GRANDES VASOS (MIDDLETON)

AORTA: la ecografía se emplea en la detección y control de aneurismas aórticos. Patología frecuente en asociación con
la ateroesclerosis. 95% se desarrollan por debajo de las arterias renales. Límite superior de diámetro normal es de 2.5
cm en diafragma, 2 cm en abdomen medio y 1.8 cm en la bifurcación. Las aortas aumentadas de tamaño que no
sobrepasan los 3 cm se consideran ectásicas.
ANEURISMA: dilatación focal de la aorta que mide > 3.0 cm diámetro. Si el aneurisma alcanza los 5 cm, se considera la
cirugía, así como su crecimiento rápido. Ecográficamente lo más apropiado es medirlo de pared externa a pared externa,
el diámetro anteroposterior se mide en corte sagital y el diámetro transversal se mide en plano coronal izquierdo. Las
medidas en corte axial tienden a sobreestimar el tamaño y los bordes laterales no se ven bien. En los aneurismas
grandes suele haber trombo mural, puede contener áreas semilunares de menor ecogenicidad que no deben
confundirse con disección, rotura o rotura inminente; estas áreas probablemente se deben a un coagulo licuado. Los
aneurismas ateroscleróticos suelen ser fusiformes. Los aneurismas Saculares deben hacer sospechar de aneurisma
nicótico o pseudoaneurisma.
 95% Son infrarrenales
 Fusiformes en su mayoría
CARACTERISTICAS DE  Trombo mural frecuente en aneurismas
LOS ANEURISMAS DE grandes
AORTA ABDOMINAL  5 cm considerar cirugía
 Diámetro AP medido en sagital
 Diámetro transversal medido en coronal

COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS: fugas peri-injerto en anastomosis (tipo 1) y en arterias mesentéricas inferior y

VENA CAVA INFERIOR: la valoración de la vena cava inferior se solicita en pacientes con sospecha de trombosis. Se
realiza una exploración combinada de escala de grises con Doppler color. El trombo aparece como un material ecogénico
patológico dentro de la luz, si se visualiza el trombo el diagnóstico es fácil, siempre que el segmento anormal de la VCI
sea visible. Si el trombo es más difuso deben distinguirse los ecos intraluminales de los artefactos ecogénicos de baja
amplitud que pueden estar presentes por flujo lento, esto es detectable con Doppler color.
TROMBOSIS PRIMARIA: es menos frecuente que los trombos que se extienden desde las venas iliacas, renales, hepáticas
o gonadales.
TROMBOSIS DE LA VENA OVÁRICA: complicación postparto. Poco frecuente. Ocurre con frecuencia en la vena derecha y
se asocia con endometriosis. Se visualiza la vena trombosada con la ecografía, aunque es frecuente que el intestino lleno
de aire la oculte. Si se observa un pequeño trombo que se extiende a la VCI desde la inserción de la vena ovárica se
confirma el diagnostico.
TROMBO TUMORAL: puede extenderse a la VCI desde carcinomas de células renales, carcinomas hepatocelulares y
carcinomas suprarrenales primarios, se diagnostica al identificar el tumor primario. Se distingue de los trombos blandos
porque producen expansión de la luz de la VCI y porque el flujo vascular interno es detectable con Doppler.
TUMORES: Leiomiosarcoma son los tumores primarios más frecuentes originados en la pared de la VCI. Los tumores de
la VCI son raros, es mucho más frecuente que masas adyacentes la compriman o engloben.
 GRANDES VASOS (RUMACK)
AORTA
Lleva sangre arterial a los órganos digestivos, riñones, suprarrenales,
gónadas, musculatura abdominal y paravertebral, así como a la pelvis y
miembros inferiores.
1. ANATOMIA: entra en abdomen a través del hiato aórtico del diafragma,
anterior a la 12° vertebra torácica. Descendiendo en posición anterior y
ligeramente a la izquierda de los cuerpos vertebrales lumbares.
Posterior a la unión gastroesofágica. A ambos lados los pilares
diafragmáticos y el ligamento arqueado medio del diafragma colinda con
la superficie anterior. A la derecha la vena ácigos derecha y conducto
torácico, a su izquierda la vena hemiácigos. Por debajo de los pilares se
sitúa a la izquierda la VCI y posterior a la arteria celiaca, arteria
mesentérica superior e inferior, vena renal izquierda, vasos gonadales y
raíz del mesenterio. En L4 se bifurca en arterias iliacas comunes, con una
longitud aproximada de 5 cm, localizadas por delante de las venas
correspondientes.
Las ramas principales de la aorta que se ven con frecuencia en la ecografía son la arteria celiaca, las arterias renales,
la arteria mesentérica superior y las arterias iliacas comunes.
 Arteria Celiaca: primera rama principal de la aorta, se bifurca en arteria hepática y esplénica a los 3 cm de su origen,
forma de Y o de T en plano transversal. La arteria gástrica izquierda a veces es visible.
 Arterias Iliacas internas: dan numerosas ramas luego de la bifurcación de la arteria iliaca común, pero no suelen ser
visibles en la ecografía.
 Arteria Iliaca Externa: da origen a la arteria epigástrica inferior y a la arteria iliaca circunfleja profunda antes de
pasar bajo el ligamento inguinal como arteria femoral común.
 Otras ramas que no suelen identificarse son infra diafragmáticas inferiores pares (frénica inferior), arterias
suprarrenales medias pares, arterias gonadales pares, arteria mesentérica inferior y las arterias lumbares 1°-4°
pares.
 En el extremo distal surge la arteria sacra media (posteroinferior).
2. ECOGRAFIA AORTICA: las indicaciones de una ecografía aortica con una masa pulsátil, compromiso hemodinámico en
el sistema arterial de la extremidad inferior, dolor abdominal y soplo abdominal. Resulta rentable el cribado
mediante ecografía. Se ve como una estructura tubular hipoecoica con paredes ecogénicas. De localización a la
izquierda de la línea media, si esta dilatada su posición es variable. A la altura de las arterias renales se dificulta su
visualización por el gas intestinal.
 Mediciones aorticas normales: diámetro < 2.3 cm en el hombre y < 1.9 cm en la mujer. Aumenta el diámetro en un
25% entre los 25 y 71 años. Se afila desde su extremo craneal al caudal
 Ecografía Doppler Aórtica: tubo elástico distensible lo cual es fundamental para mantener el flujo anterógrado de
sangre durante la diástole. En la sístole actúa como reservorio de líquido en respuesta al flujo de entrada pulsátil
que recibe del ventrículo izquierdo. El patrón normal se clasifica como “flujo de tapón” (la sangre se mueve a la
misma velocidad), el patrón de flujo sanguíneo en la aorta y arterias iliacas se clasifica como de “alta resistencia”
(ascenso brusco de la velocidad con la sístole, seguido de descenso rápido que culmina en un periodo breve de flujo
sanguíneo, en la diástole puede haber cierto flujo anterógrado de velocidad lenta). El análisis Doppler color puede
confirmar rápidamente que la aorta y sus ramas son permeables, si se produce un artefacto Doppler color, un
trazado Doppler espectral ayuda a determinar si existe una estenosis verdadera.
VENTANAS ACÚSTICAS PARA EXPLORACIÓN OBJETIVOS DE LA ECOGRAFÍA AORTICA OBJETIVOS DE LA ECOGRAFÍA DOPPLER
 Línea media en el abdomen superior.  Visualización de toda la aorta y sus ramas  Validación de toda la aorta y sus ramas principales para
 Flanco izquierdo con el paciente en supino principales. determinar permeabilidad
(o decúbito lateral derecho).  Detección de estenosis ateromatosa,  Detección de estenosis ateromatosa, aneurismas, disecciones
 A lo largo de la cara lateral del musculo aneurismas, disecciones u otros o de otros procesos patológicos mediante demostración de
recto abdominal inferior para evaluar vasos trastornos. flujo intraluminal alterado
iliacos.  Mediciones de segmentos dilatados.  Caracterización de las anomalías con Doppler espectral
 Evaluación de órganos y estructuras  Definición del flujo en lo vasos explorados como de tipo “alta
 adyacentes. o baja resistencia” que puede indicar proceso patológico

3. PATOLOGIA AORTICA: la aorta y sus ramas principales se afectan por ateroma, formación de aneurisma, trastornos de
tejido conjuntivo, rotura, trombosis, infecciones y desplazamiento o invasión por trastornos en estructuras
adyacentes
 Enfermedad ateromatosa: el ateroma, o ateroesclerosis, es un trastorno de la pared vascular caracterizado por la
presencia de depósitos de lípidos en la íntima. La placa está formada por material blando (similar a papilla) que
puede depositarse en la luz del vaso causando un embolo distal o un trombo local o ambos, producen irregularidad
en la pared y con frecuencia reducen la luz del vaso con isquemia distal. Se asocia a debilitamiento de la pared y
formación de aneurisma. La incidencia aumenta con la edad y afecta con más frecuencia al hombre. Asociada al
hábito de fumar, diabetes mellitus, hipertensión y elevación de colesterol.
La enfermedad estenótica u oclusiva se localiza con más frecuencia en la porción infrarrenal de la aorta. Si hay dolor
intenso en un miembro se debe evaluar todo el árbol arterial para descartar émbolos y otras estenosis.
 Ectasia: se produce cuando la aorta aumenta no solo en su diámetro transversal, sino también en longitud vertical,
lo que hace que la aorta abdominal se retuerza, por lo general en dirección anterior y hacia la izquierda.
 Aneurisma: dilatación de un vaso sanguíneo, localizada o difusa. Se clasifican en:
Aneurisma verdadero revestidos por las tres capas de la aorta, se forman cuando disminuye la resistencia a la
tracción de la pared, la mayoría son idiopáticos, algunos se asocian a Síndrome de Marfan, de Ehlers-Danlos, ectasia
anuloaórtica, disección aortica familiar y degeneración mucoide intimomedial.
Aneurisma falso o pseudoaneurisma, no tiene las tres capas, la sangre se escapa por un orifico en la capa más
interna del vaso, pero queda contenida por las capas más superficiales de la aorta o tejido adyacente. La mayoría
son protuberancias redondeadas u ovales de la arteria. Pueden estar causados por infección micótica o por
traumatismo, cirugía, técnicas de radiología intervencionista.
 Aneurisma de la aorta abdominal: son aneurismas verdaderos, origen multifactorial, infrarrenales, 60% son
asintomáticos, el resto presenta dolor abdominal, de espalda o en la pierna. También puede detectarse tras fuga o
rotura. Los pacientes con AAA presentan con frecuencia arteriomegalia, con vasos más grandes que los pacientes
con enfermedad oclusiva crónica ateromatosa aortica. Las complicaciones son rotura, trombosis, disección, embolia
distal, infección y obstrucción e invasión de estructuras adyacentes, la más frecuente oclusión o estenosis de ramas
arteriales (más frecuente en arteria mesentérica inferior y renales).
 Aneurisma disecante: tipo especial de pseudoaneurisma, en el que la sangre sale de la luz del vaso a través de un
defecto en la íntima, recorre una distancia variable en el espesor de la pared y vuelve a entrar en la aorta en un
punto más distal del extremo arterial.
 Rotura aortica: complicación más catastrófica. Tasa mortalidad 50%. La mayoría no son detectados antes. La
velocidad de crecimiento varía entre 0.2-0.5 por año, según las condiciones de la persona. Aneurismas grandes
exploración a los 6 meses y pequeños a los 12 meses. La técnica de elección para su diagnóstico es la TC.
 Trombo mural: prevalece en lesiones de mayor tamaño, circunferencial pero excéntrico. Esta poco adherido, y es
friable, por lo que causa frecuentemente émbolos distales. No añade resistencia a la tracción de los vasos. El
volumen no influye en el riesgo de rotura.
 Aneurisma aórtico inflamatorio: variante del AAA ateroesclerótico en el que la pared del aneurisma esta engrosada
y rodeada de fibrosis y adherencias similares a las observadas en la fibrosis retroperitoneal. Es recomendable dar
con el diagnostico antes de que se rompa. Diagnostico difícil produce dolor y simulan una hemorragia
retroperitoneal.
 Aspectos ecográficos de los aneurismas de la aorta abdominal: dilatación localizada de la aorta o de una dilatación
generalizada > 3 cm, los limites anterior y posterior suelen verse mejor que los laterales. La adventicia suele estar
en continuidad con el tejido fibrograso adyacente y es ecogénica. El trombo tiene baja o media ecogenicidad y
puede o no tener aspecto laminar. Revestimiento de la íntima puede ser liso o irregular, y puede haber calcificación.
La medición debe realizarse de capa externa a capa externa en un plano perpendicular al eje mayor de los vasos, se
debe incluir longitud, ancho y dimensiones transversales máximas verdaderas, comprobación de su forma y
localización, así como de su extensión o afectación de vasos cercanos.
  Términos descriptivos y criterios ecográficos:
a.BULBOSO: unión brusca entre normal y anormal.
b.FUSIFORME: transición gradual entre normal y anormal.
c. SACULAR: transición brusca y repentina entre normal y anormal.
d.PESA: aspecto en número de ocho del aneurisma.
 Injertos aórticos: son muy ecógenos y con aspecto de tejido. Suelen nombrarse después de los vasos a los que están
conectados, y pueden estar anastomosados de forma termino-lateral o termino-terminal. Con frecuencia se
acumula liquido entre el injerto y la pared del vaso. La pared del vaso esta engrosada en la zona de anastomosis.
Cuando se hace ecografía tras la intervención es esencial evaluar la anastomosis superior e inferior, comprobar la
presencia de estenosis, aneurisma y pseudoaneurisma en estas zonas con ecografía Doppler, identificar y medir las
colecciones de líquido alrededor del injerto o en cualquier otra zona del abdomen, comprobar el flujo sanguíneo
distalmente. El hallazgo ecográfico más frecuente es una acumulación de líquido alrededor del injerto, puede
corresponder a un hematoma, linfocele, seroma o absceso. Si la colección es líquida, grande, ecogénica, aumenta
de tamaño o está alejada del injerto hay que sospechar de una infección. El linfocele puede ser muy hipoecogénico
imitando una disección. En estos casos es útil la ecografía Doppler color y espectral.
 Aneurismas iliacos/proximales a las arterias renales: los pacientes con aneurismas distales tienen asociado un
aneurisma iliaco. Localizados en el segmento de la iliaca común, iliaca externa (distal a la bifurcación). Incidencia de
aneurisma en cualquier otra zona. Diagnostico difícil si son independientes. Detección de un aneurisma por encima
de las arterias renales hay que sospechar traumatismo, sífilis o enfermedad micótica.
 Disección: debe existir un defecto en la íntima y la pared tiene que presentar un debilitamiento interno. La mayoría
son idiopáticos. Algunos relacionados con enfermedad de Marfan, embarazo, válvula aortica bicúspide,
traumatismo, estenosis localizada e hipertensión. Inicia en el tórax y desciende al abdomen, puede extenderse a
vasos iliacos y otras ramas de la aorta. El aspecto ecográfico clásico de una membrana fina vibrando en la luz de
diferentes fases del ciclo cardiaco. El Doppler color muestra flujo sanguíneo en ambos conductos, aunque con
frecuencia con una velocidad de flujo distinta. La pseudodisección está causada por la licuefacción de un trombo en
el aneurisma.
 Infección: es más frecuente en aneurismas micóticos. Los émbolos sépticos que se asocian con frecuencias a
valvulopatía cardíaca u otras anomalías cardiacas, y a estreptococo del grupo D. la ecografía como método único no
suele alcanzar el diagnostico, combinada con información clínica permite la sospecha. La propia enfermedad puede
provocar trombosis, rotura, isquemia distal e invasión de estructuras adyacentes.
 Pseudoaneurisma/fistula arteriovenosa: surgen tras infección o traumatismo, la mayoría se deben a problemas en
la zona de punción para arteriografía o en una anastomosis. Producen un aspecto espectacular en la ecografía
Doppler color, donde se aprecia un chorro pulsátil conforme la sangre entra en el aneurisma durante la diástole,
con flujo sanguíneo turbulento. La ecografía permite identificar el cuello del pseudoaneurisma.
4. RAMAS DE LA AORTA
 Arteria Mesentérica/celíaca: La arteria celíaca tiene un flujo anterógrado continuo en todo su trayecto de baja
resistencia; patrón de alta resistencia en su origen, con una pequeña cantidad de flujo diastólico temprano inverso.
Hacia lo distal pierde este patrón y las arterias hepática y esplénica suelen presentar un patrón de tipo baja
resistencia.
La arteria mesentérica superior nace 1 cm caudal al tronco celiaco, con un segmento corto que se dirige adelante y
luego uno largo que se dirige hacia abajo. El patrón de flujo es variable si el paciente está en ayunas.
La arteria hepática nace del tronco celíaco en 72%. La arteria mesentérica superior da la arteria hepática común en
4%, la hepática derecha en 11% y la hepática izquierda en 10%. La arteria esplénica es con frecuencia tortuosa.
 La isquemia intestinal es una enfermedad que produce una amplia variedad de síntomas, está causada por un
defecto de suministro de sangre al intestino y por lo general precisa un estrechamiento u obstrucción muy
pronunciado del tronco celíaco y de la mesentérica superior, la ecografía ayuda en su diagnóstico.
 Los aneurismas esplácnicos pueden ser congénitos, ateroscleróticos, traumáticos, micóticos o inflamatorios. Se
asocia al 10% de las pancreatitis crónicas, de localización en arteria hepática, esplénica, mesentérica superior e
 inferior y gastroduodenal. Pueden ser Saculares, fusiformes y por lo general no presentan flujo inverso en su
interior. Pueden tener capas de trombos en las paredes. Evaluar con ecografía Doppler.
 Arterias renales: nacen a 1.5 cm del origen de la arteria mesentérica superior, se identifica en 86% de los casos. Los
trazados Doppler son de forma característica de baja resistencia.
 Estenosis de la arteria renal: causa excepcional pero corregible de hipertensión, que puede deberse a
aterosclerosis o hiperplasia fibromuscular (mujeres jóvenes).
 Aneurismas y fistulas arteriovenosas renales: mayormente son trastornos adquiridos y pueden ser
postraumáticos o tras biopsia. Los aneurismas son por lo general pseudoaneurisma, con aspecto ecográfico
similar al de los localizados en arterias iliacas externas y femoral común. En la ecografía producen un mosaico de
color en el riñón. 25% congénitos, 5% neoplasias malignas.
VENA CAVA INFERIOR
1. ANATOMIA: Es una vena de gran tamaño que recoge la sangre de los
miembros inferiores, pelvis y abdomen para llevarla a la aurícula derecha.
Formada por la unión de las venas iliacas comunes sobre la superficie anterior
del cuerpo vertebral de L5, con localización anterior y ligeramente a la
derecha de la columna vertebral. Atraviesa el diafragma y se inserta en la
aurícula derecha a nivel de la 8ta vertebra torácica. Sus ramas principales son
las venas hepáticas, renales e ilíacas comunes. Las paredes son mucho más
delgadas que las de la aorta, y la presión de la sangre es mucho menor.
2. ECOGRAFIA: la porción intrahepática se ve empleando el hígado como
ventana. El resto de los vasos se ve de forma inconstante porque es plano y
oval de forma intermitente y puede quedar oculto por el gas intestinal y
panículo adiposo. Las venas ilíacas comunes y externas pueden verse
inconstante con sus arterias en la cara lateral del reborde pélvico. La luz de la
VCI es anecoica, con un flujo lento puede ser más ecogénica y con presencia de remolinos. Esto se produce por ICD,
sobrecarga de líquidos y por obstrucción baja de la VCI. Su aspecto varía con la respiración. Durante inspiración
profunda disminuye el retorno venoso y la VCI se dilata. Durante la espiración profunda el retorno venoso aumenta y
disminuye el diámetro. Si se realiza maniobra de Valsalva se bloquea el retorno venoso y se invierte en flujo en la VCI,
con dilatación de la misma. Patrón en dientes de sierra similar a las venas hepáticas. En las venas ilíacas comunes
existe un patrón más fásico similar al de la región proximal de extremidades.
3. PATOLOGIA:
 Anomalías congénitas: la mayoría se localizan a la altura o por debajo de las venas renales. Las más frecuentes son
duplicación y transposición. En ambos existe una vena normal a nivel del hilio renal. Interrupción de la VCI por
continuación de ácigos o hemiácigos es causada por fallo de formación de venas hepáticas, estas drenan
directamente en la aurícula derecha. Son asociadas con otras malformaciones cardiacas.
 Anomalías adquiridas: derivaciones portosistémicas en pacientes con hipertensión portal.
 Trombosis: anomalía intraluminal mas frecuente. Por lo general se propaga de una vena de la pelvis, miembro
inferior, hígado o riñón. Se diagnostica mediante ecografía por un defecto de llenado intraluminal que aumenta el
diámetro del vaso. La ecogenicidad depende del tiempo de evolución, los crónicos pueden calcificarse. Si un trombo
es iso o hipoecoico con el hígado, el uso de Doppler color es útil para alcanzar el diagnostico, por lo general hay
color alrededor del trombo.
 Lesiones murales/ rotura de la VCI: las lesiones con base mural son los trombos adherentes y los tumores. Los
tumores primarios son excepcionales, el más frecuente es el leiomiosarcoma, es el tipo y localización más frecuente
de un tumor mural en sistema venoso. Incidencia en mujeres mayores, tratamiento de elección cirugía. La
localización y extensión determinan la resecabilidad. Puede producir efecto masa y afectar estructuras como uréter.
O pueden diseminarse a las ramas de la VCI. Las lesiones metastásicas consisten en la diseminación de un linfoma,
carcinoma hepatocelular, cáncer de mama y carcinoma de células renales.
La rotura de la VCI es consecuencia de un traumatismo abdominal grave o de una técnica intervencionista.
Frecuente hemorragia intraperitoneal y lesión de otras estructuras.
  Insuficiencia cardiaca/ sobrecarga de líquidos: aumentan el diámetro de la VCI y de las venas hepáticas, exageran el
patrón de flujo Doppler normal.
4. RAMAS Y TRIBUTARIAS DE LA VCI
 Venas renales: vena renal derecha muy corta, izquierda mucho más larga. Se ven mejor en plano transversal.
Recogen la sangre de las varices de los pacientes con hipertensión portal. Pueden estar desplazada y
comprometidas si hay hemorragia retroperitoneal, aneurisma aórtico, tumores y vasos aberrantes. Extensión de
una neoplasia maligna se debe a carcinoma de células renales, linfoma renal, carcinoma de células transicionales,
tumor de Wilms y carcinoma suprarrenal.
 Venas circunaórticas: son excepcionales. Variante retroaórtica de la vena renal izquierda.
 Trombosis de la vena renal: asociada a glomerulonefritis aguda, lupus, Amiloidosis, estado de hipercoagulabilidad,
septicemia, traumatismos y deshidratación, post trasplante renal. N la ecografía puede verse una dilatación de la
vena proximal a la oclusión. El riñón aumenta de tamaño y disminuye su ecogenicidad (edema renal). En recién
nacidos las formas crónicas se calcifican. Doppler muestra ausencia de flujo en la vena y patrón arterial de alta
resistencia.
 Venas hepáticas: son tres, localizadas entre los segmentos hepáticos, que drenan en dirección posterior a la VCI
cerca del diafragma. La izquierda y la media se fusionan antes de unirse a la VCI. El Doppler por lo general es
trifásico y pulsátil, como reflejo de las pulsaciones cardiacas. Desaparece en cirrosis e hipertensión portal (20%) y
aumenta en la ICD.
 Venas ilíacas/ováricas: las venas ilíacas presentan un patrón fásico respiratorio y pueden estar comprimidas por
estructuras y trastornos adyacentes como linfoceles, hematoma, riñón trasplantado, absceso o aneurisma. Se
colapsan a la maniobra de Valsalva, aumentan el diámetro al exprimir o levantar la pierna.
 Trombosis de la vena ovárica: se produce por lo general tras el parto y se asocia a endometriosis y cirugía. La
ecografía demuestra un aumento de tamaño masivo parcial o total de la vena, a menudo con un trombo ecógeno
en su interior. Localización frecuente del lado derecho.