HISTORIA CLÍNICA

Elaborado por: ATENCIO MAQUERA VICTOR HUGO Cod: 170560

Fecha: 26/12/19 hora: 10.00 am N° de historia clínica: 00001

HOJA CLÍNICA

FILIACIÓN
✓ NOMBRES Y APELLIDOS: Julia Contreras Mamani.
✓ DNI: 01879809
✓ EDAD: 53 años
✓ SEXO: femenino
✓ ESTADO CIVIL: casada
✓ RELIGIÓN: católica
✓ OCUPACIÓN: ama de casa
✓ NACIONALIDAD: peruana
✓ LUGAR DE NACIMIENTO: Centro Poblado de Marcuyo-Pilcuyo
✓ LUGAR DE PROCEDENCIA: Centro Poblado de Marcuyo-Pilcuyo
✓ LUGAR DE RESIDENCIA: Jr. San Martin 345, Ilave, Puno
✓ GRADO DE INSTRUCCIÓN: primaria incompleta
✓ FECHA DE HOSPITALIZACIÓN: 24/12/02

ANAMNESIS

ENFERMEDAD ACTUAL
✓ Signos y síntomas principales: dolor en epigastrio.
✓ TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 días aproximadamente
✓ FORMA DE INICIO: insidioso
✓ CURSO: Progresivo
✓ RELATO CRONOLÓGICO:
Paciente hace aproximadamente 2 días presento dolor en el epigastrio, forma de inicio
progresivo de tipo opresivo, con intensidad 8 de 10, con irradiación a la tráquea, con
duración de 15 minutos aproximadamente. Posteriormente día siguiente el dolor sigue en
el epigastrio de intensidad baja, su evolución actual es de mejora, con tratamiento
respectivo.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
✓ APETITO: normal
✓ SED: normal
✓ HECES: deposiciones conservadas y 2 veces al día.
✓ ORINA: 850ml en 24 hrs.
✓ SUEÑO: 8 horas.
ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS
✓ GESTACIÓN: Sin Complicaciones
✓ CONTROL PRE NATAL: no sabe
✓ PARTO: eutócico
 ✓ PESO: No sabe
✓ LACTANCIA: hasta los 6 meses
✓ ABALACTANCIA: 1 año
✓ DEAMBULACIÓN: 2 años
✓ DENTICIÓN: 5 meses
✓ DESARROLLO PSICOMOTOR: crecimiento y desarrollo sin complicaciones
✓ PRIMEROS PASOS: 3 años

PATOLÓGICOS
▪ ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

Varicela a 5 años de edad, sin complicaciones

▪ ENFERMEDADES CLINICAS

Niega antecedentes significativos

▪ ANTECEDENTES ALERGICOS

Refiere alergia a los gatos

▪ ATECEDENTES QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS

Fractura de tibia izquierda durante accidente automovilístico, a los 25 años

GINECO-OBSTÉTRICOS
✓ MENARQUÍA: 13 años
✓ RITMO ACTUAL: 28-30/5 días
✓ FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN (FUM): 20/12/02
✓ INICIO DE RELACIONES SEXUALES: 19 años
✓ GESTACIONES, PARTOS Y ABORTOS: G3 P3 A0

DE MEDIO
✓ Nació en centro poblado de Marcuyo, donde residió hasta los 23 años, actualmente vive
en la ciudad de Ilave.
✓ CASA-HABITACION: vive en una casa de medio urbano con servicios de agua corriente y
sanitarios completos.
✓ NÚCLEO FAMILIAR: vive con su esposo de 55 años y su hijo menor de 20
✓ años.
✓ OCUPACIÓN: ama de casa, cumple las tareas de su casa las 24 horas del día.

HÁBITOS
✓ ALIMENTACIÓN: completa y variada. No refiere intolerancias alimentarias
✓ BEBIDAS ALCOHÓLICAS: ocasionalmente vino
✓ TABACO: niega
✓ INFUSIONES: mate
✓ DROGAS: niega
✓ ACTIVIDAD FÍSICA: juega voli de vez en cuando

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre y madre sin antecedentes, su hermano murió con derrame cerebral.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:
✓ PRESIÓN ARTERIAL: 120/80 mmHg
✓ FRECUENCIA CARDIACA: 75 lpm
✓ PULSO: 75 lpm
✓ FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 Rpm
✓ SaO2: 90 %
✓ TEMPERATURA: 37 ºC

EXAMEN FISICO GENERAL

-IMPRESIÓN GENERAL: regular estado general (REG)

-EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: consiente y en alerta.

-ORIENTACIÓN: orientado en tiempo, espacio y persona.

-LENGUAJE: coherente y fluido.

-EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL:

✓ Peso: 71 kg.
✓ Talla: 1.65 mts.
✓ IMC: 26.07 kg/m2
✓ Categoría IMC: sobrepeso
✓ Perímetro abdominal: 90 cm

-EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN:

▪ Sobrehidratación:
Sigo de la fóvea: negativo
▪ Deshidratación:
Signo del pliegue: negativo

-FACIES: facies dolorosa (rasgos desencajados, mirada vaga por hipotonía, sudoración y
expresión de angustia)

-HABITO: normolíneo.

-ACTITUD: decúbito dorsal activo.

-DECÚBITO: decúbito obligado activo.

-MARCHA: suave, acompañada con balanceo simétrico de los brazos.

-MOVIMIENTOS ANORMALES: no presenta movimientos anormales.

-PIEL y ANEXOS
✓ Aspecto: A la inspección piel de color morena, bien perfundida, hidratada, no presenta
cambios de coloración ni pigmentación, no presenta cicatrices. A la palpación, piel
normotérmica de textura gruesa con sensibilidad táctil y con una turgencia elástica.
✓ Lesiones: se aprecian maculas vasculares y algunas pápulas en el dorso.
-FANERAS: conservadas
✓ Sistema piloso: de color castaño con pigmentación normal, esponjoso, gruesa, mala
higiene, buena implantación y distribución de acuerdo a su edad y raza.
✓ Uñas: ligeramente convexa, espesor de 0,3-0.65mm, superficie lisa, consistencia
elástica, de color uniforme con un tiempo de llenado capilar menor a 3 segundos.

-MUCOSAS: sin alteraciones en la coloración ni lesiones aparentes.

-TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: no infiltrado, prominencias óseas visibles. No presenta edemas,

enfisema celular, linfomas subcutáneos, nódulos, abscesos, flemón y granuloma. Panículo adiposo
no es abundante.

-MUSCULATURA: sin alteraciones.

-GANGLIOS LINFATICOS: A la inspección, No hay presencia de nódulos, líneas o trayectos rojos.

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA

-CRÁNEO: a la inspección, normocéfalo, simétrica, forma mesaticefalo, sin lesiones ni cicatrices en

piel ni cuero cabelludo. A la palpación, no se encuentran deformidades, hundimientos ni
nodulaciones con adecuado cierre de fontanelas. A la auscultación no se aprecian soplos.

-CARA: A la inspección, presenta forma y tamaño normales con pigmentación adecuada, no se

evidencian movimientos anormales ni lesiones con simetría de pliegues. A la palpación, no
presenta dolor a la digitopresión en los senos para nasales.

-OJOS:
✓ Cejas: palpables, completas, no se observa alopecia, sinofridia ni hipertricosis.
✓ Pestañas: presenta distiquiasis (segunda fila de pestañas forma parcial)
✓ Párpados: Parpados íntegros acorde a la colaboración del resto del cuerpo, sin ptosis, ni
lesiones aparentes.
✓ Globo ocular: Simétricos, medianos, sin exoftalmos y enoftalmos, movimientos oculares
sin limitaciones.
✓ Conjuntiva ocular y palpebral: coloración normal sin edema y hemorragia palpebral ni
lesiones degenerativas.
✓ Escleras: ligeramente pálida, hidratada y sin lesiones aparentes.
✓ Iris: simétricos, sin alteraciones en la coloración. No presenta aniridia ni Colomba.
✓ Pupila: reactivas isocóricas.
✓ Córnea: transparente, integra, sin lesiones aparentes, reflejos corneales y luminosos
presentes, con cámara anterior limpia.
✓ agudeza visual: refiere disminución para la visión cercana.

-NARIZ: A la inspección, simétrico, en posición central, con coloración al resto del cuerpo,
secreciones escasas, no presenta lesiones aparentes tampoco hay presencia aleteo nasal. senos
paranasales y narinas permeables. A la palpación, indoloro y cartílago hialino integro.
-BOCA:
 ✓ Halitosis: no se evidencia.
✓ Rechinamiento: no se evidencia.
✓ Labios: lisos, simétricos, íntegros, pálidos, color rosado oscuro, sin lesiones. No presenta
labio leporino.
✓ Encías: coloración normal, hidratada con gingivitis moderada.
✓ Dentadura: oclusión, masticación: dientes sujos, incompletos, se evidencia caries,
abrasión y atrición. Mala oclusión, masticación normal.
✓ Lengua y gusto: lengua de ubicación central, lisa en la región dorsal con ligera
macroglosia, movimientos conservados. Papilas sin hipertrofia y gusto conservado.
✓ Paladar duro y blando: coloración normal y sin perforaciones.
✓ Piso bucal: sin alteraciones en coloración, ni lesión aparente.
✓ Úvula: normal, central y pequeña.
✓ Faringe y Amígdalas: coloración normal, sin una lesión aparente. No presenta
odinofagia.

-OÍDOS:
✓ Pabellón auricular: a la inspección íntegros y simétricos, sin alteraciones es su
coloración ni lesiones aparentes. A la palpación, estructuras cartilaginosas integras,
sin quistes y dolor.
✓ Conducto auditivo externo: escaso cerumen, mala higiene, no hay lesiones
aparentes.
✓ Audición:
o Prueba del reloj: simétrico
o Prueba de cuchicheo: simétrico
o Se confirma el buen funcionamiento del par craneal VIII (estatoacústico)

CUELLO

-INSPECCIÓN: cuello cilíndrico, simétrico, alargado con ligera desviación lateral, movimientos
conservados, sin lesiones dérmicas, hundimientos ni nodulaciones, no hay rigidez de la nuca.
-PALPACIÓN: presencia de crepitaciones anterior y posterior, no se palpa ganglios, tráquea
cartílagos laríngeos sin presencia de dolor, presenta buena fuerza muscular.
PERCUSIÓN: sin particularidades

AUSCULTACIÓN: no se ausculta soplos

TIROIDES:
✓ Inspección: sin desviaciones de su ubicación, no se aprecia alteraciones.
✓ Palpación: ubicación central, forma, volumen, superficie, movilidad, consistencia,
temperatura y textura normales, sin dolor.
✓ Auscultación: no hay soplos ni frémitos.