DIRECCIÓN NACIONAL DE SERVICIOS Y AUDITORIA MÉDICA

MANUAL DE AUDITORIA MÉDICA AMBULATORIA

GOLDEN GROUP S.A. E.P.S.

BOGOTA, D.C. COLOMBIA

2012
 INTRODUCCIÓN

En el desarrollo de un sistema de atención en salud, la variabilidad y complejidad de los

beneficios, la libertad de elección por parte de los usuarios, la competencia profesional, la
necesidad de racionalización de los recursos y de su adecuada utilización, el advenimiento de
nuevas tecnologías y de los avances científicos (que ocasionan altos costos de los servicios y
que al mismo tiempo contrastan en forma marcada con recursos financieros limitados) inducen
a las administradoras y aseguradoras de servicios en salud a reconocer la necesidad de
mantener un enfoque gerencial, entendido como un sistema integral de manejo organizacional,
en el cual todos los involucrados deberán estar inmersos en el esfuerzo planeado y dirigido de
mejoramiento continuo en todos los procesos, que satisfaga las necesidades y expectativas de
los usuarios.

En las instituciones de salud la Auditoria apunta sus objetivos básicos a un mejoramiento de la

calidad de la atención médica. Se fundamenta en la autocrítica que de su trabajo los médicos
deben efectuar a fin de progresar y perfeccionarse. Debe entenderse entonces como un medio
de comunicación constante para un fin trascendental, puesto que permite que los profesionales
de la salud aprendan sobre errores y aciertos en un continúo proceso de auto educación
médica.

Adicionalmente, vigila que los recursos disponibles sean utilizados de manera adecuada y
racional, permitiendo que Instituciones y Profesionales adscritos tengan una permanente
retroalimentación sobre su accionar.

El diseño, desarrollo y puesta en marcha del Sistema de Auditoria, es una responsabilidad que
compromete a todos los niveles del Área Médica de la Organización y requiere de su
participación activa.
 CONTENIDO

1. Principios de Auditoria médica.

2. Organización del sistema.
3. Plataforma estratégica.
4. Auditoria Ambulatoria.
5. Procedimiento de evaluación y seguimiento a la prestación de servicios con la red de
prestadores de I y II nivel.
6. Evaluación de Historia clínica de programas especiales de la EPS.
7. Auditoria de contratos Integrales para los programas de promoción y prevención de las
IPS primarias (casos de enfermedades prevenibles).
8. Auditoria de contratos Integrales para los programas de Alto costo.
9. Auditoria de servicios se atención domiciliaria.
10. Guía de Auditoria para evaluar en las IPS primarias.
 1. PRINCIPIOS DE AUDITORIA MÉDICA

Teniendo en cuenta los diferentes grados de complejidad y de los tipos de servicios de salud,
se establece inicialmente que los procesos de Auditoria deben ser concordantes con los
mismos procesos de la atención en salud y en consecuencia, deben desarrollarse por cada
entidad, de acuerdo con sus características propias, sin embargo es necesario, regirse por
unos principios fundamentales, que permitan la interacción de los actores de una manera clara
y transparente de forma tal que la Auditoria se convierta en un proceso real que redunde en el
mejoramiento continuo para beneficio de los usuarios, las entidades y la población.
Se consideran los siguientes como los principios fundamentales que deben tenerse en cuenta
en el desarrollo de la Auditoria Médica:

OBJETIVIDAD: Es la forma de analizar una determinada situación, focalizando el análisis en la

causa principal de acuerdo al razonamiento lógico-científico.
EQUIDAD: Se refiere a la igualdad de procedimientos analíticos a aplicar ante situaciones que
se presentan.
RACIONALIDAD TÉCNICO – CIENTÍFICA: Es la aplicación correcta de los procedimientos del
método científico, en los procesos evaluativos del saber y de la utilización de la tecnología
biomédica en los procesos de atención en salud.
IMPARCIALIDAD: Es la falta de prejuicio favorable o adverso cuando se debe emitir un
DICTAMEN, el cual deberá realizarse basado en las conclusiones que refleje el análisis
objetivo de los hechos, haciendo caso omiso de los intereses particulares que pudieren
presentarse.
CONFIABILIDAD: Es la capacidad para dar consistentemente la misma lectura, al medir el
mismo atributo.
EVALUACIÓN DEL MEDIO: La evaluación que se realice de los procesos utilizados para la
presentación de los servicios de salud, debe contemplar siempre las condiciones de tiempo,
modo y lugar en que se realice la atención en salud.
EVALUACIÓN ENTRE PARES: La evaluación de la atención en salud, deberá realizarse por
profesionales que cuenten con la formación y la capacitación, acorde con la complejidad de la
materia objeto de análisis.
DOCUMENTACIÓN: Uno de los aspectos de análisis de la Auditoria se refiere a los
documentos que proporcionan información sobre la atención en salud.
PLANEACIÓN: Se propone el logro de objetivos concretos según una política institucional,
disponiendo de recursos determinados.
CONTINUIDAD: La Auditoria Médica debe ser una actividad permanente y parte integrante de
los planes y programas institucionales.- La Auditoria Médica no debe obedecer a casos
fortuitos como muerte o daño al paciente o derivada de acciones judiciales, conflictos, sino que
deben ser una tarea de rutina, propia de una entidad.
AUTONOMÍA DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD: La Auditoria Médica se
ejercerá sin perjuicio de la autonomía en la presentación de los servicios por parte de las
respectivas personas jurídicas o naturales.
PREVENCIÓN: Sin perjuicio de las acciones para detectar y corregir los problemas de la
atención en salud, la Auditoria Médica deberá propender por la identificación de la causa y su
corrección para evitar la presentación de problemas futuros.
CONFIDENCIALIDAD: Las personas que realicen Auditoria Médica, estarán obligadas a
guardar la reserva de los documentos que manejen. Así mismo las acciones de Auditoria
Médica deberán respetar el derecho a la intimidad consagrado constitucionalmente.
 2. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA

De acuerdo con lo expuesto, es importante que el desarrollo de los procesos de Auditoria sea
realizado por personal calificado en esta disciplina. En principio se plantean algunos requisitos
básicos que deben ser revisados periódicamente y que tienen injerencia en la formación de los
profesionales que ejerzan la Auditoria.

Es necesario incorporar profesionales que tengan formación en Auditoria Médica, o en su

defecto que cuenten con un perfil orientado hacia la salud pública, administración en salud,
gerencia en salud, y con conocimientos específicos en legislación en salud, epidemiología
básica, estadísticas y estructuras de costos. Es recomendable que dichos profesionales tengan
experiencia asistencial en el ejercicio de la profesión de por lo menos dos años, con la finalidad
de que al evaluar y analizar se pueda comprender cabalmente la problemática en que se
encuentra inmerso quien presta servicios asistenciales y poder discernir con propiedad sobre
aspectos inherentes a diagnósticos, estudios complementarios y tratamientos; y mínimo un año
de experiencia en el área administrativa y/o de auditoría médica con el fin de garantizar el
conocimiento y manejo de la legislación, manuales tarifarios, auditoria concurrente, auditoría de
cuentas médicas, criterios de calidad, eficiencia, eficacia etc.

La Auditoria Médica debe ser realizada por profesionales calificados (que cumplan con el perfil
establecido) contratados por la Organización para tal fin, de acuerdo a lo definido en este
manual, quienes actúan coordinados con las gerencias o direcciones de cada oficina siguiendo
las pautas indicadas por las Gerencias de Salud y la Dirección Nacional de Servicios Médicos y
Auditoria Médica.
 3. PLATAFORMA ESTRATEGICA

Misión

Garantizar en forma sistemática el cumplimiento de los indicadores de gestión en salud ya as

superar las deficiencias que se detecten en cada uno de los servicios asistenciales prestados a
los usuarios en las Instituciones de todos los niveles de complejidad de acuerdo al marco legal,
políticas y objetivos de la Compañía con el fin de optimizar los procesos de prestación,
autorización de servicios y evaluación de cuentas médicas, ejerciendo un mayor control en el
gasto médico, apoyados en las habilidades técnicas de los profesionales.

Visión

Ser el área líder en el control del gasto médico mediante la auditoria y acompañamiento a los
proveedores, desarrollando planes de mejoramiento que garanticen servicios de alta calidad y
costo efectivos.

Objetivo general

Evaluar, controlar y verificar en forma integral y sistemática el cumplimiento de los atributos de

calidad en salud y ejerciendo un mayor control en gasto médico.

Objetivos específicos

 Garantizar el cumplimiento de las metas de presupuesto de gasto médico establecido

por la compañía.
 Desarrollar e implementar planes de mejoramiento continuo con los prestadores para
corregir en forma oportuna las fallas y desviaciones en el gasto médico.

.
Legislación

 Resolución 1995/95: Manejo de historia clínica.

 Resolución 3047 de 2008: por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de
envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre
prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de
salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007.
 Resolución 3253 de 2009, por el cual se establecen los principios y los lineamientos
generales que deben ser tenidos en cuenta para definir, hacer seguimiento y evaluar las
metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en los acuerdos de voluntades mediante
el mecanismo de pago.
 Resolución 412 del 2000. Guía de atención de programas de promoción y prevención.
 Acuerdo 029 del 2011 por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes
Obligatorios de salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado.
 4. AUDITORIA AMBULATORIA

1.1 GENERALIDADES DEL PROCESO

PROFESIONAL AUDITOR

Profesional encargado del manejo integral de los procesos relacionados con la prestación de
servicios ambulatorios de I y II nivel y el acompañamiento permanente de la gestión
institucional de las I.P.S de la red de prestadores de salud.

Alcance

Comienza con la realización del cronograma de evaluación y concluye con la socialización de

los resultados.

Funciones

 Revisar las historias clínicas en general y/o con enfoque a programas especiales o
directrices de la EPS con criterios de pertinencia, racionalidad técnico científica y
calidad, basados en las condiciones contractuales y legales vigentes.
 Aplicar el instrumento de evaluación de historias clínicas del programa de maternas,
programa de crónicos (hipertensión, diabetes mellitus, EPOC e IRC y demás programas
definidos por la EPS).
 Efectuar el seguimiento de indicadores de metas de cobertura, resolutividad,
oportunidad y otros que indique la norma.
 Efectuar las auditorías de los programas de alto costo definidos en el Acuerdo 029 del
2011 y/o la legislación Colombiana vigente.
 Efectuar un seguimiento a la pertinencia de los usuarios vinculados a IPS de atención
de servicios domiciliarios en conjunto con la Dirección de Autorizaciones.
 Trabajar en forma continua y directa con el grupo de médicos de las I.P.S., buscando
integralidad y complementariedad en los procesos y estableciendo criterios de
mejoramiento continuo.
 Generación de los informes definidos por GOLDEN GROUP S.A. EPS.
 Realizar los respectivos reportes mensuales a la Dirección Nacional de Servicios
Médicos y Auditoria de la EPS.
 Visitas de verificación de cumplimiento de requisitos de habilitación a los prestadores.
Auditoria ambulatoria.

DIRECCIÓN
MÉDICA Y
AUDITORIA

AUDITORIA AUDITORIA
HOSPITALARIA AMBULATORIA

1 3
AUDITORIA
AUDITORIA AUDITORIA DE HISTORIAS ATENCIÓN
CONCURRENTE(HOSPITALI CLINICAS (P YP) Y CUENTA DE DOMICILIARIA
ZACIÓN Y URGENCIAS) ALTO COSTO

2 4

AUDITORIA DE PERTINENCIA EN LA
FACTURACIÓN REFERENCIA DE PACIENTES 7
PROGRAMA DE ALTA
TEMPRANA

5 8
AUDITORIA DE CASOS PROGRAMA SERVICIOS
PREVENIBLES DOMICILIARIOS

6 UNIDAD DE CUIDADO
CRÓNICOS
AUDITORIA DE
MEDICAMENTOS
10
PROGRAMA DE OXIGENO
DOMICILIARIO
 PROCESO DE AUDITORIA AMBULATORIA
OBJETIVO GENERAL
Evaluar, controlar y verificar en forma integral y sistemática el cumplimiento de los atributos de
calidad en salud y ejerciendo un mayor control en gasto médico.

LÍDER DE PROCESO CLIENTES

Gerencia General
Director Nacional de Servicios y Auditoría
Dirección de Operaciones
Médica Gerencia Médica
Dirección Nacional de Contratación
Dirección de Autorizaciones
Dirección de salud pública
FACTORES CLAVES DE ÉXITO INDICADORES CLAVE DE DESEMPEÑO
Correcta planeación y ejecución de la Auditoría 1. Porcentaje de historias clínicas
ambulatoria en las IPS primarias (Auditoria de auditadas por mes sobre el número
historias clínicas “Gestantes; crónicos, Alto total de la muestra.
costo” y Auditoria de servicios de Atención 2. Número de casos prevenibles
domiciliaria). auditados con hallazgos de calidad
sobre total de casos prevenibles
Identificación de los hallazgos de calidad, auditados en las IPS primarias
eventos adversos y hallazgos administrativos 3. Numero de requerimientos
que generan insatisfacción en el usuario y respondidos y cerrados antes de 5
costos de no calidad. días sobre número de casos
prevenibles evaluados y calificados
Consolidación y seguimiento oportuno de los posterior a la auditoria.
resultados de las Auditorías realizadas. 4. Número de planes de mejoramiento
solicitados posterior a la Auditoria
Retroalimentación a la IPS Primarias e IPS sobre el total de casos prevenibles
domiciliarias sobre los hallazgos encontrados auditados en las IPS primarias
en las auditorias y solicitar planes de
mejoramiento continuo.

Control del gasto médico y la calidad en la

prestación de los servicios.
INICIO DEL PROCESO FIN DEL PROCESO
Establecimiento del Plan de Auditoría por parte Seguimiento a los planes de acción por parte
de la Dirección Nacional de Servicios y de la Dirección Nacional de Servicios y
Auditoría médica Auditoría Médica
TRANSFORMACIONES CLAVES DEL PROCESO
1. 2. Selección de los 3. Ejecución de la 4. Consolidación 5. Seguimiento
Establecimiento pacientes y de las auditoría análisis de los a los planes de
del Plan de Historias Clínicas a ambulatoria y resultados por parte acción por
Auditoría por Auditar por parte del seguimiento por del Director parte Dirección
parte del Director Director y de los parte de los Nacional de Nacional de
Nacional de Auditores Médicos Auditores Médicos. auditoría y el Auditoría
Auditoría Gerente Médico

IDENTIFICACIÓN DE ENTRADAS IDENTIFICACIÓN DE SALIDAS

Lineamientos Estratégicos de la EPS Informe de Resultados
Resultados de Auditoría Anteriores Planes de mejoramiento, acciones
Análisis de Gasto Médico preventivas y correctivas.

SISTEMAS DE INFORMACIÓN UTILIZADOS FUNCIONARIOS PARTICIPANTES EN EL

Plataforma Tecnológica EPS PROCESO
Censo semanal del reporte de casos
prevenibles. Director Nacional de Servicios y Auditoría
Formatos de auditoria establecidos (listas de Médica
chequeo , plantilla de auditoria de casos Auditores Regionales
prevenibles, control de mando de gestantes y Gerente Médico
crónicos.

RIESGOS DEL PROCESO CONTROLES CLAVE RELACIONADOS AL

(Ver Matriz De Riesgos) PROCESO
(Ver Matriz De Controles)
MARCO LEGAL DOCUMENTACIÓN EXISTENTE
 Ley 100 de 1993 RELACIONADA
 Resolución 1995/95: Manejo de historia
 Manual de Auditoría Médica
clínica.
Hospitalaria y Ambulatoria
 Resolución 412 del 2000
 Resolución 1043 del 2006  Procedimiento de Auditoria Médica
 Resolución 1446 de 8 de mayo de 2006: Concurrente y de Cuentas
por lo cual se adoptan los indicadores de  Procedimiento de Auditoría Médica
monitoreo del Sistema Obligatorio de Ambulatoria
Garantía de Calidad de la Atención en  Procedimiento de Auditoría
Salud. Odontológica
 Decreto 1011 de 2006: Establece el  Instructivo sobre Generación de
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Información para análisis del gasto
 Resolución 3047 de 2008: por medio de la médico
cual se definen los formatos, mecanismos  Procedimiento Gestión Eventos de
de envío, procedimientos y términos a ser Alto Costo Acuerdo 029 delo 2011
implementados en las relaciones entre  Instructivo Generación de informes
prestadores de servicios de salud y Comités Interinstitucionales
entidades responsables del pago de
servicios de salud, definidos en el Decreto
4747 de 2007.
 Acuerdo 029 del 2011, por el cual se
aclaran y actualizan integralmente los
Planes Obligatorios de salud de los
regímenes Contributivo y Subsidiado.
 Ley 1438 de 2011 y demás modificatorios
del SGSSS

Control de cambios

VERSIÓN FECHA ÚLTIMA RESPONSABLE RESPONSABLE DE

 ACTUALIZACIÓN APROBACION ACTUALIZACION
Director Nacional de Director Nacional de
Creación del
1 xx/xx/2010 Servicios y Auditoría Servicios y Auditoría
documento
Médica. Médica.
Actualizar
2 xx/xx/2012
información
Actualizar
3
información
Actualización de
4
información
 2.1 PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO A LA PRESTACION DE
SERVICIOS CON LA RED DE PRESTADORES DE I Y II NIVEL

Objetivo

Realizar evaluación y seguimiento a las IPSs de la red primaria en salud adscritas al Golden
Group EPS.

Descripción del procedimiento

 La evaluación se realiza mensualmente a cada una de las IPS integrantes de la Red de

Prestadores a Nivel Nacional, según el cronograma de evaluación de prestadores
definido por la Dirección de Servicios y Auditoria Médica y de acuerdo con Indicadores
de Monitoria del Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad (RESOLUCION 1446
DE 2006) y que se encuentran en el anexo No 3. Manual del Prestador de Servicios de
Salud que hace parte integral del contrato suscrito con la red de proveedores de la EPS.
(Anexo 3)
 El responsable en cada ciudad enviara la información solicitada a la Dirección de
Servicios y Auditoria Médicaa, con periodicidad mensual.
 La Dirección de Servicios y Auditoria Médicaa realizará una reunión mensual con
Cuentas médicas y Ccontratación para evaluar al prestador, resultado obtenido,
acciones correctivas o ajustes a realizar e información que se va a entregar al prestador.
 Una vez se realice la reunión de seguimiento con la IPS se realiza el acta, donde deben
quedar consignados los ajustes, compromisos, cambios que se definan. El auditor hará
seguimiento de dicha acta.

Los indicadores sujetos de medición son:

Estos indicadores deben ser generados por el auditor, mes a mes para elaborar la presentación
de seguimiento con las IPS. De acuerdo a instrucción.

Prestadores de I y II nivel de Complejidad

 Frecuencia

FRECUENCIA

RANGO DE
PRIMER NIVEL
CUMPLIMIENTO

Frecuencia de consulta de medicina general 2.45

Frecuencia de consulta médico especialista 0,34
Frecuencia de laboratorios 1,32
Frecuencia de utilización de urgencias (aplica si la IPS tiene población
0,17
asignada)
Frecuencia de formulación de medicamentos 1,58

RANGO DE
SEGUNDO NIVEL
CUMPLIMIENTO

0,34
Frecuencia de consulta médico especialista y subespecialista
Frecuencia de laboratorios de segundo nivel 0,19
Frecuencia de terapias 0,08
Frecuencia de formulación de medicamentos 1,58
Frecuencia de utilización de urgencias 0,17
  Resolutividad

RESOLUTIVIDAD
RANGO DE
PRIMER NIVEL
CUMPLIMIENTO %
Índice de remisión a medicina especializada 35
Índice de remisión a laboratorios 20
Índice de remisión a radiología básica 8
Porcentaje de Prescripción de Medicamentos por consulta de Medicina General 85
Número de usuarios con más de 2 consultas por mes 7
Número de hospitalizaciones por patología potencialmente evitable de la población
5
asignada al PRESTADOR primario
Número de usuarios con más de 2 consultas por mes en el servicio de urgencias y que
7
hayan sido atendidos en los últimos 15 días en la IPS de primer nivel
RANGO DE
SEGUNDO NIVEL
CUMPLIMIENTO %
Índice de remisión a medicina especializada y subespecializada 35
Índice de remisión a laboratorios clínicos 8
Índice de remisión a imagenología 8
Porcentaje de Prescripción de Medicamentos por consulta de Medicina Especializada 85
Número de usuarios con más de 2 consultas por mes por medicina especializada 7
en el servicio de urgencias y que hayan sido atendidos en los últimos 15 días en la IPS
7
de II nivel

Cobertura

Número de Servicios autorizados en el mes reportados por cada tipo historia Clínica (aplica
para I y II Nivel (Formato General de Auditoria de Historia Clínica)

Objetivo
 Verificar que la calificación reportada por la IPS en calidad y pertinencia de la historia
clínica, corresponda a los hallazgos encontrados en la muestra seleccionada.
 Establecer planes de mejoramiento, según la evaluación realizada por GOLDEN
GROUP S.A. E.P.S.
 Validar que la IPS se adhiere a la aplicación de las guías de manejo

Responsable: Auditor

Descripción del proceso de evaluación de historia clínica general:

 El auditor de GOLDEN GROUP S.A. E.P.S. selecciona mensualmente una muestra de

las historias clínicas a revisar (historia clínica de Médico General y especialista) en todas
las IPS primarias de la red. La muestra debe ser estadísticamente significativa con un
mínimo de de 90% de nivel de confiabilidad y un 10% de margen de error. La muestra se
calcula en el Formato de “tamaño de muestra”, . En “n” (casilla verde) se ingresa el
universo o tamaño de la población, en este caso se registra el número de consultas del
mes a revisar tanto de medicina general como de medicina especializada por aparte y se
revisan las historias clínicas que arroje la muestra.
 Se solicitan las historias clínicas a la IPS para la revisión.
 El auditor de GOLDEN GROUP S.A. E.P.S., realiza evaluación de las historias clínicas,
ingresando la información en el instrumento definido para tal fin.
 El auditor de GOLDEN GROUP E.P.S. informa resultados a la IPS, así como envía el
informe respectivo por cada IPS a la Dirección Nacional, una vez efectúe dicha auditoría
y antes de la reunión con la IPS.
  Se establece plan de mejoramiento por parte de la I.P.S., para Implementación y
seguimiento.
 Se define los siguientes parámetros de evaluación:

EVALUACION
OPTIMA > 95%
ADECUADA 85% -94,9%
ACEPTABLE 70% -84,9%
DEFICIENTE 55% - 69,9%
INACEPTABLE < 54,9%
Si la historia clínica evaluada corresponde a un diagnostico que haga parte del perfil de
morbilidad de la IPS, evalúe si existe adherencia a la guía de manejo de la IPS y registre en el
informe si hay adherencia o no a la guía de manejo, no debe haber respuestas intermedias.
(De tal forma que si no cumple la guía al 100% la calificación es NO CUMPLE).

Aspectos generales del proceso

 Es responsabilidad del auditor realizar una auditoría objetiva del proceso, utilizando para
ello su conocimiento técnico y las herramientas definidas para el proceso.
 Es deber del auditor realizar análisis técnicos de los manejos instaurados al paciente en
el ámbito ambulatorio y si es el caso realizar comités médicos que permitan actuar
rápidamente sobre situaciones de salud de los pacientes que ponen en riesgo a la
compañía.
 Es deber del auditor dejar registrado en las actas todos aquellos acuerdos, informes o
situaciones manejados con la IPS.

Indicadores de la auditoria de la Historia Clínica:

Críticos:

No críticos:
 2.2 EVALUACION DE HISTORIA CLINICA DE PROGRAMAS ESPECIALES DE LA EPS

Objetivos

Validar que el proceso de control prenatal, Control de crecimiento y desarrollo, control de

crónicos se efectúe de acuerdo a los parámetros mínimos definidos por la norma vigente en
Colombia, así como con los parámetros definidos por la EPS como prioritarios. (Maternas,
HTA, Diabetes mellitus, EPOC e IRC).

Procedimiento

A nivel de la Dirección de Servicios Médicos y Auditoria se definirá la muestra y cantidad de HC

que cada Auditor debe auditar mensualmente, el instrumento a aplicar es la “lista de chequeo
para auditoria de historia clínica de gestantes” que hace parte del programa de Maternidad
Saludable. Esta muestra se basará en los pacientes hospitalizados correspondientes a los
programas definidos por la EPS como prioritarios. (Maternas, HTA, Diabetes mellitus, EPOC e
IRC)

Se saca una muestra por población por programa:

Programa de control prenatal: muestra

Programa de crónicos: muestra

Casos de neonato hospitalizados: muestra

El informe de dicha auditoría se enviará mensualmente a la Dirección de Servicios Médicos y

Auditoría, donde se realizará el proceso de consolidación.

2.3 AUDITORIA DE INTERCONSULTAS

Objetivos

Validar que el proceso de remisión a interconsultas a las diferentes especialidades medicina

interna , ginecología , pediatría y psiquiatría sean pertinentes de acuerdo al diagnóstico y
soporte de la historia clínica .

Procedimiento

A nivel de la Dirección de Servicios Médicos y Auditoria se definirá la muestra y cantidad de HC

que cada Auditor debe auditar mensualmente, el instrumento a aplicar es la “lista de chequeo
para auditoria (anexo 3) Se saca una muestra por población por especialidad .

El informe de dicha auditoría se enviará mensualmente a la Dirección de Servicios Médicos y

Auditoría y retroalimentación a la IPS primaria.
2.4 AUDITORIA Y CONCILIACIÓN DE CASOS PREVENIBLES
 GOLDEN GROUP EPS
01
RECEPCION Y GESTIÓN
1. Alcance Este procedimiento aplica a todas las IPS primarias contratadas Golden Group EPS

Evaluar sistemática el cumplimiento de los atributos de calidad en salud y ejerciendo un mayor control en gasto
2. Objetivo
médico.

3. Contenido
 Diagrama de Flujo Descripción Responsable
Inicio

Se hace la auditoria
Auditor de IPS primarias
del caso prevenible

Registro del paciente

Auditor de IPS primarias

Auditor de IPS primarias

Análisis del caso

Retroalimentación del caso IPS primaria y Auditor de IPS primarias

IPS primaria y cuentas médicas

Presentación de glosa y
conciliación

Fin

De acuerdo al censo de concurrencia los pacientes

notificados como prevenibles se les realizará auditoria a la
historia clínica en la IPS primaria

Se le hace el respectivo registro en la matriz de auditoria

de casos prevenibles

Se pasa concepto de auditoria de los casos prevenibles a

las IPS primarias

La IPS primaria hace la retroalimentación del caso con el

respectivo análisis , para conciliación de glosa de acuerdo
al contrato

Descuento a la cápita

4. Condiciones generales
 - Se hace la captación del paciente en censo de concurrencia hospitalaria
 Se realiza auditoria del caso en la historia clínica
 Se presenta el concepto de auditoria en la ips primaria
 Se realiza respectiva glosa y conciliación
 Se hace descuento a la cápita

6. Documentos externos / Materiales / Equipos relacionados 7. Registros relacionados

Formato de conciliación de glosa de IPS ambulatorias de
 Ley 100 de 1993 casos prevenibles.
 Resolución 1995/95: Manejo de historia clínica.
 Resolución 412 del 2000
 Resolución 1043 del 2006
 Resolución 1446 de 8 de mayo de 2006: por lo cual se adoptan los indicadores de
monitoreo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
 Decreto 1011 de 2006: Establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.
 Resolución 3047 de 2008: por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos
de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre
prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de
salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007.
 Acuerdo 029 del 2011, por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes
Obligatorios de salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado.
 Ley 1438 de 2011 y demás modificatorios del SGSSS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Nombre Annie Cáceres Rubiano Nombre Claudia Bibiana Ramírez

Cargo Enfermera Auditora Cargo Directora médica y de Auditoria

Objetivos

 Evaluar el costo efectividad de los contratos integrales para los programas de promoción
y prevención en las IPS primarias contratadas.
  Garantizar un seguimiento continuo y periódico a las IPS con quienes se tiene
contratado la administración de los programas de promoción y prevención en forma
integral.

 Conocer y analizar los indicadores clínicos de resultado de los programas.

 Informar oportunamente a la EPS la no adherencia de los pacientes a los programas de

promoción y prevención ejecutados en las IPS primarias.

 Verificar que las actividades contratadas sea efectivamente prestadas, garantizado la

atención con calidad y disminuyendo el costo hospitalario.

Los auditores concurrentes de las IPS hospitalarias informarán MENSUALMENTE al auditor de

las IPS primarias el reporte de pacientes identificados como casos prevenibles; posteriormente
se realizará la auditoria y se emite un concepto final. El director de auditoría médica consolida
la información mensual.

Posteriormente se hace la presentación de casos y proceso de glosa (conciliación)

Premisas

 El auditor debe conocer el contenido de los servicios pactados con las IPS primarias en
su plaza antes de iniciar el proceso de auditoría, si la contratación sufre alguna
modificación el auditor debe ser informado de esta modificación.

 El auditor debe estar actualizado sobre las guías de manejo aplicadas a los programas
de promoción y prevención ( resolución 412 del 2000)

 El auditor debe presentar los indicadores de gestión “de la auditoria de casos

prevenibles en las IPS primarias” de los programas de promoción y prevención de los
usuarios de Golden Group EPS, los cuales deben ser enviados Coordinador Médico
mensualmente.

Procedimiento

 El auditor de las IPS primarias debe ponerse en contacto con los auditores de las IPS
hospitalarias para la identificación de casos susceptibles como prevenibles.

 El auditor efectuará una auditoria mensual de los casos de enfermedad prevenibles a

las IPS primarias contratadas y realizará auditoría de registros clínicos a los pacientes
inscritos en los programas de promoción y prevención por parte de la EPS, en dicha
auditoria se debe validar que las actividades contratadas se estén efectuando con la
periodicidad acordada y la normatividad vigente.

 El auditor consolida la información, analiza, emite un concepto y propone planes de

mejoramiento a las IPS primarias.

 El auditor y el Coordinador médico regional deben efectuar una reunión trimestral con
las IPS primarias ( comités interinstitucionales)
 a. Los hallazgos de calidad reportados en la auditoria de IPS Primarias.

b. Los resultados de análisis de los indicadores de casos de enfermedades prevenibles.

c. Requerimientos de calidad solicitados.

d. Planes de mejoramiento en los programas de promoción y prevención.

 El auditor genera un informe mensual sobre la auditoria de la IPS primarias , el cual es

enviado a la Dirección de Auditoría, dicho informe debe contener:

Indicadores de Gestión proceso de casos prevenibles:

 total de casos prevenibles auditados en las IPS primarias (mens) x 100%

Total de casos prevenibles reportados en concurrencia (mens)

 total de casos prevenibles auditados con hallazgos de calidad (mens) x 100%

Total de casos prevenibles auditados en las IPS primarias (mens)

 número de requerimientos respondidos y cerrados antes de 5 días (mens) x 100%

Total de requerimientos presentados a las IPS primarias (mens)

 número de casos prevenibles evaluados y calificados posterior a la auditoria en las IPS primarias (mens)
x 100%
Total de casos prevenibles reportados en concurrencia (mens)
 número de planes de mejoramiento solicitados posterior a la Auditoria en las IPS Primarias (mens)
x 100%
Total de casos prevenibles auditados en las IPS primarias (mens)

4.4 AUDITORIA DE CONTRATOS INTEGRALES PARA LOS PROGRAMAS DE ALTO

COSTO

(Acuerdo 029 del 2011)

Objetivos

 Evaluar la costo efectividad de los contratos integrales para los programas de alto costo

 Garantizar un seguimiento continuo y periódico a las IPS con quienes se tiene

contratado la administración de los eventos de alto costo en forma integral

 Conocer y analizar los indicadores clínicos de resultado de los programas

 Informar oportunamente a la EPS la no adherencia de los pacientes a los programas

integrales de alto costo
  Verificar que las actividades contratadas sea efectivamente prestadas

La dirección de autorizaciones informará mensualmente a la dirección de auditoria y a la

Gerencia Médica las autorizaciones emitidas a los pacientes adscritos al programa a IPS por
fuera de la IPS del programa y su justificación. El director de auditoría debe enviar esta
información a su equipo auditor y con las coordinaciones médicas para que estos se
mantengan actualizados.

Premisas

 La Dirección de Salud Pública debe generar mensualmente el inventario de pacientes

con eventos de alto costo a nivel nacional y enviarla a cada uno de los coordinadores
médicos y auditores, así como a la dirección de autorizaciones, gerencia médica y
dirección técnica de salud

 El auditor debe conocer el contenido de los servicios pactados con el proveedor de alto
costo en su plaza antes de iniciar el proceso de auditoría, si la contratación sufre alguna
modificación el auditor debe ser informado de esta modificación

 El auditor debe estar actualizado sobre el manejo médico de los eventos de alto costo y
las guías de manejo establecidas por norma para estos eventos

 El auditor debe conocer el valor mensual pactado para cada paciente por mes en el
contrato con la IPS

 El Médico Coordinador o auditor (donde solo exista este último) debe solicitar a la IPS
los indicadores de gestión clínica del programa de los pacientes de Golden Group EPS,
los cuales deben ser enviados al auditor y Coordinador Médico mes a mes

 El auditor debe detectar los casos de pacientes en los programas que se hospitalizan
tanto por causas no relacionadas con la patología del programa como si relacionadas
con la misma

Procedimiento

 El auditor debe ponerse en contacto y comunicar a la IPS los objetivos de la auditoria y

concertar en forma bimensual la fecha de la misma

 El auditor efectuará una auditoria bimensual a la IPS contratada y realizará auditoría de

registros clínicos a los pacientes inscritos en el programa por parte de la EPS, en dicha
auditoria se debe validar que las actividades contratadas se estén efectuando con la
periodicidad acordada

 El auditor y el coordinador médico regional deben analizar los indicadores enviados por
la IPS

 El auditor y el Coordinador médico regional deben efectuar una reunión bimensual con la
IPS y tratar en esta reunión:
 e. Los hallazgos de la auditoria de registros clínicos

f. Los resultado de análisis de los indicadores de gestión clínica propios de cada programa

g. El ausentismo sus causas y las medidas tomadas para corregirlo

h. Los eventos hospitalarios de estos pacientes, tanto relacionados con la patología propia
del programa como los no relacionados

 El auditor genera un informe mensual por programa, el cual es enviado a la Dirección de

Auditoría, dicho informe debe contener:

a. Análisis de costo efectividad del programa: para elaborar este informe este debe tener en
cuenta los costos fijos del programa, los gastos del paciente por fuera del programa y su
relación o no con la patología que lo hace estar en el programa.

b. Informe de hallazgos relevantes sobre las actividades contenidas en el programa que no

se estén efectuando de acuerdo con el contrato establecido

c. resultados relevantes y compromisos de las reuniones de seguimiento con el proveedor

d. Informe de ausentismo, causas y correcciones

El informe debe estar respaldado por el detalle del seguimiento integral por si se requiere
ampliar algún dato.

FLUJOGRAMA: auditoria de IPS primarias (anexo 1)

4.5 AUDITORIA DE SERVICIOS DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

Objetivo general:

 Garantizar la continuidad del manejo Médico y de enfermería requerido para la

recuperación de la salud, rehabilitación y/o tratamiento integral de las enfermedades de
los usuarios por medio de la prestación de servicios domiciliarios, verificando que se
cumplan con las características del SOGCS y control del gasto médico.

Objetivos específicos:

 Identificar en la Auditoria Concurrente Usuarios con criterios clínicos que puedan

continuar de forma integral su manejo médico en el domicilio.

 Gestionar en el área de autorizaciones los procesos administrativos requeridos en la

IPS hospitalaria y domiciliaria para que el egreso del usuario sea seguro oportuno para
el usuario y costo efectivo para la EPS.

 Realizar en la Auditoria Médica seguimiento de calidad en la prestación de los

servicios de salud domiciliarios, mediante la revisión de historias clínicas y visita a los
usuarios, para identificar procesos susceptibles de mejora que en los Comités
interinstitucionales trimestrales se planteen y ejecuten planes de mejoramiento
continuos que logren satisfacción del usuario
Legislación

 Resolución 1995/95: Manejo de historia clínica.

 Resolución 412 del 2000. Guía de atención de programas de promoción y prevención.
 Acuerdo 029 del 2011 por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes
Obligatorios de salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado.
 Resolución 1043 del 2006: ANEXO TÉCNICO 1 (Estándar número 1.00 y 1.101) Y 2.
 Ley 1438 del 2011(art 64.10).

Marco conceptual:

La atención domiciliaria se define como el traslado al hogar del paciente, el personal, los
servicios y la tecnología necesarios para su recuperación o tratamiento en igual cantidad y
calidad que en el hospital proporcionando la participación activa del paciente y su familia
en el proceso terapéutico. (Ver presentación de power point).

Procedimiento

 Identificar casos de usuarios hospitalizados con criterios clínicos para manejo de

servicios domiciliarios (oxigeno domiciliario, alta temprana, servicios hospitalarios,
unidad de crónicos).

 El auditor clínico concurrente evaluará criterios de pertinencia del plan de atención

domiciliaria (análisis de caso de la historia clínica con médico tratante de la IPS
hospitalaria).

 El auditor clínico concurrente se comunicará con la Dirección de autorizaciones área de

atención domiciliaria para confirmar la gestión del mismo y realizará el acompañamiento
en visita médica del proveedor verificando la pertinencia y racionalidad de las
solicitudes.

 El auditor concurrente de las IPS primarias realiza el seguimiento a pacientes

hospitalizados en domicilio y unidad de cuidado crónico a través de la auditoria de la
historia clínica del usuario y lista de chequeo generada en la visita por parte del
profesional de Autorizaciones.

 El Auditor concurrente de las IPS primarias emite un concepto de auditoria justificando el

egreso del programa o la adherencia del mismo.

 El Auditor concurrente de las IPS primarias presenta un informe mensual a la Gerencia

médica sobre la gestión de la Auditoria de las IPS domiciliarias.

 El auditor y el Coordinador médico regional deben efectuar una reunión trimestral con
las IPS de atención domiciliaria (comités interinstitucionales); con el fin retroalimentar
hallazgos encontrados en la Auditoria.

Indicadores en la Auditoria de Servicios de atención domiciliaria:

Indicador de utilización:

 Número de egresos de usuarios con plan de atención domiciliaria (mens) x 100%

Número de egresos hospitalarios con patologías susceptibles con plan de atención domiciliaria (mens)
Indicador de gestión:

 Número total de casos auditados en los servicios de plan de atención domiciliaria (mens)
x 100%
Número de casos de usuarios con plan de atención domiciliaria (mens)

Indicador de calidad:
 Oportunidad en la prestación de los servicios con plan de atención domiciliaria
(mens) x 100%
Número de egresos de usuarios con plan de atención domiciliaria

9.1 Auditoria de pertinencia médica a los pacientes con oxígeno en domicilio

Objetivos

 Evaluar la pertinencia médica del uso de oxigeno domiciliario en el grupo de pacientes

con oxigeno domiciliario

 Interactuar efectivamente con las IPS tratantes de estos pacientes, con el objeto de
lograr el adecuado y temprano destete de los pacientes

La dirección de autorizaciones enviará mensualmente a la dirección de auditoria y a la

Gerencia Médica el consolidado de pacientes a nivel nacional con oxígeno domiciliario. El
director de auditoría debe enviar esta información a su equipo auditor y con las coordinaciones
médicas para que estos se mantengan actualizados.

Procedimiento

La Dirección de Auditoria debe efectuar una sesión de revisión mensual con la Dirección de
Autorizaciones donde la primera verifique que los soportes de solicitud de estos servicios sean
pertinentes y coordinar con su equipo de auditores la interacción que sea necesaria con la IPS
tratante en aras del destete temprano del paciente.

La Dirección de Auditoría generará mes a mes un informe del estado de pertinencia y gestión
frente a los casos de pacientes oxígenodependiente.

FLUJOGRAMA: auditoria de IPS atención domiciliarias (anexo 2)

10. GUIA DE AUDITORIA PARA EVALUAR EN LAS IPS PRIMARIAS

ESQUEMA UNICO DE VACUNACION

ENFERMEDAD VACUNA No DOSIS EDAD REFUERZOS

TBC BCG 1 RN No tiene
Poliomelitis VOP 3 2,4 y 6 18 meses y 5 años
meses
Hepatitis tipo B HB 4 RN, 2,4 y 6 No tiene
meses
 Difteria, DPT 3 2,4 y 6 18 meses y 5 años
Tosferina y meses
Tétanos.
Neumonías y HIB 3 2,4 y 6 No requiere
meningitis por meses
Haemophilus
influenzae Tipo
B
Sarampión, TRIPLE 1 UN AÑO 5 años, mujeres en edad fértil en
rubéola, paperas VIRAL post-parto y post-aborto.
u rubéola (MMR)
congénita.
Tétanos TT o TD 5 Mujeres en 1 dosis; 2d al mes de la 1era; 3
neonatal y edad d a los 6 meses de la 2da; 4d al
difteria fértil (15 a año de la 3era; 5d al año de la
49 años) 4ta.
Fiebre Amarilla Antiamarílica 1 Un año Cada 10 años

ADICIONAL PAI – PLUS

ENFERMEDA VACUNA No. EDAD CASOS

D DOSIS
NEUMOCOCO Neumococo Según 6 a 11 meses: 2,4 y 12 meses. Bajo peso al nacer, <2500 gr;
Enfermedad de células
edad 6 a 12 a 23 meses: 1 mes a los 2 falciformes, otras falciformias y
11 meses; 24 a 35 meses: única asplenia; Infección por VIH;
meses:3 dosis. Inmunocompromiso:
; 12 a Inmunodeficiencias congénitas o
primarias, Insuficiencia Renal
23 Crónica o síndrome nefrótico,
meses:2 Inmunocompromiso por cáncer o
; 24 a por quimio o radio terapia
35 inmunosupresora, Menores a ser
transplantados o transplantados,
meses:1 Menores a ser sometidos a
. cirugías del Sistema Nervioso
Central; Enfermedades crónicas:
Cardiopatía congénita,
Enfermedad pulmonar crónica (de
más de un mes de evolución),
fístula de líquido cefalorraquídeo,
Diabetes, Enfermedad hepática
crónica.
ROTAVIRUS Rotavirus 2 <1 año : 2 y 4 meses Todo niño menor de 1 año

ATENCION EN SALUD ORAL

ACTIVIDAD EDAD PERIODICIDAD

Control de placa >2 años a 19 años 2 veces al año
bacteriana > 20 años 1 vez al año
Detartraje Gingival >12 años C / 6 a 12 meses
Flúor Tópico 5 a 19 años 2 veces al año (c/6 meses)
Sellantes 3 a 15 años 3 a 5 años: molares temporales, 4
sesiones (1*cuadrante) (54 – 55 -64 -65
-84 – 85 – 74 – 75 )
6 a 8 años: molares No. 6 (16-26-36-46),
2 sesiones
9 a 11 años: 6 molares (4 superiores y los
5)(14-24-15-25-35-45): 2 sesiones.
12 a 15 años: 6 molares (4 inferiores y 7)
(34-44-17-27-37-47): 2 sesiones.

ATENCION DEL PARTO Y RECIEN NACIDO

 PARTO O CESAREA
Serología (VDRL – RPR)
Vacuna anti-sarampión, paperas y Rubéola
MUJER PARTO –CESAREA
(MMR)
Consulta médica de control a los 8 días
Inscripción a planificación familiar
Examen de la Hormona estimulante
del tiroides (TSH)
Aplicación de la Vitamina K
Hemoclasificación RECIEN NACIDO
Consulta médica de control 7 días
Inscripción a Crecimiento y Desarrollo

PLANIFICACION FAMILIAR A HOMBRES Y MUJERES

Consulta de primera vez en planificación familiar a hombres y mujeres con vida sexual
activa o en edad fértil.
CONSULTA DE CONTROL
METODO DEL POS PERIODICIDAD NORMA 412/2000
naturales Cada año
amenorrea de la lactancia 3 meses posparto
hormonales (AOC, AIC, AOSP, AISP, Cada año
ISD, AE)
DIU de intervalo Al mes, cada año
DIU intracesarea o posparto Consulta de puerperio, 3 meses posparto,
inmediato cada año.
esterilización masculina (vasectomía) A la semana, 3 meses (espermograma)
esterilización quirúrgica femenina A la semana
(pomeroy)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LOS NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 10 AÑOS

ACTIVIDAD PERIODICIDAD No. CONSULTAS O CONTROLES

Consulta médica Desde el primer mes de 1 Consulta
primera vez vida
Consultas de < 1 año: 1 - 3 m; 4 – 6 4 controles al año
control por m; 7 - 9 m; 10 – 12 m
enfermería 1 año: 13 – 16 m; 17 – 3 controles al año
20m; 21 – 24 m
2 a 4 años: 25 – 30 m; 4 controles
31-36m ; 37 – 48 m; 49
– 60 m .
5 a 7 años: 61-66m; 67- 4 controles
72m; 73 – 78m; 79 –
84m
8 a 9 años: cada año

CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LOS JOVENES Y JOVENCITAS 10 a 29 AÑOS

ACTIVIDAD EDAD PERIODICIDAD

 Consulta Médica 10 -13 años: Adolescencia Inicial 1 cada tres años
primera vez 14-16años: Adolescencia Media
17– 21 años: Adolescencia Final
22-24 años: Adulto Joven
Examen de Mujeres de 10 a 13 años de edad 1 vez inicie la menstruación
Hemoglobina y
Hematocrito
Colesterol HDL Mujeres y Hombres de 10 – 24 años 1 cada cuatro años de acuerdo al
(con historia familiar de hiperlipidemias o riesgo
de infartos en menores de los 50 años)
Serología (VDRL) Mujeres y hombres de 10 a 24 años de 1 cada cuatro años de acuerdo al
edad riesgo
VIH/SIDA Mujeres y hombres de 10 a 24 años de 1 cada cuatro años de acuerdo al
edad riesgo

ATENCION DE LAS GESTANTES

ACTIVIDAD No. PERIODICIDAD

Consulta médica de primera vez (se clasifica 1 1era consulta
Riesgo)
Serología (VDRL – RPR) 2 1era consulta, 3 trimestre :
1 mes (1 a la 4)
7 mes (25 a la 28 sem)
Hemograma completo ( hematocrito y hemoglobina) 2 1era consulta:
1 mes ( 1 semana a la 4) y al
7 mes ( 25 a la 28 sem)
Hemoclasificación 1 1era consulta:
1 mes (1 semana a la 4)
Uroanálisis o urocultivo 3 1era consulta, 2 y 3 trimestre.

1 mes ( 1 semana a la 4) , al 4
mes (13 semana a la 16 ) y 9
semana (33 semana a la 36)
Glicemia 2 1era consulta, 2do trimestre
Test" sullivan 1 6 mes (21 semana a la 24)
Ecografía pélvica (<14s) y/o obstétrica 3 1era consulta, 2do trimestre.

2 mes (5 semana a la 8)
5 mes (17 semana a la 20 )
8 mes (29 semana a la 32)
VIH/SIDA: 3 1era consulta y en la lectura
Asesoría pre prueba VIH , consentimiento informado, del resultado
asesoría post prueba VIH 1 mes ( 1 semana a la 4)
4 mes ( 13 semana a la 16)
9 mes (33 semana a la 36 )
Hepatitis B 1 1era consulta,
1 mes (1 semana a la 4)
Consulta de ginecólogo pacientes de alto riesgo 3 1 mes (1 semana a la 4)
según criterio de médico tratante 8 mes (29 semana a la 32)
9 mes (33 semana a la 36 )

Frotis de Flujo Vaginal (Según Riesgo) 1 3 mes (9 semana a la 12)

Citología cervicovaginal (si no hay previa 1-1-3) 1 1era consulta,
Suministro de multivitamínicos: Sulfato Ferroso 60 9 Cada mes
mg de hierro elemental/día; 1 mg día Ácido Fólico
toda la gestación y hasta el 6º mes de lactancia;
Calcio en la gestación, completando ingesta mínima
diaria de 1.200-1.500 mg.
Consulta odontológica general 2 1era consulta.
2 mes (5 semana a la 8)
8 mes (29 semana a la 32)
Aplicación de vacuna antitetánica y diftérica TD (de 2 Verificar en la 1era consulta,
acuerdo a esquema) Según esquema:
 5 mes ( 17 semana a la 20)
6 mes (21 semana a la 24)
Se debe administrar a la
gestante dos dosis con
intervalos de un mes entre los
primeros 7 meses de la
gestación. Si ha sido
Vacunada dentro de los 5
últimos años. Se administra
solo una dosis de refuerzo.
toxoplasma 2 1 mes (1 semana a la 4)
4 mes (13 semana a la 16)
Consulta de control por medico 12 (AR) Cada mes (AR), 2 últimos c/15
AR (ALTO RIESGO) 2 días
BR (BAJO RIESGO) últimos
(BR)
Consulta de control por enfermería 9 Cada mes

DETECCION DE ALTERACIONES DE LOS ADULTOS MAYORES DE 45 AÑOS

ACTIVIDADES PERIODICIDAD

Consulta medica
Parcial de Orina
Creatinina
Glicemia Basal 1 VEZ CADA 5 AÑOS, MAYORES
Colesterol de alta densidad – HDL DE 45 AÑOS
Colesterol de baja densidad enzimático - LDL
Colesterol Total
Triglicéridos

PACIENTES CRÓNICOS EPOC, HTA, DIABETES MELLITUS E IRC.

PATOLOGIA PUNTOS AUDITAR

HTA, DIABETES E IRC Factores no modificables : talla, peso IMC, edad, raza,
sexo, antecedentes familiares

Factores de riesgo modificables: tabaquismo, sedentarismo,

alcoholismo, nutricionales, sicosociales.

Seguimiento: registro de la tensión arterial.

Reporte del colesterol total; triglicéridos, HDL, LDL, parcial de
orina, creatinina, estadio usuario renal, control de glicemia,
TSH, solicitud de rx de tórax, EKG, reporte de hemoglobina y
hematocrito.
Interconsultas como: cardiología, oftalmología, nutrición,
cirujano vascular, nefrología y neurología.
EPOC Registro clínico:
Signos y síntomas: Disnea tos crónica.
Fecha de la última espirometria
FEV: volumen espiratorio forzado.
FVC: capacidad vital forzada.
Oximetría.
Ultima consulta a neumología.
Requerimiento de oxigeno.
DETECCION DEL CANCER DE CUELLO UTERINO

ACTIVIDAD POBLACION OBJETO PERIODICIDAD

CITOLOGIA Mujeres de 25 a 69 años; < 25 ESQUEMA 1-1-3
CERVICOVAGINAL años con vida sexual activa
COLPOSCOPIA MUJER QUE LO REQUIERA 1
BIOPSIA 1

DECTECCION TEMPRANA DE CANCER DE SENO

ACTIVIDAD POBLACION OBJETO PERIODICIDAD

CITOLOGIA Mujeres de 25 a 69 años; < 25 ESQUEMA 1-1-3
CERVICOVAGINAL años con vida sexual activa
COLPOSCOPIA MUJER QUE LO REQUIERA 1
BIOPSIA 1

EXAMEN VISUAL

ACTIVIDAD POBLACION OBJETO PERIODICIDAD

TAMIZAJE VISUAL Usuarios 4, 11, 16 y 45 años. 1 vez por cada edad
OFTALMOLOGIA > 55 años 1

PROCESO

AUDITORIA AMBULATORIA

IPS DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DE LA RESPONSABLE

ACTIVIDAD

5
6

7
 ANEXO 1
PROCESO
INICIO
AUDITORIA AMBULATORIA

Base de datos de usuarios de

casos de prevenibles
identificados en concurrencia

Auditoria retrospectiva de la
historia clínica en la IPS
PRIMARIA

¿Paciente pertenece a algún SI Identificación de hallazgos de

programa de promoción y Realizar Auditoria de casos calidad.
prevención ? prevenibles
Auditoria de la Historia clínica
Eventos adversos. Concepto de la auditoria ¿paciente prevenible ? SI
Patologías trazadoras

NO

Auditoria de gestantes
Auditoria pacientes crónicos( Análisis
Ubicar al paciente en un NO
HTA, DIABETES Y EPOC
programa de promoción y
Alto costo)
prevención según Acta o requerimiento.
características del paciente. Base de datos

Retroalimentación a la
dirección de Gerencia
médica y Auditoria

Comités Interinstitucionales Informe mensual a la Dirección Requerimientos de calidad

Planes de mejoramiento Seguimiento de casos
trimestrales médica y de Auditoria

acta
Planes de mejoramiento y
seguimiento de casos en la IPS acta
PRIMARIAS

FIN
 PROCESO
ANEXO 2
INICIO
AUDITORIA DE SERVICIOS DOMICILIARIOS
Identificar casos de usuarios
hospitalizados con criterios
clínicos para manejo de servicios
domiciliarios
(oxigeno domiciliario, alta
temprana, servicios hospitalarios,
unidad de crónicos.)
Actividad 1

Evaluar criterios de pertinencia

en los servicios y criterios de
Plan de atención domiciliaria.
Análisis de caso de la historia
clínica con MD tratante
Actividad 2

Comunicar la IPS a la central

¿Paciente aplica para Plan de SI Solicitar plan de manejo de autorizaciones a través de Acompañamiento en visita
atención domiciliaria ? El usuario y/o familia
domiciliario . correo electrónico, fax o portal médica del proveedor
Autorización de servicios por web verificando pertinencia y
acepta el plan SI Traslado del usuario a domicilio.
domiciliario
parte de la EPS. Plan de manejo para la racionalidad de las solicitudes.
presentación al proveedor

NO

Paciente continua
Plan de manejo: Autorización de visita médica NO
Nombre, diagnostico, plan de Consentimiento Informado
hospitalizado: proveedor
manejo y tipo de traslado
Egreso por mejoría Plan de manejo.
Fallecimiento. Medicamento e insumos
NO pos
(anexo1)

NO
Seguimiento a pacientes Se emite autorizaciones y se
Se emite concepto de Auditoria hospitalizados en domicilio, y confirma proveedor
Informe mensual a la Gerencia Sobre la prestación del servicio( unidad cuidado crónico
Médica. Anexo 2 ¿Paciente Egresa del programa de atención domiciliaria ?

SI
Se emite un concepto de
auditoria
Autorización del traslado del paciente
Justificación del egreso en el
programa de atención domiciliaria
y garantizar la cita de control en la
Plan de mejoramiento y Base de datos.
IPS primaria.
retroalimentación a las IPS Registro de la fecha y hora de la llegada del
domiciliarias (trimestral) usuario al domicilio o unidad de crónico.

FIN