¿Qué es el ETC - Método Perfetti?

Es un método de rehabilitación que nace en Italia a principios de los años 70 fruto del
trabajo del neurólogo Carlo Perfetti y sus colaboradores. En España se conoce
comúnmente con el nombre de su creador, pero su nombre real esEjercicio Terapéutico
Cognoscitivo(ETC).

Este método ha evolucionado paralelamente a las neurociencias y continúa evolucionando

en la actualidad. Por ello, a lo largo de la historia ha ido adquiriendo diferentes formas y
nombres que reflejaban la esencia del trabajo de cada etapa de su desarrollo. Así por
ejemplo, comenzó llamándose Facilitación Cortical Superior, después Control Secuencial
Progresivo hasta llamarse, por ahora, Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo. 

¿Por qué Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo?

La intención con este nombre es que quedase constancia de la importancia que asume
la activación de los procesos cognitivos en el proceso de recuperación del
movimiento. Este método deriva de la Teoría Neurocognitiva, cuya hipótesis de estudio
es que la calidad de la recuperación del movimiento, tanto espontánea como guiada por el
rehabilitador, depende directamente del tipo de procesos cognitivos que se activen
(percepción, atención, memoria, lenguaje) y de su modalidad de activación, es decir, de la
manera en la que éstos se activen.

Cabe destacar algunos aspectos importantes del Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo

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 El método nació para intentar recuperar de forma satisfactoria la mano del paciente
con hemiplejía.
 Los conocimientos a nivel periférico y central sobre la mano se aplicaron al resto
del cuerpo. 
  La profundización y el estudio de los procesos cognitivos (la percepción, la
atención, la memoria, el lenguaje, la imagen motora, el razonamiento, etc.) y
del movimiento entendido como una acción.  
 Gracias al enriquecimiento de los conocimientos con estudios como el de la
“Experiencia Consciente” el paciente ha ido adquiriendo protagonismo en la
intervención terapéutica. 

Por tanto, el Método Perfetti:

 Ha evolucionado paralelamente a las neurociencias y continúa evolucionando en la

actualidad.
 Recupera las funciones deficitarias de forma integrada y personalizada, teniendo
en cuenta cuáles son los problemas que presenta cada paciente y su experiencia
vital acerca de las sensaciones de su cuerpo en reposo, en movimiento y en
interacción.
 No considera el movimiento como una simple contracción muscular sino como el
resultado de una activación mucho más compleja que nace en el cerebro.

Por estas razones el tratamiento no va dirigido solamente al músculo (refuerzo muscular)

sino que tiene en cuenta cómo se organiza el movimiento a nivel cerebral. Por lo tanto,
para recuperar el movimiento es necesario activar los procesos cognitivos que se
encargan de dicha organización. Estos procesos son la percepción, la atención, la
memoria, el lenguaje, la imagen motora, el razonamiento, etc. 

nterpretaciones específicas para el tratamiento en neuropediatría

Conjunta y paralelamente al Dr. Perfetti, las profesionales especializadas en patología

infantil, la Dra. Puccini y su colaboradora Ise Breghi, han desarrollado el ETC en el campo
de la neuropediatría junto con sus compañeras de Pisa.

El abordaje del niño parte de su concepción como ser intencional, que organiza su
interacción con las personas y los objetos para adquirir conocimiento. Se supera así la
separación entre los aspectos cognitivos y motores en el desarrollo infantil, pues se
considera al movimiento como un medio con el que el niño adquiere conciencia de su
propio cuerpo y del mundo que le rodea.
      

El tratamiento consiste en la realización de ejercicios en los que el fisioterapeuta propone

al niño que interaccione con un objeto o con una persona para reconocer una textura, una
forma, una expresión, un movimiento o posición del cuerpo, etc. Para ello, resulta
imprescindible la activación de los procesos cognitivos y la modificación del propio cuerpo.

Esta forma de trabajo permite que el desarrollo cognitivo y sensoriomotor vayan de la

mano, favoreciendo su evolución y previniendo las posibles complicaciones. En el niño con
dificultades debidas a lesión del sistema nervioso u otras estructuras, se facilita así que
pueda organizar su comportamiento de forma adaptada y progresiva, sin respuestas
anómalas y respondiendo a sus propias motivaciones.

Los ejercicios visuales, vestibulares, de prensión-manipulación y de marcha se adaptan a

las características de cada niño para lograr un aprendizaje gradual en el que emerjan
todas sus potencialidades. A partir de una cuidadosa valoración, es posible facilitar que el
niño pueda desenvolverse mejor en un mundo cambiante, en el que la adaptación a las
informaciones constituye un elemento clave para la elaboración de comportamientos
complejos. Mediante una colaboración continua entre el fisioterapeuta y el niño, se
proporcionan estrategias que permiten la adquisición de nuevos conocimientos en la
consulta y fuera de ella, estableciendo dinámicas que pueden aplicarse también en casa y
en la escuela. 

Interpretación específica para el tratamiento de las lesiones

traumatológicas

Seguramente si preguntáramos para qué está indicado el Ejercicio Terapéutico

Cognoscitivo (ETC), más conocido como Método Perfetti, aquéllos que hayan escuchado
hablar algo sobre él, responderían que va dirigido a la recuperación de los pacientes con
alteración neurológica y, en concreto, a los que presentan hemiplejía.

La idea no es falsa, pero sí incompleta. Más allá de poder dirigirse al abordaje de otras y
variadas patologías y alteraciones neurológicas, el ETC puede ser muy adecuado por
las afectaciones de tipo traumatológico. ¿ETC en traumatología? Pues sí.

El ETC se basa en la teoría Neurocognitiva. ¿Qué nos dice la teoría Neurocognitiva?

Propone, como hipótesis de trabajo, el hecho que la calidad de la recuperación depende
de los tipos de procesos cognitivos (atención, memoria, lenguaje, imagen...) que se activan
y, además, de la modalidad de su activación.

Cuando se trabaja con ETC el paciente, durante el ejercicio, está con los ojos cerrados y
debe permanecer atento a aquello que siente y percibe en su cuerpo. Se indaga sobre
cómo vive el paciente su lesión, se le pregunta por las sensaciones que nota en la zona,
se valora y se incide en cómo habla el paciente de aquella parte del cuerpo, etc. La unión
mente-cuerpo es primordial en la relación terapéutica. 

          Paciente en fase post-intervención del ligamento cruzado anterior

Pero ¿qué tiene que ver la memoria del paciente con una fractura en la muñeca mientras
lo estamos tratando? O bien ¿la intención y motivación que tiene para hacer aquel gesto?
Y ¿por qué tiene que ser importante hacia dónde dirige su atención cuando hay un déficit
de fuerza?

Para entender la relación que existe entre cognición y recuperación hay que tener
presentes tres puntos fundamentales de la Teoría Neurocognitiva:

El primer punto consiste en interpretar el hombre desde un punto de vista sistémico.

Refiriéndonos al movimiento del cuerpo del hombre, la visión sistémica significa que para
recuperarlo el fisioterapeuta no puede dar importancia al músculo, a la articulación y/o al
ligamento por sí solos sino que tiene que analizar la relación existente entre estos
elementos, dentro de la acción que el sujeto quiere desarrollar. Según esta visión, ¿nos
plantearíamos reforzar únicamente un músculo?

En segundo lugar, el movimiento tiene que permitir a la persona relacionarse con su

entorno, con los objetos que la rodean... de la mejor manera posible para así recoger
informaciones (p.ej. sentir que el suelo es irregular, que el tapón de la botella tiene
rugosidades…) y esto es posible a través de la fragmentación de nuestro cuerpo. Se
entiende como fragmentación la capacidad de dirigir los diferentes segmentos del cuerpo
en varias direcciones a través de las articulaciones. Por ejemplo, la mano es muy
fragmentable ya que presenta muchas articulaciones, lo que que nos permite mover los
dedos independientemente entre ellos y cada dedo de forma muy diversa, para adaptarnos
a la forma de lo que queremos tocar, acariciar o bien simplemente para señalar algo.
Cuanto más fragmentado sea el movimiento, más informaciones podremos obtener del
entorno. Por lo tanto, el movimiento tiene una función cognoscitiva, de conocimiento,
que interesará tener en cuenta en la relación con nuestro paciente puesto que todos
hemos experimentado que cuando hemos tenido dolor, por ejemplo en la rodilla o en las
cervicales, o bien, si  hemos sufrido un esguince de tobillo, en lugar de fragmentarnos nos
hemos movido en bloque.
Las propiedades de los tejidos afectados representa el tercer punto. Qué pasa, por
ejemplo, cuando a un paciente se le ha intervenido del ligamento cruzado anterior (LCA)?
Además de una alteración de su función mecánica y de sostén, presentará otras
alteraciones de la función cognoscitiva, de transmisión de información, etc., relacionada
con la integridad y el buen funcionamiento de los tejidos (ligamentos, tendones,
músculos…).

En los ejercicios de ETC, desde las primeras fases de intervención se consideran los
aspectos físicos (se realiza la movilización del cuerpo del paciente; se pide, si se necesita,
la participación muscular activa,…) pero a la vez se da mucha importancia a los aspectos
informativos, puesto que el cuerpo es considerado como una superficie receptora de
informaciones capaz de fragmentarse.

Ya desde los años 80, con estudios de neurociencias como los de Merzenich y Kaas, entre
otros, se afirma que cuando hay una disminución o pérdida de la fuente informativa (como
sería en el caso del LCA), a nivel cerebral se producen cambios: el espacio destinado
previamente para las informaciones de la rodilla será ocupado, con el tiempo, por nuevas
informaciones de otras partes del cuerpo. Y ¿de qué depende este proceso? De las
experiencias que uno tenga, y de aquí la importancia de nuestro papel cuando
intervenimos con los ejercicios.

El ETC no pierde nunca de vista que los tejidos periféricos afectados por una lesión
traumatológica son altamente ricos de terminaciones nerviosas, que envían información
hacia el cerebro. Ésta sirve para organizar de nuevo el movimiento, siempre ocupándose
de la relación entre las partes del cuerpo y aquello que siente y piensa el
paciente (procesos cognitivos), siendo pues un abordaje terapéutico indicado para la
observación, la evaluación y el tratamiento de estas patologías.

Interpretación específica para el tratamiento en el dolor

neuropático

El dolor ha sido un problema en rehabilitación durante muchos años y se han formulado

muchas hipótesis para poderlo solucionar. Se ha visto cómo el aspecto emocional no es
tratado solo por los filósofos o psicólogos sino que ahora es importante para el
neurofisiólogo (recordemos que el sistema límbico se encuentra relacionado con las áreas
motoras y éstas con las áreas somatosensoriales).

Por su neurofisiología, el dolor lo tenemos que ver bajo tres puntos de vista: sensitivo,
cognitivo y emocional. Las personas que sufren dolor y/o dolor neuropático pueden
localizar el dolor y dicen “me duele aquí”, refiriéndose al dorso de la mano, o algunos
pueden expresar sus características utilizando metáforas como por ejemplo “es como si
tuviera un cuchillo clavado” pero también pueden expresar la experiencia consciente de
ese dolor utilizando palabras como “me aturde, me amarga, me invade...” que nos da
mucha información sobre la experiencia del dolor de forma individual y personal. Todo ello,
acompañado de una valoración específica del dolor neuropático, permite al fisioterapeuta
elaborar el tratamiento para cada paciente.

Se han desarrollado nuevas hipótesis de las teorías del dolor neuropático como la
neuromatrix de Melzack, donde nuestra consciencia del cuerpo depende de muchos
factores como los sensitivos, los cognitivos y los emocionales y que además depende de
cómo se integran entre sí (Melzack, 2000). Melzack defiende que el dolor podría ser la
consecuencia de una alteración en la relación de estos factores y/o una incongruencia de
las informaciones corporales que llegan al sistema nervioso central (S.N.C) (Harris, 1999).
El Profesor Perfetti y sus colaboradores han observado con la clínica que el dolor emerge
de una desorganización del S.N.C. haciendo que el paciente con dolor padezca una
alteración de su experiencia con el dolor (Perfetti, 2007). 

Las bases para la rehabilitación neurocognitiva del dolor neuropático se basan en tres
principios:

1. El cuerpo se considera una superficie receptora de información. Por ello es importante

utilizar informaciones sensitivas desde el inicio del tratamiento de pacientes neurológicos y
traumatológicos para prevenir el dolor neuropático.
2. Utilizar el S.N.C. para integrar la información de forma coherente. La aplicación de los
ejercicios debe ser guiado por un terapeuta a través de facilitaciones físicas y cognitivas.  
3. Superar la dicotomía entre sensibilidad y movimiento: el movimiento va más allá de la
simple contracción muscular, por lo que el fisioterapeuta enseña al paciente cómo debe
moverse y las precauciones que debe tener en cuenta.
Interpretación específica para el tratamiento en las lesiones del
nervio facial
Cuando se produce una lesión del nervio facial se interrumpe la conexión entre el SNC y
los músculos de la cara, es decir, se deja de conducir informaciones entre ambos y como
consecuencia se paralizan los músculos de la mitad de la cara. Esto produce que la mitad
de la cara quede “descolgada” y asimétrica. Se pierden todas las funciones motoras
alterando lo capacidad de comunicación verbal (vocalizar), no verbal (expresión facial).
Pero además, no hay que olvidar que no sólo son los músculos los que han dejado de
recibir informaciones, si no también el SNC. Por lo cual, se produce una modificación a
nivel cerebral. Las áreas que recibían la información de la cara, son ocupadas por áreas
cercanas modificándose la “representación cerebral”.

La propuesta tradicional en la rehabilitación de las lesiones del nervio facial se detiene en

el fenómeno externo que se observa a simple vista, es decir, la parálisis de algunos
músculos, y se encamina a recuperar el movimiento de éstos. A la luz de los últimos
conocimientos en neurorehabilitación, la intervención rehabilitadora debe tener siempre
presente la manera concreta en que el paciente activa sus procesos cognitivos, no sólo
sus músculos. Para ello, debe integrar la esfera motora, sensitiva, cognitiva y emocional de
la persona. Focalizarse en un sólo aspecto resultaría insuficiente.

Desde esta óptica se hace necesaria una valoración específica que tenga en cuenta estos
aspectos, y una programación del tratamiento dirigida a recuperar las funciones alteradas
por la lesión del nervio facial. Algunos de los objetivos a alcanzar con el tratamiento son:
recuperar la simetria del rostro, la sensibilidad, el movimiento, la capacidad de
comunicación,...

Los ejercicios van enfocados a estos objetivos utilizando material adecuado a ello:

Interpretaciones específicas para el tratamiento de las

alteraciones del lenguaje
EL MÉTODO PERFETTI APLICADO A LA LOGOPEDIA.
La recuperación del lenguaje en el paciente afásico.

En los años 80 el neurólogo Carlo Perfetti y sus colaboradores trataron de interpretar la

recuperación del lenguaje del paciente afásico bajo una óptica diferente a la tradicional y, a
su vez, acorde a lo que ya se estaba experimentando en la recuperación física del
paciente hemipléjico.  
Se consideró la recuperación del lenguaje como un aprendizaje en situación patológica y
se investigó acerca de cómo el paciente podía aprender el lenguaje oral y, ante todo, qué
se entendía por lenguaje oral.

Perfetti empezó a construir un nuevo marco teórico en el cual el lenguaje se considera

como un comportamiento humano, como una acción con un objetivo dirigida a modificar el
cerebro del interlocutor. Recordemos que Perfetti, en el ámbito de la recuperación motora,
ya no hablaba de movimiento como contracción muscular sino de movimiento como
acción, entendiendo la acción como un comportamiento motor con resultado definido y
previsto de antemano por el sujeto que la realiza, para relacionarse con el ambiente.

Según esta visión la terapia del lenguaje se concibe como un juego de acción
comunicativo entre enfermo y terapeuta. Desde un principio la intervención terapéutica se
dirige a la recuperación de las reglas del lenguaje (léxicas, morfosintácticas, semánticas y
pragmáticas).
El terapeuta  sitúa  al paciente en un determinado contexto, adecuadamente programado
según las capacidades cognitivas del paciente, y produce secuencias lingüísticas
activando reglas gracias a las cuáles el afásico a su vez activa determinadas reglas para
lograr la comunicación.

Austin, seguido por Searle (1975), ha sido el primero en concebir el lenguaje como acción
y ha identificado tres tipos de actos parciales que el hablante realizaría en la producción de
un enunciado.
Cada acción lingüística está compuesta por tres actos:
- Acto locutivo: Compuesto por un número de elementos lingüísticos con estructura
gramatical y significado (comparable a la contracción de grupos musculares).
- Acto elocutivo: Constituido por el uso de la secuencia en función de comunicación, con el
objetivo de establecer una determinada interacción con el oyente (parangón con la
contracción muscular usada para relacionarse con un objeto: vaso, suelo, etc.).
- Acto perlocutivo: Representado por la organización de la secuencia en función del
alcance de ciertos resultados, como consecuencia final de la acción lingüística
(paralelismo con la contracción muscular con la finalidad de alcanzar determinados
resultados).
Tanto la actividad motriz finalizada como la actividad lingüística finalizada comprenden los
tres actos parciales y, por tanto, hay que considerar los tres aspectos también en el
proceso de recuperación.
A menudo la recuperación motora y lingüística se ha limitado al primero de los actos
parciales, es decir, a la producción de elementos lingüísticos o motores; en el mejor de los
casos con forma gramatical, olvidando que una acción para poder serlo necesita
contemplar la totalidad de los actos parciales (Perfetti, 1984).