UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE CIENCIAS MÉDICAS

Asignatura:
Pediatría

Docente:
Dr. Sato palomino Anabella

Alumna:
Leyla Luz Estrella Barnard Laguna

Tema:
Caso clínico

Año:
5°

Trujillo-Perú
2022

1
FACULTAD DE MEDICINA – U.N.T
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA
CURSO PEDIATRÍA

1. Fecha del ingreso y examen: 21/10/2022 Hora: 9am

2. Tipo: Indirecta

3. Filiación:
• Nombres y apellidos: Gambini Pelaes Zoe
• Edad: 5 años 2 meses
• Fecha de nacimiento: 23/08/2017
• Sexo: Femenino
• Lugar de nacimiento: porvenir
• Procedencia: Peruana
• Grado de instrucción: JARDIN
• Domicilio actual: los laureles etapa 5 Mz N Lte 06

4. Informante:
• Nombre y apellidos: Sheyla Pelaes Garcia
• Parentesco: madre de 20 años
• Grado de instrucción: estudiante
• Confiabilidad: Confiable
• Ocupación: Ama de casa
5. Motivo de consulta
• Tos y cansancio
6. Enfermedad actual
• TE: 14 Dias FI: Brusco Curso: Progresivo
• Funciones biológicas:
✓ Apetito: Disminuido
✓ Sed: conservada.
✓ Orina: sin alteraciones.
✓ Deposiciones: sin alteraciones
✓ Sueño: Aumentado
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7. Antecedentes personales:
• Antecedentes prenatales:
- Control prenatal
- Duración 29 semanas
• Antecedentes Natales
PARTO: Distócico – Bajo peso al nacer (1380 gr) P.CEF: 27 cm
Peso (alta): 2410 gr Talla (alta) 43 cm P.CEF: 32 cm
• Antecedentes postnatales
- Depresión Neonatal
- Ictericia neonatal
- Enfermedad de membrana hialina
- HID (Hemorragia interventricular derecha

• Inmunizaciones: ha recibido todas sus vacunas

8. Desarrollo psicomotor:
- Motor grueso: Mantiene equilibrio en puntas de pie, Reconoce derecha e izquierda
en sí mismo.
- Motor fino: Usa cepillo de dientes Se viste casi completamente solo. Colorea dentro
de límites. Escribe su nombre.
- Lenguaje: Da respuestas a las preguntas.
- Socio-adaptativo: sabe su edad, nombre completo.

9. Habitos y comportamiento:
- Sueño: se levanta a las 7 am y se va a estudiar 7 y 40, en las noches se acuesta
a las 9pm
✓ Se mantiene frente a la tv o al celular durante 2 horas.
✓ Actividad física diaria: juega en su colegio.
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10. Alimentacion: No consume sopas

- Desayuno (7 am): ¾ de taza de leche, quinua o avena con pan con pollo,
salchicha o tortilla.
- Refrigerio (Lonchera): cebada, gelatina, 1mandarina o plátano, pan con pollo o
keke.
- Almuerzo (1pm): Arroz, papa sancochada (2 veces a la semana), pollo (2 – 3
veces a la semana), menestra, pollo, pescado, ensalada: tomate o pepinillo.
- Cena: (6 pm) caldo o comida que queda del almuerzo o avena con pan con pollo.

11. Antecedentes patológicos:

- 1 y 4 meses internada por Crup Tto con Adrenalina más nebulizaciones.
- 1 y 8 meses fue internada 3 dias por presentar neumonia. Tto con Ampicilina mas
nebulizaciones con salbutamol. Es dada de alta indicándole tto Amoxicilina + Ac.
Clavulánico
- ANEMIA detectada en su control 7gr/dl Tto con hierro oxido Ferrico – Polimaltosa,
subiendo la Hb a 10 gr/dl. Continuo con el tto hasta los 2 años y 8 meses.
12. Antecedentes familiares
✓ Madre: de 20 años, con Asma.
✓ Padre: 25 años sin antecedentes.
✓ Hermano de 2 años con rinitis alérgica
✓ Abuelo con Asma, antecedente de neumonía y positivo a COVID 19

13. EXAMEN FÍSICO

• Signos vitales:
✓ FR: 24 respiraciones/min
✓ FC: 78 /min
✓ Sat O2: 97%
• Somatometría:
✓ Peso: 19,kg
✓ Talla: 108 cm
✓ IMC: 16,3 kg/m2 P/E: 0.20 DE T/E: -0.46 DE IMC/E: 0.66 DE
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• Apreciación general
- AREG, AREH, AREN, Orientada en tiempo-espacio y persona, colaboradora, en
se encuentra ventilando espontáneamente, tiene via periférica permeable en
muñeca derecha.
• Piel y anexos: Normo térmica, turgencia y elasticidad conservada, uñas color
rosado sin alteraciones

• Linfáticos: No hay linfanomegalias

• Cabeza:
✓ Cráneo: Normocéfalo, simétrico, superficie lisa, sin dolor a la palpación.
Cara simétrica en reposo y en movimiento.
✓ Cuero cabelludo: Cabello con buena implantación, sin presencia de
seborrea.
✓ Ojos: Párpados simétricos, móviles, elásticos y de bordes definidos, sin
edema o inflamación. No presenta estrabismo.
✓ Nariz: Pirámide nasal en posición central, simétrica sin presencia de
lesiones. Fosas nasales permeables, con presencia de secreciones
mucosas.
✓ Oídos: Pabellones auriculares simétricos, de implantación normal,
elásticas, de orientación vertical, con partes bien definidas. Otoscopia
normal.
✓ Boca y faringe: Faringe rosada sin lesiones, 20 piezas dentales y buen
estado de higiene y conservación. .

• Aparato respiratorio: tejido adiposo abundante

✓ Inspección: Tórax simétrico no hay masas visibles, deformaciones ni
hundimientos no hay presencia de cicatrices.
✓ Auscultación: Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar izquierda.
Crepitantes de intensidad en región lateral del tórax
✓ Palpación: No masas ni presencia de deformaciones.
✓ Percusión: Matidez a predominio HTI y ligeramente disminuido en base
pulmonar izquierda.

• Aparato cardiovascular
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✓ Inspección: No se observa el choque de punta.
✓ Palpación: Choque de punta palpable en 5º espacio intercostal izquierdo
a 3 cm de la altura de la línea medio clavicular.
✓ Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no soplos cardiacos.
✓ Percusión: Matidez cardiaca en límites conservados

• Abdomen
✓ Inspección: Abdomen semiglobuloso.
✓ Auscultación: Ruidos aéreos audibles.
✓ Palpación: Blando, depresible, sin dolor a la palpación.
✓ Percusión: Timpanismo abdominal conservada en los 4 cuadrantes.

• Osteomuscular: Columna vertebral sin desviaciones.

• Neurológico: Paciente en decúbito supino, ventilando espontáneamente, atenta
y orientada en tiempo, espacio y persona. No hay signos meníngeos, reflejo
corneal y pupilar conservados.

RESUMEN
- Paciente mujer de 5 años acude a emergencia debido a que hace 14 días
presenta tos seca, roncus, afonía y dolor de garganta, sin fiebre ni
sibilancias de forma brusca y progresiva, por lo que la madre le da agua
caliente e ibuprofeno. 12 días antes del ingreso acudió al pediatra particular
donde le diagnóstica bronquiolitis aguda y le administración azitromicina
cetirizina y budesónida manteniendo el tratamiento durante 2 días lo cual
no evidencia ninguna mejoría. A los 10 días pasa por emergencia en el
hospital Belén de Trujillo saturando 96% por lo que se le ingresa a cama
recomendando mantener el mismo tratamiento, a los 9 días presenta tos,
cansancio, se le realiza una radiografía de tórax diagnosticándole
neumonía leve, comprometiendo el lado derecho, recibe como tratamiento
ampicilina luego oxigenoterapia 2lp. La saturación de O2: 91- 92 %. A los 8
días es hospitalizada en el área de pediatría recibiendo oxigenoterapia 3lp.
A los 6 días continúa con máscara de oxígeno, se encuentra inapetente. Se
le realiza otra radiografía de tórax donde se evidencia que hay compromiso
del pulmón izquierdo, recibe tratamiento con ceftriaxona. A los 3 días
continúa con máscara de reservorio se le ve mejor, ya habla sin cansarse,
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hay disminución de la tos, empieza a comer, se encuentra menos irritable,
duerme más tranquila, recibe antibiótico y nebulizaciones con salbutamol.
Sus funciones vitales se encuentran conservadas. Presenta antecedentes
de prematuridad con bajo peso al nacer y complicaciones de enfermedad
membrana hialina, ictericia neonatal, hemorragia intraventricular derecha,
sepsis neonatal y depresión al nacer. Presenta sus vacunas completas
lactancia materna exclusiva hasta los 2 años presenta un adecuado
desarrollo psicomotor. Tuvo crup al año 4 meses, tratado con inyección de
adrenalina más nebulización y presentó neumonía al año 8 meses. Fue
hospitalizada por 3 días con tratamiento de salbutamol, amoxicilina más
ácido clavulánico se detectó una hemoglobina de 7 gr/dl donde se le
administró óxido férrico polimaltosa hasta los 2 años 8 meses. Abuelo con
asma y antecedentes neumonía, positivo para covid-19, mamá con asma y
hermano con rinitis alérgica.
- Al examen físico: funciones vitales: FC: 78 lpm FR: 24 rpm SO: 97%
somatometría: peso: 19 kg talla: 108 cm IMC 16,3 IMC/E: 0,66
P/E: 0.20 T/E: - 0.46. AREG, AREN, AREH, despierta, colaboradora. Resto
del examen si alteraciones

LISTA DE DATOS BÁSICOS

1. Niña de 5 años y 2 meses
2. Procedente: del PORVENIR
3. Tos seca, roncus y Dolor de garganta hace 14 días
4. tratamiento con ibuprofeno
5. Tratamiento con azitromicina cetirizina y budesónida
6. Dx de neumonía leve en el lado derecho evidenciada en radiografía de tórax
7. Neumonía empeora comprometiendo el pulmón izquierdo
8. Tratamiento con oxigeno simple más ceftriaxona
9. Nebulizaciones con salbutamol.
10. Prematuro y bajo peso al nacer
11. Vacuna completas
12. Antecedentes postnatales ictericia enfermedad de membrana hialina
13. Antecedentes de crup al año 4 meses
14. Antecedentes de neumonía al año 8 meses
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15. Antecedentes de anemia severa (hb 7g/dl) al año 8 meses
16. Abuelo materno con Asma bronquial y positivo para COVID 19
17. Madre con Asma bronquial
18. Hermano con Rinitis alérgica
19. FR: 24 rpm
20. Sat O2: 97%
21. Peso: 19 kg
22. Talla: 108 cm
23. IMC: 16,3 kg/m2
24. P/E: 0.20 T/E: -0.46 IMC/E: 0.66
25. AREG, AREN, AREH
26. Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar izquierda
27. Crepitantes de leve intensidad
28. Matidez a predominio de base HTI
29. Frémito ligeramente disminuido en base pulmonar izquierda

PROBLEMAS DE SALUD:
PROBLEMAS DE SALUD
NEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:
- infección aguda del parénquima pulmonar de causa
bacteriana, caracterizada por la presencia de fiebre y/o
síntomas respiratorios de presentación aguda junto con la
evidencia de infiltrado parenquimatoso pulmonar en la
radiografía de tórax.
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HIPÓTESIS

NEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDA

S. pneumoniae es la causa bacteriana típica más común de neumonía en niños mayores de cinco años

M. pneumoniae es más común entre los niños ≥5 años que entre los niños más pequeños

C. pneumoniae también está emergiendo como una causa frecuente de neumonía en niños
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EXAMENES RADIOLOGICOS

DIA 13/10/2022
RX TÓRAX: PA Y LATERAL DERECHA
- Se evidencia ambos campos pulmonares hipoventilados
- Trama bronco vascular conservada
- Senos costos frénicos libres.
- silueta cardiaca de tamaño conservado
- Estructuras óseas conservadas.
CONCLUSION: Rx de tórax de aspecto conservado

DIA 17/10/2022
RX TÓRAX: PA Y LATERAL DERECHA
- Se evidencia ambos campos pulmonares ventilados
- Trama broncovascular conservada, radiopacidad de aspecto alveolar con broncograma aéreo en región
posterolateral izquierda.
- Radiopacidad de aspecto triangular paracardiaca derecha que limite cisura media, senos costofreinicos libres,
bandas parenquimales proyectadas en segmento lingular, silueta cardiaca de tamaño conservado.
CONCLUSIONES: consolidación basal izquierdo. Atelectasias sugsementarias en lóbulo medio y segmento lingular.
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HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PLAN DIAGNÓSTICO

H1: NAC POR STREPTOCOCO NEUMONIE. EXÁMENES A PEDIR

H2: M. pneumoniae • HEMOGRAMA COMPLETO: Leucocitosis de predominio linfocitario en
• cuadro viral y de PMN en el bacteriano.
• PCR: marcador de inflamación; si es >60mg/L → A.P.Bacteria.
• PCT: Si es > o = 1ng/ml ; N. bacteriana 4X más probable.
• RADIOGRAFIA: típico patrón intersticial y atrapamiento aéreo en
cuadro viral. Patrón consolidativo y focal en cuadro bacteriano.
Valoración del compromiso pulmonar.
Dependiendo de la evolución / si no hay mejoría clínica.
• PANEL RESPIRATORIO → etiología, control epidemiológico y evitar
uso innecesario de antibióticos.
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PLAN TERAPÉUTICO:

MEDIDAS GENERALES OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

Elevación de la cabecera 30°, en posición Ayuda a una mejor ventilación, al alinear las
semisentada. vías respiratorias en esta posición.

Asegurar accesibilidad una vía endovenosa Para poder hidratar adecuadamente al

periférica para brindar hidratación de paciente, pues si bien tolera vía oral, la
mantenimiento en caso sea necesario. taquipnea y la dificultad respiratoria no va a
permitir el consumo oral de manera óptima.
Instaurar una dieta blanda y fraccionada en Evitar algún grado de desnutrición aguda
cantidades que tolere el paciente. Sonda que empeoraría el cuadro.
nasogástrica después de controlar la
dificultad respiratoria y taquipnea.
Reposición adecuada de líquidos para
prevenir algún grado de deshidratación
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Mantenimiento hidroelectrolítico

Medidas específicas en un hospital nivel II:

- META DEL TRATAMIENTO: Controlar la infección respiratoria y evitar la diseminación

sistémica del foco séptico. Mantener la oferta de oxigeno y evitar la hipoxia tisular de
órganos vitales (cerebro, corazón, riñón). Mantener el estado hemodinámico.
1. Soporte hidroelectrolítico: antes de administrar líquidos se evalúa la tolerancia
oral, es decir si el niño acepta o puede tomar líquidos, se trata de priorizar la vía
enteral antes que la parenteral, sin embargo, si nuestro paciente no tolerara la VO,
puede instaurarse una vía periférica con hidratación de mantenimiento
(58ml/kg/h), incluso de manera compartida entre la administración enteral y
parenteral.

2. Oxigenoterapia: si la saturación de O2 < 92% hay signos de dificultad respiratoria

o cianosis. En nuestro paciente se administrará prontamente oxígeno porque
presenta dificultad respiratoria moderada y una SatO2 = 93% así podamos evitar
la hipoxia tisular, dicho procedimiento será mediante cánula binasal con FiO2 30%
1litro/min a meta de SatO2 > 95%.
3. Terapia antimicrobiana: como nuestro paciente es un niño entre los 2 meses y
12 años, no ha recibido algún antibiótico en los últimos 30 dias, no tenido episodios
de neumonía resistente a penicilina, no es alérgico a la penicilina y presenta un
estado moderado de neumonía bacteriana se le administrara:
Penicilina G sódica 200 – 250 mil UI/kg/d EV c/6h: 950 mil UI por toma. (1 000 000
UI → se disuelven en 10ml de cloruro o agua destilada), entonces se administrarán
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9.5ml de dicha solución.
Se administra por 48 horas, luego de ello si la evolución es favorable (no persiste
fiebre, mejora de dificultad respiratoria, no requiere oxigeno) se cambia la
administración del fármaco a vía oral por 5 dias más, cumpliendo un total de 7 dias
de tratamiento.
Si a las 48-72 horas la evolución es desfavorable (persistencia de fiebre,
incremento de dificultad respiratoria, aumento de requerimiento de oxígeno),
considerar radiografía de tórax y el inicio de tratamiento antibiótico de segunda
línea por posibilidad de los siguientes diagnósticos:
• Neumonía complicada (derrame pleural, neumonía necrotizante)
• Neumonía por gérmenes resistentes.
• Neumonía atípica
Pronostico: la mayoría de los niños con neumonía incluso complicada se
recuperan si dejar secuelas.

PLAN EDUCACIONAL:
• Administrar vacunas antineumocócicas y vacuna contra el virus de la
influenza cuando el niño haya superado cuadro agudo: programar cita al niño
después de que haya sido dado de alta, de preferencia ni bien culminado el
tratamiento antibiótico
• Incentivar el lavado de manos (antes de preparación de alimentos, después
de ir al baño), puesto que son el medio por el cual se transmiten la mayoría
de agentes patógenos que afectan a los niños
• Aconsejar la menor exposición de humo de biomasa y humo de tabaco al
niño
• Promocionar el control de crecimiento y desarrollo
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1) MINSA – Perú. “GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN LAS NIÑAS Y LOS NIÑOS”. 2019.
2) Barson W. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and
diagnosis [Internet]. Uptodate. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/community-acquired-pneumonia-in-children-
clinical-features-and-
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3~150&usage_type=default&display_rank=3#H216100714
3) Ocampo-Rujel N, Castillo-Minaya E, Centurión-Rodríguez C. Asociación entre
hacinamiento en viviendas y casos de peste sospechosos en un distrito de La
Libertad. Acta Med Per. 2015:32(1):20-24.
4) Barson W. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology
[Internet]. Uptodate. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/pneumonia-in-children-epidemiology-
pathogenesis-and-
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~150&usage_type=default&display_rank=4
5) Sanz B, Chiné S. Neumonía y neumonía recurrente. Pediatr Integral 2016; XX
(1): 38–50.
6) Moenne B. Neumonías adquiridas en la comunidad en niños: Diagnóstico por
imágenes. REV. MED. CLIN. CONDES. 2013; 24(1) 27-35.
7) Deville J, Song E, Ouellette C. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical
manifestations and diagnosis in children [Internet]. Uptodate. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-clinical-
manifestations-and-diagnosis-in-
children?search=COVID%2019%20NI%C3%91OS&source=search_result&select
edTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
8) Vallejo J. Mycoplasma pneumoniae infection in children [Internet]. Uptodate.
Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/mycoplasma-pneumoniae-
infection-in-
children?sectionName=DIAGNOSIS&search=pneumonia%20children&topicRef=
5986&anchor=H15&source=see_link#H15

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