Operación Historia Clínica Samuel Robles Clavijo

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HISTORIA: CC 6792596
Paciente
SAMUEL ROBLES CLAVIJO
Consecutivo 932043-4 Habitacion Sexo MASCULINO
Servicio CIRUGIA GRAL Entidad SURA ARL
F= 7 7
*** DESCRIPCIóN OPERATORIA ***

Edad
66 Años 8 Meses 24 Dias
Fecha y Hora
Fecha : Hora :
Ubicación :2001-CIRUGIA GRAL Hab.
2023-04-15 18:17:46
Información del Procedimiento

Cirugia numero :
305416
Fecha de Programación
2023-04-15
Hora de Programacion
14:00
Quirofano
Información de los profesionales

Cirujano (a) : Ayudante 1 : Anestesiólogo (a) :
dr de los reyes dr iriarte dr vergel
Instrumentador (a) :
imera
Diagnósticos
(1) M751 SINDROME DEL MANGUITO ROTATORIO.
Diagnóstico(s) Postoperatorio(s)
Información del procedimiento quirúrgico

Cirugia solicitada :
SINOVECTOMIA-REPARACION MANGUITO ROTADO-ACROMIOPLASTIA-
Intervencion(es) realizada(s) CUPS
Generado: 2023-05-09 - 14:07:44 por: MARIA CAMILA CORTES IRIARTE

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Historia: 932043 - Ingreso: 4
(1)Principal-836302 SUTURA DEL MANGUITO ROTADOR VIA ENDOSCOPICA.

(2)Secundario-807101 SINOVECTOMIA DE HOMBRO PARCIAL VIA ABIERTA.
(3)Secundario-818302 ACROMIOPLASTIA POR ARTROSCOPIA.
Validación
¿La cirugía realizada o material utilizado son diferentes de lo autorizado? : No
¿Cambia de Ambulatorio a Hospitalizado? : No
Acto quirúrgico
Vías del acto quirúrgico :
Multiple o bilateral diferente via igual especialidad
Hallazgos
ruptura del supraepsionso completa, tenosinovitis del biceps con abudante tejido sinovial. osteofito en la tuberosidad mayhor, acromion
prominente
Descripción
paciente en sla de cirugia, lista de chequeo bajo anestesia general posicion de silla de playa, se procede a colocación de campos quirurgicos
de artroscopia, luego se continua y se procede a coloca set de juego de tubos de bomba de infusion y se colocan equipos de artroscopia. se
procede a realizar portal posterior barrido artroscopico con los hallazgos descritos, se procede a realziar aboradje anterolateral, con
sinovectomia se ubica lesion, se procede a realizarcon shavers maniibra, (se daña el equipo) luego se continua y se demarca la lesion, se
retira osteofito de la tuberosidad mayor. se amplia el abordaje y se continua sin bomba , luego se procede a ubicar la lesion por el espacio
lateral, se realiza bursectomia y se coloca sutura de anclaje la cula se toman puntos con pinza first pass y se realiza primera fila, luego se
observa rebordes sueltos se toman segunda fila y se coloca anclaje sin nudo. acto seguido se continua y se realiza acromioplastia con
shaver y radiofrecuencia. acto seguido se procede a realizar sutura por planos hasta piel y se deja curativo con cabestrillo
Finalidad del procedimiento
Terapeutico
Clasificación de la herida quirúrgica
Limpia
Datos generales
Sangrado calculado : Tiempo operatorio : Tiempo quirúrgico :

20 cc 70 min 60 min
Complicaciones
ninguna
Tipo de Anestesia
General :
SI
FIRMADO ELECTRONICAMENTE POR : DE LOS REYES REYES RENE Identificacion : CC 72273791 Registro : 72273791. Profesión o
Especialidad : CIRUGIA DE MANO Fecha : 2023-04-15 Hora : 18:28:55

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Paciente
F= 3 6
*** HISTORIA DE INGRESO ***

Edad
Fecha y Hora
2023-04-15 14:12:40 2001-CIRUGIA GRALHab.
Motivo de Consulta y Enfermedad Actual
Ingresa paciente programado de ambulatorio para artroscopia de hombro
Revisión por Sistemas
dolor y limitación articular
Antecedentes Personales
Alergias : Hipertensión : Diabetes : Cardiovascular :
No No No No
Digestivos : Cáncer : Transfusiones : Dislipidemias :

No No No No
Traumas :
Otro(s) :Si
No Ca nasofaringeo
Antecedentes Quirúrgicos
niega
Medicamentos de Uso Habitual
¿Diligenció los medicamentos de uso habitual? : No
Valoración del Dolor
Valoración Neurológica
R/Glasgow :
Consciente 15 /15
Examen Físico - Hallazgos

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BUEN ESTADO GENERAL

AFEBRIL
C/C MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL
TORAX EXPANSIBLE SIMETRICO
CARDIOPULMONAR: RSCS RITMICOS SIN SOPLOS, RSRS MV NORMAL SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO
GU: NO VALORADO
EXT: NO EDEMAS
SNC: NO HAY DEFICIT
Diagnóstico(s)
Análisis
Ingresa paciente programado de ambulatorio para artroscopia de hombro: reparación del manguito rotador
Plan de Manejo y Tratamiento
PREPARAR PARA CIRUGIA.

NADA VIA ORAL.
LEV: SS0.9% 500 CC PARA MANTENER VENA.
CEFAZOLINA 2 GRAMOS ENDOVENOSOS ANTES DE PROCEDIMIENTO.
ORDENES MÉDICAS POR ANESTESIOLOGIA Y MEDICO TRATANTE.
CONTROL DE SIGNOS Y AVISAR CAMBIOS.
CUIDADOS POR ENFERMERIA.
TRASLADO A QUIROFANO AL LLAMADO
Información y/o Educación Suministrada al Paciente y su Familia
Informados
Información General
Toma de Prueba COVID-19 :

¿Paciente remitido? : No
No aplica
Clasificación de Tipo de Paciente

Clasificación de Tipo de Paciente :
NO COVID
FIRMADO ELECTRONICAMENTE POR : BETTY ANGELICA AVENDANO COLLANTE Identificacion : CC 55223803 Registro : 5193. Profesión o
Especialidad : MEDICINA GENERAL Fecha : 2023-04-15 Hora : 14:16:27

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F= 1 5
*** INTRAOPERATORIO ANESTESIA ***

Edad
Fecha y hora

2023-04-15 18:29:03
Información del Procedimiento Quirúrgico

Código de Cirugía :
305416
2023-04-15
Hora de Programación
14:00
Quirofano N°
Cirugia(s) Solicitada(s)
SINOVECTOMIA-REPARACION MANGUITO ROTADO-

ACROMIOPLASTIA-
Información de los profesionales

Cirujano(a) :
dr rene de los reyes
Información general
ASA : Tipo de cirugia :
ASA II Electiva
Monitoreo
ITEM Tipo de Monitoreo Observación

1 MONITOREO ASA BASICO
Nota procedimientos

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paciente de 66 años programado para sinovectomia , reparacion de manguito rotador y acromioplastia , sin antecedentes patologicos ,
alergicos o quirurgicos, capacidad funcional adecuada aprox de 6 mets , signos vitales y examen fisico dentro de la normalidad. hemograma
normal , tiempos de coagulacion normales , funcion renal normal.
ingresa paciente a quirofano , se prueba maquina de anestesia , listas de chequeo , pausa quirurgica.
se realiza bloqueo interesaclenico derecho bajo vision ecografica , se administran en volumen total : 10 cc de lidocaina al 1% sin epinefrina
10 cc de bupivacaina al 0.5% . no complicaciones.
induccion anestesica sin complicaciones , proteccion ocular , termica , electrica y zonas de presion. se posiciona paciente.
Signos Vitales
ITEM FECHA HORA PAS PAD PAM PVC FC FR SPO2 T° GLUCOMETRIA DIURESIS CAPNOGRAFIA ACCIONES
1 2023-04-15 17:15 110 55 75 12 99 32
2 2023-04-15 17:10 110 55 75 12 99 32
3 2023-04-15 17:05 110 65 75 12 99 32
4 2023-04-15 17:00 110 70 75 12 99 33

5 2023-04-15 16:55 99 55 75 12 99 32
6 2023-04-15 16:50 100 60 75 12 99 32
7 2023-04-15 16:45 110 65 75 12 99 32
8 2023-04-15 16:40 110 75 75 12 99 32
9 2023-04-15 16:35 110 55 75 12 99 33
10 2023-04-15 16:30 110 60 75 12 99 32
11 2023-04-15 16:25 110 65 75 12 99 32
12 2023-04-15 16:20 99 55 75 12 99 32
13 2023-04-15 16:15 120 60 75 12 99 33
14 2023-04-15 16:10 110 55 73 12 99 32
15 2023-04-15 16:05 110 60 75 12 99 33
16 2023-04-15 16:00 120 70 75 12 99 33
17 2023-04-15 15:55 110 70 75 12 99 32
Ordenes Médicas
ITEM Hora Administrados Dosis Unidad Vía

1 lidocaina 2% 60 mg IV
2 propofol 160 mg IV
3 rocuronio 20 mg IV
4 dexametasona 8 mg IV
5 acupan 40 mg IV
6 morfina 4 mg IV
7 ketamina 15 mg IV
8 novalgina 2.5 gr IV
9 etilefrina 2 mg Intranasal
10 remifentanilo 0.1 mcg/kg/min IV
11 paracetamol 1 gr IV
Técnica Anestésica

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Resumen de manejo anestesico agentes y tecnicas :

ITEM Técnica Observaciones
1 General-Bloqueo balanceada , interescalenico
Posición
Sentado(a) :
SI
Protección ocular
Oclusión :
SI
Manejo de Vía Aérea
ITEM Hora Modo ventilatorio FIO2 Halogenado MAC SEVORANE O2 FR VC PEEP I:E Ppico PC
1 Controlado por Volumen 60 Desfluorane 0.7 cc 1 lt/min 12 480 6 1:2 16
Cirugia Cardio-vascular
ACT Final :
0*
Salida del Quirófano
Despierto : Extubado :
SI SI
Cirugía realizada
sinovectomia , acro,mioplastia , sutura de manguito rotador
Complicaciones
ninguna
Ingresos VS Egresos
Ingresos Totales : Pérdida Sanguínea :

500 CC 60 CC
Observaciones anestésicas
se extuba paciente , aldrete de 10 , se traslada a recuperacion , se entrega a jefe e turno , no complicaciones.
Recomendaciones Postanestésicas
oxigeno por canula a 2 lt , salida de ucpa sin dolor con aldrete de 10.
Tiempos quirúrgicos
0*
FIRMADO ELECTRONICAMENTE POR : VICTOR ALEJANDRO VERGEL TAPIA Identificacion : CC 72247537 Registro : 72247537. Profesión o
Especialidad : ANESTESIOLOGIA Fecha : 2023-04-15 Hora : 18:29:16
FIRMA SIN DIGITALIZAR

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F= 8 8
*** NOTAS DE ENFERMERIA ***

Edad
Fecha y hora
Fecha : Hora :
Ubicacion :2001-CIRUGIA GRAL Hab.
2023-04-15 19:51:16
Procedimientos
19:00RECIBO PACIENTE MASCULINO MAYOR DE EDAD EN SALA DE RECUPERACION BAJO EFECTOS DE ANESTESIA, POS QUIRURGICO
EN CAMILLA DESPIERTO, CONSCIENTE, ORIENTADO, AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA: NORMOCEFALEA, PUPILAS REACTIVAS A LA
LUZ, RESPIRACION AMBIENTE, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO, MIEMBROS SUPERIORES CON LEV
PERMEABLES PASANDO SOLUCION SSN 0,9% 500 CC , HERIDA CUBIERTA CON VENDAJES LIMPIOS Y SECOS ,+ CABESTRILLO ABDOMEN
BLANDO, GENITALES Y MIEMBROS INFERIORES NORMALES, EN COMPAÑIA DE MEDICO ANESTESIOLOGO Y AUXILIAR, SE
MONITORIZADO + CANULA OXIGENO A 3 LITROS POR MINUTO, SIGNOS VITALES TOMADOS T/A: FC: SPO2: %. SE INDICA AL PACIENTE
TIMBRE DE LLAMADO DE ENFERMERIA
SE DA INDICACIONES DE TIMBRE DE LLAMDO DE ENFERMERIA
, SE ENTREGA CARPETA CON ESTUDIOS A PACIENTE.
20:00SE OBSERVA DESPIERTA Y TRANQUILA RECUPERADA SATISFACTORIAMENTE SIN COMPLICACION.
PRUEBA VIA ORAL CON LIQUIDOS QXCOS Y TOLERA.
SE TRASLADA EN CAMILLA A CIRUGIA AMBULATORIA PARA INICIAR PROCESO DE SALIDA, LEV CERRADOS, HISTORIA CLINICA
COMPLETA
Observaciones
FIRMADO ELECTRONICAMENTE POR : MARISOL ARAUJO CASTRO Identificacion : CC 32855158 Registro : Profesión o Especialidad :
AUXILIAR DE ENFERMERIA Fecha : 2023-04-15 Hora : 19:52:54
F= 8 8
*** NOTAS DE ENFERMERIA ***

Edad
Fecha y hora
Fecha : Hora :
Ubicacion :2001-CIRUGIA GRAL Hab.
2023-04-15 19:54:24
Condiciones generales
Buenas
Observaciones

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INGRESA PACIENTE A CIRUGIA AMBULATORIA CONCIENTE,ORIENTAD.. EN CAMILLA POP DE ?.

SE OBSERVA ?
ELIMINA EXPONTANEO ?
SE LLEVA HISTORIA A FACTURACION
SE RETIRA VENOPUNCION Y SE COLOCA ROPA DE CALLE
EGRESA CONCIENTE,ORIENTAD.. EN SILLA DE RUEDAS EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR YY AUXILIAR CLINICO
FIRMADO ELECTRONICAMENTE POR : YISELIT MARGARITA SALAZAR ALVAREZ Identificacion : CC 1129511124 Registro : Profesión o
Especialidad : AUXILIAR DE ENFERMERIA Fecha : 2023-04-15 Hora : 19:54:48

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F= 4 2 2
*** DISPOSITIVOS MEDICOS ***

Edad
Fecha y hora
2023-04-15 14:41:09 2001-CIRUGIA GRAL Hab.
Catéteres
Fecha Tipo # Catéter # Conector Fecha Dias

ITEM ID Calibre Lateralidad Localización Personal Protegido Instala Retira
inserción Cateter usado usuado Retiro Cateter
V.
1 2023-04-15 1 #18 1 No Aplica Izquierda Mano Auxiliares Si Cirugia 1
periferico
Valoración
Piel Material
ITEM ID Eritema Hematoma Enfisema Sangrado Dolor Edema Extravasación Humedad Fijación Observaciones
indurada purulento
1 1 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
Acciones
Cambio de Verificó Permeabilizó Cultivo segmento Escala visual de valoración de

ITEM ID Observaciones
aposito posición vías intracutáneo flebitis
1 1 No No No No No
FIRMADO ELECTRONICAMENTE POR : HELEN JOHANA DE LA CRUZ PEREZ Identificacion : CC 55236487 Registro : Profesión o

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F= 4 4 1
*** LISTA DE CHEQUEO ***

Edad
Fecha y hora
2001-CIRUGIA GRAL Hab.

2023-04-15 17:17:53
FASE 1. Confirmaciones Previas a la Anestesia o Sedación

Procedimiento / Quirófano : Lugar del cuerpo - marcación /quirófano :
Si Si
Consentimiento / quirófano : Alergias / quirófano :

Si No
Exámenes e imágenes diagnosticas /quirófano :

Si
Administración de profilaxis /qurófano :

Si
Vía aérea difícil / quirófano :

No
Riesgo de sangrado y disponibilidad de hemocomponentes /quirofano :

Si
Equipos requeridos para el procedimiento completos/ quirófano :

Si
Material e instrumentales estériles completos :

Si
FASE 2. Antes de la Incisión / Procedimiento

Identificación : Procedimiento : Lugar del cuerpo - marcación :
Si Si Si
FASE 3. Antes de Finalizar

Recuento completo de compresas, gasas, agujas e instrumental :
Si
Marcación correcta de las muestras de patología y/o laboratorio, con su orden :

No
FIRMADO ELECTRONICAMENTE POR : JULIA ISABEL PARRA SANTIAGO Identificacion : CC 57421580 Registro : Profesión o Especialidad :

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F= 1 2 9
*** PREPARACIóN EXTERNA ***

Edad
Fecha-hora
Fecha : Hora :
2023-04-15 14:37:17
Cirugía o procedimiento programado :

sinovectomia-reparacion de manguito rotador derecho
Programacion : Atencion :
Electiva Ambulatoria
Marcación sitio operatorio
1:derecho
Medidas antropométricas
Peso :81.6 Talla :1.76 IMC :263429.8 Superficie Corporal :4.0
Ingesta alimentos
Hora del ultimo alimento :

14:37:17
Valoración

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Manilla de indentificacion del paciente : Manilla de riesgo de caídas :

Si No
Copia de Historia Clinica : Consentimiento diligenciado y firmado :

No Si
Consulta preanestesica : Consentimiento de anestesia diligenciado y firmado :

No Si
Consentimiento médico : Alergias : Alertas :

No No No
Marcapaso cardiaco : Ducha corporal : Preparacion de colon :

No No No
Se encuentra en embarazo : Tiene reserva de cama de UCI :

No No
Tiene material de osteosíntesis

Ninguno :
SI
Valoración de riesgos
Cerebrovascular : Ceguera : Sordera : Mutismo :
No No No No
Laboratorio
Grupo : Rh :
o pos
Reserva componentes sanguíneos

¿El paciente acepta la transfusión sanguínea? :
Si
Reserva sanguínea
Reserva Confirmada : Reserva Confirmada : Reserva Confirmada : Reserva Confirmada :

No No No No
Reserva Confirmada : Reserva Confirmada :

No No
Antecedentes personales
Uso de tabaco :
Nunca
Medicamentos de uso habitual

Ultima dosis :
14:37:17
Hospitalizaciones
Hospitalizado en el último mes :

No
No
Condiciones generales
Buenas
Información y/o educación suministrada al paciente y su familia

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SE REALIZA PROTOCOLO DE BIENVENIDA A CIRUGIA
SE REALIZA LISTA DE CHEQUEO Y FIRMA CONCENTIMIENTOS

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F= 8 1
*** PREPARACIóN INTERNA ***

Edad
Fecha y hora
Fecha : Hora :
2023-04-15 14:39:26
Información del procedimiento
Código Cirugía : 305416
2023-04-15
Hora de Programación
14:00
Quirófano N°
Cirugía(s) Solicitada(s)

ACROMIOPLASTIA-
Tipo de estancia solicitada
AMBULATORIA
Cirugía(s) Autorizada(s) CUPS u otros Codigos/Estancia
2023-04-10 09:34 : |Ingresado x : 31902495|
Insumos y equipos autorizados
2023-04-10 09:34 : |Ingresado x : 31902495| 2023-04-14 20:12 : MOS AUTORIZADO DIRECTO A PIEMCA |Modificado x : 31902727|
Cirugia o procedimiento programado :
reparacion de manguito rotador derecho
Programación : Atención :
¿Se realizó preanestesia? : No
Electiva Ambulatoria
¿Se realizó preanestesia hace menos de 24 horas? : No
Estado de conciencia
Glasgow :
Alerta 15 /15

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Peso : Talla : Superficie corporal :
81.6 1.76 4.0
Insumos utilizados
Catéter #18 : Macrogotero : Llave 3 vías : Ext. Anestesia :
1 1 2 1
Profilaxis quirúrgica
ITEM Fecha Hora Medicamento Dosis Vía Frecuencia Hora redosis

1 2023-04-15 13:00:00 cefazolina 2 Intravenoso
¿Se colocaron medias antiembolicas?
Uso de medias antiembólicas : No
Valoración de la piel (prequirúrgica)
Sana
Control de líquidos
ITEM Hora Líquidos Vía Volumen Observaciones

1 13:00:00 LEV IV 500 ml solucion salina
Total 500
Balance de líquidos
500
Información y/o educación suministrada al paciente y su familia
SIGNOS DE FLEBITIS Y ALERGIAS

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F= 7 6
*** INTRA-OPERATORIO ***

Edad
Fecha y hora
Fecha : Hora :
2023-04-15 15:34:05

Código Cirugia : 305416

ACROMIOPLASTIA-
Tipo de Estancia Solicitada
AMBULATORIA
Quirófano N°
Peso : Unidad de medida : Talla :

81.6 Kg 176 cms
Tiempos de Cirugía
ITEM Hora Ingreso Quirofano Hora Inicio Anestesia Hora Inicio Cirugia
1 15:15:00 15:30:00 16:00:00
Condiciones al Ingreso
Clasificación ASA :
Conciente ASA I
Signos Vitales
ITEM HORA PAS PAD PAM PVC FC(/min) FR(/min) SPO2(%) T(°C) GLUCOMETRIA(mg%)
1 15:30:00 173 76 83 60 14 100
2 15:45:00 166 74 88 62 14 100
3 16:00:00 110 56 65 60 14 100
4 16:15:00 112 60 70 68 14 100
Pertenencias

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¿Ingresa pertenencias? : ¿Cúal(es)? :

Si CARPETA CON ESTUDIOS
Tipo de anestesia
Tipo de anestesia :
09-General-Bloqueo
Vía Aérea
Dispositivos de vía aérea : Número :
Cánula de guedell : Si
Tubo anillado 7.5
Soportes
ITEM Tipo Observación

1 Soporte de brazos
2 Cabezal de media
Posición del Paciente
ITEM Posición Observaciones

1 Silla de playa se le proteje son de presion se le coloca funda de compresion en miembro inferiores
Equipos
ITEM Equipo Observaciones

1 Torre de video
2 Electrobistury PLACA EN MUSLO IZQUIERDO
Antisepsia
ITEM Área quirúrgica Antiseptico Descripción Responsable

1 EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO Clorhexidina jabón + CLOREXIDINA SOLUCION USANDO TECNICAS ASEPTICAS AUXILIAR JULIA PARRA
Drenes y sondas
Cantidad 1500cc : Cantidad 3000cc :

¿Se utilizo liner? : No
0 0
Conteo de material
ITEM Compresas Tetras Gasas Torundas Hiladillas Cotonoides Vassel Loops NoGauze
1 5 5
Total 5 0 5 0 0 0 0 0
Medicamentos

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ITEM Hora Medicamento Dosis Vía Volumen Responsable

1 16:30:00 DEXAMETASONA 8 MG IV 2 ml DR VICTOR BEGEL
2 16:30:00 ACUPAN 20 MG IV 1 ml DR BERGEL
3 16:30:00 MORFINA 2 CC IV 2 ml DR VICTOR BERGEL
Total 5
Control de Líquidos
Administrados :
2 16:20:00 LEV IV 500 ml SSN
Total 1000
Balance
Balance de Líquidos I/E :1005
Cirugía realizada

ACROMIOPLASTIA-
Herida Quirúrgica
Primera intencion
Empaquetamiento
No
Curación
Material de curación :
ITEM Material Observaciones
1 Fixomul + GASA
Tiempos Finales
ITEM Hora Cierre Piel Hora Fin Anestesia Hora Salida de Quirófano
1 16:50:00 17:00:00 17:10:00
Detalle de Tiempos
Tiempo Operatorio :00:50 Tiempo Anestesia :01:30 Tiempo Quirúrgico :01:55
Observaciones

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- ING RESA A L QUIROFANO #5 PACIENTE MASCULINO MAYO R DE EDAD DESPIERTO ALERTA EN COMPAÑIA DE AUXILIAR DE
ENFERMERIA CON HISTORIA CLINICA COMPLETA CANALIZADO EN MSI CON LEV SSN AL 0.9% DE 500CC
SE INSTALA EN MESA QUIRUGICA DECUBITO DORSAL CON MANTA TERMICA
SE MONITORIZA CONTROL DE SIGNOS VITALES .
SE REALIZA PAUSA QUIRUGICA OPOR AUXILIAR JULIA PARRA ANESTESIOLOGO DR VICTOR BERGEL
PACIENTE PROGRAMADO PARA SINOVECTOMIA-REPARACION MANGUITO ROTADOR-ACROMIOPLASTIA HOMBRO DERECHO POR EL DR
RENE DE LOS REYES ANESTESIOLOGO DR VICTOR BERGEL
INICIA ANESTESIA BLOQUEO SUBPRACLAVICULAR ECOGUIADO REALIZA ASEPSIA CON ALCOHOL LUEGO PUNCIONA DE STIMUPLEX
SIN COMPLICACION PUNCIONA Y ADMINISTRA BUPIROP SIMPLE + LIDOCAINA AL 1% SIMPLE .
SIN COMPLICACION ALTERMINAR RETIRA AGUJA
INICIA ANESTESIA GENERAL POR EL DR VICTOR BERTEL + ENDOVENOSA POR EL DR POR MASACARA FACIAL CON OXIGENO +
SEVORANE SE ADMINISTRA PROPOFOL + FENTANIL + MIDAZOLAM PROCEDE INTUBAR OROTRAQUEAL TUBO ANILLADO # 7.5. INSUFLA
BALON Y FIJA CONECTA A MAQUINA DE ANESTESIA CON PARAMETROS ESTABLECIDOS.
SE INICIA INFUSION DE ULTIVA 2 MG EN 250 CC DE SSN
SE REALIZA ASEPSIA CON JABON QUIRUGICO + QUIRUCIDAL SPRAY DE LA ZONA OPERATORIA POR LA AUXILIAR JULIA PARRA
SE COLOCAN CAMPOS QUIRUGICOS POR ISNTRUMENTADORA IMERA POLO
COMPRESAS 5 GASAS 5 .
-- INICIA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO CIRCUNCICION POR EL DR DE LOS REYES
INCIDE PIEL HASTA LLEGAR PARTE COMPROMETIDA
SE OBSERVA REALIZAR SINOVECTOMIA-REPARACION MANGUITO ROTADOR-ACROMIOPLASTIA SIN COMPLICACIONES
SIGNOS VITALES TOMADOS Y ANOTADOS EN FORMATO
REVISA HEMOSTASIA LAVA CON SSN Y PROCEDE A SUTURAR CON SUTURA ESPECIAL DE LA CASA COMERCIAL MIENTA .
-- FINALIZA PROCEDIMIENTO QUIRUGICO SIN COMPLICACIONES POR EL DR DE LOS REYES
LIMPIA HERIDA COLOCA GASA Y FIJA CON FIXOMULL Y CABESTRILLO TRAIDO POR EL PACIENTE.
SALE DE QUIROFANO EN CAMILLA EN COMPAÑIA DE AUXILIAR DE ENFERNMERIA ANESTESIOLOGO A RECUPERACION CON HISTORIA
CLINICA COMPLETA .
Persona quien recibe paciente en recuperación :

JEFE INDIRA
FIRMADO ELECTRONICAMENTE POR : JULIA ISABEL PARRA SANTIAGO Identificacion : CC 57421580 Registro : Profesión o Especialidad :

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Paciente
F= 1 2 5
*** INCAPACIDAD MéDICA ***

Edad
Fecha y hora
Fecha : Hora :
2023-04-15 18:30:02
Información del prestador
Clínica Portoazul S A AUNA - NIT 900248882-1.
Carrera 30 Corredor Universitario 1-850-Puerto Colombia, Atlántico-Tel:3672600
Período comprendido
Desde : Numero de Dias :
Hasta :2023-05-14
2023-04-15 30
Tipo de incapacidad
Enfermedad profesional
Diagnóstico(s) de egreso
(1)Presuntivo-M751 SINDROME DEL MANGUITO ROTATORIO.

Pag 23 de 27
Paciente
F= 2 3 5
*** FORMULA MEDICA ***

Edad
Fecha y Hora
Fecha : Hora :
2023-04-15 18:30:30
Formulación
Formulación :
ITEM Medicamento Presentación Dosis Vía Frecuencia Cantidad Tiempo de tratamiento Observaciones
1 cefalexina caps 500mg oral 6hrs 20 5 dias
2 diclofenaco / tramadol tab 25/25mg oral 8hrs 30 10 dias

Pag 24 de 27
Paciente
F= 2 3 5
*** FORMULA MEDICA ***

Edad
Fecha y Hora
Fecha : Hora :
2023-04-15 18:31:20
Procedimientos
cita de control en 10 dias

consiultorio 630 clinica portoazul
tel 3178309094 / 3776582 / 3003855257
llamar y agendar cita

Pag 25 de 27
F= 7 9
*** RECUPERACIóN ***

Edad
Fecha y hora
Fecha : Hora de ingreso :

2023-04-15 18:33:05

ACROMIOPLASTIA-
Tipo de Estancia Solicitada
AMBULATORIA
Información General
Hora de Ingreso a Recuperación : Entrega : Recibe :
17:10 JULIA JEFE INDIRA
Cirugía Realizada
SINOVECTOMIA-REPARACION MANGUITO ROTADO-ACROMIOPLASTIA-DERECHO
Tipo de Anestesia
General-Bloqueo
Medidas Antropométricas
Peso :
. Kg
Signos vitales
ITEM HORA PAS PAD PAM PVC FC FR SPO2 T GLUCOMETRIA

1 15:30:00 173 76 83 60 14 100
2 15:45:00 166 74 88 62 14 100
3 16:00:00 110 56 65 60 14 100
4 16:15:00 112 60 70 68 14 100
5 17:15:00 140 69 87 96 16 100
6 18:15:00 136 75 90 85 18 100
Escala de Aldrete

Pag 26 de 27
ITEM Minutos Act motora Respiración Circulación Conciencia Color Total

1 0 minutos 4 Miembros=2 Resp normal=2 TA +/-20 mmhg =2 Despierto/a=2 Normal=2 10
Valoración neurológica
R/Glasgow :
15 /15
Vía aérea
Vía aérea permeable : Observaciones :

Oxigenoterapia : Canula nasal
Si 3LXM
Examen físico
Cabeza y cuello : Torax :
CUELLO MOVIL SIMETRICO , BUEN PATRON RESPIRATORIO
Abdomen : Pelvis :
NORMAL NORMAL
Extremidades :
LIQUIDOS ENDOVENOSOS PERMEABLES LADO IZQUIERDO , HERIDA HOMBRO DERECHO CUBIERTA MAS CABESTRILLO, MIEMBROS
INFERIORES NORMALES
Piel y anexos :
NORMAL
Valoración de herida
Presenta
Herida quirurgica suturada : Hematoma :
sangrado :
Si No
No
Catéteres
ITEM Hora Tipo de catéter vía de inserción lateralidad Numero Asepsia

1 Periferico Venoso Izquierda 18
Valoracion del dolor
ITEM Hora Resultado 0-10 Observaciones

1 18:45:00 0-10
Control de liquidos

2 16:20:00 LEV IV 500 ml SSN
Total 1000
Balance

Pag 27 de 27
Balance de Liquidos I/E :1000
Verificación de Ayudas Diagnósticas/Pertenencias
NO
Observaciones generales
17:10 PROCEDENTE DE QUIROFANO EN CAMILLA CON BARANDAS ELEVEDAS, CONSCIENTE Y ORIENTADO RECIBIENDO ORDENES, SE
INSTALA EN CUBICULO, SE MONITORIZA, SE INSTALA OXIMETRIA, BRAZALETE,EKG, SE COLOCA CALEFACCION, LIQUIDOS
ENDOVENOSOS PERMEABLES EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR Y ANESTESIOLOGO, SE DAN INDICACIONES A PACIENTE USO TIMBRE
LLAMADO DE ENFERMERIA
18:00 SE OBSERVA DESPIERTO Y TRANQUILO
18:45 SE OBSERVA DESPIERTO Y TRANQUILO
19:00 QUEDA PACIENTE EN CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS , DESPIERTO Y TRANQUILO MONITORIZADO EN ESPERA DE
RECUPERACION PARA EGRESO , LEV PERMEABLES , BUENAS CONDICIONES GENERALES
Anestesiologo que autoriza la salida
: VICTOR ALEJANDRO VERGEL TAPIA Identificacion : CC 72247537 Registro : 72247537. Profesión o Especialidad : ANESTESIOLOGIA
FIRMADO ELECTRONICAMENTE POR : CARMEN JULIA VELASQUEZ SIBAJA Identificacion : CC 1002999008 Registro : Profesión o

Operación Historia Clínica Samuel Robles Clavijo

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Pag 1 de 27

*** DESCRIPCIóN OPERATORIA ***

Información del Procedimiento

Información de los profesionales

(1) M751 SINDROME DEL MANGUITO ROTATORIO.

(1) M751 SINDROME DEL MANGUITO ROTATORIO.

Información del procedimiento quirúrgico

Intervencion(es) realizada(s) CUPS

Generado: 2023-05-09 - 14:07:44 por: MARIA CAMILA CORTES IRIARTE

(1)Principal-836302 SUTURA DEL MANGUITO ROTADOR VIA ENDOSCOPICA.

¿La cirugía realizada o material utilizado son diferentes de lo autorizado? : No

¿Cambia de Ambulatorio a Hospitalizado? : No

Finalidad del procedimiento

Clasificación de la herida quirúrgica

Sangrado calculado : Tiempo operatorio : Tiempo quirúrgico :

Generado: 2023-05-09 - 14:07:44 por: MARIA CAMILA CORTES IRIARTE

*** HISTORIA DE INGRESO ***

2023-04-15 14:12:40 2001-CIRUGIA GRALHab.

Motivo de Consulta y Enfermedad Actual

Ingresa paciente programado de ambulatorio para artroscopia de hombro

Revisión por Sistemas

dolor y limitación articular

Digestivos : Cáncer : Transfusiones : Dislipidemias :

Medicamentos de Uso Habitual

¿Diligenció los medicamentos de uso habitual? : No

Valoración del Dolor

Examen Físico - Hallazgos

Generado: 2023-05-09 - 14:07:44 por: MARIA CAMILA CORTES IRIARTE

BUEN ESTADO GENERAL

(1) M751 SINDROME DEL MANGUITO ROTATORIO.

Plan de Manejo y Tratamiento

PREPARAR PARA CIRUGIA.

Información y/o Educación Suministrada al Paciente y su Familia

Toma de Prueba COVID-19 :

Clasificación de Tipo de Paciente

Generado: 2023-05-09 - 14:07:44 por: MARIA CAMILA CORTES IRIARTE

*** INTRAOPERATORIO ANESTESIA ***

Ubicación :2001-CIRUGIA GRAL Hab.

Información del Procedimiento Quirúrgico

SINOVECTOMIA-REPARACION MANGUITO ROTADO-

Información de los profesionales

ITEM Tipo de Monitoreo Observación

Generado: 2023-05-09 - 14:07:44 por: MARIA CAMILA CORTES IRIARTE

4 2023-04-15 17:00 110 70 75 12 99 33

17 2023-04-15 15:55 110 70 75 12 99 32

ITEM Hora Administrados Dosis Unidad Vía

Generado: 2023-05-09 - 14:07:44 por: MARIA CAMILA CORTES IRIARTE

Resumen de manejo anestesico agentes y tecnicas :

Manejo de Vía Aérea

Salida del Quirófano

sinovectomia , acro,mioplastia , sutura de manguito rotador

Ingresos Totales : Pérdida Sanguínea :

se extuba paciente , aldrete de 10 , se traslada a recuperacion , se entrega a jefe e turno , no complicaciones.

FIRMA SIN DIGITALIZAR

Generado: 2023-05-09 - 14:07:44 por: MARIA CAMILA CORTES IRIARTE

*** NOTAS DE ENFERMERIA ***

66 Años 8 Meses 24 Dias

FIRMA SIN DIGITALIZAR

* DESCRIPCIóN OPERATORIA *

* HISTORIA DE INGRESO *

* INTRAOPERATORIO ANESTESIA *

* NOTAS DE ENFERMERIA *

* NOTAS DE ENFERMERIA *

* DISPOSITIVOS MEDICOS *

* LISTA DE CHEQUEO *

* PREPARACIóN EXTERNA *

* PREPARACIóN INTERNA *