
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
99
99
9 Complicaciones relacionadas con la Fístula Arteriovenosa

9.1 Estenosis
Definición
La estenosis se define como una reducción de la luz del vaso
S
mayor del 50% (ver figura 26), asociándose a alteraciones
O Y R
hemodinámicas y funcionales que determinan una disminución
N
R NL BE
O
del flujo sanguíneo.30
EP O EM
TI
La estenosis en la FAV se puede encontrar en cualquier lugar
C
L SE M
a lo largo del trayecto de los vasos; ésta se puede desarrollar
U
D
100 en la entrada (lado arterial), parte media y en la de salida de
IA U BY
la FAV (lado venoso).20,30,31 Independientemente de donde se
produzca, la estenosis aumenta las probabilidades de fracaso
ER A ED
de la FAV. R
M ON T
C L
M S IT
Etiología
O R M
La estenosis es un proceso que puede ocurrir de forma

C PE R
temprana, por la manipulación quirúrgica durante la creación

R R PE
de la FAV; y puede estar relacionada con el estiramiento,

torsión u otros tipos de traumatismos intraoperatorios.
FO FO NG
TI
Entre las principales causas que producen estenosis se

IN
incluyen: turbulencias, formación de pseudoaneurismas y

técnicas de punción inadecuadas. Independientemente del
PR
tiempo, la estenosis en la FAV es causada por hiperplasia

fibrosa de la capa íntima.27
T
O
N
Complicaciones relacionadas con la Fístula Arteriovenosa
S
O Y R
N
R NL BE
O
EP O EM
TI
Figura 26. Estenosis de FAV.
C
L SE M
U
Los vasos de la FAV pueden volverse estenóticos con el tiempo
cuando la luz del vaso se constriñe o estrecha por el engrosamiento de la capa íntima.
D
101
IA U BY
Signos y síntomas
ER A ED
Las manifestaciones clínicas difieren de acuerdo a la ubicación

R
M ON T
C L
de la estenosis.
M S IT
O R M
Estenosis localizadas en el lado arterial provocarán un flujo

C PE R
bajo de sangre a través de la FAV, causando dificultades en la

R R PE
punción, cambios anormales y presiones arteriales negativas

(por ejemplo, utilizando una aguja de calibre 15 y la bomba de
FO FO NG
sangre a hasta 350 ml/min). Este tipo de estenosis se puede

observar en etapas muy tempranas de punción o incluso
TI
durante su maduración.32
IN
PR
La estenosis localizada en la parte media de la FAV puede

desarrollarse en una etapa más tardía y suele ser causada
por técnicas de punción inadecuadas, traumas o después de
T
una infección en el acceso. En estos casos la zona de la FAV

O
entre la anastomosis y la estenosis presentará un fuerte soplo

N
y thrill, mientras que por encima de la estenosis puede no

existir soplo. Las presiones arterial y venosa durante la diálisis
pueden ser normales si se inserta la aguja arterial por debajo
y la venosa por encima de la estenosis.
Las estenosis situadas en el lado venoso de la FAV

desarrollarán un fuerte flujo pulsátil a través del acceso.
Durante la diálisis, las presiones arteriales serán bajas y
negativas (p.e -80 mmHg, utilizando una aguja de calibre 15 y
la bomba de sangre a 350 ml/min); y se observarán presiones
venosas elevadas y positivas (p.e 300 mmHg utilizando una
S
O Y R
aguja del calibre 15 y la bomba de sangre a 350 ml/min).
N
R NL BE
La estenosis venosa también puede aparecer después de
O
una infección localizada o un traumatismo con la aguja con
EP O EM
TI
formación de hematoma o hiperplasia de la íntima.
C
L SE M
U
La inserción previa de un CVC puede causar una estenosis en
D
102
IA U BY
la vena subclavia que provoque una resistencia elevada en el
lado venoso de la FAV.32
ER A ED
Las estenosis situadas en el lado arterial

R
M ON T
y venoso de la FAV
C L
M S IT
O R M
se caracterizan por una disminución de la dosis de diálisis,

C PE R
siendo la reducción del flujo y la recirculación sanguínea alta

R R PE
los factores responsables más habituales

FO FO NG
Las estenosis graves se asocian con punciones difíciles

TI
o inadecuadas, brazo dolorido, edema y, en particular,

IN
hemostasias prolongadas tras la retirada de la aguja.

PR
En una estenosis yuxtaanastomótica, puede presentarse un

pulso tipo golpe de ariete. En lugar de ser continuo, el thrill
solo se presenta en la sístole. Palpando el recorrido de la FAV
T
en toda su longitud, el pulso desaparece bruscamente cuando

O
se localiza el lugar de la estenosis. Por encima de la estenosis

N
el pulso es muy débil y la vena no está completamente

desarrollada. El lugar exacto de la estenosis se puede palpar
por la disminución brusca del tamaño de la vena.20
La estenosis próxima a anastomosis reducirá el flujo de

sangre en la FAV.
Una estenosis más arriba —por encima de la zona de punción
venosa— aumentará la presión dentro de la fístula, reducirá
el flujo de sangre y aumentara el porcentaje de recirculación.
S
Todo ello puede afectar a la eficacia de la diálisis. Durante la
O Y R
N
R NL BE
diálisis la presión venosa alta o la presión arterial negativa
O
son indicadores de recirculación y por tanto de estenosis de
EP O EM
TI
la FAV.23,27
C
L SE M
U
D
Manejo 103
IA U BY
El examen físico periódico de la FAV (antes y después de
ER A ED
cada sesión de hemodiálisis) debe desvelar el problema. Se

debe enseñar al paciente a inspeccionar su FAV como rutina
R
M ON T
C L
cotidiana. El control regular de la FAV puede ayudar a detectar

M S IT
O R M
estenosis tempranas y evitar las subsidiálisis.23

C PE R
La ecografía Doppler confirmará el diagnóstico de estenosis,

R R PE
con independencia de su ubicación. La localización exacta y

el diámetro de la estenosis se deben registrar para futuras
FO FO NG
intervenciones.
TI
La detección temprana facilita la corrección de la estenosis (por

IN
angioplastia o cirugía de revisión) antes de que se produzca

PR
la trombosis.23 La estenosis debe tratarse si el diámetro del

vaso se reduce más de un 50%, de lo contrario causará en el
acceso una reducción del flujo y la disminución de la dosis de
T
O
diálisis.22 En la estenosis situada en el lado arterial de la FAV

N
se debe solicitar una reconstrucción quirúrgica.20,32

La revisión angiográfica o quirúrgica de la FAV, para corregir
la estenosis antes de la aparición de trombosis, puede reducir
la tasa de trombosis y pérdidas de la FAV.23,33,34
De acuerdo con la literatura reciente, la técnica de punción

Buttonhole es probable que minimice el riesgo de dilatación
de la zona y el posterior aneurisma y estenosis.35
9.2 Trombosis
S
O Y R
Definición
N
R NL BE
La formación de un coágulo (trombo) en la FAV se define
O
EP O EM
como trombosis y es la principal causa de pérdida de la
TI
permeabilidad de la FAV.21
C
L SE M
U
D
104 Etiología IA U BY
La trombosis de la FAV puede ocurrir ya sea poco después
de su creación o como un evento tardío. La hipotensión,
ER A ED
durante o después de la hemodiálisis, la infección y la

R
M ON T
hipercoagulabilidad pueden causar trombosis.22,23

C L
M S IT
O R M
La trombosis de la FAV suele estar relacionada con la

C PE R
estenosis venosa (vena de salida o vena central), estenosis

R R PE
en el conducto o de la anastomosis arterial, lo que resulta

en reducción del flujo sanguíneo.21,27 Otra causa que produce
FO FO NG
obstrucción del flujo de sangre es la oclusión del acceso

venoso por pinzas o vendas apretadas durante la hemostasia,
TI
quedarse dormido sobre el brazo de la fístula y la formación

IN
de hematomas tras extravasación.22

PR
Signos y síntomas
El paciente es a menudo de los primeros en notar una pérdida
T
de pulso palpable o thrill en la FAV. Un examen detallado

O
N
puede desvelar la pérdida de soplo y thrill, y, en la aspiración

del coágulo, la ausencia de sangre cuando se punciona la
FAV.21,27 Las enfermeras pueden sospechar que se trata de
trombosis cuando se presentan flujos inadecuados durante
la hemodiálisis. La trombosis puede estar acompañada por
un aumento de volumen de flujo en las venas colaterales o

aumento de edema distal. Los niveles altos de fibrinógeno,
la reducción de los niveles de proteína S o proteína C, la
mutación del factor V Leiden o lupus anticoagulante deben
tomarse en consideración. Niveles de hematocrito >40% se
asocian con un mayor riesgo de trombosis.23 Parámetros
S
O Y R
que predisponen a la formación de trombosis después de la
N
R NL BE
diálisis incluyen: presión arterial baja (causa más común),
O
hemoconcentración (debida a una excesiva ultrafiltración) y
EP O EM
TI
la compresión excesiva y prolongada de la FAV durante la
C
L SE M
hemostasia.26
U
D
105
Manejo
IA U BY
Un abordaje metódico de la observación, incluida la evalua-
ER A ED
ción regular de los parámetros clínicos durante la diálisis así

R
M ON T
como la dosis de diálisis, es crucial. Las tendencias en estas

C L
M S IT
variables son muy importantes. Evaluar cuidadosamente la

O R M
respuesta a los estimuladores de la eritropoyesis (EPO) y la

C PE R
presión arterial ayuda a reducir el riesgo.

R R PE
Pacientes y cuidadores deben ser educados en el examen

FO FO NG
de su acceso y se darán instrucciones claras en el caso de

sospecha de trombosis. Si se sospecha una trombosis, una
TI
ecografía Doppler puede demostrar la ausencia de flujo,35

IN
pero el uso de la fistulografía puede confirmar la trombosis y

PR
permitir la recuperación de acceso.

La prevención farmacológica de la trombosis es polémica. Se
puede prescribir warfarina a estos pacientes, pero se debe
T
prestar especial atención a los que presenten proteína S, de-

O
N
ficiencia de proteína C (la warfarina puede causar necrosis

tisular) y a los pacientes con lupus anticoagulante (tenga en
cuenta que el tiempo de protrombina es una medida fiable
de la anticoagulación).23 La aspirina y clopidogrel también se
han recomendado, pero la evidencia es escasa. En todos los
casos, el uso de estos medicamentos debe calcularse contra

el riesgo de efectos secundarios en una población vulnerable.
Cuando la trombosis oclusiva ya está presente la radiología
intervencionista es el método más común, aunque la trom-
bectomía quirúrgica puede ser una alternativa, especialmente
S
O Y R
para los accesos nuevos. En cualquier caso, la prioridad es
N
R NL BE
determinar la causa de la trombosis, si es posible. Los méto-
O
EP O EM
dos radiológicos intervencionistas se utilizan para confirmar
TI
C
el diagnóstico de trombosis en la FAV. Un fistulograma pue-
L SE M
U
de demostrar el área exacta de la obstrucción. El tratamiento
D
106
IA U BY
quirúrgico (trombectomía) está indicado, pero el rescate de la
FAV a menudo puede ser ineficaz. Una angioplastia percutá-
ER A ED
nea, utilizando un catéter de embolectomía con un balón en la

punta, puede ser más eficaz en la eliminación de trombos.23,31
R
M ON T
C L
M S IT
La trombolisis con uroquinasa u otros agentes (activador tisu-

O R M
lar del plasminógeno [tPA], alteplasa y estreptoquinasa) libe-

C PE R
rados al acceso a través de la aguja de la Fístula puede ser

R R PE
una alternativa. El uso de heparina puede ser un complemen-

to del proceso, ya sea antes o después de un procedimiento,
FO FO NG
pero se carece de evidencias que lo confirmen o lo descarten.

TI
IN
9.3 Aneurismas
PR
Definición
Los aneurismas son dilataciones anormales en zonas focales
T
O
de un vaso sanguíneo (> 150% del diámetro FAV). Un

N
aneurisma contiene todas las capas de la pared del vaso.

Un aneurisma de la FAV es un agrandamiento localizado (o
abultamiento)20 de la pared del vaso, al menos 1,5 veces el
tamaño considerado normal para el segmento.
Etiología
La etiología de los aneurismas en FAV no está clara, pero se
sugiere que el aumento de la presión venosa debido a una
estenosis venosa central, punciones repetidas en el mismo
sitio (técnica del área), y la inmunosupresión pueden estar
S
involucrados.36,37
O Y R
N
R NL BE
O
Los aneurismas son causados principalmente por el uso
EP O EM
TI
de la técnica del área en las punciones. La piel se vuelve
C
gradualmente más delgada a consecuencia de la destrucción
L SE M
U
de la pared del vaso y es sustituida por tejido cicatricial después
D
107
IA U BY
de las punciones repetitivas en la misma zona del vaso, así es
como se dilatan los aneurismas. La infección también puede
ER A ED
causar aneurismas. Los aneurismas también se asocian con

el desarrollo de estenosis de la vena por encima de la zona
R
M ON T
C L
M S IT
de punción. Un pseudo-aneurisma resulta de hemostasias

O R M
inadecuadas o extravasación de sangre tras la retirada de la

C PE R
aguja de diálisis (ver capítulo 8.6.2).20,21,23

R R PE
Signos y síntomas
FO FO NG
Aumento y dilatación sacular de la FAV, ulceración del

revestimiento cutáneo, ruptura, hemorragia y lesiones.20,23
TI
IN
Manejo
PR
Los aneurismas se deben observar y el área afectada evitarse

durante la punción.20,23
T
La reparación del aneurisma o derivación a menudo se realiza

O
sin la necesidad de un catéter de diálisis temporal. La FAV

N
debe ser reparada cuando los aneurismas se agrandan y

llenan de trombos, la piel se vuelve más delgada, sangra
espontáneamente, limita las zonas de punción o se produce
la compresión de un nervio. Se puede realizar una reparación
quirúrgica por razones estéticas si el paciente se siente

incómodo con su apariencia.20
9.4 Complicaciones causadas por la Fístula Arteriovenosa

9.4.1 Complicaciones cardiacas
S
O Y R
N
R NL BE
Definición
O
La presencia de una FAV, especialmente proximal con alto
EP O EM
TI
flujo, exige un alto gasto cardíaco. Esta situación puede
C
L SE M
agravar condiciones preexistentes como la Insuficiencia
U
D
108 Cardiaca Congestiva (ICC).
IA U BY
Etiología
ER A ED
ICC puede ocurrir en pacientes con fístulas en la parte superior

R
M ON T
del brazo o femorales,23 y está relacionada con la presencia

C L
M S IT
de grandes vasos FAV o la presencia de múltiples FAV.38 La

O R M
velocidad del flujo de la FAV varía de 400 ml por minuto a

C PE R
2000ml por minuto (AVG). La ICC es consecuencia de la

R R PE
disfunción sistólica o diastólica debida a hipertrofia ventricular

izquierda (HVI).
FO FO NG
Signos y síntomas
TI
IN
Disnea, distensión de la vena yugular, crepitantes pulmonares

PR
bilaterales.
Manejo
T
La ecocardiografía se utiliza para evaluar las dimensiones y

O
función del ventrículo izquierdo (VI). Las radiografías de tórax

N
regulares deben realizarse con el fin de evaluar el índice

cardiotorácico.39
La intervención quirúrgica (estrechamiento o acoplamiento)
en una FAV funcionante se debe realizar cuando se presenten
cambios en el gasto cardiaco. La función cardiaca a largo

plazo no se ve afectada por la presencia de la FAV en la
mayoría de pacientes.23,38
9.4.2 Síndrome de robo
S
Definición
O Y R
N
R NL BE
Síndrome del robo se define como una desviación del flujo de
O
sangre de su ruta natural dentro de la FAV, que provoca una
EP O EM
TI
isquemia en la extremidad (ver Figura 27).
C
L SE M
U
Los pacientes con pulso radial y/o cubital normal es
D
improbable que desarrollen síndrome de robo, sin embargo
IA U BY 109
es común en pacientes con enfermedad vascular asociada,
diabetes, arterias estrechas, pulso de la muñeca ausente,
ER A ED
amputaciones, vasculitis y pacientes que han tenido síndrome

R
M ON T
de Raynaud y múltiples tentativas de FAV.21,23,30,40 Puede tener

C L
M S IT
consecuencias graves que van desde dolor durante la diálisis

O R M
a pérdida del acceso y pérdida de la función de la extremidad

C PE R
por daño neurológico o isquémico.

R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
Figura 27. Signos de isquemia por Síndrome de robo

Etiología
La causa principal del Síndrome de robo es la baja presión
arterial en la Fístula que provoca una desviación excesiva de
sangre arterial a la vena anastomosada. Durante la creación de
la FAV, la arteria radial distal a la FAV se conecta normalmente
S
a la arteria cubital. En el síndrome de robo, el volumen de
O Y R
flujo arterial a través de una anastomosis arteriovenosa puede
N
R NL BE
ocasionar el robo de sangre de las arterias del antebrazo.
O
EP O EM
Este robo puede conducir a hipoperfusión distal e isquemia
TI
periférica.
C
L SE M
U
La anastomosis de la arteria radial “roba” la sangre desde el
D
110
IA U BY
sistema de la arteria cubital, y el flujo destinado a la mano y a
los dedos se desvía a través de la anastomosis arteriovenosa,
ER A ED
privando a la extremidad del oxígeno necesario. Esto se debe

a la diferencia en la resistencia al flujo presentada por la FAV
R
M ON T
C L
y a la microcirculación de la mano.22,23,30
M S IT
O R M
Signos y síntomas
C PE R
R R PE
Los hallazgos físicos dependen de la gravedad del problema

y la preexistencia de circulación periférica. Los primeros
FO FO NG
signos pueden ser frialdad y parestesias (entumecimiento y

hormigueo), sin pérdida sensorial o motora. El pulso radial
TI
puede disminuir o desaparecer. Dolor en la mano durante el

IN
ejercicio, frialdad y entumecimiento durante la hemodiálisis,

PR
mononeuropatía con debilidad intrínseca muscular en la

mano, dolor en reposo en la extremidad afectada. En etapas
posteriores pueden aparecer úlceras que no cicatrizan y
T
gangrena.21,23
O
N
Manejo
Puede utilizarse el test de Allen para predecir el síndrome de
robo antes de la creación de la FAV, pero no es un indicador
preciso. Durante el examen físico de un paciente con un
brazo frío y doloroso, la comparación del lado afectado con

el lado no afectado y la evaluación del pulso radial en ambas
extremidades es útil. El diagnóstico sólo puede confirmarse
con el uso de un estetoscopio Doppler. Se debe revisar el flujo
arterial digital lineal en el nivel de los dedos y compararlo con
patrones de flujo subjetivos antes y después de la oclusión
S
O Y R
temporal del acceso. Si la oclusión conduce a un aumento
N
R NL BE
del flujo con hiperemia visible de los dedos, se confirma el
O
diagnóstico.
EP O EM
TI
C
El registro del volumen del pulso, y la ecografía Doppler en
L SE M
U
color se utilizan para evaluar el flujo en las extremidades.21
D
111
IA U BY
Para reducir el síndrome de robo (detección temprana), se
recomienda revisar el acceso. En el procedimiento más común,
ER A ED
llamado DRIL (Distal Revascularisation-Interval Ligation),

R
la mano se vuelve a vascularizar con un bypass y se liga la
M ON T
C L
M S IT
arteria intervalo. Para reducir la amenaza a la extremidad con

O R M
Síndrome de robo, se programará una intervención urgente;

C PE R
esta debe incluir un nuevo lugar de entrada de flujo arterial, un

R R PE
bypass alrededor del acceso, limitación del flujo al miembro y

trombectomía.21,23
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
de la Fístula
M S IT
M ON T y evaluación
Arteriovenosa
Monitorización
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
11 3
11 3
10 Monitorización y evaluación de la Fístula Arteriovenosa

El diagnóstico precoz de las posibles complicaciones es el
reto más importante para mantener una larga vida media de
la FAV.
Es importante realizar siempre la evaluación de la FAV antes,
S
O Y R
durante y después de cada sesión de diálisis.
N
R NL BE
O
EP O EM
TI
10.1 Monitorización de la Fístula Arteriovenosa
C
L SE M
U
10.1.1 Evaluación de la dinámica de las presiones
D
arterial y venosa
IA U BY
Presión arterial
ER A ED
114 El aumento de la dinámica negativa de la presión arterial en

R
M ON T
varias sesiones de diálisis consecutivas, podría ser un signo

C L
M S IT
de estenosis o de bajo flujo de la FAV. La monitorización de

O R M
la presión arterial (PA) pre-bomba ayuda a asegurarnos de

C PE R
R R PE
que tenemos un flujo de sangre correcto para bombear al

circuito extracorpóreo. También previene de utilizar un Acceso
FO FO NG
Vascular no funcionante.
TI
Presión venosa
IN
Un aumento de la dinámica de la presión venosa en varias

PR
sesiones de diálisis consecutivas es más significativo que un

único valor elevado bajo las mismas condiciones técnicas.27
Los pacientes que presenten aumento de las presiones
T
O
venosas en varias sesiones van a requerir una ecografía o

N
ecografía Doppler para descartar la presencia de estenosis

venosa.
La medición de la dinámica de la presión arterial y venosa
es el método más fácil y menos costoso de vigilancia del que
Monitorización y evaluación de la Fístula Arteriovenosa
disponemos, aunque muy pocos estudios han evaluado su

utilidad en las FAV; algunos encuentran que es poco precisa
para la detección de estenosis y otros que la relación entre la
bomba de sangre (Qb) y la presión arterial negativa (Qb/PA)
puede predecir un principio de estenosis en la FAV.41
S
O Y R
10.1.2 Mediciones de recirculación sanguínea
N
R NL BE
O
La medición de la recirculación sanguínea puede ser un
EP O EM
TI
indicativo de estenosis en la FAV. Sin embargo, será un
C
diagnóstico tardío.
L SE M
U
D
Disponemos de varios métodos para evaluar la recirculación
IA U BY
en sangre.
ER A ED
10.1.2.1 Muestra de sangre 11 5

R
M ON T
La medición de la recirculación en sangre entre dos agujas se

C L
M S IT
debe realizar después de los 30 minutos de haber empezado

O R M
la diálisis y con la UF desconectada. Comprende los siguientes

C PE R
R R PE
pasos:
• Tomar una muestra de sangre arterial (A) y venosa (V)

FO FO NG
de las respectivas líneas

TI
• Reducir el flujo de sangre a 120 ml/min durante 10

IN
segundos, entonces detener la bomba de sangre.

PR
Pinzar la línea arterial por encima del puerto de

muestras y recoger una muestra arterial sistémica (S)
a través del puerto
T
O
• Continuar la diálisis
N
• Medir los niveles de urea en las muestras A, V y S27

• Calcular la recirculación de urea (UR):
UR(%) = 100(S-A)/(S-V)
• La recirculación se define como S-A / S-V x 100
10.1.2.2 Termodilución
El método de termodilución hace posible determinar la
recirculación en sangre total con una técnica no invasiva de
bolo y temperatura, de esta forma se detectan problemas
vasculares que podrían reducir la eficacia de la diálisis. Este
S
método puede utilizarse tanto para evaluar la recirculación en
O Y R
N
la Fístula como la recirculación cardiopulmonar. Si el valor es
R NL BE
O
inferior al 10%, la recirculación se clasifica como “baja”; esto
EP O EM
TI
puede ser debido a que la recirculación es solo cardiopulmonar.
C
Un valor superior al 20% indica una recirculación significativa
L SE M
U
de la Fístula y por tanto deberá ser examinada para detectar
D
IA U BY
cualquier posible estenosis.
ER A ED
10.1.3 Eficiencia dialítica

116
R
M ON T
La eficiencia de la diálisis se expresa por el Kt/V, tasa de

C L
M S IT
reducción de la urea (URR), si se está reduciendo, una de las

O R M
posibles causas seria la presencia de estenosis en la FAV. Los

C PE R
R R PE
niveles de potasio, fósforo, urea y creatinina sérica estarán

elevados.
FO FO NG
10.1.4 Evaluación instrumental de la Fístula Arteriovenosa

TI
10.1.4.1 Flujo del acceso

IN
PR
La presencia de thrill a la palpación se asocia con un flujo

de acceso >450 ml/min. Un flujo de acceso entre 800-2000
ml/min se acepta como normal.27 Cuando el flujo del acceso
T
cae por debajo de 400 ml/min, el riesgo de trombosis del AV

O
aumenta. Una tendencia a la baja es un factor predictivo muy

N
importante para la estenosis; por lo tanto, las mediciones

consecutivas son más útiles que una sola medición en el
tiempo33. La ecografía Doppler es uno de los métodos de
medición del flujo del Acceso Vascular.
Monitorización y evaluación de la Fístula Arteriovenosa
10.1.4.2 Angiografía
La angiografía es la técnica de imagen utilizada para ver
el interior o la luz de la FAV. Esta se realiza normalmente
mediante la inyección en el vaso sanguíneo de un contraste
radio-opaco.
S
Los pacientes con sospecha de estenosis venosa o arterial
O Y R
N
R NL BE
necesitan una angiografía de la FAV desde el flujo de entrada
O
arterial hasta el flujo de salida venoso, siempre en la medida
EP O EM
TI
de lo posible. Se debe tener en cuenta que el uso de contraste
C
en estas pruebas puede ir en detrimento de la función renal
L SE M
U
residual. Durante la angiografía, se pueden realizar de forma
D
IA U BY
simultánea otros procedimientos intervencionistas para
solucionar la causa de la disfunción del acceso.
ER A ED
10.1.4.3 Ecografía Doppler 11 7

R
M ON T
C L
El ultrasonido Doppler proporciona información anatómica y

M S IT
hemodinámica precisa y también permite medir el flujo del

O R M
acceso (incluso en pacientes cuya FAV aún no ha madurado).

C PE R
R R PE
Este examen puede utilizarse como parte de un programa de

vigilancia rutinaria para la detección precoz de los problemas
FO FO NG
de las FAV o ante una sospecha de disfunción.

TI
10.1.4.4 Mediciones del flujo con resonancia magnética

IN
Este es un proceso preciso pero caro. Recientemente se

PR
ha introducido la angiografía por resonancia magnética con

contraste (CE-MRA) para el examen del AV. La CE-MRA
no es una técnica invasiva, no utiliza radiación ionizante, y
T
proporciona un mapa angiográfico de la vascularización

O
completa del AV. Sin embargo, una limitación importante de

N
la MRA es la imposibilidad de intervenir sobre el acceso en

el momento de la exploración. Además, la fibrosis sistémica
nefrogénica ha sido relacionada con el uso de gadolinio en
pacientes en diálisis.
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M Registro de
Incidencias
de la Fístula
M S IT
M ON T
Arteriovenosa
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
11 9
11 9
11 Registro de Incidencias de Fístula Arteriovenosa

La disfunción de la FAV sigue siendo el primer factor de morbi-
lidad y mortalidad en pacientes en hemodiálisis. Se recomien-
da la monitorización y vigilancia regular de todos los factores
de riesgo relacionados con las características internas de la
FAV así como cualquier factor de comorbilidad que pueda in-
S
fluir en su función y conservación.44
O Y R
N
R NL BE
Los factores externos de riesgo asociados a las técnicas de
O
punción también deben ser englobados por parámetros de
EP O EM
TI
evaluación continua para identificar riesgos o complicaciones
C
L SE M
asociadas con la disfunción de la FAV, ya sea para prevenir la
U
trombosis o intervenir de manera precoz en el abordaje de las
D
IA U BY
causas y corregir cualquier incidente.
ER A ED
11.1 Qué, Cuándo y Por qué avisar

R
M ON T
Todos los factores que puedan influir en la permeabilidad y

C L
M S IT
supervivencia de la FAV deben ser notificados. Muchos de los

O R M
factores de riesgo que causan fracaso de FAV están asociados

C PE R
120
a condiciones de comorbilidad que disminuyen la probabilidad
R R PE
de su supervivencia.
Las guías actuales recomiendan que la monitorización y
FO FO NG
vigilancia del Acceso Vascular sean parte de los cuidados

TI
prestados a los pacientes con Enfermedad Renal Crónica

en diálisis para identificar posibles problemas e intervenir de
IN
forma precoz.
PR
¡Prevenir es mejor que curar! El diagnóstico precoz se traduce

en una intervención precoz que prolonga la permeabilidad y
supervivencia del acceso. Es importante aclarar que vigilancia y
T
O
monitorización son complementarios y deben ser combinados.

N
El fracaso primario de la FAV relacionado con escaso

desarrollo y maduración de la Fístula antes de la primera
punción, así como la disfunción o complicaciones asociadas
con la permeabilidad y funcionalidad de la FAV, deben ser
notificadas como se describe en la tabla 7.
Tabla 7: Registro de complicaciones de FAV
PR
ProblemasN Qué notificar Cuándo notificar Por qué notificar
identificados O IN
Fallo de Inflamación
T T
de laI Cuando la inflamación El reconocimiento precoz
maduración extremidad de una FAV disfuncionante
de FAV elevación del brazo o puede ser de ayuda para
FO FO NG no mejora con la
R R Ppersiste más allá de 2 realizar una intervención a
P
C E creación E
semanas después de la tiempo durante el periodo
O R RM de la FAV de maduración y prevenir
M S IT la pérdida de la FAV
M ON T
ER A ED
Pulso débil
C L
En evaluación se reconoce una FAV
45
(Hipopulsación),
IA U BY Sitrombosada de
Thrill/soplo ausente o 48 horas y
L SE Mlas primeras dentro
pobre R Epaciente es derivado
M a un
EP O elinmediatamente
R NLcentroBdeEAcceso Vascular,
O podría evitarse
33,46
D deYla FAV R la perdida
U S
C
Registro de Incidencias de la Fístula Arteriovenosa
TI
O
N
121
122
Problemas
Qué notificar Cuándo notificar Por qué notificar
PR
identificados
N IN
Hematoma/ OTodo caso de Tan pronto como tenga El reconocimiento precoz
Extravasación
T
extravasación
TI
N lugar la extravasación un hematoma puede
F prevenir el riesgo de
FO G y/o aparezca hematoma de
Presencia
O de R trombosis y/o estenosis
hematoma,R PE
incluyendo tamañoP
zona afectadaC yE R
O R M
Técnicas de punción
M S IT
incorrectas
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
Aumento del Tiempo de sangrado Cuando L el tiempo
tiempo de prolongado después puede ser una señal
SEde MEl sangrado prolongado
sangrado seRprolonga
Hemostasia de la retirada de la durante al menos
E O deEalarma
aguja dos tratamientosP N M de estenosis
significativa de la
consecutivos R Lvena central,
BE terapia
O deYanticoagulación
D inadecuadaRuSotros
Ufactores de comorbilidad
C
(p.e.
TIinsuficiencia hepática)
O
N
Problemas
PR
identificados
N
Signos de
N
OEl pacienteIpresenta pronto como se Informar puede
infección signos/síntomas
T reconozca algún signo disminuir la morbilidad
TIde Tan
infección
F N
(consultar
FO G de infección y costos asociados a la
capítuloO8.6.3.)R hospitalización. Varios
R P estudios indican que la
Presencia de E causa más frecuente
aneurismas, C
P E R de hospitalización entre
trombos infectados
O R M pacientes con IRCT son
o formación de M S IT complicaciones asociadas
abscesos localizados 6
M ON T con el AV
Signos de Presencia de un
ETan pronto
E
comoDse Remitir e intervenir
aneurisma gran aneurisma que reconozca grandes
R ALun aneurisma
muestra signos de
C puede prevenir una posible
fragilidad o ruptura.
I A U BY aneurismas
hemorragia o
El aneurisma presenta sangrado grave que puede
L SE Mruptura,
agrandamiento R
progresivo asociado pacientes
EP O ser EMfatal para el paciente
con desarrollo de R N Estos
deberían
B ser derivados
estenosis local o O Linmediatamente
Y E para
proximal. D estudio y/oRintervención
El aneurisma tiene Upara salvar laSFAV
thrill pobre y pulso C
fuerte
TI
O
N
123
124
Problemas
PR
identificados
N
Signos de ODisminuciónINdelT Cuando hay un La monitorización regular
estenosis flujo
T del acceso I descenso significativo del flujo de sangre del
situados caracterizado
F N
FOpor G del thrill asociado a acceso puede predecir la
desde la elevada OpresiónR pulso débil presencia de disfunción
anastomosis arterial negativa
R pre- PCuando la elevada de la FAV, lo que permite
hasta la zona bomba P presión
E arterial negativa una intervención precoz
de punción C E pre-bomba R impide para prevenir o reducir la
47 Thrill reducido yO alcanzarMel flujo de 4,47
arterial R trombosis en la fístula
características delM sangre
S prescrito
IT
pulso alteradas M En caso
O de Tflujo de La reparación de la
estenosis aumenta la
E
Flujo de sangre pobre sangre
N E
inadecuado
R A D efectividad de la diálisis
con dificultades en dos tratamientos
C
consecutivos
L disminuye la ratio de
para cumplir la I de los pacientes
prescripción A
El Kt/V prescrito
L U BY ymorbilidad
dentro de la duración
S E M
establecida de R diálisis
E
no se consigue (p. e. O
EM
eKt/V ≥1.2 inalcanzable
PR N B
en 4 horas de sesión
diálisis) Ode LY ER
D
Inexplicable Kt/V bajo (p. U S
e. eKt/V <1.2 en 4 horas C
de sesión de diálisis)
TI
O
N
Problemas
PR
identificados
N IN
Signos de OPresiones venosas persistente La monitorización regular
estenosis T
dinámicas o estáticas en el brazo de la FAV del flujo de sangre del
TI Hinchazón
situados elevadas
N puede predecir la
desde la pecho, supraclavicular, presencia de disfunción
FO FO G con edema de hombro, acceso
Tiempo de R
Rsangrado Pcuello de la FAV, lo que permite
zona de E y cara, y test
punción
prolongado tras P
de elevación de brazo una intervención precoz
retirada de aguja
C E R 46 para prevenir o reducir la
venosa
4,47
O RanormalM trombosis en la fístula
hasta las Presencia de edema M Dolor IT en
SOpersistente
venas M T
Desarrollo de la FAVN duranteEel Se recomienda una
centrales E vigilancia regular de
múltiples venas tratamiento
la FAV para detectar y
R AL D
colaterales de C
El paciente
I tiene un B tratar estenosis con el fin
drenaje presentes a A U deY de prevenir trombosis y
cierta distancia de la
aumentoLprogresivo S
la presión venosa intra- El diagnóstico
anastomosis (p. e. R E Mfracaso.
acceso precoz
E de disfunción
sobre el pecho) E O de la
M
PR NangioplastiaFAV seguido por
L
O electiva
BE o cirugía
Y pueden y
D prolongar R reparar
la función de la
S
Ufístula. La eliminación de
C
la trombosis es efectiva en
33
T
más del
IO90% de los casos

N
125
126
Problemas
PR
identificados
N
Signos de ODiferenciasIdeN pronto como se La reducción o corrección
Síndrome T
temperatura entre detecte algún signo de de problemas asociados
TI los Tan
de robo dedos
N
mano G síndrome de robo (El con la isquemia distal de
de la extremidad de Síndrome de robo del la extremidad puede evitar
FOde laFO
R
la FAV y R el miembro Pmiembro puede ser del miembro y
contra-lateralC FAV
ER confirmado lala pérdida
PE fácilmente
O Rpreguntando M al paciente
Flujo de sangre M sobre
S IT o por
arterial pobre hacia
M examen físico)
O lo síntomas
T
la mano debido a alto Avisar A

ER Nsiempre Eque el
flujo a través de la paciente
C tenga L laDmano
FAV o fría con
pálidaIA U B
o sin Y
dolor durante
L el Sejercicio
Dolor isquémico en y/o hemodiálisis
R E ME
reposo acompañado EP O M
de cambios
atróficos tales como
R NL BE
ulceración, necrosis y
O Y R
gangrena
D S
U
C
TI
O
N
Problemas
PR
identificados
N IN
Flujo de OEl flujo de sangre
T Cuando la tasa de flujo Tasas de flujo de sangre
sangre T
prescrito no se IN de sangre es menor que menores que el valor
inadecuado consigue prescrito pueden conducir
FO elG el valor prescrito
a infra-diálisis y pueden
FO durante
tratamiento R Cuando la presión
R Pnegativa pre-bomba es la necesidad
urgente de revisar la FAV
ER impide alcanzar indicar
C PE elevada
O Rel flujoMde sangre
M prescrito reduce la
SO deIyTsela diálisis
M eficacia
ER NA TED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
127
128
Problemas
PR
identificados
N IN
RecirculaciónO Valores de T Durante las mediciones Informar precozmente
Trecirculación I N de vigilancia usando un de la disfunción de la
superiores
de urea corregirla antes de que se
FO FalO5% G método no basado en Fístula es importante para
R R Pdilución produzca la pérdida del
C PE ER acceso. El enfermero debe
O R M notificar todos los cambios
Valores de M Durante mediciones la FAV y factores
recirculación de riesgo asociados
SO Ilas
M de vigilancia
TTusando de
superiores al 10% N deElas dos con la permeabilidad y

EelRmétodo
agujas basado funcionalidad de la FAV
AL Den
C
dilución de urea B
IA U Y para evitar su fracaso
Valores de
L SE M
Cambios deRcolocación
recirculación de la aguja E O EM
superiores al 20% PR N B
O LY ER
D S
U
C
TI
O
N
Informe de responsabilidades
Cada unidad de diálisis debe nombrar un coordinador
de Acceso Vascular para gestionar la base de datos y la
derivación de pacientes con disfunciones relacionadas con la
permeabilidad/supervivencia de la FAV.
S
O Y R
Para una mejor evaluación, cada dos meses, en las reuniones
N
R NL BE
multidisciplinares, se debería tratar sobre aquellos pacientes
O
EP O EM
TI
que presentan signos de disfunción y que requerirán una
C
investigación más profunda.
L SE M
U
D
Antes de cada tratamiento, la enfermera debe realizar una
IA U BY
evaluación, notificar los resultados y, si es necesario, cambiar
el plan de tratamiento de hemodiálisis.
ER A ED
De acuerdo con el protocolo establecido en la unidad, el

R
M ON T
C L
coordinador de Acceso Vascular debe notificar todos los

M S IT
O R M
hallazgos al médico responsable del paciente. Para asegurar

C PE R
acciones oportunas y efectivas el equipo multidisciplinar 129

R R PE
debe utilizar el mismo lenguaje de registro, aportándole así

consistencia a la comunicación.
FO FO NG
Los estudios indican que la introducción de estos protocolos

TI
es muy importante porque contribuyen a aumentar la

IN
permeabilidad primaria y secundaria y por lo tanto a una

PR
menor morbilidad del paciente.19,48
11.2 Herramientas de información

T
O
La unidad de diálisis debe establecer un protocolo para

N
el seguimiento y vigilancia del Acceso Vascular y definir

metodologías para informar sobre los hallazgos. Deben
crearse herramientas para almacenar los datos recogidos
tanto de forma manual como electrónica.
11.2.1 Registros en papel

Debería crearse un programa de seguimiento y vigilancia
para cada unidad con el fin de recopilar los datos en relación
a la FAV del paciente. Los resultados y hallazgos de la
monitorización del acceso (examen físico y/o test de vigilancia)
S
deben ser incluidos en la base de datos. El coordinador de
O Y R
Acceso Vascular debe hacer una observación sistemática de
N
R NL BE
O
los hallazgos, relacionando varios factores controlados en el
EP O EM
TI
registro. El análisis de tendencias es más útil que cualquier
C
medición aislada y debe ser utilizado para predecir y prevenir
L SE M
U
el fracaso del acceso.
D
IA U BY
La herramienta debe incluir los datos bibliográficos de cada
paciente, junto con los siguientes factores relacionados con
ER A ED
la FAV: R
M ON T
• Localización
C L
M S IT
• Flujo del acceso

O R M
C PE R
130
• Recirculación
R R PE
• Calibre de aguja usada

• Técnica de punción y complicaciones
FO FO NG
• Distancia entre los puntos de punción/puntas de las

TI
agujas
IN
• Cambios observados en el examen físico

PR
• Sangrado asociado con la extracción de la aguja

• Hospitalización relacionada con complicaciones de la
FAV.
T
O
N
11.2.2 Registro electrónico

Los datos de todos los tratamientos pueden ser recogidos
en formato electrónico directamente desde las máquinas
de hemodiálisis y ser introducidos en un archivo de datos
informatizado. De esta manera, se desarrolla una base de

datos informatizada para la documentación de procedimientos
y complicaciones para todos los pacientes. Este programa
debe ser gestionado por un coordinador de Acceso Vascular
que se encargará del análisis de los datos.
S
Esta base de datos podría incluir también todos los elementos
O Y R
N
R NL BE
descritos registrados manualmente. Cada unidad debe realizar
O
su propia base de datos incluyendo los datos biográficos de
EP O EM
TI
cada paciente.
C
L SE M
U
Para facilitar el análisis se puede crear un algoritmo para
D
IA U BY
generar un aviso automático si hay una desviación en los
indicadores de disfunción de la FAV.49
ER A ED
Los datos recogidos y relacionados con el AV deben incluir:

R
M ON T
C L
M S IT
• Ratios de presión arterial

O R M
• Ratios de presión venosa

C PE R
131
• Flujo medio de la bomba de sangre
R R PE
• Dosis de diálisis (Kt/V).

FO FO NG
TI
11.3 Acciones correctivas

IN
Antes de derivar al paciente, deben ser determinadas las

PR
causas de disfunción. Dependiendo de los resultados, remitir

al paciente para angioplastia y/o cirugía vascular.
T
• Si la prueba indica presencia de estenosis puede ser

O
confirmado por venografía o fistulografía. La estenosis

N
de FAV puede ser reparada mediante angioplastia.

Cuando una estenosis recurrente depende de la
localización puede necesitar revisión quirúrgica. Estas
intervenciones pueden reducir sustancialmente el
número de trombosis y evitar la necesidad de realizar

un acceso nuevo
• La trombosis de FAV puede ser reparada dentro de
las primeras 48 horas mediante angioplastia o revisión
quirúrgica. Varios estudios han demostrado que este
S
tipo de intervenciones pueden reducir el número de
O Y R
reemplazos del acceso y prolongar la vida útil de la
N
R NL BE
fístula
O
EP O EM
TI
• Las fístulas que no logran madurar debido a múltiples
C
venas de drenaje colaterales pueden ser reparadas
L SE M
U
con intervención quirúrgica. La obliteración de venas
D
IA U BY
colaterales da lugar a altas tasas de rescate de estas
fístulas inmaduras
ER A ED
• Las fístulas con un diámetro y flujo de sangre

adecuados pero demasiado profundas para ser
R
M ON T
C L
M S IT
canalizadas se pueden tratar quirúrgicamente para

O R M
facilitar la punción
C PE R
132
• La FAV con aneurismas, formación de abscesos
R R PE
localizados y riesgo de ruptura puede requerir

intervención quirúrgica y escisión
FO FO NG
• La formación de grandes aneurismas puede dar lugar

TI
al fracaso de la fístula con trombosis o posible ruptura

IN
y muerte. Los cirujanos vasculares pueden desarrollar

PR
estrategias para realizar intervenciones de reparación

• Los pacientes con signos y síntomas de isquemia
severa deben ser inmediatamente remitidos a un
T
cirujano vascular.
O
N
11.4 Seguimiento de las acciones correctivas

El seguimiento y vigilancia continua permite al equipo
multidisciplinar participar de forma coordinada y estructurada
en la identificación de pacientes con disfunción o incidentes

en la fístula.
• Las medidas de higiene y asepsia deben ser
reevaluadas para asegurar que se están siguiendo
correctamente
S
• La técnica de punción en uso debe ser reevaluada
O Y R
N
R NL BE
para comprobar que es la más apropiada (“área de
O
punción” es la técnica menos favorable)
EP O EM
TI
• El nivel de conocimientos de pacientes y personal
C
L SE M
debe ser reevaluado para futuras necesidades
U
D
educativas adicionales
•
IA U BY
La FAV debe ser evaluada tras cualquier intervención,
con el fin de valorar la eficacia de la intervención
ER A ED
quirúrgica. R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
133
R R PE
FO FO NG
TI
IN
PR
T
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
el cuidado
O R M
de la Fístula
M S IT
Educación al
M ON T paciente para
Arteriovenosa
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
135
135
12 Educación al paciente para el cuidado de la Fístula

Arteriovenosa
La educación/información al paciente es una herramienta muy
poderosa para ayudar a mantener la permeabilidad de la FAV
y garantizar una hemodiálisis efectiva. Para los pacientes, el
S
diagnóstico de la ERC es un hecho traumático que les puede
O Y R
N
R NL BE
provocar estrés y depresión. Para reducir el riesgo de que esto
O
ocurra, los pacientes deberían recibir el máximo de información
EP O EM
TI
posible. En Internet existe gran cantidad de información
C
L SE M
disponible para pacientes en diálisis a sólo unos pocos “clicks”
U
D
con el ratón. Los recursos van desde explicaciones básicas de
IA U BY
los procedimientos de diálisis y la tecnología a terminología
técnica más compleja.
ER A ED
Al igual que con otras enfermedades crónicas, las familias de los

R
M ON T
pacientes con ERC necesitan tener los mismos conocimientos

C L
M S IT
que el paciente para poder ayudarles en la toma de decisiones

O R M
relacionadas con muchos aspectos del tratamiento y del

C PE R
R R PE
cuidado y conservación del Acceso Vascular.

El proceso de aprendizaje debería empezar tan pronto como el
FO FO NG
136
paciente sea diagnosticado de ERC grado 4 y/o derivado a la
consulta pre-diálisis y/o se encuentre en seguimiento de esta
TI
IN
ERC en grado 4. Esta planificación proporcionará al paciente, a

su familia y cuidadores tiempo para comprender sus opciones
PR
respecto a la terapia sustitutiva y el Acceso Vascular.

La educación al paciente significa más que proporcionar
T
información. Además de la información, la mayoría de los

O
pacientes con ERC se beneficiarán de los consejos sobre cómo

N
participar activamente en su cuidado y gestionar las tareas

necesarias para mejorar con éxito su salud. Esta parte vital
de la educación es necesaria para aumentar las habilidades y
confianza del paciente en el manejo sus problemas de salud.
Educación al paciente para el cuidado de la Fístula Arteriovenosa
Todas las unidades que traten la ERC deberían tener un

programa de educación por escrito para pacientes y cuidadores.
Durante las sesiones de educación, la enfermera debe recordar
que la uremia, depresión, la edad, la negación, la ira, etc,
son factores que pueden causar problemas y retrasos en la
comprensión de la información por parte del paciente. Además,
S
O Y R
los pacientes con ERC no tienen mucha paciencia para recibir
N
R NL BE
largas sesiones de formación; son más propensos a recordar lo
O
que se les ha enseñado en los últimos 10 minutos de la sesión.
EP O EM
TI
El material escrito es esencial para el éxito de la educación.
C
L SE M
U
La educación al paciente implica más que la entrega de
D
IA U BY
información. La comprensión de la información por parte
de pacientes y cuidadores se debe comprobar durante y al
comienzo de cada acción formativa.
ER A ED
R
El material escrito, las imágenes y conversaciones con otros
M ON T
C L
M S IT
pacientes que ya están en diálisis también pueden ser una

O R M
herramienta muy útil.

C PE R
R R PE
12.1 Preservación de los vasos antes de la creación de

la Fístula Arteriovenosa
FO FO NG
137
Tanto si los pacientes eligen hemodiálisis o diálisis peritoneal,
TI
es de suma importancia que sepan cómo pueden ayudar a

IN
preservar los vasos en ambos brazos. Esto tendrá un gran

impacto en la creación de la FAV; incluso los pacientes que
PR
optan inicialmente por la diálisis peritoneal quizás necesiten

hemodiálisis en el futuro.
T
O
N
Los pacientes deben ser conscientes que la FAV

representa su conexión a la vida y que deben cuidarla
para una larga duración
Hay que advertir al paciente que en cada ingreso hospitalario

o en cualquier actuación sanitaria debe evitar las siguientes
actividades:
• El uso de los grandes vasos y los vasos de la fosa
antecubital para:
S
O Y R
** Extracción de muestras sanguíneas
N
R NL BE
** Inyecciones e infusiones intravenosas (IV)
O
EP O EM
TI
** Medición invasiva de la presión arterial.
C
• El uso de las extremidades superiores para:
L SE M
U
D
** Cateterización (p.e. Angiografía)
IA U BY
** Exploraciones radiológicas (uso de medios de
contraste).
ER A ED
• En su lugar utilizar las venas de la mano y los vasos

R
M ON T
C L
pequeños
M S IT
O R M
• Se debe informar a los pacientes de si se va a

C PE R
utilizar un medio de contraste para la exploración e

R R PE
interrogarles sobre posibles alergias. Los resultados

de la exploración así como cualquier posible actuación
FO FO NG
138 deben ser cuidadosamente explicados al paciente.

TI
IN
12.2 Cuidado de la Fístula Arteriovenosa

PR
12.2.1 Creación
Cuando el paciente ha sido informado sobre la realización
de la FAV y sobre qué esperar después de la intervención,
T
O
hay que ayudarle a entender que si aparece algún efecto

N
secundario o cambio importante, debe ponerse en contacto

inmediatamente con la unidad de ERC.
Los consejos importantes después de la cirugía incluyen:
• Mantener el brazo caliente y seco tras la cirugía
• Vigilar la herida quirúrgica en busca de cambios de

temperatura, dolor, enrojecimiento y supuración,
y contactar con el personal de la unidad de ERC si
aparecen
• Elevar ligeramente el brazo si aparece inflamación (y
contactar con el personal de ERC lo antes posible)
S
O Y R
• Pedir a la enfermera que inspeccione la nueva FAV en
N
R NL BE
cada sesión si ya están en tratamiento de diálisis con
O
EP O EM
un CVC.
TI
C
L SE M
Los consejos generales importantes incluyen:
U
D
• IA U BY
Sentir el thrill dos o tres veces al día, posicionando la
mano sobre la FAV
ER A ED
• Evitar dormir sobre el brazo de la FAV

R
• Evitar vestir mangas estrechas que puedan actuar
M ON T
C L
M S IT
como un torniquete en la FAV o en los vasos por

O R M
encima de ésta
C PE R
• Evitar llevar cargas pesadas (p.e. la compra, levantar

R R PE
niños, levantar muebles, o en el gimnasio)

• Evitar deportes violentos o actividades que puedan
FO FO NG
139
causar traumatismos en la FAV
TI
• Asegurarse de que el personal sea consciente de la

IN
presencia de la FAV señalándola con un brazalete y

PR
evitar medidas de presión arterial, toma de muestras

de sangre, inyecciones o infusiones IV en el brazo de
la FAV en caso de ingreso hospitalario.
T
O
12.2.2 Maduración de la Fístula Arteriovenosa

N
Hay que informar a los pacientes de que durante el periodo

de maduración necesitan prestar especial atención al brazo
del Acceso Vascular. Durante este tiempo, el área se debe
cubrir con un suave vendaje para protegerlo de infecciones y
mantenerlo seguro. Periódicamente, la enfermera o el médico

examinarán la FAV.
Después de la cirugía es muy importante que los pacientes
entiendan y adopten las recomendaciones relativas a todos
los aspectos del cuidado de la FAV. Se les debe aconsejar que
S
sigan un programa de ejercicio apropiado para la maduración
O Y R
de la FAV. Los ejercicios deben empezar cuando la herida
N
R NL BE
O
esté curada y después de retirar los puntos de sutura.
EP O EM
TI
Aquí hay algunos ejemplos de ejercicios simples que los
C
L SE M
pacientes pueden practicar:
U
D
• IA U BY
Coger una pinza de ropa (ver Figura 28)
** Apretar y abrirla con el dedo índice y el pulgar
ER A ED
permitiendo que se vuelva a cerrar

R
M ON T
** Repetir este ejercicio durante 5 minutos, seis veces

C L
M S IT
al día.
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
140
TI
IN
PR
T
Figura 28. Pinza de ropa

O
N
• Exprimir una pelota blanda (ver Figura 29)

** Sostener la pelota con la mano del brazo de la FAV
** Dejar que el brazo cuelgue junto al cuerpo
** Exprimir la pelota abriendo y cerrando la mano

repetidamente durante unos 5 minutos varias veces
al día.
S
O Y R
N
R NL BE
O
EP O EM
TI
C
L SE M
U
D
IA U BY
Figura 29. Exprimir la pelota
ER A ED
• Tocando la punta de los dedos (ver Figura 30)

R
M ON T
** Tocar cada dedo con la punta del pulgar, repitiéndolo

C L
M S IT
durante 5 minutos, unas seis veces al día

O R M
** Abrir la mano después de cada toque.

C PE R
R R PE
FO FO NG
141
TI
IN
PR
T
O
Figura 30. Tocando la punta de los dedos

N
12.3 Proteger la línea de la vida —aspectos a considerar

en la vida diaria del paciente—
Se debe recordar a los pacientes que la Fístula requiere una
comprobación diaria a través de sus ojos, oídos y dedos.
S
Educar a los pacientes para:
O Y R
N
R NL BE
• Reconocer signos de enrojecimiento e inflamación
O
cuando observan el brazo de la FAV
EP O EM
TI
• Utilizar un estetoscopio si es posible para comprobar
C
L SE M
U
si hay un buen flujo de sangre a través de la FAV; y
D
enseñar a reconocer los sonidos del soplo
IA U BY
• Utilizar la palpación, para sentir la vibración rítmica/
ER A ED
sensación de zumbido (thrill) al poner su mano en la

FAV
R
M ON T
C L
M S IT
• Recordar que cuando palpen la FAV, pongan especial

O R M
atención a si sienten dolor o la notan mas caliente de

C PE R
lo habitual.
R R PE
Se ha de enseñar a los pacientes la importancia de la higiene

FO FO NG
142
de la FAV para evitar cualquier posible migración de bacterias
TI
de la piel a la circulación sistémica, que podría producir una

IN
infección. Aconsejar a los pacientes que:

PR
• Laven con agua y jabón el brazo del acceso cada día y

particularmente antes de cada sesión de diálisis
T
• Eviten toser o estornudar en dirección a la FAV

O
• Mantengan el apósito hemostático o adhesivo en

N
el sitio hasta 3 o 4 horas después de la hemostasia

(dependiendo del protocolo del centro) y se abstengan
de rascar el área de la FAV —especialmente los
puntos de punción—
Enseñad a los pacientes la importancia de mantener una

temperatura constante en el área de la FAV. Los pacientes
deben ser conscientes de que:
• Un calor excesivo (p.e. saunas o baños de vapor)
provoca la dilatación de los vasos sanguíneos,
S
disminuye la presión sanguínea y el flujo de sangre. Si
O Y R
el paciente quiere estar fuera en un día muy caluroso,
N
R NL BE
O
debería intentar quedarse a la sombra
EP O EM
TI
• El frío excesivo provoca vasoconstricción y por lo
C
tanto reduce el flujo sanguíneo en las extremidades,
L SE M
U
especialmente en el brazo de la FAV. En días
D
IA U BY
extremadamente fríos, hay que recordar a los
pacientes que vistan prendas de abrigo adecuadas si
ER A ED
quieren salir a tomar el aire.

R
M ON T
C L
M S IT
12.4 Complicaciones de la Fístula Arteriovenosa

O R M
C PE R
Los pacientes deben ser educados e informados en cómo

R R PE
reconocer las siguientes complicaciones y los tratamientos

que pudieran ser necesarios. Debería dejarse muy claro a los
FO FO NG
pacientes que cuando noten que “algo no va bien”, contacten 143

inmediatamente con su unidad de diálisis. Los pacientes han
TI
de aprender a reconocer los siguientes signos:

IN
PR
Prevención y signos de infección

Se ha de enseñar a los pacientes a:
T
• Lavarse las manos antes y después de cada

O
tratamiento
N
• Reconocer, prevenir y comunicar cualquier signo o

síntoma de infección:
** Enrojecimiento
** Fiebre
** Inflamación, caliente al tacto

** Dolor
** Exudado.
Tener siempre presente que el Estafilococo Aureus es
S
el patógeno más común y aconsejar al paciente que si
O Y R
observa cualquier signo de infección se ponga en contacto
N
R NL BE
inmediatamente con la unidad de diálisis y comunique los
O
EP O EM
TI
signos y síntomas al personal de la unidad. Advertir al paciente
C
que pueden ser necesarios hemocultivos y tratamiento
L SE M
U
antibiótico. Reeducar al paciente en la importancia de la
D
IA U BY
higiene y cuidado del acceso.
ER A ED
Hematoma R
M ON T
Un coágulo sin tratar puede reducir el flujo sanguíneo en la

C L
M S IT
FAV y puede causar trombosis. La aparición de coágulos en

O R M
la FAV puede estar causada por varias razones:

C PE R
R R PE
• Excesiva presión durante la hemostasia

• Hipotensión
FO FO NG
144
La deshidratación puede ser debida a una excesiva eliminación
TI
de líquido durante el tratamiento, diarrea y/o vómitos. Esto

IN
puede causar un descenso del flujo sanguíneo a través de

PR
la Fístula y la posible formación de coágulos. Es importante

educar a los pacientes para implicarlos en su cuidado para
minimizar los riesgos. Educar al paciente para:
T
O
• Controlar la FAV diariamente y comunicar cualquier

N
cambio
• Aplicar una presión apropiada en la hemostasia y
durante el tiempo adecuado
• Reconocer los signos y síntomas de la hipotensión.
Sangrado
No es infrecuente que los pacientes en diálisis presenten
sangrado de su FAV. Pueden perder una gran cantidad de
sangre en un corto periodo de tiempo si la hemorragia no se
trata inmediatamente, pero si es tratada de manera demasiado
S
agresiva puede producir una trombosis de la FAV.
O Y R
N
R NL BE
Las enfermeras pueden indicar a los pacientes cómo
O
controlar la hemorragia si los orificios de punción empiezan
EP O EM
TI
a sangrar otra vez después de la diálisis (esto puede ocurrir
C
L SE M
ocasionalmente):
U
D
• IA U BY
Asegurarse de que el paciente aplica presión
directamente en el punto de punción al retirar la aguja
ER A ED
• Aconsejarles que sigan aplicando presión como

mínimo 5 minutos antes de comprobar si el sangrado
R
M ON T
C L
M S IT
ha cedido. Si lo ha hecho, aplicar un nuevo apósito.

O R M
Si continua sangrando, aplicar presión otra vez hasta

C PE R
que pare
R R PE
• Indicarles que contacten con el centro de diálisis para

pedir consejo si el sangrado continua después de
FO FO NG
30 minutos; el paciente ha ser valorado en su unidad 145

de diálisis.
TI
IN
Signos de una Fístula Arteriovenosa disfuncionante

PR
Los pacientes deben avisar inmediatamente a la unidad de

diálisis si:
T
• En la FAV se deja de notar el thrill o éste es débil,

O
la Fístula necesitará atención inmediata. Advertir al

N
paciente de que quizás sea necesario un ingreso o

una intervención quirúrgica
• La apariencia o la sensación de la FAV, la piel o el
brazo se altera. Por ejemplo: piel dañada, cualquier
bulto anormal, alguna área inflamada o dolorosa, y

alteración de la sensibilidad en el brazo
• La FAV ha sido dañada. Por ejemplo, si el paciente
recibe un golpe en la FAV que podría causar daños
graves, el/ella debe comprobar la FAV en busca de
S
hinchazón, hematomas y cualquier alteración de la
O Y R
sensibilidad en el brazo, y que está con un thrill dentro
N
R NL BE
de la normalidad.
O
EP O EM
TI
En conclusión, la educación/información al paciente requiere
C
L SE M
energía y tiempo por parte del personal de enfermería, pero
U
D
una vez se han establecido las bases de la enseñanza, la
IA U BY
morbilidad y mortalidad solo pueden mejorar.
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
146
TI
IN
PR
T
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
147
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
basada en la
Empírica a la
Investigación
M ON T
ER A ED
C L
De la Evaluación
Evidencia Clínica
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
149
149
13 De la Evaluación Empírica a la Investigación basada

en la Evidencia Clínica
“La supervivencia del paciente en hemodiálisis depende de
la disponibilidad de un Acceso Vascular eficaz. En la práctica
S
O Y R
clínica, los procedimientos para la punción del Acceso Vascular
N
R NL BE
varían de un centro a otro. Investigamos el impacto de la técnica
O
de punción en la supervivencia de la Fístula Arteriovenosa
EP O EM
TI
nativa y el injerto. En base a un estudio transversal de abril
C
L SE M
de 2009 sobre las prácticas de punción en 171 unidades
U
D
de diálisis, seleccionamos una cohorte de pacientes con su
IA U BY
correspondiente informe de supervivencia de Acceso Vascular
para realizar un seguimiento que terminó en marzo de 2012.
ER A ED
De los 10.807 pacientes incluidos en el estudio original, se

R
M ON T
dispuso finalmente de datos de supervivencia del acceso

C L
M S IT
válidos para 7058 pacientes de nueve países diferentes. De

O R M
estos, el 90.6% tenían Fístula Arteriovenosa y un 9.4% injerto

C PE R
arteriovenoso. La punción del acceso se realizó: con punción

R R PE
de área específica en un 65.8% de los casos, con técnica

en escalera en un 28.2% y con técnica Buttonhole en un 6%
FO FO NG
de los casos. La dirección más frecuente de la punción fue

TI
anterógrada con el bisel hacia arriba (43,1%).

IN
150 Se aplicó el modelo de regresión de Cox, ajustado a las

PR
características de cada país y definiendo como un efecto

adverso la necesidad de crear un nuevo Acceso Vascular. La
canalización en área se asoció a un mayor riesgo significativo
T
de disfunción del acceso que la técnica en escalera y el

O
Buttonhole. La dirección retrógrada de la aguja arterial con

N
el bisel hacia abajo también se asoció con un mayor riesgo

de disfunción. El hecho de que el paciente se autoaplicara
presión en el momento de la punción parecía más favorable
para la longevidad del Acceso Vascular que no aplicar ningún
De la Evaluación Empírica a la Investigación basada en la Evidencia Clínica
tipo de presión o utilizar un torniquete. El elevado riesgo de

fracaso asociado a presiones venosas inferiores a 100 o
superiores a 150 mmHg abre un debate sobre los límites que
actualmente se consideran aceptables".50
Las características de los datos de supervivencia del Acceso
S
Vascular obtenidas a través de los 7058/10807 (65%)
O Y R
pacientes que participaron en el estudio se muestran en la
N
R NL BE
O
Tabla 8.
EP O EM
TI
Tabla 8. Características de los pacientes con Fístula disponible
C
L SE M
Característica Valores
U
D
Edad media, años IA U BY 63.5 ± 15.0
% Mujeres 38.5
ER A ED
% Diabéticos R 27.1
% Fístula nativa 90.6
M ON T
C L
M S IT
% Prótesis 9.4
O R M
Tiempo medio en diálisis (meses) 43.2

C PE R
R R PE
Localización de la fístula en el antebrazo 51.2

Tratados con anticoagulantes durante el
51.1
FO FO NG
seguimiento
% Calibre de la aguja del 15 63.7
TI
% Calibre de la aguja del 16 32.2

IN
151
PR
Técnicas de punción
Zona 65.8
En escalera 28.2
T
Buttonhole 6.0
O
N
Dirección anterógrada de la aguja arterial 57.3

% bisel hacia arriba 70.2
% de rotación de la aguja después de la punción 42.0
Flujo medio de sangre 350–400
152
Tabla 9. Resultados del modelo de Cox con resultados primarios de supervivencia de los accesos vasculares
PR
p valor
Parámetro N Categoría Referencia HR 95% CI p valor
Marginal
O IN
T 1.01 0.86 1.19
0.91
T 18-50 Faños IN
Edad F
65-76
O años O G 50-65 años 1.03 0.89 1.18 0.72 <0.0001
R <0.0001
>75 Raños PE 1.45 1.26 1.67
Sexo MasculinoC
P R 0.93 0.84 1.04 0.21
Diabetes Sí
O M
ER Masculino
M SNo IT 1.12 1.00 1.26 0.06
Disfunción cardíaca Sí
M NoON T 1.39 1.12 1.72 0.003

ER A ED
6-24 meses C L 1.04 B 0.81 1.33 0.79
Tiempo en diálisis ≥24 meses 0-6 meses 0.34
IA U0.98 Y0.77 1.24 0.84
desconocido
S
L 0.55
R E 0.26ME1.18 0.13
Anticoagulación Sí No 1.11
EP O M
N 1.24B 0.05
R 1.00
Fístula
O LY ER
Tipo de fístula Injerto 1.74 D1.48 2.06 <0.0001
Nativa U S
AV-Localización
C
Derecha Derecha 1.13 1.01 1.27
fístula
TI 0.03
O
N
p valor
Parámetro Categoría Referencia HR 95% CI p valor
PR
N Marginal
O IN
AV-Localización T
TI
1.49 1.33 1.67 <0.0001
fístula FProximal
FO NG Distal
O R
R PE
P
14 G 1.25 0.85 1.83 0.26
C E R
Calibre de la aguja 16 G
O R 15 GM 1.21 1.07 1.38 0.01
17 G
M S IT 1.42 0.93 2.17 0.003 0.11
M ON T
ER A ED
Buttonhole
C L 0.78 B 0.61 1.00 0.05
Técnica de punción
I
AreaA 0.04
Técnica en escalera L U0.89 SE Y0.79M 1.00 0.06
R
Anterógrada+Bisel
EP O EM
hacia abajo R N B
L
Anterógrada+ 0.97 O 0.82 Y1.14 E 0.71
Dirección de la aguja Retrógrada+Bisel hacia
Bisel hacia 0.93 0.03
y bisel arriba
D0.81 1.07 R0.32S
arriba 1.18 1.01
U 1.37 0.04
Retrógrada+ Bisel C
hacia abajo
TI
O
N
153
154
p valor
Parámetro Categoría Referencia HR 95% CI p valor
PR
N IN Marginal
O
T TI
F<300 mL/min 1.18 1.01 1.36 0.03
300-350 mL/
FO NG
Flujo de Sangre 350-400
O mL/min R 0.91 0.80 1.04 0.16 0.03
>400RmL/min PEmin 0.93 0.75 1.15 0.49
C E R P
O R M
M S IT
<100 mmHg 1.51 1.11 2.07

M ON T
ER A ED
150-200 mmHg 100-150
Presión venosa
C L 1.40 B 1.20 1.64 0.009
200-300 mmHg mmHg <0.0001
IA U1.87 Y1.54 2.26 <0.0001
L SE M <0.0001
>300 mmHg R 2.09 1.21 E3.59 0.008
EP O M
R NL BE
Compresión del Ninguna Aplicada por 1.25
O 1.04 Y1.49 R0.02
brazo durante la
el paciente 1.30
D1.07 1.58 0.008
S
punción Torniquete U 0.02
C
TI
Abreviaturas: CI, Intervalo de Confianza; HR, Cociente de Riesgo.1
O
N
13.1 Recomendaciones para buenas prácticas de punción

En resumen, este estudio revela que la técnica de punción en
área, a pesar de ser la técnica más utilizada, fue peor para el
mantenimiento de la función del AV que la técnica en escalera
y la técnica Buttonhole.
S
O Y R
Sin embargo, cuando se elige una técnica de punción, hay
N
R NL BE
que tener en cuenta otros aspectos como: características del
O
paciente, experiencia del equipo, organización del centro,
EP O EM
TI
planificación de turnos, etc. La técnica Buttonhole requiere
C
L SE M
U
experiencia específica, excelente organización en el centro y
D
sobre todo un estricto cumplimiento de las normas de higiene,
IA U BY
no permite ningún margen de error.
ER A ED
Por las razones anteriores, la técnica en escalera debe ser

la primera elección. Consigue los mismos resultados en
R
M ON T
C L
términos de supervivencia de la Fístula que el Buttonhole y

M S IT
O R M
tiene menos prerrequisitos para resultar en éxito. Hay unas

C PE R
cuantas excepciones que señalan la técnica Buttonhole como

R R PE
la mejor opción: cuando las áreas de punción son limitadas y

con pacientes potenciales para diálisis domiciliaria.
FO FO NG
Respecto al efecto de la aguja y la dirección del bisel, la

TI
combinación de posición anterógrada de la aguja arterial con

IN
el bisel orientado hacia arriba, se asoció de forma significativa

155
PR
con una mejor supervivencia del acceso al compararlo con

posición retrograda y bisel orientado hacia abajo, sin embargo,
se observó que la dirección de la aguja arterial tuvo mayor
T
impacto en la supervivencia de la Fístula Arteriovenosa que la

O
dirección del bisel.

N
Al evaluar aspectos como el tipo y localización del acceso

o parámetros técnicos (p.e. presión venosa), los resultados
mostraron: mayor riesgo de fallo del acceso en injertos vs
fístula, localización proximal vs distal, brazo derecho vs brazo
izquierdo; y la presencia de presión venosa>150 mmHg vs

presiones entre 100-150 mmHg.
Los resultados obtenidos respecto a la presión venosa, son
dignos de consideración. Habitualmente presiones venosas
entre 200-250 mmHg son consideradas aceptables para la
S
comunidad científica, sin embargo, los resultados de este
O Y R
estudio ponen estos valores bajo discusión. Se requieren
N
R NL BE
O
investigaciones adicionales para aclarar este aspecto de
EP O EM
TI
forma completa.
C
L SE M
U
D
IA U BY
ER A ED
R
M ON T
C L
M S IT
O R M
C PE R
R R PE
FO FO NG
TI
IN
156
PR
T
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
157
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
Conclusiones
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
159
159
14 Conclusiones
La FAV está reconocida a nivel mundial como el “estándar de
oro” para los AV; sin embargo, el cuidado y manejo de este
AV no es fácil y no está exento de complicaciones. Tanto la
S
enfermera de hemodiálisis como el paciente tienen un papel
O Y R
N
R NL BE
muy importante para asegurar la supervivencia de la FAV. La
O
enfermera de hemodiálisis necesita desarrollar su capacidad
EP O EM
TI
de evaluar el acceso venoso y estar atenta ante la más mínima
C
señal de posible complicación.36
L SE M
U
D
Es necesaria una buena base teórica que permita a la
IA U BY
enfermera valorar, planear, implementar y evaluar el cuidado
que administra a los pacientes antes, durante y después
ER A ED
de la punción de la FAV, y debe ser capaz de resolver las

R
M ON T
complicaciones.
C L
M S IT
Una punción adecuada es crucial para la supervivencia del

O R M
Acceso Vascular a largo plazo, y es una habilidad fundamental

C PE R
R R PE
que la enfermera debe desarrollar. La primera punción de

un Acceso Vascular la debería llevar a cabo una enfermera
FO FO NG
muy experta en el arte de la punción. Esta primera punción

es también una importante oportunidad para la enfermera
TI
más experta de enseñar y transmitir sus conocimientos y

IN
experiencia a las enfermeras que comienzan a hacer sus

PR
primeras punciones. Así se asegura la continua educación

del personal sanitario a cargo del cuidado del paciente en la
unidad de hemodiálisis.36
T
160
Los pacientes en hemodiálisis también tienen un papel que
O
N
ejercer, y deben ser educados en el cuidado y manejo de su

Acceso Vascular y tener los conocimientos necesarios para
atender las posibles emergencias que se produzcan dentro de
su entorno habitual.36
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
Conclusiones
TI
O
N
161
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M Apéndice
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
163
163
15 Apéndice
15.1 Tabla de abreviaturas
S
A Muestra de sangre arterial
O Y R
N
AEE Agente Estimulador de la Erytropoyetina
R NL BE
O
ANNA American Nephrology Nurses Association
EP O EM
TI
C
AV Acceso Vascular
L SE M
U
AVG Injerto arteriovenoso sintético
D
BTM
IA U BY
Monitor temperatura sanguínea
CARI Caring for Australasians with Renal Impairment
ER A ED
CE-MRA Angio-resonancia magnética con contraste

R
M ON T
C L
M S IT
CVC Catéter Venoso Central

O R M
DD Dialisancia In-line
C PE R
R R PE
DDU Eco doppler

DRIL Distal Revascularisation-Interval Ligation
FO FO NG
PVD Presión Venosa Dinámica

TI
eKt/V Equilibrio KTV

IN
PR
EPI Equipo de Protección Individual

ERBP European Renal Best Practice Guidelines
FAV Fístula Arteriovenosa
T
O
FG Filtrado Glomerular
N
GPT Técnica de infusión de bomba de glucosa

164
PS Profesionales Sanitarios
HDM Monitor hemodinámica
Apéndice
PIA Presión Intraacceso

ICC Insuficiencia Cardíaca Congestiva
IN Infecciones Nosocomiales
ERC Enfermedad Renal Crónica
S
ERCT Enfermedad Renal Crónica Terminal
O Y R
N
R NL BE
KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality initiative
O
EP O EM
TI
Kt/V Dosis de diálisis
C
L SE M
VI Ventrículo Izquierdo
U
D
MRA Angiografía por Resonancia Magnética
IA U BY
PTFE Politetrafluoretileno
ER A ED
EVP Enfermedad Vascular Periférica

R
M ON T
RA Renal Assotiation (RA) guidlines

C L
M S IT
O R M
RM Resonancia Magnética
C PE R
RN Enfermeras colegiadas
R R PE
TRS Tratamiento Renal Sustitutivo

FO FO NG
S Muestra arterial sistémica

V Muestra de sangre venosa
TI
IN
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T
O
N
165
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O
N
169
PR
N IN
O
T TI
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
PR
N IN
O
T TI
Índice
FO FO NG
R R PE
C PE R
O R M
M S IT
M ON T
ER A ED
C L
IA U BY
L SE M
R
EP O EM
R NL BE
O Y R
D S
U
C
TI
O
N
171
171
16 Índice
S
O Y R
N
R NL BE
O
Título Página
EP O EM
TI
A
C
L SE M
U
Agujas 13, 19, 20, 30, 34, 45,
D
IA U BY 66, 71, 72, 75, 76, 78,
80, 83, 86, 87, 88, 91,
93, 95, 115, 128, 130
ER A ED
Anastomosis 12, 35, 42, 47, 48, 49,

R
M ON T
50, 51, 53, 54, 71, 96,

C L
M S IT
101, 103, 104, 110,

O R M
124, 125
C PE R
R R PE
Aneurisma 14, 69, 76, 78, 81, 83,

84, 85, 87, 93, 94, 95,
FO FO NG
104, 106, 107, 123,

132
TI
Anterógrado 72, 86
IN
Anticoagulante 44, 67, 105, 151

PR
Área 13, 24, 30, 59, 75, 76,

79, 84, 85, 87, 94, 95,
96, 106, 107, 133, 139,
T
O
142, 143, 146, 150,

N
153, 155
Arteria 12, 34, 35, 42, 43, 44,
46, 48, 49, 50, 52, 54,
109, 110, 111
172
Índice
Arterial 35, 42, 43, 47, 50, 51,

52, 53, 71, 72, 76, 77,
78, 80, 86, 89, 94, 100,
101, 102, 103, 104,
105, 110, 111, 115,
S
117, 124, 126, 131,
O Y R
138, 139, 150, 151,
N
R NL BE
155, 164, 165
O
EP O EM
TI
Auscultación 53, 69
C
Aterosclerótica 43
L SE M
U
D
B
Bisel
IA U BY 74, 78, 83, 150, 151,
153, 155
ER A ED
Bomba de sangre 101, 102, 115, 131

R
M ON T
C L
M S IT
Buttonhole 70, 75, 76, 79, 80, 83,

O R M
84, 95, 96, 97, 104,

C PE R
150, 151, 153, 155,

R R PE
167, 168
C
FO FO NG
Cardiaco 108, 109

TI
Catéter Venoso Central 28, 30, 38, 39, 43, 44,

IN
96, 102, 139, 164

PR
Complicaciones 14, 15, 18, 24, 25, 28,

29, 30, 38, 44, 52, 64,
65, 68, 80, 92, 94, 99,
T
100, 108, 114, 120,

O
121, 123, 130, 131,

N
143, 160
D
Diálisis peritoneal 44, 45, 137
173
Dolor 24, 25, 69, 73, 77, 80,

92, 96, 109, 110, 125,
126, 139, 142, 144
E
Educación del paciente 30, 42
S
O Y R
Ejercicios 140
N
R NL BE
O
En escalera 13, 75, 76, 77, 79, 95,
EP O EM
TI
150, 151, 153, 155
C
L SE M
Enfermedad renal crónica 42, 43, 52, 120, 136,
U
D
137, 138, 139, 165
IA U BY
Enfermedad renal crónica terminal 18, 24, 26
ER A ED
Estenosis 14, 43, 53, 54, 58, 85,

90, 100, 101, 102, 103,
R
M ON T
C L
104, 107, 114, 115,

M S IT
116, 117, 122, 123,

O R M
124, 125, 131

C PE R
R R PE
European renal best practice (ERBP) 52, 164

Evaluación 14, 15, 43, 44, 45, 46,
FO FO NG
52, 53, 55, 90, 94, 97,

105, 111, 113, 114,
TI
116, 120, 121, 129,

IN
149, 150
PR
Examen físico 68, 96, 103, 110, 126,

130
T
F
O
N
Fiebre 54, 143

Filtrado Glomerular 42, 43, 164
174
Índice
Fístula Arteriovenosa 12, 13, 14, 15, 18, 19,

24, 25, 26, 28, 29, 30,
35, 38, 39, 41, 42, 43,
44, 45, 46, 47, 48, 49,
50, 51, 52, 53, 54, 55,
S
58, 63, 64, 65, 66, 68,
O Y R
69, 70, 71, 73, 74, 75,
N
R NL BE
76, 77, 78, 79, 80, 81,
O
83, 86, 87, 88, 90, 92,
EP O EM
TI
93, 95, 96, 97, 99, 100,
C
L SE M
101, 102, 103, 104,
U
D
105, 106, 107, 108,
IA U BY109, 110, 113, 114,
115, 116, 117, 119,
ER A ED
120, 121, 123, 124,

125, 126, 127, 128,
R
M ON T
C L
M S IT
129, 130, 131, 132,

O R M
133, 135, 136, 137,

C PE R
138, 139, 140, 142,

R R PE
143, 144, 145, 146,

150, 155, 160, 164
FO FO NG
Fluidos corporales 58, 59, 61

TI
Flujo de sangre 28, 29, 42, 49, 51, 53,

IN
64, 83, 86, 89, 90, 103,

104, 109, 114, 115,
PR
124, 125, 126, 127,

132, 142, 143, 154
T
Flujo del acceso 53, 116, 117, 124, 130

O
H
N
Hematoma 14, 69, 79, 87, 88, 89,

90, 92, 93, 95, 96, 102,
104, 122, 144, 146
175
Hemodiálisis 18, 19, 20, 24, 26, 28,

34, 35, 37, 38, 42, 43,
64, 65, 66, 92, 95, 97,
103, 104, 110, 120,
126, 129, 130, 136,
S
137, 150, 160
O Y R
Hiperemia 111
N
R NL BE
O
Hipertensión 35, 49, 54
EP O EM
TI
Hipertrofia 51, 52, 108
C
L SE M
U
Hipoperfusión 110
D
Hipopulsación
IA U BY 121
Hipotensión 104, 144
ER A ED
R
I
M ON T
C L
M S IT
Imagen corporal 85
O R M
C PE R
Infección 13, 14, 18, 24, 25, 28,

R R PE
29, 30, 38, 44, 54, 57,

58, 59, 60, 70, 76, 81,
93, 94, 95, 96, 97, 101,
FO FO NG
102, 104, 107, 123,

TI
139, 142, 143, 144,

IN
165
PR
Infiltración 14, 51, 79, 80, 87, 92,

93, 94
Injerto Arteriovenoso 28, 30, 34, 38, 39, 108,
T
150, 164
O
N
M
Maduración 12, 13, 15, 18, 42, 51,
52, 53, 55, 71, 101,
120, 121, 139, 140
176
Índice
Monitorización 13, 14, 18, 19, 55, 69,

113, 114, 120, 124,
125, 130
P
Presión sanguínea 143
S
O Y R
Pseudoaneurisma 14, 69, 85, 93, 94, 95,
N
R NL BE
100
O
EP O EM
TI
Pulso 54, 90, 102, 104, 109,
C
110, 111, 121, 123, 124
L SE M
U
Punta de la aguja 89
D
R
IA U BY
Recirculación 14, 55, 102, 103, 115,
ER A ED
R 116, 128, 130

M ON T
Resonancia Magnética 55, 117, 164, 165

C L
M S IT
Retirada de agujas 20, 30, 88

O R M
C PE R
Retrógrado 72, 86
R R PE
Rotación de la aguja 74, 151

S
FO FO NG
Sangrado 44, 69, 74, 80, 82, 83,

TI
84, 85, 89, 90, 94, 122,

IN
123, 125, 130, 145

PR
Síndrome de robo 14, 35, 109, 110, 111,

126
Sitios de punción 83, 91, 92
T
O
Soplo 29, 53, 69, 90, 101,

N
104, 121, 142

T
Tasa de reducción de la urea (URR) 116
177
Técnicas de punción 13, 25, 28, 30, 64, 71,
75, 92, 100, 101, 120,
122, 151
Termodilución 116
Test de Allen 110
S
O Y R
Thrill 53, 54, 69, 91, 101,
N
R NL BE
102, 104, 116, 121,
O
123, 124, 139, 142,
EP O EM
TI
145, 146
C
L SE M
U
Trombosis 14, 28, 38, 50, 58, 103,
D
104, 105, 106, 116,
IA U BY
120, 122, 124, 125,
132, 144, 145
ER A ED
V
R
M ON T
C L
Vena 12, 34, 35, 42, 43, 44,

M S IT
45, 47, 48, 49, 50, 51,

O R M
53, 54, 69, 71, 74, 77,

C PE R
R R PE
82, 83, 86, 92, 102,

104, 105, 107, 108,
110, 122, 125, 132,
FO FO NG
138
TI
Venoso 28, 30, 38, 39, 44, 47,

IN
50, 52, 54, 71, 78, 86,

PR
89, 95, 100, 102, 104,

117, 150, 160, 164
T
O
N
S
O Y R
N
R NL BE
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EP O EM
TI
C
L SE M
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IA U BY
La Asociación Europea de Enfermería de Diálisis y Trasplante / Asociación
Europea de Cuidado Renal (EDTNA/ERCA) está constituida por 1600 miembros
ER A ED
de 70 países y es uno de los foros Europeos más importantes para el intercambio

de información y experiencia en el Cuidado Renal.
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Visita nuestra página web para encontrar información sobre:

C L
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Cómo hacerte miembro

C PE R
Investigación y Educación
R R PE
Conferencia Científica Anual

Grupos de interés (Anemia, Enfermedad Renal Crónica Avanzada -
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ERCA, Trabajadores Sociales, Trasplante, Técnicos)

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Acceso

Guía de Buenas Prácticas

de Enfermería para el manejo

Este libro es una iniciativa de

NephroCare Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH), Alemania

y Jitka Pancirova, (Directora Ejecutiva EDTNA/ERCA), República Checa

Colaboradores de esta guía de buenas prácticas son:

Jean Pierre Van Waeleghem RN, BSN, Bélgica

Victor Moscardó RN, Alemania

Volker Schoder Sc., Dipl. Statistician, Alemania

Dr. Adelheid Gauly PhD, MBA, Alemania

Revisores de esta guía de buenas prácticas:

Dr. Richard Fluck FRCP, MA (Cantab), MBBS, Nephrologist

Hospital de Poniente. El Ejido (Almería)

Hospital General Valencia

Mª del Carmen Molina Álvarez DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis

Hospital de Poniente. El Ejido (Almería)

Miguel Ángel Ruano Martín DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis

Pilar Estruga Caballero DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis

Rubén Iglesias Sanjuan DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis

Hemodialysis Consultant EDTNA/ERCA

Editora Newsletter. EDTNA/ERCA

Anna Junqué Jiménez DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis

consentimiento escrito del editor.

Todas las ilustraciones de esta publicación son propiedad de Fresenius

Medical Care Deutschland GmbH y no pueden ser usadas sin el permiso

previo del propietario.

Primera edición (inglés): Septiembre 2014

Primera edición (español): Febrero 2016

European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care

Pilatusstrasse 35, CH 6003 Lucerne, Switzerland

Diseño, maquetación e impresión: Imprenta Tomás Hermanos

Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemania

Directora Ejecutiva EDTNA/ERCA Praga, República Checa

amablemente el desarrollo de “Punción y Cuidados del

Acceso Vascular. Guía de Práctica Clínica para Enfermería

sobre Fístula Arteriovenosa”.

Este manual es el resultado del proyecto.

5. Acceso Vascular para Hemodiálisis ....................................... 37

5.1 Tipos de AV ..................................................................... 38

6. Fístula Arteriovenosa ............................................................. 41

6.1 El momento oportuno para la creación de Fístula

6.2 Selección de vasos ......................................................... 46

6.2.1 Arteria .................................................................... 46

6.2.2 Vena ...................................................................... 47

6.4 Técnicas quirúrgicas para la creación de la anastomosis .... 49

6.5 Maduración ..................................................................... 51

6.6.1 Monitorización instrumental de la maduración

7.2.3 Delantales y batas ................................................. 62

8. Punción de la Fístula Arteriovenosa ...................................... 63

8.1 Competencias y responsabilidades ................................ 64

8.2 Preparación y valoración ................................................ 65

8.2.1 Preparación del ambiente de trabajo .................... 65

8.2.3 Preparación de la Fístula Arteriovenosa ............... 70

8.3 Primera punción .............................................................. 71

8.4.1 Técnica de punción en escalera ........................... 76

8.4.2 Técnica de Buttonhole .......................................... 79

8.6 Complicaciones relacionadas con la

9.3 Aneurismas ................................................................... 106

9.4.1 Complicaciones cardiacas .................................. 108