Originales 100.

037

Cirugía urgente en las hemorragias digestivas

bajas graves
Antonio Ríos, Mariano Jaime Montoya, José Manuel Rodríguez y Pascual Parrilla
Servicio de Cirugía General y Digestivo I. Departamento de Cirugía. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia.
España.

Resumen Conclusión. En la hemorragia digestiva baja grave

es difícil determinar cuál será cataclísmica y cuál au-
Introducción. No hay estudios concluyentes que tolimitada. En nuestra serie sólo son factores predic-
permitan distinguir los pacientes que precisaran ciru- tivos de cirugía urgente la inestabilidad hemodinámi-
gía urgente de los que no en la hemorragia digestiva ca a la llegada a urgencias y la edad menor de 80
baja grave. años. La etiología del sangrado no es valorable, pues
Objetivo. Determinar los factores clinicoepidemio- generalmente esta etiología se desconoce al inicio
lógicos que permitan diferencian las hemorragias di- del cuadro.
gestivas bajas graves que precisan cirugía urgente
respecto a los que se autolimitan, y analizar el abor- Palabras clave: Hemorragia digestiva baja masiva. Ciru-
daje quirúrgico en dichos casos. gía. Factores predictivos.
Material y métodos. Se revisan 175 hemorragias di-
gestivas bajas graves (rectorragia franca con des-
censo del hematocrito ≥ 10 puntos, o al menos trans-
fusión de tres unidades de concentrados de EMERGENCY SURGERY IN SEVERE LOWER
hematíes) tratadas entre 1980 y 2002, y se seleccio- GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE
naron las 28 (16%) que precisaron cirugía urgente.
Grupo control: hemorragias digestivas bajas graves Introduction. There are no conclusive studies that
que no precisaron cirugía. Se aplicó el test de la t de would allow us to distinguish between patients with
Student, y el de la χ2. severe lower gastrointestinal hemorrhage (LGIH) who
Resultados. Al comparar las hemorragias digesti- require emergency surgery and those who do not.
vas bajas graves que precisaron cirugía urgente con The aim of the present study was to determine the
las que no, se obtienen 3 variables que nos pueden clinical and epidemiological factors that would allow
orientar a la hora de diferenciarlas: la edad inferior a us to distinguish between severe LGIH requiring
80 años (p = 0,013); la presencia de hipotensión a la emergency surgery and self-limiting LGIH and to
llegada a urgencias (p < 0,0001) y la etiología del san- analyze the surgical management of these patients.
grado (p < 0,0001). En los casos con cirugía urgente, Material and methods. We reviewed 175 patients
en 9 (32%) el origen fue anorrectal, por lo que el with LGIH (severe rectal bleeding with a decrease in
abordaje fue perianal. En el resto (n = 19) el abordaje hematocrit > 10 points or transfusion of at least three
fue abdominal. En 10 casos no se tenía un diagnósti- units of packed red blood cells) treated between 1980
co etiológico en el momento de la intervención, y la and 2002 and selected 28 patients (16%) who requi-
hemorragia se localizó durante el acto quirúrgico en red emergency surgery. The control group consisted
6 de ellos. En los 4 restantes sin localización de la of patients with LGIH who did not require surgery.
hemorragia se realizó una colectomía subtotal, y en Student’s t-test and the Chi-squared test were used
el resto una resección local de la zona afecta (3 he- in the statistical analysis.
mocolectomías derechas, 9 resecciones de intestino Results. Comparison of severe LGIH requiring
delgado y 3 resecciones de un divertículo de Meckel). emergency surgery with self-limiting LGIH revealed
La morbilidad fue del 18% y la mortalidad, del 7%. three variables that could serve as a guide to diffe-
rentiating between these entities, namely: age less
than 80 years (p = 0.013), the presence of hypo-
tension on arrival at the emergency department
(p < 0.0001), and cause of bleeding (p < 0.0001).
Correspondencia: Dr. A. Ríos Zambudio.
Avda. de la Libertad, 208. 30007 Casillas. Murcia. España. Among patients requiring emergency surgery, the ori-
Correo electrónico: ARZRIOS@teleline.es gin was ano-rectal in nine (32%) and consequently
the approach used was perianal. In the remaining pa-
Manuscrito recibido el 24-12-2004 y aceptado el 8-6-2005. tients (n = 19) the abdominal approach was used. In

308 Cir Esp. 2005;78(5):308-11 50

 Ríos A, et al. Cirugía urgente en las hemorragias digestivas bajas graves

10 patients, etiologic diagnosis was not available be- – Exploraciones complementarias realizadas (endoscopia digestiva
fore surgery and the source of bleeding was identi- alta y/o baja, arteriografía, gammagrafía).
– Tratamiento conservador y necesidades transfusionales.
fied during the intervention in 6 of these patients. In – Cirugía (urgente o programada; abordaje perianal o abdominal) y
the four remaining patients without etiological diag- técnica quirúrgica (resección de intestino delgado, resección de colon,
nosis before surgery, subtotal colectomy was perfor- cirugía anal).
med. In the remaining patients, local resection of the – Morbimortalidad.
– Etiología y localización del sangrando.
affected area was performed (3 right hemicolecto- – Evolución: control de la hemorragia, y recidiva.
mies, 9 small bowel resections, and 3 resections of
Meckel’s diverticulum). Morbidity was 18% and mor-
tality was 7%.
Conclusion. Distinguishing between self-limiting Estudio estadístico
LGIH and LGIH requiring emergency surgery is diffi- Se realiza estadística descriptiva de cada una de las variables, y las
cult. In our series, the only factors predictive of emer- pruebas de la t de Student y de la χ2, con un análisis de residuos y el
gency surgery were hemodynamic instability on arri- test exacto de Fisher, en caso de ser necesarios. Se consideraron las
val at the emergency department and age less than diferencias significativas para unos niveles de p < 0,05.
80 years. Cause of bleeding is not a predictive factor
as it generally unknown at symptom onset.
Resultados
Key words: Massive lower gastrointestinal hemorrhage.
Surgery. Predictive factors. Factores preoperatorios predictivos de cirugía

A su llegada a urgencias, 31 pacientes (18%) presen-

Introducción taban inestabilidad hemodinámica con hipotensión (70-
80/30-50 mmHg) y taquicardia (109-135 lat/min), de los
La hemorragia digestiva baja (HDB) es un síndrome cuales se consiguió estabilizar con medidas conservado-
clínico frecuente, aunque generalmente leve. Sin embar- ras a 28. De los 3 restantes, en 2 se realizó cirugía de
go, en ocasiones puede ser cataclísmica y requerir ciru- emergencia, mientras que uno falleció por fracaso mul-
gía urgente1. Un aspecto importante es la identificación tiorgánico, dado su deterioro clínico por su enfermedad
de los casos que precisarán cirugía para diferenciarlos de base. En la exploración clínica, en 9 pacientes se ob-
de los que se autolimitarán, para poder agilizar el diag- jetivó el origen anorrectal de la hemorragia, en 5 hemo-
nóstico en ellas. Sin embargo, no hay estudios conclu- rroidal y en 4 por un pedículo hemorroidal sangrante tras
yentes que nos permitan distinguir a los pacientes que cirugía previa reciente. En la analítica de urgencias, las
precisaran cirugía urgente de los que no2. cifras medias de hematocrito eran del 19,2 ± 11% y las
Nuestro objetivo es determinar los factores clinicoepi- de hemoglobina, de 7,3 ± 3,4 g/dl. Todos precisaron
demiológicos que permitan diferenciar las HDB graves transfusión sanguínea, con una media de 7 unidades de
que precisan cirugía respecto de los que se autolimitan, concentrado de hematíes por paciente (7 ± 5 U). Ade-
y analizar el abordaje quirúrgico en dichos casos. más, se transfundió plasma a 14 pacientes (8%) y pla-
quetas a 5 (3%).
Excepto en 2 casos con mala calidad de vida en los
Material y métodos que se decidió actitud conservadora, en los 160 pacien-
tes (91%) estabilizados en los que no se indicó cirugía
Criterios de selección urgente se les realizó una endoscopia. La colonoscopia
dio el diagnóstico etiológico en el 60% de los casos (n =
Se han revisado las 175 HDB graves tratadas en nuestro servicio en- 96).
tre 1980 y 2002, entendiendo como tal el ingreso por rectorragia franca
con descenso del hematocrito ≥ 10 puntos, o que ha requerido la trans-
En 50 casos (29%) con dudas diagnósticas se realizó
fusión de, al menos, 3 unidades de concentrados de hematíes2-3. Se una endoscopia digestiva alta, y no se objetivó en ningún
han excluido las rectorragias originadas por encima del ángulo de Treitz caso la etiología del sangrado. En 14 casos (8%) se reali-
y las fístulas arterioentéricas. De este grupo se seleccionó a los pacien- zó una arteriografía urgente que permitió la localización
tes con cirugía. Así, se indicó cirugía urgente en 28 casos (16%), diferi- del sangrado en 9 de ellos (3 angiodisplasias del ciego y
da en 22 (12%), y el resto se controló con medidas conservadoras.
El protocolo diagnosticoterapéutico aplicado incluye, como primer 6 malformaciones vasculares en el intestino delgado). La
paso, la estabilización hemodinámica, y posteriormente una historia clí- gammagrafía se realizó en 4 pacientes (2%), en 2 se in-
nica detallada con exploración anal, descartar el sangrado digestivo formó de normalidad, y en los otros, en 1 de divertículo
alto (sonda nasogástrica y/o endoscopia), en casos dudosos, y como de Meckel y en el otro de lesión sangrante en ángulo he-
exploración principal la endoscopia digestiva baja, y en segundo lugar,
la arteriografía de ambas mesentéricas y el tronco celíaco. pático del colon. En 47 pacientes (27%) no se obtuvo un
diagnóstico etiológico.
Al comparar las HDB graves que precisaron cirugía ur-
gente de las que no, se obtienen 3 variables que pueden
Variables a estudio
orientar a la hora de diferenciarlos: la edad inferior a 80
Se analizan las siguientes variables: años (p = 0,013; el 86 frente al 70%), la presencia de hi-
– Clínicas: edad (se diferenciaron 2 grupos: < 80 y ≥ 80 años), sexo, potensión a la llegada a urgencias (p < 0,0001; el 43
comorbilidades asociadas, tiempo de evolución del sangrado, comienzo frente al 14%) y la etiología del sangrado (p < 0,0001)
clínico y sintomatología asociada a la rectorragia. (tabla 1).

51 Cir Esp. 2005;78(5):308-11 309

Ríos A, et al. Cirugía urgente en las hemorragias digestivas bajas graves

TABLA 1. Variables clinicoepidemiológicas diferenciadoras entre las hemorragias digestivas bajas masivas que precisan cirugía
y las que no

Variable Cirugía urgente (n = 28) Cirugía diferida (n = 22) No cirugía (n = 125) p

Edad (años)
No geriátrico (n = 132) 24 (86%) +21 (96%) 87 (70%) 0,013
Geriátrico (n = 43) –4 (14%) –1 (4%) +38 (30%)
Sexo
Varón (n = 95) 15 (54%) 15 (68%) 65 (52%) 0,371
Mujer (n = 80) 13 (46%) 7 (32%) 60 (48%)
Episodios previos de HDB
No (n = 74) 10 (36%) 8 (36%) 56 (45%) 0,567
Sí (n = 101) 18 (64%) 14 (64%) 69 (55%)
Ingresos previos por HDB
No (n = 137) 25 (89%) 18 (82%) 94 (75%) 0,583
Sí (n = 38) 3 (11%) 4 (18%) 31 (25%)
Cirugía colorrectal previa
No (n = 156) 23 (82%) 22 (100%) 111 (89%) 0,266
Sí (n = 19) 5 (18%) 0 (0%) 14 (11%)
Anticoagulación
No (n = 160) 26 (93%) 21 (96%) 113 (90%) 0,706
Sí (n = 15) 2 (7%) 1 (4%) 12 (10%)
Antiagregación
No (n = 150) 25 (89%) 21 (96%) 104 (83%) 0,267
Sí (n = 25) 3 (11%) 1 (4%) 21 (17%)
Tiempo de evolución de la hemorragia
≤ 24 h (n = 97) 18 (64%) –8 (36%) 71 (57%) 0,041
> 24 h (n = 78) 10 (36%) +14 (64%) 54 (43%)
Síndrome vegetativo
No (n = 96) 11 (39%) 13 (59%) 72 (58%) 0,194
Sí (n = 79) 17 (61%) 9 (41%) 53 (43%)
Dolor abdominal
No (n = 131) 23 (82%) 16 (73%) 92 (74%) 0,623
Sí (n = 44) 5 (18%) 6 (27%) 33 (26%)
Hipotensión en urgencias
No (n = 144) –16 (57%) 21 (96%) 107 (86%) < 0,0001
Sí (n = 31) +12 (43%) –1 (4%) 18 (14%)
Diagnóstico etiológico definitivo
No objetivado (n = 40) –1 (4%) –1 (5%) +38 (30%) < 0,0001
Diverticulosis (n = 42) –1 (4%) –0 (0%) +41 (33%)
Angiodisplasia (n = 20) +6 (21%) –1 (5%) 13 (10%)
Cáncer de colon (n = 16) –1 (4%) +12 (55%) 3 (2%)
Intestino delgado (n = 12) +10 (36%) 2 (9%) –0 (0%)
Anorrectal benigna (n = 33) +9 (32%) 5 (23%) 19 (15%)
Otras colónicas (n = 12) –0 (0%) 1 (5%) 11 (9%)
HDB: hemorragias digestivas bajas.

Tratamiento quirúrgico Morbimortalidad

En los pacientes con cirugía urgente la indicación La morbilidad fue del 18% (3 infecciones [1 intraabdo-
fue: en 13 casos (46%) shock hipovolémico, en 14 minal, 1 de la herida quirúrgica y 1 de orina], una fístula
(50%) persistencia de la hemorragia, y en el caso res- rectovaginal y un bloqueo auriculoventricular). El paciente
tante una sospecha de isquemia mesentérica. En 9 pa- con el absceso intraabominal precisó drenaje quirúrgico
cientes (32%) el origen fue anorrectal, por lo que el para su resolución.
abordaje fue perianal. En 5 de ellos se realizó una he- La mortalidad fue del 7%, que corresponde a 2 pacien-
morroidectomía, y los 4 restantes presentaban sangra- tes, uno con un bloqueo auriculoventricular completo y
do activo por uno de los pedículos vasculares de una otro con un fracaso multiorgánico.
hemorroidectomía previa. En el resto (n = 19) el abor-
daje fue abdominal mediante una laparotomía media.
En 10 casos no se tenía un diagnóstico etiológico en el Etiología y evolución
momento de la intervención, y se localizó durante el
acto quirúrgico en 6 de ellos. En los 4 pacientes restan- En cuanto a la etiología, en 12 casos (43%) fue de in-
tes sin localización de la hemorragia se realizó una co- testino delgado (8 leiomiomas, 3 divertículos de Meckel,
lectomía subtotal, y en el resto una resección local de y 1 angioma), en 5 (18%) una angiodisplasia, en 5 (18%)
la zona afectada (3 hemocolectomías derechas, 9 re- hemorroides internas, en 4 (14%) a través de un pedículo
secciones de intestino delgado y 3 resecciones de un hemorroidal por cirugía previa reciente, en uno diverticu-
divertículo de Meckel). losis y en otro un cáncer de recto.

310 Cir Esp. 2005;78(5):308-11 52

 Ríos A, et al. Cirugía urgente en las hemorragias digestivas bajas graves

Tras un seguimiento medio de 129 ± 65 meses, el índi- sisten dudas o se sospecha de más de una lesión, como en
ce de recidiva del sangrado rectal fue del 8% (n = 4), los angiomas de intestino delgado9.
aunque fue un sangrado leve que no precisó transfusión La morbimortalidad puede oscilar entre el 10 y el
ni ingreso hospitalario en ninguno de los 4 casos. 40%8,10, dependiendo de que se localice el foco sangran-
te o no, pues obligará a realizar una resección limitada o
una colectomía total5. Aunque si no se localiza el punto
Discusión sangrante, la mortalidad operatoria es más baja tras co-
lectomía total que tras resección segmentaria de colon11,
Ante una HDB grave lo principal es estabilizar y esta- pues las colectomías segmentarias a ciegas conllevan un
blecer las medidas de soporte vital del paciente. Poste- alto índice de resangrado y reintervenciones9,12. La mor-
riormente se comenzará con la orientación etiológica, y bimortalidad se debe a que, con frecuencia, es población
es importante una historia y una exploración clínica com- mayor con comorbilidad, politransfundida y con índices
pleta3-5. Así, en 9 de nuestros pacientes el diagnóstico se ASA IV-V y APACHE II > 1013-15. Todo ello se agrava si se
llevó a cabo en la exploración anorrectal. Sin embargo, se precisa una nueva cirugía por resangrado8.
debe ser cauteloso al atribuir una hemorragia a una lesión Si realmente se quieren mejorar los resultados en es-
si no se confirma la hemorragia, pues casi el 50% de tos pacientes se debe realizar un abordaje multidiscipli-
nuestros pacientes tenía una enfermedad hemorroidal y nario en 2 frentes. El primero entre el cirujano, el radiólo-
sólo en el 3% ésta fue la etiología. Lo mismo pasa con la go y el gastroenterólogo, para agilizar el diagnóstico, y el
diverticulosis colónica, que es muy frecuente en la pobla- segundo, además, con el intensivista y el anestesista,
ción y puede coincidir con una etiología diferente de la he- para un control terapéutico estricto. Así, se aumentará la
morragia3,6. La evaluación debe ser adecuada a la edad. rentabilidad diagnóstica y se llevará a cabo un tratamien-
Así, en un joven es más frecuente la enfermedad anal y el to menos agresivo, más temprano y más eficaz.
divertículo de Meckel, mientras que en los añosos es más
frecuente la enfermedad colónica5,7. La evolución de la
hemorragia es la que marcará la actitud diagnóstica, de Bibliografía
tal forma que si la hemorragia persiste, y sobre todo si es 1. Maté J, Castaños R, García-Samaniego J, Robledo P, Sánchez P,
grave, el tiempo para el diagnóstico es corto3. La HDB ge- Muñoz R, et al. Hemorragia digestiva baja. Etiología y rentabilidad
neralmente se controla con medidas conservadoras. diagnóstica de diversas exploraciones. Un estudio sobre 2.646 en-
En las HDB agudas es difícil determinar cuál será cata- fermos. Rev Esp Enf Digest. 1992;81:15-179.
2. Strate LL, Orav EJ, Syngal S. Early predictors of severity in acute
clísmica y cuál autolimitada2,4. En nuestra serie son facto- lower intestinal tract bleeding. Arch Intern Med. 2003;163:838-43.
res predictivos de cirugía urgente la presencia de inesta- 3. Raoul JL. Hémorragies digestives basses abondantes. Approche
bilidad hemodinámica a la llegada a urgencias y la edad diagnostique et thérapeutique. Gastroenterol Clin Biol. 1995;19:41-6.
menor de 80 años. Strate et al2 también indican que la 4. Fernández E, Linares A, Alonso JL, Sotorrio NG, De la Vega J, Arti-
mez ML, et al. Hallazgos colonoscópicos en pacientes con hemo-
inestabilidad hemodinámica es un factor predictivo funda- rragia digestiva baja remitidos a un hospital para su estudio. Valor
mental y añaden la toma de ácido acetilsalicílico. No he- de los datos clínicos para predecir hallazgos normales o patológi-
mos encontrado ningún otro factor clínico epidemiológico cos. Rev Esp Enf Digest. 1996;88:16-20.
asociado, excepto la etiología de la hemorragia. Sin em- 5. Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower
gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 1998;93:1202-8.
bargo, este factor no es valorable, pues con frecuencia 6. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis ad treatment of severe he-
esta etiología se desconoce al inicio del cuadro; por tan- matochezia. Gastroenterology. 1988;95:1569-74.
to, no será inicialmente para determinar los pacientes 7. Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. Part II: etio-
subsidiarios de cirugía urgente. Así, en nuestra serie se logy, therapy, and outcomes. Gastrointest Endosc. 1999;49:228-38.
intervino a 16 pacientes (57%) sin el diagnóstico etiológi- 8. Balén EM, Herrera J, Ariceta J, Montón S, Abascal L, Calvo A, et
al. Eficacia de un protocolo de manejo de la hemorragia digestiva
co, a pesar de una exploración diagnóstica completa con baja grave. Cir Esp. 2003;73:95-103.
colonoscopia y opcionalmente arteriografía. 9. Anand AC, Patnaik PK, Bhalla VP, Chaudhary R, Saha A, Rana VS.
Aproximadamente un 10-25% de los casos requieren ci- Massive lower intestinal bleeding a decade of experience. Trop
rugía de urgencia5, y es importante elegir el abordaje ade- Gastroenterol. 2001;22:131-4.
10. García MV, González A, López P, Gálvez C, Naranjo A, De Díos J,
cuado8. Por ello es fundamental una exploración anal meti- et al. Rendimiento de la colonoscopia precoz en la hemorragia di-
culosa para no realizar una laparotomía ante un proceso gestiva baja aguda grave. Gastroenterol Hepatol. 2001;24:327-32.
anal. Hay que tener especial cuidado con el diagnóstico de 11. Farner R, Lichliter W, Kuhn J, Fisher T. Total colectomy versus limi-
hemorragia hemorroidal, pues es una afección muy frecuen- ted colonic resection for acute lower gastrointestinal bleeding. Am J
Surg. 1999;178:587-91.
te1 y no es rara la duplicidad de diagnóstico. Por ello, en ca- 12. Farner R, Lichliter W, Kuhn J, Fisher T. Total colectomy versus limi-
sos dudosos puede ser útil esclerosarlas o extirparlas y vigi- ted colonic resection for acute lower gastrointestinal bleeding. Am J
lar la evolución1. Cuando el abordaje es abdominal y se Surg. 1999;178:587-91.
carece de un diagnóstico debe revisarse meticulosamente 13. Brackman MR, Gushchin VV, Smith L, Demory M, Kirkpatrick JR,
Stahl T. Acute lower gastroenteric bleeding retrospective analysis
el colon para localizar el foco sangrante. Si no se localiza la (the ALGEBRA study): an analysis of the triage, management and
lesión, lo más consensuado es realizar una colectomía sub- outcomes of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. Am
total, como ocurrió en nuestros 4 casos. Sin embargo, siem- Surg. 2003;69:145-9.
pre debe descartarse mediante una exploración intraopera- 14. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalised
toria meticulosa la enfermedad del intestino delgado antes with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a populaton based
study. Am Gastroenterol. 1997;92:419-24.
de realizar una colectomía, pues esta no solucionará el pro- 15. Hussain H, Lapin S, Cappell MS. Clinical scoring systems for deter-
blema y sí añadirá morbimortalidad. La endoscopia intrao- mining the prognosis of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin
peratoria puede complementar el examen etiológico si per- North Am. 2000;29:445-64.

53 Cir Esp. 2005;78(5):308-11 311