CLASE: LESIONES DE TENDONES DE MANO

- Lesión de tendones flexores: son los que más se lesionan en comparación con los extensores, ya que son los que más utilizamos día a día.
Cinemática de la mano:
- Flexión MTCF: 90° dedo medio-anular-meñique, 80° en índice frecuentemente (lumbricales)
- Extensión MTCF: 20 a 30° en dedos largos (extensor común)
- Flexión IFP: 100° (flexor superficial)
- Flexión IFD: 70-80° (flexor profundo)
Aparato flexor de dedos largos: es el que más utilizamos.
- Flexor común superficial: flecta IFP, N. mediano
- Flexor común profundo: flecta IFD, N. mediano y cubital
- Los tendones de los flexores profundos perforan los tendones superficiales y se insertan en la base de la F3
- Poleas (retináculo flexor) juegan un rol importante A2 y A4, pérdida de hasta un 50% los resultados funcionales  el retináculo flexor es la estructura que
forma el techo del túnel del carpo y se inserte en el escafoides, trapecio, lado cubital del pisiforme y gancho del ganchoso.
- Este sistema complejo de poleas permite la funcionalidad normal de la flexión de los dedos y está compuesto por 5 poleas anulares (A1-A5) y 3
cruciformes (C1-C3).
El que no esté reparada la polea podría desencadenar un problema funcional, donde podría verse el síndrome de la cuerda del arco cuando no se repara.
Fuerza garra en mano: la musculatura flexora es más larga, tiene mayor cantidad de intervación y se desarrolla a lo largo de la vida a medida del desarrollo de
las destrezas manuales.
- Musculatura flexora de mano: 9,3 kg
- Musculatura extensora de mano: 2,5 kg
- Amplitud de recorrido de los tendones flexores mayor que los tendones extensores en los dedos largos.
- Mayor función flexora en la mano, que permite una prehensión potente
Promedio fuerza de garra:
 Varón mano dominante: 51 kg
 Varón mano no dominante: 48 kg
 Mujer mano dominante: 33 kg
 Mujer mano no dominante: 30 kg
 Regla del 10%: Ejemplo: me lesioné mi mano derecha (soy diestra), y por tanto como tengo vendas y dolor no pueden evaluar la fuerza que voy a
tener en una primera instancia, pero con la otra mano puedo tener un rango de comparación hasta donde puedo trabajar para tener una fuerza
funcional. En la mano izquierda logro 20 kg, ¿Cuánto debería lograr en la mano dominante? 22 kg. (LE AGREGAMOS/DISMINUIMOS EL 10%)
Aspectos generales a considerar en evaluación:
- Lateralidad
- Apoyo familiar
- Tiempo evolutivo y rehabilitación
- Edema, aspecto global del segmento, cicatrices (quirúrgicos o no)
- Dolor: EVA
- Fuerza (7 semana)
- ROM (TAM) evaluación del movimiento activo de tendones flexores, suma de grados del arco de movimiento (IFP+IFD) — déficit de extensión.
- Resistencia y sensibilidad
- Funciones globales de la mano: prensiones finas y gruesas
 - Evaluar el impacto de la disfunción en áreas del desempeño
- Valorar las necesidades referidas, expectativas y capacidad de comprensión de instrucciones (ASPECTO COGNITIVO)
- Considerar el contexto de desempeño del paciente
- Edad
- Licencia médica.

Clasificación: de Pulvertaft
- Tipo I: lesión tendinosa neta, cortante, solo piel y tendones
- Tipo II: se agrega lesión neurovascular simple o doble
- Tipo III: lesión contusa, se agrega lesión osteoarticular
- Tipo IV: varios factores agravantes y/o defecto cutáneo
Traumatología:
- Tenorrafia (se unen dos cabos ten tendón) puede ser:
1. Reparación primaria: 12 a 24 horas
2. Reparación primaria diferida: 2 a 10 días
3. Reparación secundaria: después de 10 días, no más de 14
4. Reparación secundaria tardía: después de 4 semanas
- Tenolisis (limar o quitar el exceso de colágeno tras la reparación).
Tratamiento de tendones flexores: depende de la cantidad de suturas

Se puede suturar 2, 4, 6 y hasta 8 veces, dependiendo de la expertiz del médico.

Mientras más suturas tengamos, antes podemos comenzar un tratamiento más rápido para la recuperación de la
funcionalidad y resistencia.
Ejemplo: si tengo 4 suturas, voy a lograr en promedio 3,6 Kg, lo cual es progresivo en el tiempo.

El tratamiento depende del tipo de protocolo que se siga, pero generalmente sigue 4 fases:

- Tendones se componen principalmente de colágeno tipo I. este brinda la función de resistencia y elasticidad.
- Fase inflamatoria, primera semana: migración celular de tejido sinovial y del propio tendón (la reparación de tendones es soportada principalmente por
la sutura).
- Fase de fibroplasia, semana 2 a 4: Aumenta la fuerza de tensión, pick de colágeno es entre el día 7 y 28.
- Habitualmente en una tenorrafia existe un período de resección de los cabos en el día 7-10.
- El tratamiento debe ser precoz, educar al paciente acerca de protección tendinosa evitando deshiencias y prevenir al máximo las adherencias
peritendineas, evitando así tenolisis futuras.
- En la primera fase vamos a entregar una órtesis.
Zonas de tendones flexores:
- Zona I: solo afecta al tendón profundo (IFD). En pacientes jóvenes se realiza tenorrafia, injerto o técnica de pull out (fijación tendón-hueso)
- Zona II: Zona de nadie (IFP y MTCF). Es la zona más grande y tiene resultados regulares. El tendón pasa a través del canal digital y por la intrasinovial,
lo que generalmente produce adherencias.
- Zona III: ubicada en la palma de la mano, es extrasinovial y de buen pronóstico.
 - Zona IV: región del túnel del carpo, está protegida por el ligamento anterior del carpo. Es grave cuando se asocia al nervio mediano y flexor largo del
pulgar.
- Zona V: bajo el pliegue de la muñeca, puede comprometer nervios y arterias, pero es abundantemente irrigada. Hay que tener cuidado al limpiar y si hay
compromiso neuro vascular.

Dorsaleta de protocolo de tendones flexores: órtesis estática de apoyo post operatoria en tenorrafia de tendones flexores. Puede variar en grado, tiempo de
uso y si se le agrega o no un sistema dinámico.
- Objetivo: proteger estructuras reparadas quirúrgicamente de fuerzas tensiles nocivas durante periodo de recuperación.
- Hitos anatómicos de molde: tercio proximal del AB, primer espacio interdigital y cabo distal del dedo medio.
- Materiales: TPBT de 3,2 mm perforado, acolchado según disponibilidad.
- Sujeciones: correa de velcro de 2,5 cm en muñeca, AB en tercio proximal, pliegue palmar distal y en IFD de dedos largos.
- Puntos de presión posibles: cabeza MTC, correa de velcro en pliegue palmar distal, estiloides cubital.

1. Protocolo de Durán:
Utilizado de forma post quirúrgica tras la reparación de tendones flexores en la zona I, II y III. Busca evitar la formación de adherencia y describe 2
técnicas de movilización: pasiva en flexo-extensión de la IFD y de la IFP permitiendo el desplazamiento de los tendones en relación a estructuras
circundantes. Busca disminuir el dolor, edema, evitar retracciones de la capsula, cuidados de la cicatriz y promover el desplazamiento de los tendones.
Pro: simple utilización, baja incidencia de ruptura, buena efectividad y evita formación de adherencias.
Contra: tiempo de duración es de 12 semanas y existe poca publicación sobre el uso de esta técnica.
- Confección de dorsaleta TP, con posición 20° flexión carpo y 50° MTCF, IFD en extensión
- El uso de la férula es a permanencia durante 3-4 semanas
- Ejercicios de flexión y extensión pasivas por cada articulación del dedo 10 veces cada una hora.

PROTOCOLO DE DURÁN: Movilización pasiva controlada para la Zona II, previenen las adherencias tendinosas.
Férula dorsal, muñeca 20° de flexión, MCF en 50° de flexión y dedos en extensión.

0-4,5 semanas 4,5-5,5 semanas 5,5 semanas 7,5 semanas

Cada hora se realizan ejercicios con Órtesis dorsal discontinuada, se No se utiliza muñequera Ejercicios activos resistidos
órtesis. reemplaza por una muñequera y Ejercicios de bloqueo y de puño Ferulado correctivo de rigideces.
- 10 repeticiones de extensión banda elástica con tracción.
pasiva de las IFD, con IFP y Ejercicios activos de extensión y
MCF en flexión. pasivos de flexión
- 10 repeticiones de extensión
pasiva de IFP, con IFD y MCF
en flexión.

2. Protocolo de Kleinert:
- Dinámico: confección de dorsaleta TP con posición de 30° de flexión de carpo y 60° flexión de MTCF. Se agregan sistemas dinámicos a cada dedo
para flexión pasiva y extensión activa. Es mucho más estricta y el sistema dinámico se fija en la uña y la muñeca.
- El uso de la férula es a permanencia durante 4 semanas con sistema dinámico y hasta la 6 sin sistema dinámico.
 - Ejercicios son realizados 10 veces cada una hora en la fase I.
Fase II (4 -6 semana): uso de dorsaleta sin tracción, movilización activa sin resistencia y manejo cicatricial SEC usualmente, orientación en AVD y
protección tendinosa.
Fase III (6-8 semana): retiro de férula, inicio de mecanoterapia y ergoterapia de resistencia progresiva, manejo cicatricial.
Fase IV (8-16 semana): aumento de resistencia, RAT-RAE, ergoterapia-mecanoterapia pesada y RP.
- PROTOCOLO DE KLEINERT: Programa de extensión activa y flexión pasiva.
- Órtesis de bloqueo dorsal, muñeca 45° de flexión, MCF 40°, IFs en extensión. Tracción elástica de uña a muñeca.

0 a 4 semanas 4 a 6 semanas 6 a 8 semanas

Extensión digital activa limitada por la órtesis. Flexión activa suave No se utiliza órtesis
Flexión digital pasiva por tracción elástica. Ejercicios de bloqueo
Ejercicios de resistencia graduados

3. Protocolo sueco: es dinámico

- Fase I: 24 horas a 4° semana (dorsaleta 35° flexión carpo y 70° mcf, 6 ejercicios cada 1 hora), porque hay mayor flexión e incorpora un soporte
dinámico.
- Fase II: inicio 5° semana a término 6° (estimulación funcional temprana)  mecanoterapia, ergoterapia, ejercicios de movilidad general activa.
- Fase III inicio 7° semana a término 8° (actividad resistida progresiva)
- Fase IV inicio 9° semana a delante, sin especificar término. Se trabaja resistencia a lo cotidiano, relacionado con el trabajo y el esfuerzo para la
reincorporación laboral.
- Es dinámico y un poco más agresivo que tiene mayor cantidad de exigencias.

4. Protocolo de Indiana:
- Variante del programa de Strikland década fines de los 80 que introduce férula articulada de muñeca con tope de extensión 30° de muñeca
manteniendo la estructura tradicional de la dorsaleta de Durán. Es la misma de durán, pero con 30°. El requisito para esta es una sutura de 4 hebras
centrales más sutura epitendinea.
- Fase I: mov pasivos 15 cada 2 horas, ejercicios tenodesicos
- Fase II: ejercicios tenodesicos, retiro de férula
- Fase III: Resistencia permitida

TÉCNICA INDIANA: protocolo de las 4 bandas: utiliza una órtesis adicional para posicionar y mantener ejercicio.
- El usuario posiciona de forma pasiva los dígitos en flexión compuesta, y suavemente se contraen las IFP e IFD para mantener la posición.
Se inicia a los 3-7 días después de la operación.

TAM DE STRICKLAND:
TAM = IFP + IFD —(DÉFICIT EX (- IFP-IFD) X 100/175°
- Excelente 85 a 100% > 150°
- Bueno 70 a 84% = 125 a 149°
- Regular 50 a 69°= 90 a 124°
- Malo < 50% < 90°
TAM DE STRICKLAND MODIFICADO:
- Excelente 87 a 100% > 132°
- Bueno 50 a 74% = 88 a 131°
- Regular 25 a 49°= 44 a 87°
- Malo < 25% < 44°
Resultados satisfacción TAM según cada protocolo:
DURÁN: - 1983 Singer y Maloon 52%
- 1980, Strickland y Glogovac 50% - 1984 Karlender 55%
- 1985, Creekmore y Paul Weeks 57% - 1985 Werntz y Kleinert 100%
KLEINERT SUECO:
- 1982 Early y Milward 49% - 1987 Edingurg 61%

LO MÁS BÁSICO ES PARTIR CON UN DURÁN.

Complicaciones:
- Contracturas o rigideces 41%
- Sinovitis 27%
- Ruptura 14%
- Infección 4%
- Ocurren más complicaciones en la segunda etapa (43%) en comparación con la primera (28%).

HOSPITAL DEL TRABAJADOR:

Resultados de satisfacción según TAM en Chile:
- Kleinert 50%
- Sueco 43%
- Duran 66%
Resultados de lesión en zona II, riesgo máximo 18% deshiencia 2-6° semana.
Protocolo HTS en equipo:
- Protocolo modificado con elementos de protocolo de Duran
- Ventaja: férula de fácil uso y comprensión del usuario
- Tiempos normados según evolución clínica del paciente con fases claramente establecidas en inicio y término

FASE I:
Protocolo pasivo, tratamiento precoz (técnica de 2-4 hebras)
- 1-4 semana: confección de férula dorsaleta TP con 30° flexión de muñeca y 50° MTCF, IFS extendidas
o Uso a permanencia y control semanal en TO
o Se orienta a paciente en uso y protección tendinosa, además de orientar en AVD
o Paciente en paralelo realiza TF precoz
Protocolo activo (técnica de 6 hebras, Tsai)
- 1-4 semana: férula posición neutra 0° carpo, flexión MTCF 70°, IFS extendidas
FASE II:
- 5-6 semana: posicionamiento de muñeca en neutro, se agrega placa de plastazote en correa de apoyo palmar de dedos.
- Uso en traslados y reposo nocturno
- Inicio de tratamiento con estimulación funcional, movimiento activo, excursión de movimiento y orientación de AVD, protección tendinosa (sólo se
realizarán actividades sin resistencia, no debe superar 350 gr de presión).

FASE III:
- 7-11 semana: retiro de férula, inicio de actividades resistidas progresivas con mecanoterapia y ergoterapia RAT RAE, inicio de AVDi libremente.
- De presentar rigidez articular en la 9° semana se agregará férula extensora pasiva de sujeción dinámica, si persiste en la 11° semana se cambia
extensora pasiva de mayor tracción.

FASE IV:
- 11-14 semana: continua RAT RAE, se inicio enfoque de Reintegro Progresivo al trabajo, es posible que requiere visita a empresa según el trabajo del
paciente.

ZONA DE TENDONES EXTENSORES

- Hablamos de la mano por dorsal, donde la dividimos en 8 zonas:
I. Falange distal o F3 y mitad de falange media
II. Falange media o F2
III. A. IFP
IV. Falange proximal o F1
V. A. MTCF
VI. MTC
VII. Retináculo extensor
VIII. Proximal a retinaculo extensor
El tratamiento de los tendones va a depender de la zona que se encuentre lesionada.

PATOLOGÍAS DEL APARATO EXTENSOR:

- Mallet finger: lesión del tendón extensor que es bastante común, que podría o no acompañarse de una fx de la primera falange. Común en AM.
Zona I – II: hay una órtesis que es muy sencilla. Consiste en una órtesis de TPBT de 2 mm de espesor perforada que tiene una “tapita” que deja la uña
fuera.
 Se utiliza en lesión dedo de martillo, o también fractura con avulsión.
 Confección y uso de férula de Stack por 6 semanas a permanencia, hasta 8 semanas nocturno y vía pública. Para realizar el molde es importante
cortarse las uñas.
 Escaso impacto funcional, en general no requiere mayor intervención de TO, exceptuando falla en el tratamiento y secuela con déficit extensor
IFD.
 El tratamiento en zona II suele ser similar.
- Boutonniere o dedo en ojal: basta con mantener alineada la IFP por 6 a 8 semanas.
Zona III- IV:
  Confección y uso de férula antiboutoniere a permanencia por 6 semanas.
 El ingreso a TO cuando requiere estimulación funcional para funciones globales de la mano.
 Es frecuente en AR, el tratamiento requiere técnicas del modelo rehabilitador.
Si la lesión es más compleja y afecta a más de un tendón, la órtesis por excelencia es:
DORSALETA, PROTOCOLO DE TENDONES EXTENSORES, FERULAJE KLEINERT INVERSO:
- Descripción: órtesis estática con componente dinámico de extensión pasiva y flexión activa resistida con rango de movimiento controlado, utilizada en
apoyo post operatoria en tenorrafia de tendones extensores.
- Objetivo: proteger estructuras reparadas quirúrgicamente de fuerzas tensiles nocivas durante período de recuperación y permitir deslizamiento controlado
del tendón.
- Hitos anatómicos de molde: tercio proximal de AB, primer espacio, cabeza de metacarpianos (ojal), cabo distal de dedo medio.
- Sujeciones: correa de velcro 2,5 cm en muñeca, AB en tercio proximal y en IFD de dedos largos por dorsal (uso nocturno).
- Puntos de presión posibles: zona proximal cabeza de MTC
- Materiales sugeridos: TPBT 3,2 mm perforado idealmente, acolchado según disponibilidad y velcros de 2,5 cm.
Protocolo de tendones:
- Fase I (1-5 semana): confección y uso de férula en ojal con apoyo palmar de dedos y flexión de MTCF 40°. Extensión de muñeca en 30° con moldeo a
posterior en donde se apoya en bolsillo dorsal donde se instala perfil de sistema dinámico removible.
Uso de sistema dinámico elasticado con extensión pasiva de dedos, el paciente debe realizar flexión activa hasta tope de férula 10-15 veces cada una
hora.
Durante el reposo nocturno se retira perfil con sistema dinámico y se utiliza como dorsaleta común.
Control semanal en TO.
- Fase II (semana 5-7): retiro de férula.
Inicio de estimulación funcional en movimiento activo en extensión y puño activo en flexión resistida progresivamente.
Ergoterapia ligera y mecanoterapia.
- Fase III (8-10 semana):
Reacondicionamiento al esfuerzo
Ergoterapia y mecanoterapia, estimular extensión resistida
Férulas flexoras pasivas.
- Fase IV (10-12 semana): reacondicionamiento al trabajo. Inicio de reintegro progresivo según trabajo del usuario.