Impresión de Historia Clínica Digital

IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA DIGITAL
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Paciente: CORZO RAMIREZ JORGE ENRIQUE Documento: 17843644

Fecha Nacimiento: 29/09/1953 Género: M
13/06/2018 11:21:14 FOCA Evento Nº779314 CONSULTA PRIORITARIA - LOURDES RODADO

Edad: 64 años
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
Motivo que origina la atención: Enfermedad General
Motivo de consulta: "DOLOR DE CABEZA Y SE ME NUBLARON LAS VISTAS"
Enfermedad actual: CUADRO DE INICIO 10.06.2018 CONC EFALEA Y VISION BORROSA AMBOS OJOS, ASOCIA PTOSIS OJO
DERECHO
OCUPACION: PENSIONADO
ESPOSA: JUANA CASTAÑEDA
Examen Ocular
PIO OD: 12 PIO OI: 12 Método : Aplanación Dilatación11.35 AM
Externo OD: LIMITACION EN SUPRA, LEVO Y DEXTRO VERSION
P/P/L OD: PTOSIS PARCIAL

P/P/L OI: Dentro de limites normales
Conjuntiva/Esclera OD: Normocrómica

Conjuntiva/Esclera OI: Normocrómica
Córnea OD: Transparente

Córnea OI: Transparente
Cámara anterior OD: Formada, no celulas

Cámara anterior OI: Formada, no celulas
Iris OD: MIDRIASIS FARMACOLOGICA

Iris OI: MIDRIASIS FARMACOLOGICA
Cristalino OD: NOC 3

Cristalino OI: NOC 3
Retina/Vitreo OD: APLICADA

Retina/Vitreo OI: APLICADA
Nervio óptico OD: RCD 03 BORDES DEFINIDOS

Nervio óptico OI: RCD 03 BORDES DEFINIDOS
Análisis y plan: NOTA.

PACIENTE ASISTIO A CLINICA LA MERCED EN DONDE LE REALIZAON TAC CERERBRAL Y VALORACION POR NEUROLOGIA QUIEN
COSNIDERA ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA
OJO DERECHO AV SC 20.50 PH 20.30

OJO IZUIQERDO AVASC 20.100 PH 20.40
PLAN:
1. RMN CEREBRAL CON CONTRASTRE PRIORITARIA - URGENTE
2. S /S CREATININA PRIORITARIA - URGENTE
3. VAL NEUROLOGIA PRIORITARIA - URGENTE
4. OPTOMETRIA PRIORITARIA
5. ORTOPTICA PRIORITARIA
6. VAL ESTRABISMO PRIORITARIA
7. RECOMENDACIONES
8. ZEBESTEN 1 GOTA CADA 12 HORAS OJO DERECHO POR 10 DIAS
DRA LRG
Orden de consultas y ayudas diagnósticas

EVALUACION ORTOPTICA AO
INTERCONSULTA CON MEDICINA ESPECIALIZADA AO
OPTOMETRIA AO
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OPTOMETRIA EN EPS PRIORITARIA

CITA DPTO DE ESTRABISMO PRIORITARIA
TODO PRIORITARIA
Referencia - Contrareferencia
Especialidad: Institución: Referencia: S/S
2. CREATININA PRIORITARIA - URGENTE
3. VALORACION NEUROLOGIA PRIORITARIA - URGENTE Contrareferencia:
Impresión diagnóstica
CIE-10 H490 PARALISIS DEL NERVIO MOTOR OCULAR COMUN [III PAR] OD Médico: CP principal
Análisis y plan
Análisis y plan: NOTA.
OJO DERECHO AV SC 20.50 PH 20.30

OJO IZUIQERDO AVASC 20.100 PH 20.40
PLAN:
2. S /S CREATININA PRIORITARIA - URGENTE
3. VAL NEUROLOGIA PRIORITARIA - URGENTE
4. OPTOMETRIA PRIORITARIA
5. ORTOPTICA PRIORITARIA
6. VAL ESTRABISMO PRIORITARIA
7. RECOMENDACIONES
8. ZEBESTEN 1 GOTA CADA 12 HORAS OJO DERECHO POR 10 DIAS
DRA LRG
16/06/2018 07:51:05 FOCA Evento Nº784365 FRANCY HERRERA CHICA Edad: 64 años
Motivo de consulta: "ha disminuido su vision de una semana atras posterior a un dolor de cabeza"
Antecedentes
Antecedentes generales:
Antecedentes oculares: DX aparente Isquemia transitoria en estudio"
Antecedentes familiares:
Optometría
Optotipo: LETRAS
AV sin corrección OD: 20/100 J9

AV sin corrección OI: 20/100 J9
AV binocular sin corrección AO: 20/100 J9
Lentes en uso OD: +2.50 -0.75 x 86 +2.75

Lentes en uso OI: +2.50 -0.75 x 90 +2.75
AV Lentes en uso OD: 20/30

AV Lentes en uso OI: 20/30
Observaciones: "aparente Isquemia transitoria en estudio que segun el paciente ha comprometido su vision y
sus movimientos oculares"
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Ptosis reciente que por momentos compromete el eje visual "

XTD ALT
No se da rx
Queratometría OD K1: 42.50 80 x

Queratometría OI K1: 42.50 70 x

Refracción subjetiva OD: +2.75 -1.00 x 80 +2.75

Refracción subjetiva OI: +3.00 -1.00 x 90 +2.75
AV con corrección OD: 20/25 J2

AV con corrección OI: 20/25 J2
AV binocular con corrección AO: 20/25 J2
Comentarios sobre motilidad: XTD ALT
CIE-10 H501 ESTRABISMO CONCOMITANTE DIVERGENTE AO Médico: FHC principal
CIE-10 h520 HIPERMETROPIA AO Médico: FHC principal
CIE-10 h522 ASTIGMATISMO AO Médico: FHC principal
CIE-10 h524 PRESBICIA AO Médico: FHC principal
16/06/2018 08:20:49 FOCA Evento Nº784445 NANCY GAZABON HERNANDEZ Edad: 64 años
Examen Ocular
Método : Aplanación
Análisis y plan: VALORACION ORTOPTICA
PACIENTE HIPERTENSO, CONTROLADO CON DROGA. TRAE HISTORIA CLINICA DE LA CLINICA DE LA MERCED DONDE HAY DX:
ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA. LE REALIZARON TAC SIMPLE Y SALIO BIEN. PACIENTE PRESENTA PTOSIS EN OD , XTD,
VISIÓN DOBLE.
WHITE: XTD 50 DPT
VERSIONES: LIMITACIÓN DE LA ADD,ELEVACIÓN Y DEPRESIÓN EN OD.
MEDIDAS VP SC: WHITE:
XTD 50
XTD 50 XTD 50 XTD 60
XTD 50
IDX: XTD POR PARALISIS DEL III PAR.
CONDUCTA: VALORACION POR NEUROFTALMOLOGIA. ORTOPTICA 2 MESES.

EVALUACION ORTOPTICA AO
CONDUCTA: VALORACION POR NEUROFTALMOLOGIA URGENTE, ORTOPTICA 2 MESES.
Análisis y plan
PACIENTE HIPERTENSO, CONTROLADO CON DROGA. TRAE HISTORIA CLINICA DE LA CLINICA DE LA MERCED DONDE HAY DX:
ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA. LE REALIZARON TAC SIMPLE Y SALIO BIEN. PACIENTE PRESENTA PTOSIS EN OD , XTD,
VISIÓN DOBLE.
WHITE: XTD 50 DPT
VERSIONES: LIMITACIÓN DE LA ADD,ELEVACIÓN Y DEPRESIÓN EN OD.
MEDIDAS VP SC: WHITE:
XTD 50
XTD 50 XTD 50 XTD 60
XTD 50
IDX: XTD POR PARALISIS DEL III PAR.
CONDUCTA: VALORACION POR NEUROFTALMOLOGIA. ORTOPTICA 2 MESES.
0936
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19/06/2018 10:35:54 FOCA Evento Nº788074 BEATRIZ DONADO Edad: 64 años

Motivo de consulta: PACINETE ASISTIO POR URGENCIAS EL 13 DE JUNIO DE 2018
PENDIENTE REPORTE DE RMN
Antecedentes
Antecedentes generales: HTA NARIZ PENICILINA
HACE 40 AÑOS : APROBASC
Antecedentes oculares: DX aparente Isquemia transitoria en estudio"
Antecedentes familiares: NIEGA
Examen Ocular
Examen normal AO PIO OD: 14 PIO OI: 14 Método : Aplanación
Externo OD: Dentro de limites normales

Externo OI: Dentro de limites normales
P/P/L OD: Dentro de limites normales

PTOSIS COMPLETA



Iris OD: Dentro de limites normales, reactivo

Iris OI: Dentro de limites normales, reactivo
Cristalino OD: NO3NC2

Cristalino OI: N03NC2
Retina/Vitreo OD: Vasos relación arteria vena.Mácula con brillo focal de apariencia sana, periferia sin
lesión.
Retina/Vitreo OI: Vasos relación arteria vena.Mácula con brillo focal de apariencia sana, periferia sin
lesión.
Nervio óptico OD: Nervio óptico con bordes regulares. Anillo neuroretinal normal. Excavación papilar 0.3
Nervio óptico OI: Nervio óptico con bordes regulares. Anillo neuroretinal normal. Excavación papilar 0.3
Análisis y plan: LIMITACION EN SUPRA, LEVO Y DEXTRO VERSION

XTD -30
PARALISIS DEL III NERVIO DEL OD
PLAN . PENDIENTE VALORACION POR NEUROLOGO
NEUROFTALMOLOGIA
INDICCAIONE SRECOMENDACIONES OCLSUIONES
CONTROL EN 45 DIAS

CONTROL OPTOMETRIA AO
INTERCONSULTA CON MEDICINA ESPECIALIZADA AO 45 DIAS
CIE-10 H251 CATARATA SENIL NUCLEAR AO Médico: BD principal
CIE-10 H499 ESTRABISMO PARALITICO, NO ESPECIFICADO OD Médico: BD principal
CIE-10 H520 HIPERMETROPIA AO Médico: BD principal
CIE-10 H522 ASTIGMATISMO AO Médico: BD principal

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Análisis y plan
Análisis y plan: LIMITACION EN SUPRA, LEVO Y DEXTRO VERSION
XTD -30
PARALISIS DEL III NERVIO DEL OD
PLAN . PENDIENTE VALORACION POR NEUROLOGO
NEUROFTALMOLOGIA
INDICCAIONE SRECOMENDACIONES OCLSUIONES
CONTROL EN 45 DIAS
RM. 2505
27/06/2018 09:05:52 FOCA Evento Nº800922 L. TUIRAN- IL /NEUROFTALMOLOGIA Edad: 64 años

Motivo de consulta: MASCULINO DE 64 AÑOS DOMINANCIA HEMISFERIDA IZQUIERDA, HTA DESDE HACE 40 AÑOS EN TTO CON
APROVASC, ASA. REFERIDO POR PARALISIS DEL III NC DERECHO.
MANIFIESTA QUE DESDE EL 10 DE JUNIO APROXIMADAMENTE INICIO CON VISION BORROSA LO REMITEN AL OPTOMETRA QUIEN
REALIZA CAMBIO DE GAFAS PERO REFERIA QUE AUN VEIA MAL, A LOS 3 DIAS AMANECION CON EL PARPADO CAIDAO DEL OJO
DERECHO, AL LEVANTAR EL PARPADO EL OJO ESTABA DESVIADO HACIA AFUERA Y VEIA DOBLE HORIZONTAL.
FUE HOSPITALIZADO DE EMERGENCIA DONDE ENCONTRARON LA TENSION ARTERIAL ELEVADA Y FUE EVALUADO POR NEUROLOGO
QUIEN EXPLICO QUE TENIA UNA ISQUEMICA TRANSITORIA, Y LO DAN DE ALTA.
POR PERSISTIR LOS SINTOMAS ASOCIADOS CON CEFALEA DE MODERADA INTENSIDAD DECIDE CONSULTAR POR EMERGENCIA A
FOCA DONDE VALORAN E INDICAN ESTUDIOS Y REFIEREN A LA VALORACION NEUROFTALMOLOGICA.
HACE 3 AÑOS MANIFIESTA QUE EN EL 2015 PRESENTO UN EVENTO SIMILIAR CON DIPLOPIA HORIZONTAL HACIA LA DERECHA
QUE MEJORO AL MES, REALIZARON RESONANCIA Y FUE EVALUADO POR NEUROFTALMOLOGO.
RESONANCIA CEREBRAL CON CONTRASTE DEL 18/06/2018

NO HAY LESIONES, SOLO CAMBIOS MICROANGIOPATICOS.
TOMOGRAFIA DE CRANEO DEL 17/05/2018

SIN LESIONES APARENTES. DLN
ECODOPPLER DE CUELLO DEL 21/10/2015

SIN ESTENOSIS EN CAROTIDAS, NI SIGNOS DE INSUFICIENCIA VERTEBROBASILAR.
RESONANCIA CEREBRAL DEL 28/07/2015

CAMBIOS INVOLUTIVOS, RESTO SIN LESIONES.
CV DEL 04/11/2015
24-2 DLN EN AO.
AGF DEL 11/11/2015
DLN EN OD, ALTERACIONES DEL EPR INESPECIFICAS EN OI.
Enfermedad actual: OPTOMETRIA DEL 16/06/2018

AV S/C OD 20/100 OI 20/100
AV C/C OD 20/25 OI 20/25
TEST DE AMSLER: BIEN EN AO.

TEST DE ISHIHARA IDENTIFICO 14/14 EN AO
CV POR CONFRONTACION: CUENTADEDOS EN LOS 4 CUADRANTRES, PRESENTACION DE MANOS BIEN EN AO.
PUPILAS EN LUZ 3 MM. DILATAN 0.5 MM. NO HAY DPS.

DESATURA ROJO EN OD
PERCEPCION DE LA LUZ 90% EN OD
EN PPM EXOTROPIA DE 30-32 DP DE EXO EN OD

SUBJETIVO EXO 27 DP, HIPO 7 DP.
OD: LIMITACION DE ADUCCION -2. ELEVACION -2, DEPRESION -2, ABDUCCION COMPLATA, FUNCION DE IV PRESENTE. OI:
SIN LIMITACIONES.
APERTURA PALPEBRAL OD 7 MM OI 12 DP
Antecedentes
Antecedentes generales: HTA NARIZ PENICILINA HACE 40 AÑOS : APROVASC
PARALISIS FACIAL DERECHA E IZQUIERDA HACE 12 AÑOS. (1984/1992)
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Antecedentes oculares: Usa gafas DX "aparente Isquemia transitoria en estudio"
Examen Ocular
Externo OD: DESCRITO EN E.A

Externo OI: DESCRITO EN E.A



Cámara anterior OD: VH 2 Formada, no celulas

Cámara anterior OI: VH 2 Formada, no celulas
Iris OD: MIDRIASIS MEDICAMENTOSA

DESCRITA EN E.A
Iris OI: MIDRIASIS MEDICAMENTOSA
DESCRITA EN E.A
Cristalino OD: No2 Nc 2

Cristalino OI: No2 Nc 2
lesión.
lesión.
Nervio óptico OD: DISCO OPTICO REDONDO ROSADO EXC 0.3 MM BORDES DEFINIDOS
Nervio óptico OI: DISCO OPTICO REDONDO ROSADO EXC 0.25 MM BORDES DEFINIDOS
Análisis y plan: IDX:

MASCULINO DE 64 AÑOS DE EDAD HTA CON ANT. DE PARALISIS FACIAL (1984-1992), ACTUALMENTE CON PARALISIS DEL III
NC DERECHO DE PROBABLE ORIGEN ISQUEMICO EN RECUPERACION, CON RESONANCIA CEREBRAL CON CONTRASTE SIN LESIONES
APARENTES.
CATARATA INCIPIENTE
NOTA: VIGILANCIA ESTRICTA PARA SEGUIMIENTO DE LA PUPILA.
PLAN:
OCLUSIONES ALTERNAS
CONTROLES POR ORTOPTICA
CONTROL DE VIGILANCIA DIA JUEVES 12/07/2018 POR OFTALMOLOGIA GENRAL CUPO AUTORIZDO DRA. INGRID EN LA MAÑANA.
MANTENER CONTROLES ESTRICTO POR CARDIOLOGIA Y CONTROL DE HTA.
CONTROL DE NEUROFTALMOLOGIA EN 3 MESES.

RECOMENDACIONES
SIGNOS DE ALARMA Y RECONSULTA.
SE EXPLICA DIAGNOSTICO AL PACIENTE Y AL FAMILIAR. SE MANTENDRA VIGILADA LA PUPILA. PACIENTE CON HTA PROBABLE
ORIGEN ISQUEMICO.

CONSULTA OFTALMOLOGIA AO
CONTROL DE NEUROFTALMOLOGIA AO 3 MESES
CIE-10 H250 CATARATA SENIL INCIPIENTE AO Médico: ILN principal
CIE-10 H490 PARALISIS DEL NERVIO MOTOR OCULAR COMUN [III PAR] OD Médico: ILN principal
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Análisis y plan
APARENTES.
CATARATA INCIPIENTE
PLAN:
OCLUSIONES ALTERNAS

RECOMENDACIONES
ORIGEN ISQUEMICO.
794505
12/07/2018 07:31:56 FOCA Evento Nº825777 L. TUIRAN-IL GENERAL Edad: 64 años

Motivo de consulta: CONTROL POR OFTALMOLOGIA GENERAL PARA VIGILANCIA DE PUPILA:
EN CONTROL POR NEUROFTALMOLOGIA POR:

APARENTES.
CATARATA INCIPIENTE
CONTROL DE VIGILANCIA, REFIERE SENTIRSE BIEN.

AV S/C OD 20/100 OI 20/100
AV C/C OD 20/25 OI 20/25

PUPILAS EN LUZ 3 MM. DILATAN 0.5 MM. NO HAY DPS.

DESATURA ROJO EN OD
PERCEPCION DE LA LUZ 90% EN OD
EN PPM EXOTROPIA DE 15 DP DE EXO EN OD (el dia de hoy por hisrchberg)

SUBJETIVO EXO 27 DP, HIPO 7 DP. (no se midio por que no hay prima en la consulta).
OD: LIMITACION DE ADUCCION -1. ELEVACION -1, DEPRESION -1, ABDUCCION COMPLETA, FUNCION DE IV PRESENTE. OI:
SIN LIMITACIONES.
APERTURA PALPEBRAL OD 9 MM OI 12 DP
Examen Ocular



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DESCRITA EN E.A
DESCRITA EN E.A

lesión.
lesión.

NC DERECHO (11-06-2018) DE PROBABLE ORIGEN ISQUEMICO EN RECUPERACION, CON RESONANCIA CEREBRAL CON CONTRASTE
SIN LESIONES APARENTES.
CATARATA INCIPIENTE
PLAN: MANTENER ORDENES:

OCLUSIONES ALTERNAS
CONTROL DE VIGILANCIA DIA JUEVES 23/08/2018 POR OFTALMOLOGIA GENERAL CUPO AUTORIZDO DRA. INGRID EN LA
MAÑANA.
CONTROL DE NEUROFTALMOLOGIA EN 3 MESES. (YA TIENE CITA 9 DE OCTUBRE)

RECOMENDACIONES
ORIGEN ISQUEMICO.

CONSULTA OFTALMOLOGIA AO
MAÑANA.
CIE-10 H250 CATARATA SENIL INCIPIENTE AO Médico: ILG principal
CIE-10 H490 PARALISIS DEL NERVIO MOTOR OCULAR COMUN [III PAR] OD Médico: ILG principal
Análisis y plan
NC DERECHO (11-06-2018) DE PROBABLE ORIGEN ISQUEMICO EN RECUPERACION, CON RESONANCIA CEREBRAL CON CONTRASTE
CATARATA INCIPIENTE

OCLUSIONES ALTERNAS
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MAÑANA.

RECOMENDACIONES
ORIGEN ISQUEMICO.

Motivo de consulta: control
pacinete con antecedente de parlis del III nervio de OD
REFOIERE QUE YA NO PRESENTA DIPLOPIA
Examen Ocular







Cristalino OI: N02NC2
lesión.
lesión.
Análisis y plan: x(t)A-10 MEJORIA FRANCA

INDICCAIONES RECOMENDCAIONES
CONTROL EN 3 MESES

INTERCONSULTA CON MEDICINA ESPECIALIZADA AO 3 MESES
CIE-10 H499 ESTRABISMO PARALITICO, NO ESPECIFICADO AO Médico: BD principal
Análisis y plan
Análisis y plan: x(t)A-10 MEJORIA FRANCA
INDICCAIONES RECOMENDCAIONES
CONTROL EN 3 MESES
RM. 2505
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11/08/2018 07:50:24 FOCA Evento Nº875456 FRANCY HERRERA CHICA Edad: 64 años
Motivo de consulta: control, diplopia en observacion
Optometría
AV binocular sin corrección AO: 20/80 J8
Lentes en uso OD: +2.50 -0.75 x 85 +2.75

Lentes en uso OI: +2.50 -0.75 x 90 +2.75
AV Lentes en uso OD: 20/25 J2

AV Lentes en uso OI: 20/25 J2
Observaciones: control de diplopia en observacion

No se da rx
Pte refiere la vsion doble disminuyo en un termino de 5 dias progresivamente y se siente bien" X(T) ALT


Refracción subjetiva OD: +2.75 -1.00 x 85 +2.75 Bifocal

Refracción subjetiva OI: +3.00 -1.00 x 85 +2.75 Bifocal

Distancia pupilar VL: 69

Distancia pupilar VP: 67
Comentarios sobre motilidad: X (T) ALT
CIE-10 h522 ASTIGMATISMO AO Médico: FHC principal
CIE-10 h524 PRESBICIA AO Médico: FHC principal
Análisis y plan
PACIENTE ASISTE A SU CONTROL MUY RECUPERADO.
REFLEJOS DE HIRSCHBERG: CENTRADOS EN AO.
COVER TEST:
VL: ORTO
VP: X
VERSIONES: NORMALES
PACIENTE RECUPERADO DE SU PARTE MOTORA
CONDUCTA: SEGUIR SU SEGIMIENTO CON SU INTERNISTA, LO VERÁ NEUROFTALMOLOGIA EN PRÓXIMOS DÍAS.
0936

Motivo de consulta: PACIENTE MAL FACTURADO (2 VECES)

YA SE ESCRIOBIO EN HISTORIA ANTERIOR
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Análisis y plan
Análisis y plan: PACIENTE MAL FACTURADO (2 VECES)
YA SE ESCRIOBIO EN HISTORIA ANTERIOR

Motivo de consulta: CONTROL POR OFTALMOLOGIA GENERAL PARA VIGILANCIA DE PUPILA Y RECUPERACION DE PARALISIS
DEL II NC DERECHO:
EN CONTROL POR NEUROFTALMOLOGIA POR:

APARENTES.
CATARATA INCIPIENTE
CONTROL DE VIGILANCIA, REFIERE SENTIRSE BIEN. NO HAY DIPLOPIA EN NINGUNA DE LAS POSIONES DE LA MIRA, NO HAY
MAREO, FUE EVALUADO POR ORTOPTICA QUIEN LO DIO DE ALTA Y MANDO MANTENER EJERCICIOS.

AV S/C OD 20/100 OI 20/100
AV C/C OD 20/25 OI 20/25

PUPILAS EN LUZ 3 MM. DILATAN 0.5 MM. NO HAY DPA.
EN PPM EXOTROPIA DE 15 DP DE EXO EN OD (el dia de hoy por hisrchberg)

SUBJETIVO EXO 27 DP, HIPO 7 DP. (no se midio por que no hay prima en la consulta).
NO SE MIDE PORQUE NO HAY PRISMA. PERO IMPRESIONA DISCRETA EXO MENOR DE 5 DP POR HISRCHBERG. 23-08-2018.
OD: RECUPERACION COMPLETA DE LOS MOVIMIENTOS, SIN LIMITACIONES.

OI: SIN LIMITACIONES.
APERTURA PALPEBRAL OD 10MM OI 10 DP
Examen Ocular






DESCRITA EN E.A
DESCRITA EN E.A

lesión.
lesión.
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NC DERECHO (11-06-2018) DE PROBABLE ORIGEN ISQUEMICO EN RECUPERACION COMPLETA, CON RESONANCIA CEREBRAL CON
CONTRASTE SIN LESIONES APARENTES.
CATARATA INCIPIENTE

RECOMENDACIONES
SE EXPLICA DIAGNOSTICO AL PACIENTE Y AL FAMILIAR. SE MANTENDRA VIGILADA. PACIENTE CON HTA PROBABLE ORIGEN
ISQUEMICO.
CIE-10 H490 PARALISIS DEL NERVIO MOTOR OCULAR COMUN [III PAR] OD Médico: ILG principal
CIE-10 H522 ASTIGMATISMO AO Médico: ILG principal
CIE-10 H524 PRESBICIA AO Médico: ILG principal
Análisis y plan
CATARATA INCIPIENTE

RECOMENDACIONES
SE EXPLICA DIAGNOSTICO AL PACIENTE Y AL FAMILIAR. SE MANTENDRA VIGILADA. PACIENTE CON HTA PROBABLE ORIGEN
ISQUEMICO.
09/10/2018 07:15:46 FOCA Evento Nº973562 L. TUIRAN- IL /NEUROFTALMOLOGIA Edad: 65 años

Motivo de consulta: CONTROL POR NEUROFTALMOLOGIA: CONOCIDO POR LA CONSULTA.
NC DERECHO DE PROBABLE ORIGEN ISQUEMICO QUE RECUPERO DE FORMA INTEGRA, CON RESONANCIA CEREBRAL CON CONTRASTE
CATARATA INCIPIENTE
REFIERE SENTIRSE BIEN. NO HAY DIPLOPIA EN NINGUNA DE LAS POSIONES DE LA MIRA, NO HAY MAREO, FUE EVALUADO POR
ORTOPTICA QUIEN LO DIO DE ALTA Y MANDO MANTENER EJERCICIOS.
MANIFIESTA QUE EN OJO DERECHO DESDE HACE TIEMPO VE MIODESOPSIOSAS OCASIONALES.
ESTA PENDIENTE LA VALORACION POR INTERNISTA Y LA REALIZACION DE ECOCARDIOGRAMA. ESTA TOMANDO APROVAX.
PRESION ARTERIAL 130/87 MMHG.

AV S/C OD 20/100 OI 20/100
AV C/C OD 20/25 OI 20/25
AV EN CONSULTA EL DIA 09/10/2018

AV C/C OD 20/20 OI 20/20
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TEST DE AMSLER: BIEN EN AO. NO METAMORFOPSIAS.

PUPILAS EN LUZ 3 MM. DILATAN 0.5 MM. NO HAY DPA.
EN PPM ORTOTROPIA. EXOFORIA AL COVER UN COVER TEST.

NO HAY LIMITACION EN NINGUNO DE LOS MOVIMIENTOS, COMPLETOS.
NO HAY DIPLOPIA EN NINGUNA DE LAS POSICIONES DE LA MIRADA.
TRIGEMINO BIEN
FUERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADA EN LOS 4 MIEMBROS.
Examen Ocular
Examen normal AO PIO OD: 12 PIO OI: 12 Método : Aplanación Dilatación





Iris OD: DESCRITA EN E.A

SE DILATA EL DIA DE HOY 09/10/2018
Iris OI: DESCRITA EN E.A
Cristalino OD: No2.5 Nc 2.5

Cristalino OI: No2.5 Nc 2.5
Retina/Vitreo OD: DVP, Vasos relación arteria vena.Mácula con brillo focal de apariencia sana, periferia sin
lesión.
Retina/Vitreo OI: DVP, Vasos relación arteria vena.Mácula con brillo focal de apariencia sana, periferia sin
lesión.

CATARATA INCIPIENTE EN AO
PLAN:
MANTENER CONTROLES ESTRICTO POR CARDIOLOGIA/INTERNISTA PARA CONTROL DE HTA.

OPTOMETRIA CC (8 MESES)
RECOMENDACIONES

OPTOMETRIA AO 8 MESES
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CIE-10 H520 HIPERMETROPIA AO Médico: ILN principal
CIE-10 H522 ASTIGMATISMO AO Médico: ILN principal
CIE-10 H524 PRESBICIA AO Médico: ILN principal
Análisis y plan
PLAN:

RECOMENDACIONES
794505

Motivo de consulta: control
pacinete con antecedente de parlis del III nervio de OD
REFOIERE QUE YA NO PRESENTA DIPLOPIA
Enfermedad actual: REFIERE PACINTE SENTIRSE BIEN

OPTOMETRIA : 27 DE OTUBRE DE 2018
AV SC : OD : 20/200 , OI : 20/200
RX : OD : +2.75-0.75X90 20725
OI : +2.25-0.75X90 20/20
ADD
Antecedentes
Examen Ocular
Examen normal AO Método : Aplanación







Cristalino OI: NO2NC2
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lesión.
lesión.
Análisis y plan: DUCCIONE SY VERSIONES OK

PPM :ORTO
PLAN.1. CONTROL EN 4 MESES
2. OPTOMETRIA EN 4 MESES
INDICAIONE SRECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA
PROXIMA CITA DILATAR

CONTROL OPTOMETRIA AO 4 MESES
PROXIMA CITA VENIR ACOMPAÑADO PARA DILATAR
CIE-10 H250 CATARATA SENIL INCIPIENTE AO Médico: BD principal
CIE-10 Z961 PRESENCIA DE LENTES INTRAOCULARES AO Médico: BD principal
Análisis y plan
Análisis y plan: DUCCIONE SY VERSIONES OK
PPM :ORTO
PLAN.1. CONTROL EN 4 MESES
2. OPTOMETRIA EN 4 MESES
INDICAIONE SRECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA
RM. 2505
26/03/2019 09:55:32 FOCA Evento Nº1236551 MARTHA OLARTE - RETINA Edad: 65 años
Motivo de consulta: MALA VISION DE LEJOS Y CERCA
Antecedentes
Optometría
Optotipo: LETRAS

AV PH OD: 20/25
AV PH OI: 20/25
Lentes en uso OD: +2.75 -1.00 x 85 +2.75 Invisible

Lentes en uso OI: +3.00 -1.00 x 85 +2.75 Invisible


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Refracción subjetiva OD: +3.00 -1.25 x 85 +2.50

Refracción subjetiva OI: +3.00 -1.00 x 90 +2.50


1075

Motivo de consulta: CONTROL
REFIERE PACINETE SENTIRSE BIEN
CON ANTECEEENTE D PARALISIS DEL III NERVIO
Antecedentes
Examen Ocular






Cristalino OD: N0O2NC2

lesión.
lesión.
Nervio óptico OD: Nervio óptico con bordes regulares. Anillo neuroretinal normal. Excavación papilar normal
Nervio óptico OI: Nervio óptico con bordes regulares. Anillo neuroretinal normal. Excavación papilar normal
Análisis y plan: DUCCIONES Y VERSIONES OK

NO HAY DOLOR A LOS MOVIMIENTOS OCULARES
COVER TEST OK
PPM:X6
PENDIENTE VALORACION POR CARDIOLOGIA
CONTROL EN 6 MESES O A NECESIDDA
OPTOMETRIA EN 6 MESES
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VO
INDICAIONES RECOMENDCAIONES SIGNOS DE ALARMA

EVALUACION ORTOPTICA AO 6 MESES
CIE-10 H251 CATARATA SENIL NUCLEAR AO Médico: BD principal
Análisis y plan
COVER TEST OK
PPM:X6
PENDIENTE VALORACION POR CARDIOLOGIA
VO
RM. 2505
10/06/2019 14:59:12 FOCA Evento Nº1375934 INGRID LINAREZ - NEUROFTALMOLOGIA Edad: 65 años
MASCULINO DE 65 AÑOS DE EDAD HTA CON ANT. DE PARALISIS FACIAL (1984-1992), ANTECEDENTE DE PARALISIS DEL III
NC DERECHO DE ORIGEN ISQUEMICO QUE RECUPERO DE FORMA INTEGRA, CON RESONANCIA CEREBRAL CON CONTRASTE SIN
LESIONES APARENTES.
REFIERE SENTIRSE BIEN, PERO DESDE HACE 1 MES Y MEDIO ESTA NOTAN QUE PRESENTA COMO "UNA SOMBRA, ALGO RARO EN
LA PARTE SUPERIO DE OI" QUE SE MANTIENE CONSTANTE.
NIEGA DIPLOPIA, NIEGA MAREO, NIEGA PERDIDA DE VISION ENTRE OTROS.
ESTA PENDIENTE LA VALORACION DE CARDIOLOGIA PARA COLOCACION DE HOLTER EL ECOCARDIOGRAMA NO SE LO HA

REALIZADO LA EPS.

AV S/C OD 20/100 OI 20/100
AV C/C OD 20/25 OI 20/25
OD +3.00 -1.25 X 85º +2.50
OI +3.00 -1.00 X 90º +2.50

AV S/C OD 20/100 OI 20/100
AV C/C OD 20/26 OI 20/26

PUPILAS EN LUZ 3 MM. DILATAN 1 MM. NO HAY DPA.


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TRIGEMINO BIEN
Examen Ocular




Cámara anterior OD: VH 2-3 Formada, no celulas

Cámara anterior OI: VH 2-3 Formada, no celulas

SE DILATA EL DIA DE HOY 10/06/2019
Iris OI: DESCRITA EN E.A MIDRIASIS MEDICAMENTOSA

lesión.
lesión.

PLAN:

DILATAR ACOMPAÑADA
RECOMENDACIONES

CITA CONTROL EN 6 MESES VENIR ACOMPAÑADO
Análisis y plan
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PLAN:

DILATAR ACOMPAÑADA
RECOMENDACIONES
794505
24/09/2019 09:31:41 FOCA Evento Nº1585862 MARTHA OLARTE - RETINA Edad: 65 años
Motivo de consulta: MALA VISION DE LEJOS Y CERCA
Antecedentes
Optometría
Optotipo: LETRAS

AV PH OD: 20/25
AV PH OI: 20/25







1075
Análisis y plan
Análisis y plan: VALORACIÓN ORTOPTICA
PACIENTE ASISTE A SU CONTROL. ESTA MUY ESTABLE EN SU RECUPERACIÓN.
PRISMA COVER TEST SC Y CC:
VL: ORTO
VP: 40 CMS: X 10
VERSIONES: NORMALES.
IDX: EXOFORIA VP
CONDUCTA:SEGUIR SU MANEJO CON NEUROFTALMOLOGIA.
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0936

REFIERE PACINETE SENTIRSE BIEN
CON ANTECEEENTE DEPARALISIS DEL III NERVIO
Enfermedad actual: PACINETE REFIERE SENTIRSE BIEN
Examen Ocular







lesión.
lesión.
Nervio óptico OD: Nervio óptico con bordes regulares. Anillo neuroretinal normal. Excavación papilar normal
Nervio óptico OI: Nervio óptico con bordes regulares. Anillo neuroretinal normal. Excavación papilar normal

COVER TEST OK
PPM:X6
VO

CIE-10 H499 ESTRABISMO PARALITICO, NO ESPECIFICADO AO Médico: BD principal
Análisis y plan
COVER TEST OK
PPM:X6
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VO
RM. 2505
11/12/2019 10:12:25 FOCA Evento Nº1742176 SHARON MASSI ARZA Edad: 66 años
Optometría
Optotipo: LETRAS


Observaciones: DOY RX



AV con corrección OD: 20/25- J2

AV con corrección OI: 20/25- J2

CIE-10 H520 HIPERMETROPIA AO Médico: SM principal
CIE-10 H522 ASTIGMATISMO AO Médico: SM principal
CIE-10 H524 PRESBICIA AO Médico: SM principal
11/12/2019 10:44:59 FOCA Evento Nº1742367 INGRID LINAREZ - NEUROFTALMOLOGIA Edad: 66 años
NC DERECHO DE ORIGEN ISQUEMICO QUE RECUPERO DE FORMA INTEGRA, CON RESONANCIA CEREBRAL CON CONTRASTE SIN
LESIONES APARENTES.
REFIERE SENTIRSE BIEN, NO HA PRESENTADO DESTELLOEES NI MIODESOPSIAS.

REALIZADO LA EPS. ESTO SIGUE IGUAL SIN CONTROL POR CARDIOLOGIA.
REFIERE EL MEDICO INTERNISTO REALIZO ESTUDIO DE APNEA DEL SUEÑO QUE SALIO SEGUN REFIERE ALTERADO EN LAS
HORAS NOCTURAS, MODIFICO MEDICACION ANTI-HIPERTENSIVA.
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AV S/C OD 20/100 OI 20/100
AV C/C OD 20/25 OI 20/25
OD +3.00 -1.25 X 85º +2.50
OI +3.00 -1.00 X 90º +2.50

AV S/C OD 20/100 OI 20/100
AV C/C OD 20/26 OI 20/26


TRIGEMINO BIEN
Antecedentes
Antecedentes generales: HTA NARIZ PENICILINA HACE 40 AÑOS : APROVASC + METOPROLOL
Examen Ocular






MIDRIASIS MEDICAMENTOSA

lesión.
lesión.

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PLAN:

OPTOMETRIA (7 MESES)
RECOMENDACIONES

Análisis y plan
PLAN:

RECOMENDACIONES
794505
21/07/2020 12:45:07 FOCA Evento Nº1950040 NANCY GAZABON OPTO - CONTINGENCIA Edad: 66 años
Optometría
AV sin corrección OD: 20/80
AV sin corrección OI: 20/80
AV PH OI: 20/10
Lentes en uso OD: +2.75 -1.00 x 85 +2.75

Lentes en uso OI: +3.00 -1.00 x 85 +2.75
AV Lentes en uso OD: 20/25

AV Lentes en uso OI: 20/25
Refracción objetiva OD: +3.25 -2.00 x 80

Refracción objetiva OI: +3.50 -1.50 x 95


Refracción subjetiva OD: +3.00 -1.75 x 85 +2.50 Invisible

Refracción subjetiva OI: +3.25 -1.50 x 90 +2.50 Invisible


Comentarios sobre motilidad: exoforia vp. versiones: normales.

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21/07/2020 13:25:08 FOCA Evento Nº1950105 INGRID LINAREZ NEURO - CONTINGENCIAEdad: 66 años
Motivo de consulta: VALORACION EN MARCO DE PANDEMIA DE COVID 19.
PACIENTE CONOCIDO POR LA CONSULTA DE NEUROFTALMOLOGIA: CON
IDX: MASCULINO DE 66 AÑOS DE EDAD HTA CON ANT. DE PARALISIS FACIAL (1984-1992), ANTECEDENTE DE PARALISIS DEL
III NC DERECHO DE ORIGEN ISQUEMICO QUE RECUPERO DE FORMA INTEGRA, CON RESONANCIA CEREBRAL CON CONTRASTE SIN
LESIONES APARENTES.
REFIERE SENTIRSE BIEN, NO HA PRESENTADO DESTELLOS NI MIODESOPSIAS, ESTA NOTANDO QUE LE MOLESTA LA LUZ Y LOS
FAROS DE LUZ NOTA QUE QUE DISPERSAN LA LUZ.

REALIZADO LA EPS. ESTO SIGUE IGUAL SIN CONTROL POR CARDIOLOGIA.
REFIERE EL MEDICO INTERNISTO REALIZO ESTUDIO DE APNEA DEL SUEÑO QUE SALIO SEGUN REFIERE ALTERADO EN LAS
HORAS NOCTURAS, MODIFICO MEDICACION ANTI-HIPERTENSIVA.

AV S/C OD 20/80 OI 20/80
AV C/C OD 20/20 OI 20/20
OD +3.00 -1.75 X 85º +2.50
OI +3.25 -1.50 X 90º +2.50


APERTURA PALPEBRAL OD 11 MM OI 10 MM
TRIGEMINO BIEN
Examen Ocular






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Retina/Vitreo OD: DVP, MACULA DE APARIENCIA SANA, POLO POSTERIOR APLICADO (LENTE DE 90)
Retina/Vitreo OI: DVP, MACULA DE APARIENCIA SANA, POLO POSTERIOR APLICADO (LENTE DE 90)

PLAN:

DILATAR ACOMPAÑADO.
RECOMENDACIONES
CIE-10 H250 CATARATA SENIL INCIPIENTE AO Médico: ILC principal
CIE-10 H490 PARALISIS DEL NERVIO MOTOR OCULAR COMUN [III PAR] OD Médico: ILC principal
CIE-10 H524 PRESBICIA AO Médico: ILC principal
Análisis y plan
PLAN:

DILATAR ACOMPAÑADO.
RECOMENDACIONES
25/05/2021 14:41:52 FOCA Evento Nº2327514 SILVIA CASTILLO - CONTINGENCIA Edad: 67 años
Motivo de consulta: CONTROL DE VISION
Optometría
Optotipo: LETRAS

Lentes en uso OD: +3.00 -1.50 x 90 +2.50

Lentes en uso OI: +3.00 -1.00 x 90 +2.50

Refracción objetiva OD: +3.00 -1.75 x 90

Refracción objetiva OI: +3.00 -1.50 x 90
Observaciones: NO SE DA RX
CONTINUAR CON IGUAL RX

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CIE-10 H522 ASTIGMATISMO AO Médico: SCC principal
CIE-10 H524 PRESBICIA AO Médico: SCC principal
25/05/2021 16:47:47 FOCA Evento Nº2327846 INGRID LINAREZ NEURO - CONTINGENCIAEdad: 67 años
Motivo de consulta: VALORACION EN MARCO DE PANDEMIA DE COVID 19. SE ATIENDE PACIENTE CON TODOS LOS ELEMENTOS
DE BIOSEGURIDAD.
CONTROL DE SEGUIMIENTO DE NEUROFTALMOLOGIA PACIENTE CONOCIDA CON:
IDX:
CONTROL DE SEGUIMIENTO DEL 25/05/2021
REFIERE ESTAR ESTABLE, EN OCASIONES SIENTE QUE EL OJO SI ESTA CANSADO SE DESVIA UN POCO PERO NO HAY
DIPLOPIA.
BAJO DILATACION PUPILAR.

AV S/C OD 20/60 OI 20/80
AV C/C OD 20/25 OI 20/25
OD +3.00 -1.75 X 90º +2.50
OI +3.00 -1.00 X 90º +2.50
TEST DE AMSLER: BIEN EN AO. NO METAMORFOPSIA.


APERTURA PALPEBRAL OD 11 MM OI 10 MM
TRIGEMINO BIEN
Examen Ocular
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Retina/Vitreo OD: DVP, MACULA DE APARIENCIA SANA, POLO POSTERIOR APLICADO (LENTE DE 90) NO LESIONES EN
RETINA.
Retina/Vitreo OI: DVP, MACULA DE APARIENCIA SANA, POLO POSTERIOR APLICADO (LENTE DE 90) NO LESIONES EN
RETINA.

PLAN:

OPTOMETRIA (6 MESES).
RECOMENDACIONES
CIE-10 H250 CATARATA SENIL INCIPIENTE AO Médico: ILC principal
CIE-10 H490 PARALISIS DEL NERVIO MOTOR OCULAR COMUN [III PAR] OD Médico: ILC principal
CIE-10 H522 ASTIGMATISMO AO Médico: ILC principal
CIE-10 H524 PRESBICIA AO Médico: ILC principal
Análisis y plan
PLAN:

OPTOMETRIA (6 MESES).
Página 28/28

RECOMENDACIONES

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Paciente: CORZO RAMIREZ JORGE ENRIQUE Documento: 17843644

13/06/2018 11:21:14 FOCA Evento Nº779314 CONSULTA PRIORITARIA - LOURDES RODADO

Motivo de consulta: "DOLOR DE CABEZA Y SE ME NUBLARON LAS VISTAS"

Externo OD: LIMITACION EN SUPRA, LEVO Y DEXTRO VERSION

P/P/L OD: PTOSIS PARCIAL

Conjuntiva/Esclera OD: Normocrómica

Córnea OD: Transparente

Cámara anterior OD: Formada, no celulas

Iris OD: MIDRIASIS FARMACOLOGICA

Cristalino OD: NOC 3

Retina/Vitreo OD: APLICADA

Nervio óptico OD: RCD 03 BORDES DEFINIDOS

Análisis y plan: NOTA.

OJO DERECHO AV SC 20.50 PH 20.30

Orden de consultas y ayudas diagnósticas

INTERCONSULTA CON MEDICINA ESPECIALIZADA AO

Paciente: CORZO RAMIREZ JORGE ENRIQUE Documento: 17843644

OPTOMETRIA EN EPS PRIORITARIA

1. RMN CEREBRAL CON CONTRASTRE PRIORITARIA - URGENTE

2. CREATININA PRIORITARIA - URGENTE

3. VALORACION NEUROLOGIA PRIORITARIA - URGENTE Contrareferencia:

OJO DERECHO AV SC 20.50 PH 20.30

Antecedentes oculares: DX aparente Isquemia transitoria en estudio"

AV sin corrección OD: 20/100 J9

AV binocular sin corrección AO: 20/100 J9

Lentes en uso OD: +2.50 -0.75 x 86 +2.75

AV Lentes en uso OD: 20/30

Paciente: CORZO RAMIREZ JORGE ENRIQUE Documento: 17843644

Ptosis reciente que por momentos compromete el eje visual "

Queratometría OD K1: 42.50 80 x

Queratometría OD K2: 43.50 170 x

Refracción subjetiva OD: +2.75 -1.00 x 80 +2.75

AV con corrección OD: 20/25 J2

AV binocular con corrección AO: 20/25 J2

Comentarios sobre motilidad: XTD ALT

CIE-10 h520 HIPERMETROPIA AO Médico: FHC principal

CIE-10 h522 ASTIGMATISMO AO Médico: FHC principal

CIE-10 h524 PRESBICIA AO Médico: FHC principal

Análisis y plan: VALORACION ORTOPTICA

Orden de consultas y ayudas diagnósticas

CONDUCTA: VALORACION POR NEUROFTALMOLOGIA URGENTE, ORTOPTICA 2 MESES.

Paciente: CORZO RAMIREZ JORGE ENRIQUE Documento: 17843644

19/06/2018 10:35:54 FOCA Evento Nº788074 BEATRIZ DONADO Edad: 64 años

Antecedentes oculares: DX aparente Isquemia transitoria en estudio"

Antecedentes familiares: NIEGA

Externo OD: Dentro de limites normales

P/P/L OD: Dentro de limites normales

Conjuntiva/Esclera OD: Normocrómica

Córnea OD: Transparente

Cámara anterior OD: Formada, no celulas

Iris OD: Dentro de limites normales, reactivo

Cristalino OD: NO3NC2

Análisis y plan: LIMITACION EN SUPRA, LEVO Y DEXTRO VERSION

Orden de consultas y ayudas diagnósticas

INTERCONSULTA CON MEDICINA ESPECIALIZADA AO 45 DIAS

CIE-10 H499 ESTRABISMO PARALITICO, NO ESPECIFICADO OD Médico: BD principal

CIE-10 H520 HIPERMETROPIA AO Médico: BD principal